LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

Disusun oleh:

Christian Adiputra Wijaya

11-2014-084

s

Pembimbing :

Dr. Isrin Ilyas, SpOG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan

RSUD TARAKAN

Periode 26 Oktober 2015 – 2 Januari 2015

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jakarta, 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 KebunJeruk – Jakarta Barat

STATUS OBSTETRI

SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

NamaMahasiswa : Christian Adiputra Wijaya

sNIM : 112014084

Dr. Pembimbing : dr. Isrin Ilyas, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN

Namalengkap :Ny. SI Jeniskelamin :Perempuan

Tempat/tanggallahir: 24 Februari 1972 Sukubangsa :Jawa

Status perkawinan :Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan :SD

Alamat :Cempaka Putih Nama suami: Tn. D

G1A0P0

MasukRumahSakit : Tanggal 7 Desember 2015 Jam 19.00 WIB

ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal:7Desember 2015, Jam:19.15 WIB

Keluhan utama

Nyeri diseluruh perut sejak 3 hari yang lalu

Keluhan tambahan

Pusing, badan terasa lemas

Riwayat penyakit sekarang

OS mengatakan sangat nyeri di seluruh lapangan perut sejak 3 hari yang lalu. OS mengatakan

keluar darah sedikit sejak merasakan sakit tersebut. OS mengatakan nyeri tersebut menjalar ke

vagina dan OS merasakan ada sesuatu benjolan yang keluar dari vaginanya dan terasa sangat

nyeri. OS juga mengatakan bahwa ada benjolan di perut OS yang bermula berukuran kecil

seperti pasir sejak 10 tahun yang lalu. Benjolan yang dirasakan awalnya tidak terasa nyeri,

namun hingga kini sudah 10 tahun, benjolan terasa semakin membesar dan sekarang OS merasa

benjolan tersebut sudah sangat besar. OS mengatakan sering nyeri hilang timbul di benjolan

tersebut, namun OS belum pernah memeriksakan benjolan tersebut sebelumnya. OS mengatakan

sekarang juga ada gangguan pada BAB dan BAK. OS mengatakan BAB yang keluar sekarang

kecil seperti kotoran kambing, lalu sakit saat mengedan. OS juga mengatakan sangat sakit jika

ingin BAK, oleh karena itu, OS mulai untuk menahan BAK.

OS mengatakan masih haid teratur. Namun sejak benjolan terasa membesar haid sudah tidak

teratur sejak 3 bulan ini. Haid terakhir bulan desember lamanya 3 hari. Selama ini OS belum

pernah melahirkan.

Riwayat Penyakit Dahulu

OS belum pernah mengalami demam, darah tinggi, maupun perawatan di rumah sakit pada

pemeriksaan kehamilan sebelumnya.

Penyakit dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) PenyakitProstat

(-) BatukRejan (-) TifusAbdominalis (-) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes

(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Jantung

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Demam Rematik Akut (-) Perdarahan Otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) BatuEmpedu

Lain-lain: ( -) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat keluarga

Hubungan UmurJenisKelam

in

Keadaa

n

K

esehata

n

PenyebabMening

gal

Kakek (dr

Ayah)  

Kakek (drIbu)

Nenek (dr

Ayah)  

Tidak

diketah

ui

Nenek (drIbu)

Tidak

diketah

ui  

Ayah  

Tidak

diketah

ui  

Ibu  

Tidak

diketah

ui  

Saudara   Tidak  

diketah

ui

     

Anak-anak   -  

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √

Asma √

Tuberkulosis √

Arthritis √

Rematisme √

Hipertensi √

Jantung √

Ginjal √

Lambung √

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain

Katamenia

( - ) Leukore ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain

Haid

HPHT:- Menarche : 12 tahun

(+) Teratur ( ) Nyeri

( ) jumlah & lama (2x ganti pembalut, lamanya: 5-7 hari)

(-) Gangguan haid

Kehamilan

Kehamilan ke:-

Komplikasi kehamilan terdahulu: tidak ada

Abortus 0 kali; pada umur kehamilan -, dikuret/ tidak –

Lain-lain: -

Persalinan

Persalinanke I: rencana partus normal

Kontrasepsi

( - ) Pil KB ( -)Suntikan ( - ) Susuk KB

( -) Lain-lain: kondom (- ) IUD

Saluran kemih / alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria ( - ) Kolik

( - ) Poliuria ( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria ( - ) Anuria

( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol ( - ) Penyakit Prostat Saluran Kemih/Alat Kelamin

Ekstremitas

( - ) Bengkak ( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata-rata (Kg) :kg

Berat tertinggi (Kg) :45kg

Berat badan sekarang (Kg) :45kg

Tetap ( V )

Naik ()

Turun ( )

Pendidikan

(√ ) SD () SLTP () SLTA

( ) Sekolah Kejuruan () Akademi (D3) ( ) Universitas

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Tinggibadan : 160cm

Beratbadan : 45Kg

Tekanandarah : 130/90 mmHg

Nadi : 99 x/menit

Suhu : 36,90C

Pernafasan (frekuensidantipe): 26 x/menit – teratur

KeadaanGizi : baik

Kesadaran : compos mentis

Sianosis : tidakada

Edema : tidakada

Habitus : athletikus

Cara berjalan : normal

Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif

AspekKejiwaan

Tingkahlaku : tenang

Alam perasaan : biasa

Proses pikir : wajar

Kulit

Warna : Sawomatang

Jaringanparut : Tidakada

Pertumbuhanrambut :Merata

Suhuraba : Hangat

Keringat : Umum

Lapisanlemak : Merata

Effloresensi : Tidakada

Pigmentasi : Tidakada

Pembuluhdarah : Tidakmelebar

Lembab/kering : Lembab

Turgor : Baik

Ikterus : Tidakada

Edema : Tidakada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Leher

Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan pemeriksaan

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar limfe : tidak teraba membesar

Dada

Bentuk : normal

Pembuluh darah : tidak tampak

Buah dada : puting menimbul

Paru-Paru Depan Belakang

InspeksiKanan Simetrispadakeadaanstatisdandinamis

Kiri Simetris pada keadaan statis dan dinamis

PalpasiKanan Simetris pada keadaan statis dan dinamis

Kiri Simetris pada keadaan statis dan dinamis

PerkusiKanan Sonorpada kedua lapang paru

Kiri Sonorpada kedua lapang maru

AuskultasiKanan Suaranafasvesikuler, Ronkidan Wheezing negatif

Kiri Suaranafasvesikuler, Ronkidan Wheezing negatif

Jantung

Inspeksi

Bentuk dada normal dan simetris, tidak ada benjolan

dan luka.

Palpasi Pulsasi ictus cordistidakteraba

Perkusi

Batas Atas Sela iga II linea parasternal kiri.

Batas Kiri

Selaiga V, 1 cm sebelah medial

lineamidklavikulakiri.

Batas Kanan Selaiga V lineasternaliskanan.

Auskultas

i

Katup Aorta BJ I dan BJ II murni, reguler, gallop - ,murmur –

KatupPulmonal BJ I dan BJ II murni, reguler, gallop - ,murmur –

Katup Mitral BJ I dan BJ II murni, reguler, gallop - ,murmur –

KatupTrikuspid BJ I dan BJ II murni, reguler, gallop - ,murmur –

Abdomen

Inspeksi : terlihat membuncit. Tampak adanya benjolan batas tidak tegas, ukuran kurang

lebih 10 cm

Palpasi : teraba benjolan di seluruh lapang abdomen, nyeri tekan +

Perkusi : pekak

Auskultasi : bising usus hilang

Genitalia

Inspekulo : portio tidak ada lesi, normal, tidak ada benjolan, darah +.

Tungkai dan Kaki

Luka : tidak ada

Varises : tidak ada

Edema : ada

Lain-lain : -

LaboratoriumRutin: (7 Desember 2015)

Hb : 12,6 g/dL

Leukosit : 11.970 /uL

Trombosit : 420.670 / uL

GDS : 106

RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis:

OS mengatakan sangat nyeri di seluruh lapangan perut sejak 3 hari yang lalu. OS mengatakan

keluar darah sedikit sejak merasakan sakit tersebut. OS mengatakan nyeri tersebut menjalar ke

vagina dan OS merasakan ada sesuatu benjolan yang keluar dari vaginanya dan terasa sangat

nyeri. OS juga mengatakan bahwa ada benjolan di perut OS yang bermula berukuran kecil

seperti pasir sejak 10 tahun yang lalu. Benjolan yang dirasakan awalnya tidak terasa nyeri,

namun hingga kini sudah 10 tahun, benjolan terasa semakin membesar dan sekarang OS merasa

benjolan tersebut sudah sangat besar. OS mengatakan sering nyeri hilang timbul di benjolan

tersebut, namun OS belum pernah memeriksakan benjolan tersebut sebelumnya. OS mengatakan

sekarang juga ada gangguan pada BAB dan BAK. OS mengatakan BAB yang keluar sekarang

kecil seperti kotoran kambing, lalu sakit saat mengedan. OS juga mengatakan sangat sakit jika

ingin BAK, oleh karena itu, OS mulai untuk menahan BAK.

OS mengatakan masih haid teratur. Namun sejak benjolan terasa membesar haid sudah tidak

teratur sejak 3 bulan ini. Haid terakhir bulan desember lamanya 3 hari. Selama ini OS belum

pernah melahirkan.

Pemeriksaan Fisik :

Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan suhu 36,8°C, nadi 99x/menit, pernapasan

26xmenit kedalaman normal, regular dan simetris, tekanan darah 130/90 mmHg.Pada

pemeriksaan abdomen didapatka terlihat membuncit, tampak adanya benjolan batas tidak tegas,

ukuran kurang lebih 10 cm, teraba benjolan di seluruh lapang abdomen, nyeri tekan +. Pada

perkusi pekak dan auskultasi bising usus hilang. Pada pemeriksaan inspekulo vagina didapatkan

portio tidak ada lesi, normal, tidak ada benjolan, darah +

Pemeriksaan Anjuran :darah rutin ulang, SGOT/SGPT, gula darah, HBsAG, Urin Lengkap,

USG abdomen, USG transvaginal

Laboratorium (8 Desember 2015)

Darah Rutin

Hb 12,5 g/dl

Ht 36,5 %

Eritrosit 4,12 juta/uL

Leukosit 11.430 /mm3

Trombosit 457.300 /mm3

HbsAg Kualitatif Non reaktif

Anti HCV Non reaktif

Masa Perdarahan/ BT 2 menit

Masa Pembekuan/CT 12 menit

Koagulasi

PT 13,5 detik

APTT 46,7 detik*

HbsAg kualitatif non reaktif

Fungsi Hati

SGOT 21 U/L

SGPT 20 U/L

Fungsi Ginjal

Ureum 38 mg/dL

Kreatinin 0,51 mg/dL*

USG

1. tampak uterus berukuran 11,28 x 11,76 cm batas tegas suprapubic

2. terdapat kista campuran

3. perlengketan +

Diagnosis Kerja

Mioma Uteri + Neoplasma Ovarium Kistik Kiri

Rencana pengelolaan:

1. Observasi TTV tiap 2 jam

2. Konsul Penyakit dalam dan Jantung

3. Inj ketopain drip / 8 jam

4. Kaltrofren supp 1/ 6 jam

5. Informed consent pro histerektomi

6. Bed rest

Edukasi:

- Ibu harus tetap makan

- Bedrest

Prognosa

Dubia ad bonam

Follow Up

8Desember 2015, pk 08.00

S:pusing sedikit

O: KU baik, TD 110/80, CM, IVFD RL 20 tpm (+), DC (+)

A : Mioma uteri + NOK kiri

P : 1. Observasi k/u dan ttv tiap 1 jam

2. konsul jantung, PD

3. ketopain drip / 8 jam

4. kaltroren 4x1

Ekg +, Ro thorax PA +

8Desember 2015 pkl 14.00

S: pusing sedikit

O: KU baik, TD 110/80, CM, IVFD RL 20 tpm (+), DC (+)

A : Mioma uteri + NOK kiri

P : 1. Observasi k/u dan ttv tiap 1 jam

2. ketopain drip / 8 jam

3. kaltroren 4x1

Hasil konsul PD : toleransi operasi resiko sedang

9Desember 2015 pk 08.00

S: pusing sedikit

O: KU baik, TD 110/80, CM, IVFD RL 20 tpm (+), DC (+)

A : Mioma uteri + NOK kiri

P : rencana OP histerektomi tanggal 11 Desember 2015