Case HIL Santi

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Santi Lestari Tanda Tangan

NIM : 11-2013-312 ………….....

Dr. Pembimbing: dr. T. Henry, SpB. Msi. Med

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AZ

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur :11bulan

Tanggal lahir : 15 April 2015

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Magomulyo RT. 05/RW. 01, Juwana, Pati

Masuk RSMR : 2 Juli 2015

No RM : 406844

II. ANAMNESIS

Diambil secara alloanamnesa, tanggal 2 Juli 2015, jam 10.25 WIB

Keluhan utama

Terdapat benjolan pada lipatan paha kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu os mengeluhkan adanya benjolan pada lipatan paha kanan os yang tidak

dapat hilang sejak 13 jam SMRS, benjolan kurang lebih sebesar bola pingpong, tidak

pernah disertai rasa nyeri, tidak memerah. keluhan disertai mual dan muntah, muntah

1 Case Hernia Inguinalis Lateralis Incarcerata Dextra

sebanyak 2 kali berisi air dan makanan, os juga tidak buang air besar sejak 1 hari yang

lalu os juga menolak minum asi, gangguan bak disangkal.

Menurut ibu os, keluhan muncul benjolan pada lipat paha kanan tersebut

sudah ada sejak 2 minggu ini, benjolan biasanya muncul saat setelah lelah bermain

dan saat menangis kencang namun dalam keadaan istirahat benjolan biasanya

menghilang.

Adanya cairan, teraba panas, dan kemerahan pada kantung testis disangkal.

Menurut ibu os, os juga tidak mengalami demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat alergi : Tidak ada

- Riwayat asma : Tidak ada

- Riwayat trauma : Tidak ada

- Riwayat penyakit kongenital :Tidak ada

- Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti yang

dialami pasien.

- Riwayat alergi : Tidak ada

- Riwayat asma : Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status umum ( Tanggal : 2 Juli 2015, Jam 10.25 WIB )

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis ( GCS 15 = E4 V5 M 6 )

Tanda-tanda vital

Suhu : 36,2oC (axilla)

Frekuensi napas : 28 kali/menit

Frekuensi nadi : 112 kali/menit, reguler

Saturasi O2 : 98%

Berat badan : 9 kg

Panjang badan : 72 cm


Status Regional

Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi merata,

tidak mudah dicabut

Mata : Bentuk tidak ada kelainan, kedudukan kedua bola mata simetris,

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, kornea kanan dan kiri jernih,

pupil kanan dan kiri bulat simetris (3mm/3mm), refleks cahaya +/+

Telinga : normotia,hiperemis -/-, bulging -/-, cone of light +/+, serumen -/-

Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, septum deviasi (-), sekret (-)

Bibir : Mukosa bibir tidak pucat dan tidak kering, sianosis (-)

Tenggorok :TonsilT1-T1 tenang, Faring hiperemis (-), uvula di tengah.

Leher : Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar

Thorax

Paru :

Inspeksi : Pergerakan napas tampak simetris kanan dan kiri

Palpasi :tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.

Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba

Perkusi : redup

- Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra

- Batas jantung kanan: ICS IV linea sternal dextra

- Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : tampak benjolan pada region inguinalis dextra

Palpasi : Supel, herpar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik.

Ekstremitas : akral teraba hangat, oedema (-), deformitas (-)

Vertebra : bentuk normal, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

Kulit : turgor baik, ikterik (-)


Status Lokalis Bedah

Regio suprabupik

Inspeksi : datar, tidak tampak massa

Palpasi : nyeri tekan (-), tidak teraba masaa

Perkusi : timpani

Regio inguinalis Dextra :

Inspeksi : terdapat benjolan di bawah lig.inguinale, diameter 3 cm x 4

cm, permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.

Palpasi :tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, tidka dapat

dimasukkan, transluminasi (-), tidak nyeri.

Auskultasi : bising usus (+).

Regio inguinalis sinistra :

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba benjolan

Regio genitalia eksterna

Inspeksi : tidak tampak massa, tampak pembesaran scrotum.

Palpasi : nyeri tekan (-) tidak teraba massa, tidak teraba pengerasaan

pada bagian ventral penis.


Massa (+) diameter ± 3cmx4c,kenyal, mobile, nyeri (-) hiperemi(-),transluminasi (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal 2 Juli 2015 Jam 11.15 WIB

Hematologi

Golongan darah O Positif

Waktu perdarahan 1.30 menit 1 – 3

Waktu pembekuan 3.50 menit 2 – 6

Hemoglobin 12,1 10,0 - 17,0

Leukosit 13,8 ribu/ul 5,7 - 18,0

Hematokrit 38% 29 – 54%

Trombosit 289 ribu/ul 156 - 450

LED 1 jam 8 mm/ jam 0-10

V. RESUME

Pemeriksaan Subjektif

Ibu os mengeluhkan adanya benjolan pada lipatan paha kanan os yang tidak dapat

hilang sejak 13 jam SMRS, benjolan kurang lebih sebesar bola pingpong, tidak pernah

disertai rasa nyeri, tidak memerah. keluhan disertai mual dan muntah, muntah

sebanyak 2 kali berisi air dan makanan, os juga tidak buang air besar sejak 1 hari yang

lalu os juga menolak minum asi, gangguan bak disangkal.

Menurut ibu os, keluhan muncul benjolan pada lipat paha kanan tersebut

sudah ada sejak 2 minggu ini, benjolan biasanya muncul saat setelah lelah bermain

dan saat menangis kencang namun dalam keadaan istirahat benjolan biasanya

menghilang.

Adanya cairan, teraba panas, dan kemerahan pada kantung testis disangkal.

Menurut ibu os, os juga tidak mengalami demam.


Pemeriksaan Objektif

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis ( GCS 15 = E4 V5 M 6 )

Tanda-tanda vital

Suhu : 36,2 oC (axilla)

Frekuensi napas : 28 kali/menit

Frekuensi nadi : 112 kali/menit, reguler

Saturasi O2 : 98%

Berat badan : 9 kg

Panjang badan : 72 cm

Abdomen :

Inspeksi : tampak benjolan pada region inguinalis dextra

Palpasi : Supel, herpar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik.

Status lokalis

Regio inguinalis Dextra :

Inspeksi : terdapat benjolan di bawah lig.inguinale, diameter 3 cm x 4

cm, permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.

Palpasi :tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, tidka dapat

dimasukkan, transluminasi (-), tidak nyeri.

Auskultasi : bising usus (+).

VI. DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA

Hernia Inguinalis Incarcerata dextra

Dasar diagnosis:

- Adanya benjolan pada lipat paha yang muncul saat menangis kencang atau

setelah lama bermain.


- benjolan yang muncul sebelumnya dapat hilang saat keadaan istirahat namun

sudah tidak dapat menghilang lagi sejak 13 jam smrs

- disertai dengan mual, muntah dan tidak bab.

- pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan pada inguinalis dextra dnegna

ukuran 3x3x2 cm, berbatas tidak tegas dan tidak dapat hilang saat didorong.

DIAGNOSIS BANDING

1. Hidrocele

dasar diagnosis yang mendukung: adanya benjolan pada inguinalis

dasar diagnosis yang tidak mendukung : teraba benjolan dengan batas yang

tidak tegas, pemeriksaan transiluminasi (-)

2.Varicocele

Dasar diagnosis: terdapat benjolan pada inguinalis.

Dasar diagnosis yang tidak mendukung : benjolan tidak sampai ke scrotum,

pada palpasi tidak terba adanya bag of worms.

3.Abses Psoas

Dasar diagnosis yang mendukung : adanya benjolan pada ingunalis.

Dasar diagnosis yang tidak mendukung : benjolan tidak tampak kemerahanm,

tidak teraba panas dan tidak nyeri, demam (-)

VII. PENATALAKSANAAN

Operatif : Herniotomy

Persiapan tindakan operatif : puasa 6 jam preop

Medikamentosa

1. Infus KAEN3A 20 tetes/menit microset

2. Cefotaxime1 x 1/3 gri.v

3. Ketorolac 3 x 123 mg tablet

VIII. PROGNOSIS

ad vitam : ad bonam


ad functionam : ad bonam

ad sanationam : ad bonam


Case HIL Santi

Documents

Transcript of Case HIL Santi