FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl.Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN JAKARTA

Nama mahasiswa : Lydia Margaretha 112013101

Dokter pembimbing : dr. Bambang Herwindu, SpM

dr. Devi Handayani Putri, SpM

___________________________________________________________________________

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 57 tahun

Alamat : Tanjung Duren, Jakarta Barat

Pekerjaan : Pensiunan PNS

B. ANAMNESIS

Autoanamnesis : tanggal 30 Januari 2015 jam 10.00 WIB

Keluhan utama : Penglihatan pada kedua mata buram sejak 6 bulan yang lalu

tanpa disertai mata merah

Keluhan tambahan : Pasien juga mengeluh pandangan kedua matanya seperti

melihat kabut terutama untuk mata kiri. Pada siang hari kedua mata pasien terasa silau,

pasien juga mengatakan kesulitan untuk membaca.

1

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang ke Poliklinik RSUD Tarakan dengan keluhan penglihatan pada kedua

mata terasa buram sejak 6 bulan yang lalu, tanpa disertai mata merah. Pasien mengaku

penglihatan sebelumnya tidak ada keluhan, pasien hanya mengaku memakai kacamata jarak

jauh sejak 6 tahun lalu. Hingga pasien menyadari dalam 6 bulan terakhir ini, penglihatan

kedua matanya semakin buram. Pasien sulit melihat jarak jauh walaupun memakai kacamata,

pasien juga mengatakan pandangannya seperti berkabut, terutama pada mata kiri. Pasien juga

mengatakan bahwa penglihatannya silau pada siang hari. Pasien pun semakin sulit untuk

melihat dan membaca.

Tiga bulan SMRS pasien merasa penglihatan pasien semakin memburuk, pada jarak

dekat pasien harus lebih memicingkan matanya dan memerlukan penerangan yang lebih

terang untuk dapat melihat dengan jelas. Pasien memutuskan untuk memeriksakan matanya

ke dokter spesialis mata. Pasien mengaku, dokter mengatakan pasien mengalami katarak pada

kedua matanya, tetapi masih tipis sehingga dokter menyarankan untuk kontrol tiga bulan lagi

dan belum menyarankan operasi.

Satu bulan SMRS, pasien merasakan penglihatannya semakin memburuk. Pasien

mengatakan semakin sulit untuk melihat jarak jauh. Pasien juga mengaku sudah tidak

nyaman menggunakan kacamata miliknya untuk membantu penglihatannya. Kemudian

pasien memutuskan untuk berobat ke poliklinik mata RSUD Tarakan. Pasien mengaku tidak

pernah melakukan operasi mata sebelumnya. Selain itu, pasien mengatakan tidak pernah

menggunakan obat tetes mata dan obat anti radang.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien menyangkal pernah menderita penyakit mata sebelumnya. Pasien mengaku

memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengatakan hanya

kontrol jika ada keluhan dan tidak rutin mengkonsumsi obat darah tinggi. Selain itu, pasien

2

memiliki riwayat penyakit asma dan pasien mengatakan sempat dirawat tiga bulan yang lalu

karena kambuh. Penyakit lain, seperti diabetes mellitus, penyakit jantung, alergi, maupun

penyakit keganasan disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan bahwa ibu pasien memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Ibu

pasien juga mengalami katarak dan sudah di operasi. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus,

penyakit jantung dalam keluarga, disangkal pasien.

Riwayat sosial dan ekonomi :

Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol.

Pasien mengatakan bahwa sehari-hari pasien memiliki riwayat makanan yang bervariasi,

seperti buah, sayur, ikan, maupun daging. Pasien merupakan pensiunan PNS, keseharian

pasien sekarang hanya melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga di rumah.

C. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Tanda vital : TD : 150/90 mmHg; R : 18x/menit; N : 88 x/menit; S : 36,5 C

Kepala : Normocephali

Leher : Tidak tampak pembesaran KGB

Paru-paru : SN vesikuler, wheezing+/-, ronkhi-/-

Jantung : BJ I-II regular, murmur-/-, gallop-/-

Abdomen : supel, datar, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat(+), edema(-)

3

D. STATUS OPHTALMOLOGIS

4

5

OD PEMERIKSAAN OS

20/40 Visus 20/60

S- 1,50 menjadi 20/25

+2,50

Koreksi

Addisi

S- 2,00 menjadi 20/25

+2,50

Gerak bola mata :

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (-)

Strabismus (-)

Bulbus Oculi

Gerak bola mata :

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (-)

Strabismus (-)

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Trikiasis (-)

Blefarospasme (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Pseudoptosis (-)

Palpebra

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Trikiasis (-)

Blefarospasme (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Pseudoptosis (-)

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)

Sekret (-)

Konjungtiva

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)

Sekret (-)

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-)

Sklera Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-)

Bulat, keruh sebagian

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Kornea

Bulat, keruh sebagian

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Camera Oculi

Anterior

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Kripta (-)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

Iris

Kripta (-)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

Reguler

Letak sentral

Diameter 4 mm

Pupil

Reguler

Letak sentral

Diameter 4 mm

E. RESUME

Subjektif:

Seorang pasien perempuan bernama Ny.E, usia 57 tahun dengan keluhan

penglihatan kedua mata terasa kabur sejak 6 bulan SMRS, tanpa disertai mata merah.

Penglihatan pasien, dirasakan pasien makin memburuk. Pasien mengaku

penglihatannya berkabut pada kedua mata. Pasien juga mengaku adanya keluhan

fotofobia dan adanya rasa ketidaknyamanan bila menggunakan kacamata yang

sekarang untuk melihat jauh maupun untuk membaca. Pasien memiliki riwayat

hipertensi tidak terkontrol dan riwayat asma.

Objektif:

Status Generalis:

Tanda-tanda vital: TD : 150/90 mmHg; R : 18x/menit; N : 88 x/menit; S : 36,5 C

Status Oftalmologi:

Pada pemeriksaan pada mata didapatkan visus OD 20/40 dan visus OS 20/60. Dengan

melakukan koreksi dengan lensa S -1,50 pada OD dan S-2,00, penglihatan pada OD:

20/25 dan OS 20/25. Tampak adanya kekeruhan sebagian berwarna putih yang

terletak pada lensa OD dan OS. COA cukup dalam pada OD dan OS. Tes shadow

pada OS dan OD positif. Tekanan bola mata berdasarkan hasil pemeriksaan

Tononometri Schiotz, OD 21,9 mmHg ; OS 30 mmHg. Funduskopi OD/OS: reflek

fundus (+) menurun, refleks makula tidak bisa dinilai, perdarahan (-).

F. DIAGNOSIS KERJA

Katarak Senillis Imatur ODS dengan Hipertensi Okuli

Dasar diagnosis:

Subjektif : Pasien berumur 57 tahun. Pasien mengeluh penglihatan pada kedua mata

buram secara perlahan lahan. Penglihatan pada kedua mata seperti berkabut. Keluhan

fotofobia. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol dan asma.

Objektif : Tekanan darah: 150/90 mmHg. Visus OD 20/40 dan OS : 20/60. Tampak

kekeruhan sebagian pada kedua lensa mata. Tes shadow pada kedua mata positif.

Hasil pemeriksaan Tonometri Schiotz, OD 21,9mmHg ; OS 30 mmHg. Funduskopi

OD/OS: reflek fundus (+) menurun, refleks makula tidak bisa dinilai, perdarahan (-).

G. DIAGNOSIS BANDING

6

-

H. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan GDS

I. PENATALAKSANAAN

Konsul ke Penyakit dalam untuk penatalaksanaan Hipertensi

Brimonidin 0,2% (3 x 1 tetes)

Acetazolamide (2 x 250 mg)

Aspar K (2 x 100 mg)

J. PROGNOSIS OD OS

Ad vitam : bonam bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam dubia ad bonamAd sanationam : bonam bonam

7