LAPORAN KASUSHIPEREMESIS GRAVIDARUM

Oleh :Puspita Komalasari Candra030.08.196Tiara Rahmawati030.08.240

Pembimbing : dr. Saleh, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN & KANDUNGANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANGPeriode 6 Mei 12 Juli 2013FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIBAB IPENDAHULUAN

Pada sebagian besar perempuan, mual dan muntah umum terjadi hingga usia kehamilan 16 minggu. Pada beberapa perempuan, dapat menjadi berat dan tidak dapat diperbaiki dengan modifikasi makanan ringan dan antiemetik. Insidennya adalah 1 dari 200 kehamilan (0.5%). Sumber lain menyatakan bahwa insidennya semakin jarang saat ini (kurang dari 1 dari 1000 kehamilan). Alasannya adalah pengetahuan perencanaan keluarga yang lebih baik sehingga kehamilan tidak direncanakan semakin berkurang, asuhan antenatal lebih dini, dan antihistamin poten serta obat antiemetik yang semakin baik. Mual dan muntah sangat umum terjadi selama hamil, dan terjadi pada 50-90% semua perempuan. Hanya 20% perempuan yang mengalami gejala ini sepanjang kehamilan. Hiperemesis gravidarum didefinisikan sebagai muntah berat sehingga menyebabkan efek pada kesehatan ibu dan atau ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari, meliputi kehilangan berat badan yang berat, defisiensi nutrisi, dehidrasi, alkalosis dari hilangnya asam hidroklorik, dan hypokalemia. Hiperemesis gravidarum biasa terjadi pada primigavida, mola hidatidosa, diabetes, kehamilan ganda akibat peningkatan kadar HCG.

BAB IILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama:Ny. EJenis Kelamin:PerempuanUmur :19 tahunPendidikan:SDPekerjaan:Ibu Rumah TanggaAgama:IslamAlamat:Bintang Alam RT 06 RW 12 Kel. Teluk Jambe, KarawangSuku: SundaTanggal Masuk RS:29 Mei 2013

IDENTITAS SUAMINama:Tn. DUmur:20 tahunPendidikan:SMPPekerjaan :PedagangAgama:IslamAlamat:Bintang Alam RT 06 RW 12 Kel. Teluk Jambe, KarawangSuku:Sunda

II. ANAMNESISAutoanamnesis dilakukan di kamar bersalin RSUD Karawang pada tanggal 29/05/2013 pukul 00.35 WIB

A. Keluhan UtamaMuntah sejak 2 hari SMRS

B. Keluhan TambahanMual, pusing, nyeri ulu hati, nafsu makan berkurang, penurunan berat badan selama kehamilan.C. Riwayat Penyakit SekarangPasien G1P0A0 mengaku hamil 3 bulan datang ke kamar bersalin RSUD Karawang dengan muntah dan muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah sehari lebih dari 15 kali, muntahan berupa cairan. Setiap makan atau minum pasien merasa mual dan memuntahkan makanan dan minuman yang dikonsumsinya. Pasien mengatakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit ia juga tidak dapat bangun dari tempt tidur karena pusing. Pasien juga mengaku mual- mual sudah dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sejak merasa mual pasien mengaku nafsu makannya berkurang. Pasien juga mengaku terjadi penurunan berat badan, sebelum hamil berat badan pasien 50 kg, sekarang turun menjadi 44 kg. Pasien juga mengeluh terkadang nyeri ulu hati sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien sempat dibawa ke Puskesmas Teluk Jambe namun kemudian dirujuk untuk mendapat perawatan lebih lanjut di RSUD Karawang pada tanggal 29 Mei 2013.

D. Riwayat HaidHPHT: 21 Februari 2013Taksiran Partus: 28 November 2013Usia Kehamilan: 12 mingguMenarche: 13 tahunSiklus Haid: Teratur (antara 28-30 hari)Lama Haid: 4-6 hariBanyaknya: 3 pembalut per hariDismenore: (-)ANC: di bidan/sudah 2xUSG: (+) TT: 1x

E. Riwayat PerkawinanStatus: Menikah, 1xUsia saat menikah: 19 tahunLama perkawinan: menikah selama 5 bulanJumlah anak: hamil pertama

F. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang LaluI. Hamil ini

G. Riwayat Penyakit DahuluDarah Tinggi (-)Kencing Manis (-)Asma (+)Alergi (-) Riwayat operasi (-)Riwayat sakit maag (+)

H. Riwayat Keluarga BerencanaPasien tidak menggunakan KB

I. Riwayat KebiasaanMerokok(-)Minum Alkohol (-)Jamu-jamuan(-)Menggunakan narkoba ataupun konsumsi obat-obatan (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALISKeadaan Umum:Tampak Sakit SedangKesadaran :Compos MentisTanda vital:Tekanan Darah:100/70 mmHgNadi:82 x/menitSuhu:36.3CPernapasan:20 x/menitKepala: Normochepali, deformitas (-)Mata: CA -/-, SI -/-, perdarahan retina -/-Leher :Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesarThoraksCor: BJ 1,BJ 2 normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo: Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : Datar, BU (+) 2x/menit, supel, nyeri tekan epigastriumEkstremitas atas:Akral hangat +/+, edema -/-, turgor kulit bagusEkstremitas bawah:Akral hangat +/+, edema -/-, turgor kulit bagus

B. STATUS OBSTETRI TFU :3jari diatas sympisis DJJ:belum dapat dinilai dengan laenec/doppler Inspeksi Genetalia :v/u tak ada kelainan, tenang

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 29/05/2013a. HematologiHb:12,0 g/dlLeukosit:13.780/mm3Trombosit:281.000 /mm3Hematokrit:33 %Masa perdarahan:2Masa pembekuan:13Gol. Darah:A(+)HbsAg:-GDS:98Ureum :9,5Creatinin:0,68b. UrineWarna:kuningKekeruhan : jernihTes Kehamilan:(+)Protein:-Glukosa: -Keton:+ 3Sedimen Epitel:+ Leukosit:1-2 / lpb ??? Eritrosit:0-1/ lpb ???? Kristal:- Silinder:- Bakteri :-

c. USG (29/05/2013)UK: 13 mingguTP:30 November 2013

V. RESUMEPasien seorang Wanita, 19 tahun, G1P0A0 hamil 12 minggu, datang dengan keluhan muntah-muntah lebih dari 15 kali sejak 2 hari SMRS. Selain itu os juga mengatakan bahwa ia tidak dapat bangun dari tempat tidur karena pusing. Os juga mengeluh mual dan nyeri ulu hati sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sejak merasa mual pasien mengaku nafsu makannya berkurang. Pasien juga mengaku terjadi penurunan berat badan, sebelum hamil hingga saat ini. Os mengaku haid terakhir pada tanggal 21 Februari 2013.Os mengatakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit ia juga tidak dapat bangun dari tempt tidur karena pusing. Os juga mengaku mual- mual sudah dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sejak merasa mual pasien mengaku nafsu makannya berkurangPada pemeriksaan fisik didapatkan: Tanda vital: TD: 100/70mmHg, N: 82x/menit, P: 20x/menit, S: 36.3 oC Status generalis: dalam batas normal Status obstetri TFU : 3 jari di atas sympisis DJJ : belum dapat dinilai dengan laenec/doppler GenitaliaInspeksi : v/u tak ada kelainan, tenang

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan:USG (29/05/2013)UK: 13 mingguTP:30 November 2013

VI. DIAGNOSIS KERJA Hiperemesis Gravidarum pada G1P0A0 Hamil 13 minggu

VII. PROGNOSISAd vitam : Dubia ad bonamAd fungsionam : Dubia ad malamAd sanationam : Dubia ad bonam

VIII. PENATALAKSANAAN Observasi tanda vital Cek perburukan emesis Cek DPL, UL, GDS, PT/OT USG Konfirmasi IVFD RL: D5 : KaEn Mg 3 = 1:1:1/ 8 jam Drip neurobion 1 amp dalam 500cc RL Ranitidin 2x1 amp Ondansetron 3x1 amp Hemobion 1 x 1 amp Small frequent feeding

FOLLOW-UPFOLLOW UP 29/05/2013S: Mual (+), muntah 4 kali sejak datang ke RSUD Karawang, pusing (+), nyeri pada ulu hati (+), tidak bisa tidur karena perut terasa tidak enak dan engap, nyeri tenggorokan(+), nyeri menelan(-), mulai bisa makan dan minum sedikit O: T.100/70, N.64x/menit, S.36.5C, P.18x/menit St. Generalis: KU/Kes: Tampak sakit sedang/ CM Mata : CA -/-, SI-/- Thoraks : Cor dan pulmo dbn Abdomen : supel, nyeri tekan dan nyeri lepas (+) pada epigastrium, BU(+) Extremitas: Akral hangat +/+, edema -/-, turgor kulit bagusSt. Obstetri: Tfu : 3 jari di atas sympisis Djj : belum dapat dinilai dengan laenec/doppler V/U: Tenang, perdarahan aktif (-)

A : Hiperemesis Gravidarum pada G1P0A0 Hamil 13 mingguP: - Observasi tanda vital Cek perburukan emesis Cek DPL, UL IVFD RL: D5 : KaEn Mg 3 = 1:1:1 Drip neurobion 1 amp dalam 500cc RL Hemobion 1 x 1 amp Ranitidin 2x1 amp Ondansetron 3x1 amp Small frequent feeding Usg konfirmasi

FOLLOW UP 30/05/2013S: Mual (+), muntah 1 kali sejak semalam, pusing (+), nyeri pada ulu hati (+), tidur tidak nyenyak karena perut terasa tidak enak/kembung, engap(+), sesak(-), nyeri tenggorokan(+), nyeri menelan(-), mulai bisa makan dan minum sedikitO: T.90/60, N.80x.menit, S.37.3C, P.20x/menit St. Generalis: KU/Kes: Tampak sakit ringan/ CM Mata : CA -/-, SI-/- Thoraks : Cor dan pulmo dbn Abdomen: supel, nyeri tekan dan nyeri lepas (+) pada epigastrium, nyeri tekan pada kuadran kanan abdomen, hipogastrika sinistra dan umbilikalis, BU(+) Extremitas: Akral hangat +/+, edema -/-, turgor kulit bagusSt. Obstetri: Tfu : 3 jari di atas sympisis Djj : belum dapat dinilai dengan laenec/doppler V/U: Tenang, perdarahan aktif (-)Pemeriksaan Keton Urin (+)Hasil Pemeriksaan USG Konfirmasi : Janin tunggal hidup intra uterin BPD & UK 13 minggu

A : Hiperemesis Gravidarum pada G1P0A0 Hamil 13 minggu P: - Observasi tanda vital Cek perburukan emesis IVFD RL: D5 : KaEn Mg 3 = 1:1:1 Perimperan 1 amp drip Drip neurobion 1 amp dalam 500cc RL Ranitidin 2x1 amp Ondansetron 2x1 amp Antasid 3 x 2 cth Small frequent feeding

FOLLOW UP 31/05/2013S: Mual (+), muntah 2 kali sejak semalam, pusing (+), nyeri pada ulu hati (+), kembung (+), engap(+), sesak(-), nyeri tenggorokan(+), nyeri menelan(-), BAK lancar, belum BAB 3 hariO: T.90/60, N.68x/menit, S.36.2C, P.20x/menit St. Generalis: KU/Kes: Tampak sakit ringan/ CM Mata : CA -/-, SI-/- Thoraks : Cor dan pulmo dbn Abdomen: supel, nyeri tekan (+) pada epigastrium, kuadran kanan abdomen, regio umbilikalis, dan suprapubik. Extremitas: Akral hangat +/+, edema -/-, turgor kulit bagusSt. Obstetri: Tfu : 3 jari di atas sympisis Djj : belum dapat dinilai dengan laenec/doppler V/U: Tenang, perdarahan aktif (-)

Pemeriksaan Keton Urin (-)

A : Hiperemesis Gravidarum pada G1P0A0 Hamil 13 minggu P: - IVFD RL: D5 : KaEn Mg 3 = 1:1:1 Perimperan 1 amp drip Drip neurobion 1 amp dalam 500cc RL Ranitidin 2x1 amp Antasida 3 x 2 cth Small frequent feeding Boleh Pulang

BAB IIIANALISIS KASUS

A. Analisis Kasus DiagnosisDiagnosis hyperemesis gravidarum biasanya tidak sukar untuk didiagnosa atas dasar mual dan muntah pada wanita yang hamil muda. Pada kasus ini diagnosis hyperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis pasien. Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan gejala mual- mual dan muntah pada wanita hamil 13 minggu. Pada pasien hiperemesis gravidarum bisa timbul mual dan muntah bisa disebabkan karena peningkatan kadar HCG ataupun karena villi korealis yang tumbuh ke pembuluh darah ibu. Pada pasien ini kemungkinan yang berperan penting terjadinya mual dan muntah disebabkan karena faktor psikis, karena pasien adalah seorang pelajar yang telah hamil diluar nikah.Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksibutirik dan aseton dalam darah.Nyeri pada pinggang kiri pasien kemungkinan disebabkan karena hal lain yang baik pada pasien ini disebabkan oleh gejala mual muntah pada pasien atau disebabkan karena kelainan pada organ tertentu. Nyeri ketok CVA dan ballotement (+) menunjukkan adanya massa pada ginjal.

B. Analisa Kasus PenatalaksanaanPenatalaksanaan hiperemesis gravidarum dilakukan untuk mengurangi gejala mual dan muntah dan memperbaiki keadaan umum dan gizi pasien. Pada pasien dapat diberikan obat anti mual dan muntah. Terapi psikologik yang dilakukan, diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini. Dengan diperbaikinya faktor-faktor psikologik ini, wanita yang bersangkutan biasanya mengalami perbaikan bermakna selagi di rawat inap namun biasanya kambuh setelah dipulangkan. Penanganan yang positif terhadap masalah psikologis dan sosial akan bermanfaat.Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukose 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah kalium dan vitamin, khususnya vitamin B komplek dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intra vena. Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan. Selain itu pasien juga diajurkan makan secara bertahan, mulai dari makan kecil seperti roti- roti yang tidak merangsang munculnya mual dan muntah.Untuk kista ginjal pasien dikonsultasikan ke bagian urologi untuk mendapat penangan yang tepat.

C. Analisa Kasus EtiologiBeberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan oleh beberapa sebagai berikut:1. Faktor predisposisi yang sering dikemukakan adalah primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan karena pada kedua keadaan tersebut hormon khorionik gonadotropin dibentuk berlebihan. Ditemukan peninggian yang bermakna dari kadar serum korionik gonadotropin total maupun -subunit bebasnya pada ibu dengan hiperemesis dibandingkan dengan yang hamil normal.2. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini merupakan faktor organik.3. Perubahan saluran cerna. Selama kehamilan, saluran cerna terdesak karena memberikan ruang untuk perkembangan janin. Hal ini dapat berakibat refluks asam (keluarnya asam dari lambung ke tenggorokan) dan lambung bekerja lebih lambat menyerap makanan sehingga menyebabkan mual dan muntah4. Diet tinggi lemak. Risiko HG meningkat sebanyak 5 kali untuk setiap penambahan 15 g lemak jenuh setiap harinya5. Helicobacter pylori. Penelitian melaporkan bahwa 90% kasus kehamilan dengan HG juga terinfeksi dengan bakteri ini, yang dapat menyebabkan luka pada lambung6. Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini, rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut akan kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup.7. Faktor endokrin lainnya: hipertiroid, diabetes, dan lain-lain. Gejala mual-muntah dapat juga disebabkan oleh gangguan traktus digestivus seperti pada penderita diabetes melitus (gastroparesis diabeticorum). Hal ini disebabkan oleh gangguan motilitas usus pada penderita ini atau setelah operasi vagotomi.Pada pasien ini, etiologi dari hiperemesisgravidarumnya tidak diketahui namun penyebab yang paling memungkinkan adalah adanya faktor psikologis dari pasien.

BAB IVTINJAUAN PUSTKA

Mual dan muntah, pening, perut kembung, dan badan terasa lemah terjadi hamper pada 50% kasus ibu hamil dan terbanyak pada usia kehamilan 6-12 minggu. (1) Biasanya mual dan muntah terjadi pada pagi hari sehingga sering dikenal dengan morning sickness. (1) Sementara sebagian dari wanita hamil mengalami morning sickness, 1,5-2% mengalami hiperemesis gravidarum, suatu kondisi mual muntah pada wanita hamil yang lebih serius.1. DEFINISIHiperemesis gravidarum sendiri adalah mual dan muntah hebat dalam masa kehamilan yang dapat menyebabkan kekurangan cairan, penurunan berat badan, atau gangguan elektrolit sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari dan membahayakan janin di dalam kandungan. (1) Pada umumnya HG terjadi pada minggu ke 6 - 12 masa kehamilan, yang dapat berlanjut sampai minggu ke 16 20 masa kehamilan.(1,2,3) Keluhan mual dan muntah kadang-kadang begitu hebat dimana segala apapun yang dimakan atau diminum dimuntahkan kembali sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum dan mengganggu aktivitas sehari-hari, terjadi penurunan berat badan, dehidrasi dan asetonuria.(1)

2. ETIOLOGIPenyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti.(,1,3,4) Mual dan muntah tampaknya berkaitan dengan kombinasi hormon esterogen dan progesteron serta peranan dari hormon human gonadotropin korionik.(1) Keadaan ini biasanya terjadi pada trimester pertama, kehamilan pertama, riwayat keluarga hiperemesis gravidarum, mola hidatidosa dan kehamilan multipel, dan kehamilan yang tidak direncanakan.(7)a) HormonHiperemesis berhubungan dengan peningkatan kadar serum hormon kehamilan. Meskipun stimulus pasti tidak diketahui, hCG (human chorionic gonadotropin), estrogen, progesteron, leptin, hormon pertumbuhan plasenta, prolaktin, tiroksin, dan hormon adrenokortikal.4-6a. HCG HCG adalah faktor endokrin paling penting untuk terjadinya hiperemesis gravidarum. Kesimpulan ini berdasarkan hubungan antara peningkatan produksi HCG (seperti dalam kehamilan mola atau multipel) dan fakta insiden hiperemesis paling tinggi ketika produksi HCG mencapai puncaknya selama kehamilan (sekitar 9 minggu). Meskipun demikian, tidak terdapat bukti mendukung hipotesis tersebut. Beberapa perempuan hamil tidak mengalami mual dan muntah meskipun terjadi peningkatan kadar HCG. Pasien yang mengalami koriokarsinoma tidak selalu muntah. Hal tersebut dijelaskan dengan kemungkinan bahwa terdapat isoform HCG yang berbeda. Sebagai tambahan, interaksi reseptor-hormon mungkin memodifikasi efek HCG menyebabkan hiperemesis pada beberapa kasus, tetapi tidak ada konsekuensi muntah.8b. ProgesteronPada sebuah studi pada 44 perempuan hamil (22 perempuan hiperemesis, dan 22 perempuan hamil sehat) menunjukkan bahwa perempuan hiperemesis mempunya kadar progesteron lebih tinggi dibandingkan perempuan tanpa hiperemesis. Meskipun demikian, terdapat penelitian lain yang membuktikan sebaliknya. Progesteron mungkin mengurangi motilitas gastrointestinal selama kehamilan.8c. EstrogenPeningkatan kadar estrogen dan estradiol diketahui menyebabkan mual dan muntah selama kehamilan. Adanya fetus perempuan berhubungan dengan mual dan muntah, menjelaskan terjadinya peningkatan konsentrasi estrogen in utero.8d. HipertiroidismeFungsi tiroid secara fisiologis berubah selama kehamilan, termasuk stimulasi oleh HCG. Hipertiroidisme dengan fT3 dan fT4, tetapi kadar TSH menurun, mungkin berimplikasi pada hiperemesis gravidarum. THHG (transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum) adalah penemuan berdasarkan skrining pada perempuan dengan peningkatan kadar HCG dan fT4. THHG mungkin bertahan hingga minggu 18 kehamilan, dan tidak membutuhkan pengobatan. Kondisi ini mungkin sebagian disebabkan oleh kadar HCG yang tinggi dan sering dijumpai pada pasien dengan hiperemesis gravidarum karena HCG dan TSH mempunya struktur protein yang mirip, sehingga HCG mampu bertindak seperti TRH dan terjadi hiperstimulasi tiroid. THHG didiagnosis berdasarkan: Serologi patologis selama hiperemesis; Tidak ada riwayat hipertiroid sebelum kehamilan; Tidak adanya antibodi tiroid.9

b) PsikogenikTidak ada keraguan bahwa tidak semua kasus berat, dan terdapat hubungan psikologis.(1,3) Hubungan psikologik dengan hiperemesis gravidarum belum diketahui pasti. (3) Tidak jarang dengan memberikan suasana baru, sudah dapat membantu mengurangi frekuensi muntah. Pada beberapa kasus, hiperemesis diberikan sebagai alasan untuk terminasi elektif.6,7

c) Diet dan defisiensi dietDiduga cadangan karbohidrat sedikit. Selain itu, defisiensi vitamin B6, vitamin B1, dan protein mungkin memberikan efek.4,6,7,8 Diet tinggi lemak. Risiko HG meningkat sebanyak 5 kali untuk setiap penambahan 15 g lemak jenuh setiap harinya.

d) Alergi atau imunologi(masuknya villi chorealis ke sirkulasi maternal)Laporan terbaru juga menunjukkan hubungan antara keparahan hiperemesis dengan konsentrasi sel-sel bebas DNA fetus. DNA fetus berasal dari destruksi trofoblas villi yang membatas rongga intervilli diisi dengan darah maternal. DNA fetus dihancurkan oleh sistem imun maternal yang hiperaktif. Aktivasi fungsional dari natural killer dan sel T-sitotoksik ditemukan lebih jelas pada perempuan hiperemesis daripada tanpa hiperemesis. Secara klinis, keparahan hiperemesis berhubungan dengan peningkatan DNA fetus. Jika sistem imun maternal telah mentoleransi fetus, miometrium diinvasi oleh pertumbuhan trofoblas, tetapi adanya interaksi imun antara ibu dan fetus, invasi trofoblas ke miometrium akan menyebabkan peningkatakan konsentrasi DNA fetus dalam plasma maternal. Hiperaktivasi sistem imun maternal akan menyebabkan hiperemesis. Lebih lanjut, kadar TNF-alfa ditemukan lebih tinggi pada pasien dengan hiperemesis, dan dapat menjadi etiologi. Kadar IL-6 juga ditemukan memperkuat sekresi -hCG dari sel trofoblas.8

e) Penurunan motilitas gaster4 Selama kehamilan, saluran cerna terdesak karena memberikan ruang untuk perkembangan janin. Hal ini dapat berakibat refluks asam (keluarnya asam dari lambung ke tenggorokan) dan lambung bekerja lebih lambat menyerap makanan sehingga menyebabkan mual dan muntah.(1,3)

f) Helicobacter pyloriHubungan infeksi H. pylori telah diajukan, tetapi bukti belum ada. Goldberd, dkk menunjukkan studi 14 kasus kontrol. Meskipun analisis diindikasikan, hubungan antara H. pylori dan hiperemesis, heterogenisitas antara beberapa kelompok studi ekstensif. Pada waktu ini, kami tidak mendiagnosis dan merawat infeksi gaster pada perempuan dengan hiperemesis. Selain itu, H. pylori juga berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya preeklampsia. Pada studi oleh Dodds dkk, insiden hipertensi dalam kehamilan tidak berbeda antara kelompok kasus dan kontrol. H. pylori juga berhubungan dengan defisiensi besi pada kehamilan.4,6,7,8 Penelitian melaporkan bahwa 90% kasus kehamilan dengan HG juga terinfeksi dengan bakteri ini, yang dapat menyebabkan luka pada lambung.

g) Faktor lainFaktor-faktor lain yang meningkatkan risiko perawatan adalah hipertiroidisme, kehamilan mola sebelumnya, diabetes, penyakit gastrointestinal, dan asma. Untuk sebab yang tidak jelas, fetus perempuan meningkatkan risiko hingga 1.5 kali terjadinya hiperemesis.4

Perubahan Metabolisme, Biokimia, dan SirkulasiTidak adekuatnya asupan makanan menyebabkan kekurangan glikogen. Suplai energi, simpanan lemak dipecah. Karena karbohidrat yang rendah, terdapat oksidasi tidak lengkap dari lemak dan akumulasi badan keton dalam darah. Aseton biasanya diekskresikan melalui ginjal dan pernapasan. Selain itu, terjadi pula peningkatan metabolisme protein dari jaringan endogen sehingga terjadi ekskresi berlebihan dari nitrogen nonprotein dalam urine. Hilangnya air dan garam melalui muntah menyebabkan penurunan natrium, kalium, dan klorida plasma. Klorida urine mungkin dibawah normal 5 mg/liter atau mungkin tidak ada. Disfungsi hepar menyebakan asidosis dan ketosis sehingga terjadi peningkatan urea darah dan asam urat, hipoglikemia, hipoproteinemia, hipovitaminosis, dan hiperbilirubinemia. Dalam sistem sirkulasi, dapat terjadi hemokonsentrasi sehingga terjadi peningkatan persentase hemoglobin, jumlah sel darah merah dan nilai hematokrit. Selain itu, terdapat jumlah sel darah putih dengan peningkatan eosinofil. Selain itu, terjadi pengurangan cairan ekstraseluler.7

3. PATOLOGIDari otopsi wanita yang meninggal karena hiperemesis gravidarum diperoleh keterangan bahwa terjadi kelainan pada organ-organ tubuh sebagai berikut1. Hati. Tampak degenerasi lemak tanpa nekrosis yang terletak sentrilobuler. Kelainan lemak ini nampaknya tidak menyebabkan kematian dan dianggap sebagai akibat muntah yang terus-menerus. Tetapi separuh penderita yang meninggal karena hiperemesis gravidarum menunjukkan gambaran mikroskopik hati yang normal.2. Jantung. Menjadi tampak lebih kecil daripada biasanya dan beratnya atrofi; ini sejalan dengan lamanya penyakit, kadang-kadang ditemukan perdarahan sub-endokardial.3. Otak. Adakalanya terdapat bercak-bercak perdarahan pada otak dan dapat dijumpai kelainan seperti ensefalopati Wernicke yaitu dilatasi kapiler dan perdarahan kecilkecil didaerah korpora mamilaria ventrikel ketiga dan keeempat. 4. Ginjal. Tampak pucat dan degenerasi lemak dapat ditemukan pada tubuli kontorti.

4. PATOFISIOLOGI Ada yang menyatakan bahwa perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen, oleh karena keluhan ini terjadi pada trimester pertama. Pengaruh fisiologik hormon estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-bulan.(2). Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Belum jelas mengapa gejala-gejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi faktor psikologik merupakan faktor utama, di samping pengaruh hormonal. Yang jelas, wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tidak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang lebih berat.(,2)Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksibutirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khlorida darah turun, demikian pula khlorida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan mengurang pula dan tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, menambah frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan. Di samping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindrom Mallory-Weiss), dengan akibat perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri. Jarang sampai diperlukan transfusi atau tindakan operatif.(,2)

5. MANIFESTASI KLINISHiperemesis gravidarum bermanifestasi antara minggu 4 dan 10 dan menghilang pada minggu 20 kehamilan.5 Puncaknya terjadi pada antara minggu 8 dan minggu 12. Hanya pada kasus yang sangat jarang, berlanjut hingga trimester kedua.6Secara umum gejala-gejala yang khas dapat berupa muntah yang hebat, haus, dehidrasifoetor ex ore, penurunan berat badan, perburukan keadaan umum, kenaikan suhu, ikterus, gangguan cerebral(kesadaran menurun), dan pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan protein, aceton, urobilinogen, porphyrin dalam urin bertambah dan silinder urin +.(3)Batas jelas antara mual dalam kehamilan yang masih fisiologik dengan hiperemesis gravidarum tidak ada. Ada yang mengatakan, bisa lebih dari 10 kali muntah; akan tetapi bila keadaan umum penderita terpengaruh, sebaiknya ini dianggap sebagai hiperemesis gravidarum.Gambaran klinis dibagi 2, yaitu awal dan lanjut. Gejala awal adalah muntah sepanjang hari tanpa bukti dehidrasi dan kelaparan. Gejala lanjut timbul jika dehidrasi dan kelaparan. Gambaran dehidrasi dan ketoasidosis adalah lidah kering, mata cekung, bau aseton melalui napas, takikardia, hipotensi, peningkatan suhu, jaundice.7Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi ke dalam 3 tingkatan(1): Tingkat I. Ringan Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah, intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat badan menurun dan nyeri epigastrium. Frekuensi nadi meningkat sekitar 100 kali per menit, tekanan darah sistolik menurun, turgor kulit berkurang, lidah kering, mata cekung, urin sedikit tetapi masih normal.(1,)

Tingkat II. Sedang Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lebih mengurang lidah mengering dan tampak kotor, nadi 100-140x permenit, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikterik. Berat badan turun dan mata cekung, tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Dapat pula tercium aseton dalam hawa pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing.(1,)

Tingkat III. Berat Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi menurun.(1,) Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai ensefalopati Wernicke, dengan gejala nistagmus, diplopia dan perubahan mental.(1,3) Keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B komplek. Timbulnya ikterus menunjukkan adanya gangguan fungsi hati.() Literatur lain menyebutkan Wernicke encephalopathy dari defisiensi tiamin diikuti tanda-tanda dari keterlibatan sistem saraf pusat., meliputi bingung, gangguan penglihatan, ataksia, and nistagmus. Komplikasi ini ditemukan melalui pemeriksaan penunjang MRI.()

Hiperemesis ada bentuk akut dan kronis. Bentuk akut bila penurunan kondisi pasien terjadi dalam beberapa hari misalnya 1 minggu dan bentuk kronis bila penurunan kondisi pasien terjadi dengan lambat. (3)

6. DIAGNOSISDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang khas dan jika perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium.(1). Diagnosis hiperemesis gravidarum biasanya tidak sukar. (3) Harus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terus-menerus, sehingga mempengaruhi keadaan. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit gastritis, kolesistitis, pankreatitis, hepatitis, ulkus peptikum, pielonefritis, ulkus ventrikuli dan tumor serebri yang dapat pula memberikan gejala muntah.(3,4)Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien lemah, apatis sampai koma, nadi meningkat sampai 100 kali per menit, suhu meningkat, tekanan darah turun, atau ada tanda dehidrasi lain. Pada pemeriksaan elektrolit darah ditemukan kadar natrium dan klorida turun. Pada pemeriksaan urin kadar klorida turun dan dapat ditemukan keton.(2)Kriteria Diagnosis:(1)a. Amenore yang disertai muntah hebat sehingga pekerjaan sehari-hari terganggub. Anamnesis: Tenggorokan terasa kering dan terus-menerus merasa haus, kulit menjadi keriput (dehidrasi), berat badan mengalami penyusutanc. Fungsi vital: nadi meningkat 100x permenit, tekanan darah menurun pada keadaan berat, subfebril dan gangguan kesadaran (apatis-koma).d. Fisik: dehidrasi, kulit pucat, ikterus, sianosis, berat badan munurun, pada vaginal toucher uterus besar sesuai besarnya kehamilan, konsistensi lunak, pada pemeriksaan inspekulo serviks berwarna biru (livide)e. Pemeriksaan USG: untuk mengetahui kondisi kehamilan, kemungkinan adanya kehamilan kembar ataupun kehamilan mola hidatidosa.f. Laboratorium : penurunan relatif hemoglobin dan hematokrit, shift to the left, benda keton dan proteinuria.

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Urinalisis: berat jenis dan bilirubin. Berat jenis menilai status cairan pasien dan bilirubin digunakan untuk mengevaluasi hepatitis dan hemolisis. Selain itu, jumlah urine sedikit, warna gelap, dan adanya aseton. Elektrolit serum: kalium dan kreatinin diperlukan secara khusus. Fungsi hati: tes ini menilai dehidrasi berat, dan akan meningkat pada keadaan hepatitis. Fungsi tiroid: menyingkirkan tirotoksikosis.(5,7)

Ultrasonografi: mengeksklusikan kemungkinan kehamilan mola, kehamilan mola parsial, ataupun kehamilan multipel.(5,6)EKG: mendeteksi kelainan kalium.(7) Hiperemesis gravidarum yang terus-menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan.(1)

7. DIAGNOSIS BANDING(5,8) Apendisitis akut Obstruksi usus Keracunan makanan Hepatitis Hernia hiatus Hipertiroidisme Kehamilan mola Pankreatitis Penyakit ulkus peptida Pielonefritis Kolik renal

8. PENCEGAHANPencegahan terhadap hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan informasi dan edukasi tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, menganjurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil, tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan.(1,) Makanan dan minuman seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau`sangat dingin. Defekasi yang teratur hendaknya dapat dijamin, menghindarkan kekurangan karbohidrat merupakan faktor yang penting, oleh karenanya dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula.(2,3)

9. TATA LAKSANATujuan terapi adalah untuk mengendalikan muntah, mengoreksi cairan, elektrolit, dan gangguan metabolit lain, serta untuk mencegah atau mendeteksi secara lebih awal komplikasi yang mungkin terjadi.7Untuk keluhan hyperemesis yang berat pasien dianjurkan untuk dirawat di rumah sakit dan membatasi pengunjung. (1) Stop makanan per oral dalam 24-48 jam selama masih muntah.(1,3) Cairan yang dapat diberikan melalui infus selama 24 jam adalah glukosa 10% atau 5% : RL = 2:1, 40 tetes per menit(3 liter). (1) Pasien sebaiknya mengubah gaya hidup dan diet. Pasien sebaiknya menghindari bau yang tidak enak, makan sedikit tetapi sering, dan memisahkan makanan padat dan cairan setidaknya 2 jam.6 Pasien boleh makan makanan apapun yang menarik bagi pasien.10,11 Review Cochrane oleh Jewell mengkonfirmasi bahwa larutan kristaloid diberikan untuk mengoreksi dehidrasi, ketonemia, defisit elektrolit, dan ketidakseimbangan asam basa. Thiamin, 100 mg, diberikan untuk mencegah ensefalopati Wernicke. Jika muntah berkelanjutan setelah rehidrasi dan kegagalan terapi, perawatan direkomendasikan.4 Berdasarkan SOGC, piridoksin sebaiknya digunakan sebagai standar karena terbukti efektif dan keamanannya.10,11 Obat-obatan dapat digunakan untuk mengurangi keluhan dan tetapi perlu diingat untuk tidak memberikan obat yang teratogen. Obat-obatan yang dapat digunakan adalah(1): Sedativa seperti phenobarbital 30 mg i.m 2-3 kali perhari atau klorprimazin 25-50 mg/hari i.m atau kalau diperlukan diazepam 5mg 2-3 kali per hari i.m Vitamin yaitu vitamin B1 B2 dan B6 masing-masing 50-100mg/hari/infus Vitamin B12 200 mikrogram/hari/infus dan vitamin C 200 mg/hari/infus Antasida seperti asidrin 3x1 tablet per hari per oral atau milanta 3x1 tablet per hari per oral atau magnam 3x1 tablet per hari per oral Antiemetik yang dapat digunakan adalah prometazin(avopreg) 2-3 kali 25 mg per hari per oral atau klorperazin(stemetil) 3 kali 3mg per hari per oral atau mediamer B6 3 kali 1 per hari per oral atau pada keadaan lebih berat dapat diberikan antiemetic golongan dopamine antagonis (metoklopramide, domperidon), golongan fenotiazin(khlorpromazin, proklorpromazin) atau antikolinergik(disiklomin).(1) Obat ini aman dan efektif. Prometazine dan prokloperazine digunakan secara oral dan secara rektal dan sangat populer di Amerika. Domperidon adalah antagonis dopamin yang tidak berespon sebagai terapi lini pertama. Infus berkelanjutan efektif untuk kasus yang refrakter. Theclizine dan cyclinine adalah antihistamin yang efektif sendiri maupun kombinasi dengan vitamin B6.5 Metokloperamid mempercepat pengosongan lambung.5,10,11 Terapi alternatif: jahe, akupressure pada titik PC-6, stimulasi aferen sensoris dengan TENS (transcutaneous nerve stimulation) pada P6 di pergelangan tangan.5,9 Ondansentron terbukti efektif pada kasus yang refrakter.5 Antagonis serotonin adalah agen paling efektif untuk mengendalikan mual dan muntah yang disebabkan kemoterapi. Bagaimanapun, ondansetron tidak lebih baik dibandingkan prometazine. Antagonis serotonin tidak terbukti menyebabkan teratogenisitas. Pasien sebaiknya mengubah gaya hidup dan diet. Pasien sebaiknya menghindari bau yang tidak enak, makan sedikit tetapi sering, dan memisahkan makanan padat dan cairan setidaknya 2 jam.6 Pasien boleh makan makanan apapun yang menarik bagi pasien.10,11 Diet sebaiknya meminta advise ahli gizi namun secara garis besar diet untuk paien hiperaemesis dibagi menjadi :- Diet hyperemesis I diberikan pada hyperemesis tingkat III. Mkanan hanya berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan teapi 1-2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang mengandung zat gizi, kecuali vitamin C sehingga hanya diberikan selama beberapa hari.(1)- Diet hyperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang. Secara berangsur-angsur mulai diberikan bahan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. Makanan ini rendah dalam semua zat gizi, kecuali vitamin A dan D. (1)- Diet hyperemesis III diberikan kepada penderita dengan hyperemesis ringan. Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali kalsium. (1)Apabila muntah terus berlangsung perlu diambil langkah-langkah yang sesuai untuk mendiagnosis dan mengobati penyakit lain, misalnya gastroenteritis, kolesistitis, pankreatitis, hepatitis, ulkus peptikum, pielonefritis, dan perlemakan hati pada kehamilan.(3)

Hiperemesis gravidarum tingkat II dan III harus dirawat inap di rumah sakit.a. Beberapa alasan/indikasi untuk menganjurkan pasien hiperaemesis untuk dirawat di rumah sakit adalah(3) :1. Memuntahkan semua makanan dan minuman yang dikonsumsi dan sudah terjadi dalam waktu lama2. Penurunan berat badan lebih dari 1/10 dari berat badan normal3. Turgor kurang, lidah kering(tanda dehidrasi)4. Adanya aceton dalam urinb. Kadang-kadang pada beberapa wanita, hanya tidur di rumah sakit saja telah banyak mengurangi mual muntahnya.c. Isolasi. Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, cerah dan peredaran udara yang baik hanya dokter dan perawat yang boleh keluar masuk kamar sampai muntah berhenti dan pasien mau makan. Catat cairan yang masuk dan keluar dan tidak diberikan makan dan minum dan selama 24 jam. Kadang-kadang dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.(3)Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukose 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah kalium dan vitamin, khususnya vitamin B komplek dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intra vena. Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan.(1) Infus dilepas bila kondisi pasien benar-benar telah segar dan dapat makan dengan porsi wajar (lebih baik lagi bila telah dibuktikan hasil laboratorium telah normal) dan obat peroral telah diberikan beberapa saat sebelum infus dilepas. Air kencing perlu diperiksa sehari-hari terhadap protein, aseton, khlorida dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik dapat dicoba untuk diberikan minuman, dan lambat laun minuman dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. Dengan penanganan diatas, pada umumnya gejala-gejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik. Jika pasien dengan usaha di atas tetap muntah, makanan diberikan melalui sonde hidung.(1)Penghentian kehamilan. Pada sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik jika memburuk. Delirium, kebutaan, takikardi, ikterus, anuria dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapuetik sering sulit diambil, oleh karena disatu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain pihak tidak boleh menunggu sampai terjadi gejala irreversibel pada organ vital.(1,3). Gejala-gejala untuk mempertimbangkan abortus terapeutikus, ialah:(3)a. Ikterusb. Delirium atau komac. Nadi yang naik berangsur-angsur sampai di atas 130 kali/menitd. Suhu meningkat di atas 38 oCe. Perdarahan dalam retinaf. Komplikasi yang berhubungan dengan gangguan ginjal atau neurologig. Uremi, proteinuri, silinder yang merupakan tanda-tanda intoksikasi.

10. PROGNOSISDengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin.(2,3) Literatur lain menyebutkan, prognosis hiperemesi gravidarum umumnya baik, namun dapat menjadi fatal bila terjadi deplesi elektrolit dan ketoasidosis yang tidak dikoreksi dengan tepat dan cepat.(3) Yang menjadi pegangan kita untuk mengetahui ada atau tidaknya perbaikan kondisi pasien adalah aseton dan acidum diaceticum dalam urin dan berat badan pasien. (3)

11. KOMPLIKASIMuntah dapat berkepanjangan, sering, dan berat. Kadar zinc plasma meningkat, kadar tembaga menurun, dan kadar magnesium tidak berubah. Penemuan lebih dini pada sepertiga perempuan dengan hiperemesis adalah elektroensefalogram (EEG) abnormal. Komplikasi fatal potensial dapat dilihat pada tabel 1 dibawah ini.

Tabel 1. Komplikasi Mengancam Nyawa4,7Hiperemesis gravidarum rekalsitran

Depresi sebab versus efek?

Ruptur esofagus sindrom Boerhaave

Hipotrombinemia vitamin K

Komplikasi hiperalimentasi

Robekan Mallory-Weiss perdarahan, pneumothrorax, pneumomediastinum, pneumoperikardium

Gagal ginjal mungkin membutuhkan dialisis

Ensefalopati Wernicke defisiensi tiamin

Defisiensi vitamin K koagulopati maternal dan perdarahan intrakranial fetus

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin A, Ravhimhadhi T, Wiknjosastro G. Kelainan Gastrointestinal. Hiperemesis Gravidarum. Dalam: Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiroharjo. Edisi keempat. Cetakan kedua. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2009. hal 814-8181. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. 20041. Bagian Obstetri&ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. Obstetri Patologi. Edisi 1984. Bandung:Penerbit&Percetakan Elstar Offset. 1984. hal 84-891. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics. 23rd Edition. New York: McGraw Hill; 2010.1. Evans AT. Manual of Obstetrics. 7th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 1. Philip B. Hyperemesis Gravidarum: Literature Review. Wisconsin Medical Journal 2003; 102(3): 46-51.1. Duta DC. Textbook of Obstetrics. 6th Edition. Calcutta: New Central Book Agency; 2009.1. Jueckstock JK, Kaetner R, Mylonas I. Managing hyperemesis gravidarum: a multimodal challenge. BMC Medicine 2010;8:46.1. Sonkusare S. Hyperemesis Gravidarum: A Review. Med J Malaysia 2008;63(3).1. Arsenault MY, Lane CA. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24(10):817-23.1. Sheehan P. Hyperemesis Gravidarum: Assessment and Management. Australian Family Physician 2007;36(9).15