Laporan Kasus - Letak Sungsang

Presentasi Kasus

LETAK SUNGSANG DENGAN KETUBAN PECAH DINI

Dokter Pembimbing :Dr. Fx. WIDIARSO, Sp.OG

Penyusun :Olivia Novianty Loei11-2011-176

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRIK DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARS MARDI RAHAYU2012

Identitas Pasien No RM: 318399Identitas suami

Nama: Ny. SNama : Tn. S

Usia : 37 tahun Usia : 35 tahun

Pendidikan : SDPendidikan : SD

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan : buruh Djarum Pekerjaan : Petani

Suku / bangsa : Indonesia / Jawa Suku / bangsa : Indonesia / jawa

Alamat: Ngembalrejo Kudus

GIIPIA0 H38 minggu

ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal : 22 Juli 2012, Pukul: 12:00

Keluhan Utama : Kenceng-kenceng sejak 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang 1 jam SMRS pasien merasa kenceng-kenceng dan ada air yang keluar dari jalan lahir. Air tersebut berwarna keruh. Mual -, muntah -, pusing -, nyeri kepala +, sulit BAB + namun kemarin masih BAB. Mata kabur -, nyeri ulu hati -, sesak -.Os kemudian datang ke Bidan, oleh bidan ia dirujuk ke RSMR, dengan alasan bayinya sungsang.

Riwayat Haid : Menarche : 12 tahun Lama Haid : 7 hari Siklus Haid : 28 hari, teratur HPHT : 28 November 2011 HPL : 04 Agustus 2012

Riwayat Obstetri : Anak ke Tahun Persalinan Jenis Kelamin Umur Kehamilan Jenis Persalinan Penolong Hidup/ mati Riwayat nifas ASI sampai umur

1 2000L37mggNormal pervaginambidanHidup, BBL : 3100 grbaik3 tahun

2Hamil ini

Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-), ginjal (-), jantung (-), hipertensi (-), asma (-), alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : DM (-), ginjal (-), jantung (-), hipertensi (-), asma (-), alergi obat (-)

Riwayat KB : tidak ikut KB

Riwayat Perkawinan : 1x, umur 23 tahun, lamanya 3 tahun

Riwayat ANC : kontrol kehamilan pada bidan (5 kali)PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALIS (22 juli 2012)

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentisTinggi badan : 154 cmBerat badan : 60 kg Tanda vital :Tekanan darah: 110/70 mmHgNadi : 80 x / menit Nafas : 20 x / menit Suhu : 360 C

Kepala: mesocephal Mata : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: dalam batas normal, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-)Jantung: BJ I dan II reguler, gallop - , murmur -Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen : hepar dan lien tidak teraba Genitalia eks: dalam batas normalEkstremitas : Atas : edema -/-Bawah: varices -/-, edema kaki -/-Turgor Kulit : baik

STATUS OBSTETRI (22 juli 2012)

Inspeksi

Kepala: mesocephal, chloasma gravidarum (-) Payudara: pembesaran payudara (+), pengeluaran ASI(-), hiperpigmentasi areola mammae (+), putting susu menonjol (+), striae livide dan striae albicans (-) Perut : Membuncit membujur, linea nigrae (+), striae livide (-), striae albicans (-) Vulva: PPV (+) lendir kemerahan Palpasi

TFU 3 jari di bawah prosesus xiphoideusLeopold I: teraba bagian bulat, keras Leopold II: teraba tahanan memanjang di sebelah kananLeopold III: teraba bagian bulat, besar, lunak Leopold IV: Bagian terendah sudah masuk PAP (divergen)

DJJ:12-12-12 , 144 x/m

HIS: 3x / 10 menit, dengan durasi 30 detik.

TBJ: (32-11) x 155 = 3255 gr

Pemeriksaan panggul luar tidak dilakukan

VTCervix 1 cm, KK -, effacement 25%, konsistensi lunakBagian bawah janin bokong, turun Hodge ISacrum kanan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Laporan Kasus - Letak Sungsang1

Laporan Kasus - Letak Sungsang18

Laporan Kasus - Letak Sungsang19

Hb 12.8 LLeukosit 10 740HEosinofil 0.7%LBasofil 0.2%Neutrofil segmen 77.6%HLimfosit 14.4%LMonosit 7.1%MCV 81.8 mikro m3LMCH 27.1 pgLMCHC 33.4 g/dlHt 34.3 %LTrombosit 417000LED 50/75 mm/jamHGol Darah/Rh B/+BT 2.30CT 6.00

Diagnosis GII PI A0, 37 tahun, Hamil 38 minggu Anak 1 hidup intra uterina Presentasi bokong, Puka Inpartu kala I fase laten, KPD

Sikap Nonmedikamentosa Infus RL D5 20 tpm Pro SC Cito atas indikasi letak sungsang dan KPD Pasang Catheter Buli-buli Puasa pre op

ResumeNy. R 37 tahun datang dengan keluhan kenceng-kenceng sejak 1 jam SMRS. Pasien merasa kenceng-kenceng 1 jam SMRS dan ada air keruh yang keluar dari jalan lahir. Os kemudian datang ke Bidan, oleh bidan ia dirujuk ke RSMR, dengan alasan bayinya sungsang. HPHT 28 November 2011, HPL : 4 Agustus 2012. Pemeriksaan fisik konjungtiva anemis, tanda-tanda kehamilan +. GIIAIP0, 37 tahun, hamil 38 minggu. VT: Cervix 1 cm, KK -, effacement 25%, konsistensi lunak. Bagian bawah janin bokong, turun Hodge I. Sacrum kanan.

Edukasi pasien Ibu diberitahu bahwa janinnya presentasi sungsang dan KPD sehingga dianjurkan untuk dilahirkan per abdominal sectio Caesar Memberitahu komplikasi dari pembedahan SC:

Pada Ibu: 1. Infeksi paerperal2. Ringan : peningkatan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas3. Berat : peritonitis, sepsis4. Perdarahan5. Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing, embolisme paru-paruPada bayi: Kematian perinatal pasca seksio sesaria sebanyak 4-7 % Ibu dianjurkan untuk tirah baring dan miring kiri untuk sirkulasi darah ibu lebih baik sehingga janin mendapat aliran yang baik.

PROGNOSIS Power : Ad bonam His adekuat Passage : Ad bonam Ibu sudah pernah melahirkan pervaginan sebelumnya. Passanger : Dubia. Dengan TBJ 3255 gr diharapkan tidak ada kesulitan persalinan, Namun harus diperhatikan posisi janin dengan presentasi bokong serta adanya KPD.

Follow UpS: post SC, kaki terasa kramO: post SCTP, pk 15.20, lahir bayi perempuan 3300g, APGAR score 8-9-10A: Post SCTP atas indikasi sungsang dan KPDP: instruksi pasca operasi

Dilakukan operasi 22 Agustus 2012 (Pukul 15.20 WIB)Laporan Operasi Asepsis antisepsis daerah yang akan dioperasi Insisi linea mediana sepanjang 10cm, diatas simpisis Insisi diperdalam sampai terbuka peritoneum Plica vesicouterina dibuka Insisi segmen bawah rahim 10 cm semilunar Pecah kulit ketuban, air ketuban keruh warna kuning kehijauan Bayi letak puncak dilahirkan dengan kepala diluksir Lahir bayi perempuan, BB 2800 gr, PB 47 cm, Apgar score 8-9-10 Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap, klasifikasi plasenta (+) Jahit dinding uterus dengan chromic catgut no.1 Plica vesicouterina dijahit kembali (over hecting) dengan chromic catgut no.1 Kontrol perdarahan, perdarahan 300cc Jahit peritoneum dengan plain catgut no.0 jelujur Jahit otot dengan plain catgut no.0 Jahit fascia dengan dexan no.0 Jahit subcutan dengan plain catgut no.0 Jahit kulit dengan sufil no.4-0 Asepsis antisepsis luka jahitan, tutup dengan kassa steril dan hypafix Tindakan selesai.

Infus D5/ RL/ NaCL 2 botol + induksinRycef 2x1 gr, skin test duluAlinamin F 2x1 amp/ ivTradil 3x1 amp drip dalam NaCl 100ccVit C 1x1 amp/ ivKaltrofen subrectal 2x1Tidur dengan bantal tinggiCek Hb post op

Follow up (23/07/2012 pk. 08.10)S : nyeri jahitan (+), mual (-), pusing (-) O : Hb : 12,8 g/ dl KU : tampak sakit sedang Mata CA -/- Asi (+) TFU : setinggi umbilicus Kontraksi uterus : baik PPV (+) Extremitas Atas : Oedema (-) Bawah : oedema (-) TD : 110/70A : PIIA0 post Sc hari I atas indikasi letak sungsang, KPD

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 DefinisiLetak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri.1

3.2 KlasifikasiLetak sungsang dibagi menjadi1,2 1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik teraba kedua kaki atau satu kaki.3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki terletak sebagai bagian yang terendah.

Gambar 1. Breech positions

3.3. Epidemiologi

Presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal.1-3 presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.1 di Parkland Hospital 3,5% dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 1999 merupakan letak sungsang.1 sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.Kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.1,2,4

3.4 EtiologiLetak sungsang biasanya terjadi karena kegagalan versi spontan menjadi presentasi kepala pada kehamilan aterm atau pada persalinan prematur sebelum versi kepala terjadi.2Beberapa faktor predisposisi pada letak sungsang1,2,4 Oligohidramnion Hidramnion, karena anak mudah bergerak. Anomali uterus, seperti uterus bikornis Tumor-tumor dalam panggul Plasenta abnormal, misalnya plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. Multiparitas Gemelli Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan pintu atas panggul. Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya dikarenakan panggul sempit.

3.5. Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.6Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.6 sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

3.6 Diagnosis3.6.1 Pemeriksaan LuarBerdasarkan pemeriksaan Leopold akan teraba bagian keras, bundar, dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simfisis, akan teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak di atas pusat.1

Gambar 2. Pemeriksaan luar pada letak sungsang

3.4.2 Pemeriksaan DalamPada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat teraba tiga tonjolan tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum, sedangkan os scrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan prosesus spinosus ditengah-tengah tulang tersebut.1Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak. Persentasi bokong harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput succedaneum besar, muka dapat disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum, sedangkan mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis medialis.1Bo s ka dep (sakrum menjadi petunjuk). Pada letak bokong kaki, teraba kaki di samping bokong. Perbedaan kaki dan tangan11. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang, yaitu mata kaki dan calcaneus, sedangkan pada tangan hanya ada mata dipergelangan tangan.2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.3. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.

2.4.3 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan menggunakan Rontgen dan USG. Namun karena adanya faktor resiko paparan radiasi maka USG lebih sering digunakan pada saat ini. Dengan menggunakan USG dapat diketahui presentasi, letak dan habitus dari bayi, adanya kehamilan multipel, lokasi dari plasenta dan volume cairan amnion.3

Gambar 3. Gambaran USG pada letak sungsang

3.5 Penatalaksanaan 3.5.1 Penatalaksanaan antepartumPada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar.Versi luar merupakan suatu tindakan untuk mengubah letak janin dalam rahim yang dikerjakan dari luar melalui dinding abdomen.1

Gambar 4. Teknik versi luar pada kehamilan sungsang

Syarat dilakukannya versi luar :1. Pada letak sungsang, bagian terendah bayi masih dapat dimobilisasi2. Bunyi jantung janin baik3. Ketuban belum pecah4. Pada persalinan, pembukaan serviks kurang dari 3 cmIndikasi dilakukannya versi luar41. Letak lintang pada kehamilan lebih dari 34 minggu2. Letak sungsang pada kehamilan lebih dari 36 minggu Kontraindikasi dilakukannya versi luar31. Kepala sudah masuk pintu atas panggul2. Oligohidroamnion3. Plasenta previa4. Anomali uterus5. Gestasi multipel6. Ketuban pecah sebelum waktunya.7. Riwayat operasi pada uterus sebelumnya (miomektomi atau metroplasti).8. Suspek malformasi kongenital atau abnormalitas (IUGR)Komplikasi dilakukannya versi luar31. Solusio plasenta2. Ruptura uteri3. Emboli cairan amnion4. Kelahiran preterm5. Gawat janin6. Lilitan tali pusat7. Ketuban pecah

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-36 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 36 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.4Dapat juga diberikan tokolitik untuk relaksasi uterus. Beberapa penelitian merekomendasikan penggunaan terbutalin 250 g subkutan.

3.5.2 Penatalaksanaan selama persalinan 3.5.2.1 Persalinan pervaginamDalam menolong persalinan letak sungsang pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.4Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong.1,4 Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang yaitu pembukaan lengkap, kulit ketuban sudah pecah, his adekuat dan tafsiran berat badan janin < 3600 gram, klinis yang adekuat, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu : Persalinan bokonga. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.d. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir. f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Persalinan bahua. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir.f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

Persalinan kepala janina. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior.b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya.d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir.e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5).Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:

Tipe dari presentasi bokong:

a) Presentasi bokong (frank breech)

b) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)

c) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling)

Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya, episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.

Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan.

Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic bagian luar. Secara simultan, bokong melakukan rotasi anterior 90o. Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal. Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala.

Persalinan pervaginam spontan (spontaneous bracht)Pada persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.Tahapan persalinan spontan : Fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan). Fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut. Fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.Teknik pertolongan pada persalinan spontan : Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran.janin harus selalu disediakan cunam Piper. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali pusat.Keuntungannya ialah dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.Kerugiannya ialah dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

Gambar 5. Pertolongan persalinan spontan secara Bracht

Ekstraksi sungsang parsial (manual aid)Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan baru timbul pada kelahiran bahu. Jika pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan, misalnya karena his lemah atau karena rintangan bahu, kita tidak boleh menunggu terlalu lama, karena pada saat ini, kepala mulai masuk ke dalam rongga panggul dan tali pusat akan tertekan diantara dinding panggul dan kepala hingga anak harus dilahirkan dalam kurun waktu +/- 8 menit setelah tali pusat lahir. Tahapan : Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :a) Klasik (Deventer)b) Muellerc) Lovsetd) Bickenbach.

Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, caraa) Mauriceau (Veit-Smellie)b) Najouksc) Wigand Martin-Winckeld) Parague terbalike) Cunam piperTehnik :Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan langan oleh penolong :a) Cara klasikPrinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi.

Gambar 6. Manuver klasik

b) Cara MullerPrinsip melahirkan bahu dan lengan secara Muller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

Gambar 7. Manuver Muller

c) Cara lovsetPrinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Gambar 8. Manuver Lovsetsd) Cara BickhenbachPrinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik. Tahap ketiga melahirkan kepala yang menyusul (after coming head) Cara MauriceauTangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher.Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

Gambar 9. Manuver Mauriceau Smellie Veit untuk melahirkan kepala

Cara NaujoksTeknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

Cara Prague TerbalikTeknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

Gambar 10. Teknik prague terbalik

Cara Cunam PiperSeorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Ekstraksi sungsang totalisEkstraksi sungsang totalis dilakukan apabila didapatkan keadaan gawat janin. Pada ekstraksi jenis ini, seluruh badan bayi dilahirkan secara manual. Teknik ekstraksi kakiTangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.

Teknik ekstraksi bokongDilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

3.5.3. Seksio sesariaPersalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros 3).Tabel 2. Skor Zachtuchni AndrosSkor Zachtuchni Andros

ParameterNilai

012

ParitasPrimimulti-

Pernah letak sungsangTidak1 kali2 kali

TBJ> 3650 g3649-3176 g< 3176 g

Usia kehamilan> 39 minggu38 minggu< 37 minggu

Station< -3-2-1 atau >

Pembukaan serviks2 cm3 cm4 cm

Penilaian : 3 : persalinan perabdominam 4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam >5 : dilahirkan pervaginam Tali pusat menumbung pada primi/multigravida Didapatkan distosia Umur kehamilan Prematur (EFBW=2000 gram) Post date (umur kehamilan 42 minggu) Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, nilai social janin tinggi. Komplikasi kehamilan dan persalinan Hipertensi dalam persalinan Ketuban pecah dini

3.6 Komplikasi AnoksiaKompresi dan prolaps pada tali pusat mungkin berhubungan dengan persalinan letak sungsang terutama pada letak sungsang presentasi bokong-kaki dan letak kaki. Kompresi dari tali pusat yang prolaps dapat terjadi selama kontraksi uterus yang menyebabkan deselerasi yang sedang sampai berat dari denyut jantung yang pada akhirnya akan menyebabkan anoksia atau kematian janin.3

Gambar 11. Prolaps umbilical cord

Luka persalinanInsidensi terjadinya trauma lahir selama persalinan letak sungsang pervaginam 13 kali lebih tinggi dibanding presentasi kepala. Jenis luka perinatal yang pernah dilaporkan selama persalinan sungsang diantaranya robeknya tentorium cerebelum, sefal hematom, brachial palsy, fraktur tulang panjang dan rupturnya m. sternocleidomastoideus. Persalinan sungsang pervaginam juga penyebab utama perlukaan terhadap kelenjar adrenal, hepar, anus, genital, tulang belakang dan sendi panggul bayi.3

3.7 PrognosisBagi ibu pada letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis pada letak kepala, mungkin ruptura perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama jika anaknya besar dan ibunya seorang primigravida. Kematian anak dengan letak sungsang kurang lebih 14%, jika kematian karena prematuritas dikurangi, kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian anak letak kepala. Penyebab kematian anak pada letak sungsang :1. Setelah tali pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga, bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit setelah tali pusat lahir, supaya anak dapat lahir selamat.2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak.4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung, karena bagian depan anak kurang baik menutup bagian bawah rahim.Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi, karena mungkin terjadi fraktur dari humerus atau clavicula pada waktu melahirkan lengan, paralisis lengan karena tekanan atau tarikan pada pleksus brachialis pada waktu melahirkan kepala dengan cara Mauriceau.1

Obstetric manoeuvres for breech delivery :

Maternal expulsion delivers the frank breech from the lower birth canal, while the contractile forces of the uterus maintain flexion of the fetal head.

Inappropriate traction on the breech at this point may lead to extension of the fetal head, or entrapment of an arm behind the head (nuchal arm).

After spontaneous expulsion of the breech to the umbilicus, the obstetrician delivers the extended legs. The fingers splint the thigh, while flexing and abducting the hip.

Note the lateral rotation of the thighs on the hips, to deliver the legs. The obstetrician must avoid the instinctive manoeuvre of hooking the thigh down, thus bending the knee in the wrong direction.

Note the lateral rotation of the thighs on the hips, to deliver the legs. The obstetrician must avoid the instinctive manoeuvre of hooking the thigh down, thus bending the knee in the wrong direction.

Further maternal efforts deliver the fetal abdomen and the obstetrician gently hooks down a loop of umbilical cord, to avoid occlusion of the circulation. At this point in the delivery, the breech should hang downwards, while maternal efforts expel the infant until the lower border of the scapula is visible below the pubic arch. Gentle traction by the obstetrician ensures the back does not rotate posteriorly. For delivery of the shoulders and arms, the obstetricians thumbs overlie the sacrum with the fingers around the iliac crests, so that the hands cradle the fetal pelvis.

If the fetal arms have not become extended, the obstetrician passes the index and middle fingers over the shoulder, and sweeps the left arm medially across the chest, thus delivering it.

If the fetal arms have extended, the obstetrician applies Lovset's manoeuvre. Lateral flexion of the fetus is exaggerated to enable descent of the posterior shoulder below the sacral promontory.

Lovset's manoeuvre. The obstetrician then rotates the body with the back uppermost, 180 degrees. (b) The posterior shoulder has been rotated anteriorly, and lies beneath the symphysis. The obstetrician hooks the arm downwards, then rotates the body back 180 degrees, to deliver the other arm in the same manner.

Gentle elevation of the fetal trunk allows the obstetrician access to the fetal airway. The obstetrician must avoid over-extension, because of the risk of fetal cervical injury, with hyperextension of the fetal head.

Application of Piper's forceps to the fetal head, the preferred method of delivering the head.

When Piper's forceps have been applied, the fetal trunk, wrapped in a 'breech towel', is supported by one hand, while the other exerts gentle traction on the forceps in the direction of the pelvic axis (arrow).

While an assistant supports the fetal trunk, avoiding hyperextension, the obstetrician kneels, to facilitate application of the forceps, and subsequent traction in the axis of the pelvis.

The Mauriceau-Smellie-Veit manoeuvre, although not as desirable as Piper's forceps, can prove useful when events progress rapidly, and the obstetrician has inadequate time to apply forceps. The fetal trunk lies astride the obstetrician's forearm, and the obstetrician's middle finger, placed in the fetal mouth, gently flexes the head. The upper hand on the fetal back enables gentle downward and backward traction, while the middle finger of the upper hand pushes upwards on the occiput, encouraging flexion of the head, to avoid damage to the fetal cervical spine.

KETUBAN PECAH DINI

Definisi Ketuban pecah dini atau spontaneous/ early-premature rupture of the membrane adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm, dan pada multipara kurang dari 5 cm.15

EtiologiEtiologi ketuban pecah dini belum diketahui. Faktor predisposisi ketuban pecah dini ialah infeksi genitalia, serviks inkompeten, gemeli, hidramnion, kehamilan preterm, disproporsi sefalo pelviks.17

Patogenesis1. Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah penyakit-penyakit pielonefritis, sistitis, servisitis dan vaginitis terdapat bersama-sama dengan hipermotilitas rahim ini, koitus.2. Ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban).3. Infeksi (amnionitis atau khorioamnionitis).4. Faktor-faktor lain merupakan predisposisi ialah : multipara, malposisi, diproporsi cervix incompeten dan lain-lain.5. Artifisial (amniotomi) dimana ketuban dipecahkan terlalu dini.15,16

Manifestasi Klinis/Diagnosis Umur kehamilan lebih dari 20 minggu. Keluar air ketuban dari OUE (orificium uteri atau eksterna) berwarna putih keruh, jernih kuning, hijau atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak. Dapat diperiksa dengan : Nitrazine test Fern test (+) Pap smear test Nile blue sulfatestine Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi. Janin mudah diraba. Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering. Inspekulo : tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering.15

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan leukosit darah > 15.000/UI bila terjadi infeksi Tes lakmus merah berubah menjadi biru. Amniosentesis. USG : menentukan usia kehamilan, indeks cairan amnion berkurang. Nilai bunyi jantung dengan stetoskop lochea atau dengan fetal phone.16,17

KomplikasiPada anak : IUFD dan IPFD Asfikisa Prematuritas

Pada ibu : Partus lama dan infeksi Atonia uteri Infeksi nifas Perdarahan postpartum. 16

Penatalaksanaan A. Konservatif Antibiotika kalau ketuban pecah > 6 jam. Umur kehamilan < 32 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. Bila sudah 32 34 minggu masih keluar maka pada usia kehamilan 35 minggu dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan. Awasi tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda infeksi intra uterin). Pada usia kehamilan 32 34 minggu berikan steroid selama 7 hari, untuk memacu kematangan paru janin.

B. Aktif Kehamilan > 36 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi dan persalinan diakhiri. Bila pelvik skor < 5, akhiri persalinan dengan seksio sesarea. Bila pelvik skor > 5 induksi persalinan partus pervaginam. Bila infeksi berat, sectio sesarea.17

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536.2. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from: http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html. (Accessed: 2008, October 26).3. De Cherney, Alan H. Current Obstetric and Gynecologic Diagnmosis and Treatment. 9thEdition.2003. India. The McGraw Hill Companies Inc.4. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and problem pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd. 2000:478-90.5. Sastrawinata, dkk. editor. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi Edisi 2.2003.Jakarta EGC6. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8.7. Manuaba, I.B. 1995. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 174-201. 8. Krishadi, Sofie R.et all.editor.Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian Pertama.2005.Bandung.Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Perjan RSHS9. Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu kebidanan bagian patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin, Palembang, 1983;15-33.10. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi keenam. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-62211. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama, cetakan kelima. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103-132.12. Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622.13. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh: 168-17114. WHO International. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for doctors and midwives.2005. www.who.int15. Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat. Jakarta: BP-SP, 2008.16. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2005.17. Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: YBP-SP, 2007.