Letak Sungsang Augustine Natasha

Letak Sungsang

Dr.Pembimbing : dr. F.X. Widiarso, Sp.OG

Disusun oleh : Augustine Natasha (11.2012.139)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRIK & GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 7 Juli 2013 – 14 September 2013

A. IDENTITAS PASIENMasuk Rumah Sakit : 04 Agustus 2013 pukul 10.35 WIB

Keluar Rumah Sakit : 07 Agustus 2013 pukul 16.00 WIB

Identitas Pasien Identitas Suami

No RM : 355141 Nama : Tn. JS

Nama : Ny. J Usia : 35 tahun

Usia : 33 tahun Pendidikan : SMA

Pendidikan : SMA Agama : Islam

Agama : Islam Pekerjaan : Buruh

Pekerjaan : Buruh Suku / bangsa : Indonesia / jawa

Suku / bangsa : Indonesia / Jawa

Alamat : Mejobo, RT 01/RW 02

GIIPIA0 ; Hamil 38 minggu

B. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis, Ny J, Tanggal : 04 Agustus 2013, Pukul: 10.50 WIB

Keluhan Utama : perut mules dan air keluar dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS, OS mengalami perut terasa mules yang hilang timbul. Pada awalnya hanya 1

kali per jam, tetapi semakin malam mules terasa semakin sering. Dalam sepuluh menit mules

terasa empat kali dan tiap mules berlangsung selama satu menit. Pada jam 15.00 tanggal 03

Agustus 2013, Os menyatakan keluar lendir dan darah dari jalan lahir, Os segera pergi ke

bidan. Jam 19.00, Os menyatakan ada air keluar dari jalan lahir, tidak dapat ditahan dan tidak

berbau pesing. Os dirawat di rumah bidan selama satu malam. Kemudian Os dirujuk ke

RSMR atas indikasi letak sungsang.

Riwayat Haid :

• Menarche : 13 tahun

• Siklus Haid : 28 hari, teratur

• Lama Haid : 7 hari

• HPHT : 10 November 2012

• HPL : 17 Agustus 2013

Riwayat Perkawinan : 1 x, umur 27 tahun, lamanya 5 tahun

Riwayat Obstetri :

Anak

ke

Tahun

Persalinan

Jenis

Kelamin

Umur

Kehamilan

Jenis

Persalinan

Penolong Hidup/

Mati

Riwayat

nifas

ASI

sampai

umur

1 Hamil ini

Riwayat Penyakit Dahulu : (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)

( - ) Cacar (- ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir ( - ) Campak

( - ) Diabetes ( - ) Sifilis ( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis ( - ) Gastritis

( - ) Neurosis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi (- ) Kecelakaan ( - )Dispepsia Fungsional

Riwayat Penyakit Keluarga : DM (-), ginjal (-), jantung (-), hipertensi (-), asma (-),

alergi obat (-)

Riwayat KB : tidak ada

Riwayat ANC : 8 kali dengan Bidan;

C. PEMERIKSAAN FISIKI. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Keadaan Gizi : baik

Tinggi badan : 150cm

Berat badan : 57kg

Tekanan darah : 110/800 mmHg

Nadi : 86x/menit

Suhu : 36,50C

Pernapasan : 22x/menit

Kepala : normocephal

Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor Φ3mm/3mm

Telinga : tidak tampak kelainan

Hidung : tidak tampak kelainan

Mulut/gigi : tidak tampak kelainan

Leher : tidak tanpak pembesaran KGB dan tiroid

Dada : simetris

Jantung : bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : suara nafas vesikuler, ronkii -/-, wheezing -/-

Abdomen : supel, bising usus (+), tampak pembesaran abdomen simetris

Alat gerak : akral hangat, edema (-)

II. Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan Luar

Inspeksi :

Wajah : Chloasma gravidarum (-)

Payudara : pembesaran payudara (+), hiperpigmentasi areola mammae (+), putting

susu menonjol (-), pengeluaran ASI (-)

Abdomen : Linea nigra (+), striae livids (+), striae albicans (+), bekas operasi (-)

Palpasi :

Abdomen : TFU 4 jari dibawah processus xiphoideus (31 cm dari simfisis pubis)

Leopold I : kepala

Leopold II : punggung kanan

Leopold III : bokong

Leopold IV : Belum masuk PAP.

Taksiran berat janin : (31-12)x155 = 2945 gram

Denyut Jantung Janin 13-13-13 = 156 x per menit

Pemeriksaan Dalam

VT : Ø 4cm, KK (-), Eff 50%,

bagian bawah janin bokong, H 1

sakrum kiri depan

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Darah Rutin

Hemoglobin 11.8 g/dl 11.7-15.5

Leukosit 10.07 Ribu 3.6-11.0

Eusinofil 0.90 % 1-3

Basofil 0.40 % 0-1

Neutrofil 60.50 % 50-70

Limfosit 22.70 % 25-40

Monosit 7 % 2-8

MCV 90.70 Fl 80-100

MCH 28.30 Pg 26-34

MCHC 32.20 % 32-36

Hematokrit 34.10 % 30-43

Trombosit 420 Ribu 150-440

Eritrosit 3.5 Juta 3.8-5.2

RDW 14.10 % 11.5-14.5

PDW 12.50 Fl 10-18

MPV 8.00 Mikro m3 6.8-10

LED 65/109 Mm/jam 0-20

Golongan darah/Rh A/+

Waktu 2.00 Menit 1-3

perdarahan/BT

Waktu pembekuan/

CT

5.00 Menit 2-6

A. RINGKASAN

Ny.J hamil 38 minggu. GIP0A0.

Perut terasa kencang, 3 kali setiap 10 menit, 1 hari SMRS.

Keluar lendir dan darah 19 jam SMRS

Keluar air yang tidak dapat ditahan dari jalan lahir 15 jam SMRS

Os dirujuk karena bayi letak sungsang

HPHT : 10 November 2012

HPL : 17 Agustus 2013

Tekanan darah : 110/800 mmHg

Nadi : 86x/menit

Suhu : 36,50C

Pernapasan : 22x/menit

Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan Luar

Payudara : pembesaran payudara (+), hiperpigmentasi areola mammae (+).

Abdomen : Linea nigra (+) striae lividae (+),striae albicans (+).

Palpasi :

Abdomen : TFU 4 jari dibawah processus xiphoideus (31 cm dari simfisis pubis)

Leopold I : kepala

Leopold II : punggung kanan

Leopold III : bokong

Leopold IV : belum masuk PAP

Taksiran berat janin = 2945 gram

Denyut jantung janin = 156 x per menit

Pemeriksaan Dalam

VT : Ø 4cm, KK (-), Eff 50%,

bagian bawah janin bokong, H 1+

sakrum kiri depan

B. DIAGNOSA

GIP0A0 umur 33 tahun hamil 38 minggu

Anak 1 hidup intrauterine

Letak bokong, HP V, puka

Inpartu kala I

Letak sungsang presentasi bokong

Ketuban pecah awal

F. SIKAPPengawasan 10 : tekanan darah, suhu, denyut nadi, frekuensi pernapasan, keadaan umum,

denyut jantung janin, HIS, pengeluaran pervaginam, Bandl’s ring

Infus RL 20 tetes per menit

Pasang kateter

Informed consent

Tindakan

Terminasi kehamilan : Pro SC dengan cara Sectio caecarea trans profunda

Edukasi pasien

Memberitahukan dan menjelaskan keadaan janin

Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

Ibu miring kiri untuk sirukulasi darah ibu lebih baik sehingga janin mendapat aliran yang

baik.

G. PROGNOSIS Power : dubia ad bonam karena his adekuat

Passage : dubia karena primipara

Passanger : - Dubia jika dilakukan pervaginam akibat malpresentasi.

- Ad bonam jika dilakukan perabdominam (sectio caecaria)

H. Operasi04 Agustus 2012 Mulai 13.08 WIB Selesai 14.20 WIB

Pasien di operasi di kamar operasi

Dilakukan anestesi spinal

Diagnosa post op : Letak sungsang dan ketuban pecah dini

Lahir bayi Laki-laki, BB 2900 gram, panjang 42 cm, APGAR Score 8-9-10

Laporan Operasi

Incisi linea mediana 10 cm di atas symphisis

Incisi diperdalam hingga rongga peritoneum terbuka

Tampak ueterus sebesar hamil aterm

Dibuka plika vesikauterina sepanjang 10 cm

Incisi semilunar pada segmen bawah rahim sepanjang 10 cm

Ekstraksi kaki, lahir bayi Laki-laki BB 2900 APGAR SCORE 8/9/10

Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap, air ketuban jumlah sedikit dan

kehijauan, infark 10%, hematom (-)

Jahit uterus dengan chromic catgut no 2 secara jelujur

Jahit overhecting dengan chromic catgut no 2 secara jelujur

Kontrol perdarahan, perdarahan ± 300 cc

Jahit peritoneum dengan plain catgut no 1-0

Jahit otot dengan plain catgut no 1-0

Jahit fascia dengan safil no I

Jahit subkutan dengan plain catgut no 1-0

Jahit kuit dengan jahitan jelujur subkutikuler dengan safil no 4-0

Operasi selesai

Instruksi post op :

- Infuse D5 – NaCl / 2 botol + induksin

- Rycef 2 x 1 ampul IV

- Alinamin F 2 x 1 ampul IV

- Vit C 1 x 1 gram IV

- Tradyl (Tramadol HCl) 2 x 1 ampul IV

- Kaltrofen supp rectal 2 x 1

- Cek HB post operasi

LABORATORIUM RUTIN

Darah Rutin pada tanggal 05 Agustus 2013

Waktu Periksa Pukul 08.54 WIB

HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hb 12,3 g/dl 11,7-15,5

I. Follow Up

05 Agustus 2013 14.00 WIB

S : Nyeri bekas jahitan

O : Tekanan darah 110/70 mmHg,

Suhu 36.80C,

Nadi 88x/menit,

RR 20x/menit

Keadaan Umum baik

Kesadaran Compos mentis

Flatus (-)

TFU : 2 jari dibawah umbilikus

ASI : -

PPV : (+) / sedikit (ganti 1 pembalut)

A : PI A0, 33 tahun

Post OP SC atas indikasi letak sungsang dan ketuban pecah dini hari I

P : Observasi KU, TTV

Puasa

Teruskan pengobatan


S : Nyeri bekas jahitan


Suhu 36,80C,

Nadi 84x/menit,

RR 20x/menit

Keadaan Umum baik


Flatus (+)

TFU : 2 jari dibawah umbilikus

ASI : + / +

PPV : (+) / sedikit, Ganti 1 pembalut

A : PI A0, 33 tahun

Post OP SC atas indikasi letak sungsang dan ketuban pecah dini hari ke II


Boleh makan, minum

Aff DC

Bactecyn 2 x 1 tablet

Pospargin 2 x 1 tablet

Zegavit 1 x 1 tablet

Alinamin 2 x 1 tablet

Tradyl 1 x 1 ampul

Vitamin C 1 x 1 ampul

Alinamin 1 x 1 ampul


S : Keluhan (-)


Suhu 36,40C,

Nadi 88x/menit,

RR 20x/menit

Keadaan Umum baik


Flatus (+)

TFU : 2 jari dibawah umbilicus

ASI : + / +

PPV : (+) / sedikit dengan flek-flek

A : PI A0, 33 tahun

Post OP SC atas indikasi letak sungsang dan ketuban pecah dini hari III


Ganti balut

Boleh pulang

Teruskan pengobatan

LETAK SUNGSANG

A. DEFINISI

Kehamilan letak sungsang yaitu janin letak memanjang dengan bagian terendahnya

bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insiden 3-4% dari seluruh kehamilan

tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (≥ 37 minggu), presentasi bokong

merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai. 1

Klasifikasi letak sungsang : 2,3

1. Bokong murni / Frank breech (60-70% kasus)

2. Bokong komplit / complete breech (10% kasus)

3. Incomplete breech ;

Letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut,

terdiri dari :

- Kedua kaki : letak kaki sempurna (24%)

- Satu kaki : letak kaki tidak sempurna

- Kedua lutut : letak lutut sempurna

- Satu lutut : letak lutut tidak sempurna

B. PREVALENSI

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan

tunggal. Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana

presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Angka

kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan. Kejadian letak sungsang berkurang

dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari

persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7%

persalinan pada umur kehamilan 32 minggu dan terjadi pada 1-3% persalinan dengan

umur kehamilan aterm.

Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan

presentasi bokong sebanyak 4-4,5%. Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256

persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang.

Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007

didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.1,2

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian

perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada

presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis

presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia,

trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat

6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala. 1,2

C. PATOFISIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air

ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.

Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak

sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban

relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada

kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,

sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan

demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi

letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian

besar ditemukan dalam presentasi kepala. 4,5

D. ETIOLOGI

Menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada

letak longitudinal dengan presentasi puncak kepala. Faktor-faktor predisposisi untuk

presentasi bokong diluar usia gestasi adalah relaksasi uterus yang disebabkan oleh

multiparitas, janin multipel, hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus,

riwayat presentasi bokong, anomali uterus, dan berbagai tumor dalam panggul.

E. PENYULIT

Pada presentasi bokong persisten, peningkatan frekuensi penyulit berikut ini dapat

diperkirakan :2

1. Morbiditas dan mortalitas perinatal akibat pelahiran yang sulit.

2. Berat lahir rendah pada pelahiran preterm, pertumbuhan terhambat, atau

keduanya.

3. Prolaps tali pusat.

4. Plasenta previa.

5. Anomali janin, neonates, dan bayi.

6. Anomali dan tumor uterus.

7. Janin multipel

8. Intervensi operatif, terutama seksio sesarea.

F. DIAGNOSIS

Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen,

manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila

umur kehamilan ≥ 34 minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguan

pada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan periksa dalam vagina dan / atau

pemeriksaan untrasonografi. Keberhasilan untuk menemukan adanya presentasi

bokong pada masa kehamilan sangat penting oleh karena adanya prosedur versi luar

yang direkomendasikan guna menurunkan insiden persalinan dengan presentasi selain

kepala dan persalinan bedah sesar. 1

Pemeriksaan yang hanya menunjukkan adanya presentasi bokong saja belum

cukup untuk membuat perkiraan besarnya risiko guna pengambilan keputusan cara

persalinan yang hendak dipilih. Taksiran berat janin, jenis presentasi bokong, keadaan

selaput ketuban, ukuran dan struktur tulang panggul ibu, keadaan hiperekstensi kepala

janin, kemajuan persalinan, pengalaman penolong, dan ketersediaan fasilitas

pelayanan intensif neonatal merupakan hal-hal yang penting untuk diketahui. 1

Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada

presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi

letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan

congenital, dan kesejahteraan janin dapat diperiksa menggunakan ultrasonografi.

Berat janin dapat diperkirakan berdasarkan ukuran diameter biparietal, lingkar kepala,

lingkar perut, lingkar dan panjang femur. Gambaran ultrasonografi tentang

ekstremitas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis presentasi bokong,

kesejahteraan janin dapat dinilai berdasarkan skor profil biofisik janin. 1

G. PENATALAKSANAAN

1. Dalam Kehamilan

Pada umur kehamilan 28-30

minggu ,mencari kausa daripada letak

sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta

previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda,

kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada

hasil USG, maka dilakukan knee chest

position atau dengan versi luar (jika tidak

ada kontraindikasi).1

Knee-chest position (posisi sujud) adalah

posisi sujud dengan kaki sejajar pinggul dan

dada sejajar lutut, dimulai pada kehamilan

minggu 32-35. Dilakukan 3 kali sehari

selama 10-15 menit. Dilakukan pada saat perut kosong dan bayi aktif.

Tujuan knee-chest position adalah dengan gaya gravitasi mendorong kepala

bayi ke fundus, lalu melipat, dan berubah posisi sehingga kepala berada di

segmen bawah rahim.4

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada

umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan karena

kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah

minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah

air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis

letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan

baik. 3

Syarat-syarat versi luar adalah bagian terendah janin masih dapat

didorong ke atas keluar pintu atas panggul, dinding perut ibu harus cukup

tipis (tidak gemuk) dan rileks, janin harus dapat lahir pervaginam, selaput

ketuban masih utuh, pada ibu yang inpartu pembukaan serviks kurang dari 4

cm, dan jika dilakukan sebelum inpartu usia kehamilan 34-36 minggu pada

primigravida dan pada multi masih dapat dilakukan pada usia kehamilan

lebih dari 38 minggu. 3

Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan

antepartum, hipertensi, hamil kembar, primigravida tua, dan plasenta

previa. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan

keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak

lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian

seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).1-3

Skor 0 1 2 3

Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5+

Panjang serviks (cm) 3 2 1 0

Station -3 -2 -1 +1,+2

Konsistensi Kaku Sedang Lunak

Position posterior Mid Anterior

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,

penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain:

narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan

digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari

pada versi luar. 3

Prosedur Versi Luar

Versi luar yang dilakukan untuk mengubah bagian terendah janin dari satu kutub ke

kutub yang berlawanan (letak sungsang diubah menjadi letak kepala), terdiri dari 4

tahap yaitu:

Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah dari pintu atas panggul

Tahap eksentrasi : membawa bagian terenda ke fosa iliaka agar radius rotasi

lebih

pendek

Tahap rotasi : memutar bagian terendah janin ke kutub yang dikehendaki.

Tahap fiksasi : memfiksasi badan janin agar tidak memutar kembali.

Tahap mobilisasi dan eksentrasi :

1. Ibu tidur telentang dengan posisi trendelenburg dan tungkai fleksi pada sendi

paha dan lutut. Kandung kemih sebaiknya kosong.

2. Perut ibu diberi talk dan tidak perlu diberi narcosis. Penolong berdiri di

samping kiri ibu menghadap kea rah kaki ibu. Mobilisasi bagian terendah janin

dilakukan dengan meletakkan kedua telapak tangan penolong pada pintu atas

panggul dan mengangkat bagian terendah janin keluar dari pintu atas panggul.

Setelah itu dilakukan eksentrasi, yaitu membawa bagian terendah janin ke tepi

panggul (fosa iliaka) agar radius pemutaran lebih pendek.3

Tahap rotasi :

1. Pada waktu hendak melakukan rotasi, penolong mengubah posisi berdirinya

yaitu menghadap ke muka ibu. Satu tangan penolong memegang bagian

terendah, satu tangan memegang bagian atas dan dengan gerakan yang

bersamaan dilakukan pemutaran sehingga janin berada dalam presentasi yang

dikehendaki. 3

2. Pemutaran dilakukan ke arah yang paling rendah tahanannya (kearah perut)

atau presentasi yang paling dekat.

3. Setelah tahap rotasi selesai, penolong mendengarkan detak jantung janin dan

detak jantung janin diobservasi selama 5-10 menit.

4. Bila dalam observasi tersebut terjadi gawat janin, maka janin harus segera

diputar kembali ke presentasi semula. Bila pada pemutaran dijumpai tahanan,

perlu dikontrol detik jantung janin. bila terdapat tanda-tanda detak jantung

janin tidak teratur dan meningkat, janganlah pemutaran dilangsungkan. 3

Tahap fiksasi

Bila rotasi sudah dikerjakan, dan penilaian detak jantung

janin baik, maka dapat dilanjutkan dengan fiksasi janin.

fiksasi dapat dikerjakan dengan menggunakan gurita.

Ibu diminta tetap memakai gurita, setiap hari sampai saat

pemeriksaan 1 minggu kemudian.

Versi luar dianggap gagal jika ibu mengeluh nyeri,

timbul gawat janin, bagian janin tidak dapat dipegang

dengan baik, dan ketika diilakukan rotasi terasa adanya

hambatan yang berat. Komplikasi yang mungkin terjadi pada versi luar adalah solusio

plasenta, lilitan tali pusat, ketuban pecah, dan ruptur uteri. 3

2. Dalam Persalinan

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan

dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-

tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi

indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor

dalam rongga panggul. 1-3

Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka

penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat

dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika

tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan

pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni

(frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada

riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak

sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu: 1-4

1. Persalinan bokong

a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau

miring.

b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi

dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga

distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

d. Terjadi persal inan bokong, dengan t rokanter depan sebagai

hipomoklion.

e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan

trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah

perut ibu.

g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

2. Persalinan bahu

a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau

miring.

b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.

c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis

dan bertindak sebagai hipomoklion.

d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan

sehingga seluruh bahu janin lahir.

f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.

g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

3. Persalinan kepala janin

a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan

posisi dagu berada dibagian posterior.

b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang

tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan

suboksiput sebagai hipomiklion.

c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan

muka seluruhnya.

d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh

kepala bayi dapat lahir.

e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari

lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali

pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari

delapan menit.

Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:5

Tipe dari presentasi bokong:

a) Presentasi bokong (frank breech)

b) Presentasi bokong sempurna

(complete breech)

c) Presentasi bokong kaki tidak

sempurna dan presentasi kaki

(incomplete or footling)

1. Bokong masuk ke pintu atas

panggul dalam posisi melintang

atau miring.

2. Setelah trokanter belakang mencapai

dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di

bawah simfisis.

3. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia

bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

4. Terjadi persal inan bokong, dengan

trokanter depan sebagai

hipomoklion.

5. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi

fleksi lateral janin untuk persalinan

trokanter depan, sehingga seluruh

bokong lahir.

6. Jika bokong tidak mengalami kemajuan

selama kontraksi berikutnya, episiotomi

dapat dilakukan dan bokong dilahirkan

dengan traksi ke bawah perut.

7. Terjadi putar paksi luar, yang

menempatkan punggung bayi ke arah

perut ibu.

8. Penurunan bokong berkelanjutan sampai

kedua tungkai bawah lahir.

9. Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat

menyusupkan tangan sepanjang kaki

anterior dan melahirkan kaki dengan flexi

dan abduksi sehingga bagian badan lainnya

dapat dilahirkan.

10. Bahu janin mencapai pelvic 'gutter'

(jalan sempit) dan melakukan putar

paksi dalam sehingga diameter

biacromion terdapat pada diameter

anteroposterior diameter pelvic bagian

luar.

11. Secara simultan, bokong melakukan

rotasi anterior 90o. Kepala janin

kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura

sagitalis berada pada tepi diameter

transversal.

Penurunan ke dalam pelvic terjadi

dengan flexi dari kepala.

Jenis-jenis persalinan sungsang:

1. Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan

pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:

a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan

tenaga

ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.

b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan

sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga

penolong.

c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan

memakai tenaga, penolong. 1-3

Kontraindikasi persalinan pervaginam :

Keadaan hiperekstensi kepala janin (stargazer fetus atau flying fetus) adalah

keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk sudut > 1050 terhadap

sumbu memanjang vertebra servikalis. Hiperekstensi didiagnosis menggunakan

pemeriksaan ultrasonografi. Terjadi pada sekitar 5% dari seluruh presentasi bokong pada

kehamilan cukup bulan. Hiperekstensi kepala merupakan kontraindikasi persalinan

pervaginam. Kepala sulit dilahirkan sehingga berisiko menimbulkan cidera medulla

spinalis leher. 1

Klasifikasi presentasi bokong dibuat terutama untuk kepentingan seleksi pasien

yang akan dicoba persalinan vaginal. Terdapat tiga macam presentasi bokong, yaitu

bokong murni (60-70% kasus), bokong komplit (10% kasus), dan kaki. Varian presentasi

kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit, kaki inkomplit, dan lutut. Janin

dengan presentasi kaki dan variannya direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan

persalinan vagina.1

2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

a. Prosedur pertolongan persalinan spontan :

Tahapan :

1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat

(skapula depan).

2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.

3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. 1-3

Teknik :

1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali

lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran.janin

harus selalu disediakan cunam Piper.

2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika

timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat

bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin

intramuskuler.

3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah

bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari

penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang

panggul.

4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak

teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada

badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin

didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa

melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat

badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiperlordossis, seorang asisten

melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu

panggul. Dengan gerakan hiperlordossis i ni berturut-turut lahir pusar, perut,

badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala.

5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat

tali pusat. 1-3

Keuntungan :

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak

ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati

persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat

dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar,

jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau

menunjuk.

b. Prosedur Manual Aid

Indikasi :

Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya

terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah

direncanakan untuk manual aid.

Tahapan :

1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan

tenaga ibu sendiri.

2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.

Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :

a) Klasik (Deventer)

b) Mueller

c) Lovset

d) Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

a) Mauriceau (Veit-Smellie)

b) Najouks

c) Wigand Martin-Winckel

d) Parague terbalik

e) Cunam piper

Tehnik :

Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan

bahu dan langan oleh penolong:

1. Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu

dan lengan secara klasik ini

melahirkan lengan belakang lebih

dulu karena lengan belakang

berada di ruang yang luas

(sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. Kedua

kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan

dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.

Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan

dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti

kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah

mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin

diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga

punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan

dilahirkan.

Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua

persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relatif tinggi didalam

panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat

menimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller 1-3

Prinsip melahirkan bahu

dan lengan secara Mueller ialah

melahirkan bahu dan lengan

depan lebih dulu dengan

ekstraksi, baru kemudian

melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik

yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk

pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan

ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah

simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu

depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan

penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

3. Cara Lovset1-3

Prinsip melahirkan persalinan

secara Lovset ialah memutar

badan janin dalam setengah

lingkaran bolak-balik sambil

dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang

akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu

sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal

bahaya infeksi. Cara Lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan

primigravida, janin besar, panggul sempit.

4. Cara Bickhenbach1-3

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head).

1. Cara Mauriceau1-3

Tangan penolong yang sesuai dengan

muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir.

Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari

telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa

kanina, sedang jari lain mencengkeram leher.

Badan anak diletakkan diatas lengan bawah

penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong

yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik

kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller.

Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin

dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas

dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut,

hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

2. Cara Naujoks1-3

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak

dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher

janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten

mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena

menimbulkan trauma yang berat.

3. Cara Prague Terbalik1-3

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun

kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin

menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram

leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak

tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang

kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan

dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin

mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat

dilahirkan.

4. Cara Cunam Piper1-3

Seorang asisten memegang badan janin

pada kedua kaki dan kedua lengan janin

diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan

janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin

mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam

piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada

letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan

pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi

ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut,

muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Prosedur Ekstraksi Sungsang. 1-3

1. Teknik ekstraksi kaki

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari

kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha

sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada

paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan

yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi

pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari

vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam

kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke

bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama

dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah

bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan

femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya

untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama

seperti pada manual aid.

2. Teknik ekstraksi bokong1-3

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada

di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang

searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan

paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah,

sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain

segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah

bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat

dilahirkan dengan cara manual aid.

Insisi Duhrsen

Tindakan ini dilakukan pada keadaan darurat, yakni bila kepala anak tersangkut

akibat pembukaan yang belum lengkap. Pada keadaan ini bokong dan badan sebagai

bagian lunak yang sudah lahir dan dapat melewati pembukaan yang belum lengkap, tetapi

kepala sebagai bagian yang keras tidak dapat. Dibuat insisi pada serviks pada jam 10.00,

jam 02.00, dan jam 06.00. kemudian setelah kepala anak lahir, dijahit kembali.4

Penyulit yang mungkin timbul adalah rupture uteri akibat meluasnya sayatan pada

serviks keatas. Untuk menghindarkan penyulit diatas, upayakan untuk tidak memecahkan

ketuban pada letak sungsang sebelum pembukaan lengkap.4

Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang

terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang

pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti

bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan

seksio sesaria bila: 1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni

Andros ≤ 3).

Skor Zachtuchni Andros

Parameter Nilai

0 1 2

Paritas Primi multi -

Pernah letak sungsang Tidak 1 kali 2 kali

TBJ > 3650 g 3649-3176 g < 3176 g

Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu

Station < -3 -2 -1 atau >

Pembukaan serviks 2 cm 3 cm 4 cm

Arti nilai:

≤ 3 : persalinan perabdominam

4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat

dilahirkan pervaginam.

>5 : dilahirkan pervaginam.

2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.

3. Didapatkan distosia

4. Umur kehamilan:

- Prematur (EFBW=2000 gram)

- Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social janin tinggi.

6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:

- Hipertensi dalam persalinan

- Ketuban pecah dini

H. KOMPLIKASI

Komplikasi persalinan letak sungsang pervaginam antara lain: 1,2,4

1. Dari faktor ibu:

- Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

- Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

- Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:

- Sufokasi. Bila sebagian besar badan janin sudah lahir, terjadilah pengecilan rahim,

sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin.

keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan

amnion, dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan

janin yang sebagian sudah berada di luar rahim

- Asfiksia fetalis. Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir,

yang menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya

terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul.

- Kerusakan jaringan otak. Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada

panggul sempit atau adanya disproporsi sefalopelvik, serviks yang belum terbuka

lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul

dekompresi.

- Fraktur pada tulang-tulang janin. Kerusakan pada tulang janin dapat berupa

fraktur tulang-tulang kepala, fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan

yang menjungkit (extended), fraktur klavikula ketika hendak melahirkan bahu

yang lebar, paralisis brakialis, fraktur femur, dislokasi bahu, dislokasi panggul

terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi maksimal),

dan hematoma otot-otot.

- Infeksi karena manipulasi

3. Arrest of the after coming head. Paling banyak terjadi pada kepala bayi yang

dilahirkan pada posisi telentang, atau mengalami rotasi yang menyebabkan dagu janin

berada di belakang simfisis pubis.4

I. PROGNOSIS

Prognosis kelahiran bayi dengan presentasi bokong atau letak sungsang, lebih

dianjurkan melalui kelahiran perabdominam karena akan mengurangi komplikasi yang

disebutkan diatas. Kecenderungan tersebut sangat sangat berkaitan dengan bukti-bukti

yang menunjukkan hubungan cara persalinan dengan resiko kematian dan morbiditas

perinatal. Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila

dibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi

Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-

masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%.

Daftar Pustaka :

1. Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu kebidanan obstetric ; Presentasi bokong. Jakarta : Yayasan

Bina Pustaka;2010.hal : 588 – 97.

2. Cunningham, F.G et al. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22st

edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division;2005.hal.509-536.

3. Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu bedah kebidanan ; Presentasi bokong. Jakarta : Yayasan

Bina Pustaka;2010.hal. 104 – 122.

4. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF. Ilmu kesehatan reproduksi:

obstetric patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC;2003.hal. 140-5.

5. Breech. Management of breech presentation. Diunduh dari : http://www.thewomens.org.au/

BreechManage mentofBreechPresentation?printView=true // di akses 9 Agustus 2013.

http://www.thewomens.org.au/%20BreechManage%20mentofBreechPresentation?printView=true

http://www.thewomens.org.au/%20BreechManage%20mentofBreechPresentation?printView=true

Letak Sungsang Augustine Natasha

Documents

Transcript of Letak Sungsang Augustine Natasha