FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JL. TERUSAN ARJUNA NO. 6, KEBON JERUK, JAKARTA BARAT

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian : 30 Maret 2012

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT, CIBUBUR

Nama : Kelompok 1

NIM :Hendra Nuryanto, Hussain, Soesilo Sumitro,

Theresia Falentina, Vinisia

Tanda Tangan :

Dr. Penguji : dr. Carlamia Sp.KJ,

dr. Imelda Sp.KJ

Nama Pasien : Tn. E

Masuk RS tanggal : 21 Maret 2012

Rujukan/Datang sendiri/Keluarga : Rujukan dari RS Islam

Riwayat Perawatan : Dirawat di RS Islam selama 10 hari

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. E

TTL : Jakarta, 21 April 1996

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMP kelas III

Pekerjaan : Pelajar

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat : Jl. Sukamulia

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis pada tanggal 27 Maret 2012, pk. 13.00; 28 Maret 2012, pk 13.30; dan 29

Maret 2012, pk 11.00.

a. KELUHAN UTAMA:

Mendengar suara-suara selama 11 hari SMRS.

b. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

11 hari SMRS, pasien mengeluh sulit untuk tidur padahal pasien merasa mengantuk.

Pasien mengatakan tidak ada gangguan dari luar seperti suara bising dari lingkungan yang

menyebabkan pasien tidak bisa tidur. Pasien sering mendengar bisikan yang mengatakan

“loncat aja” dan suara hatinya yang mengatakan “jangan mati dulu”, tapi tidak ada orang

yang berbicara. Pasien mengaku bisikan yang ia dengar adalah suara laki-laki, mirip seperti

suara temannya dan orangtua angkatnya. Suara tersebut terdengar hampir setiap saat. Suara

tersebut makin jelas terutama saat malam hari dan saat pasien sendirian, ketika pasien sedang

duduk-duduk santai atau baru bangun dari tidur.

Sebelumnya pasien sempat dibawa ke RS Islam oleh orangtua angkatnya karena tidak

sadarkan diri. Pasien dirawat di RS Islam selama 1 minggu. Sebelumnya pasien

mengkonsumsi tramadol 8 butir dan carbamazepin 15 butir. Selama dirawat, pasien mulai

mendengar suara-suara bisikan. Pasien mengatakan bisikan yang ia dengar adalah suara laki-

laki, mirip seperti suara temannya dan orangtua angkatnya. Suara tersebut terdengar sering

sekali, hampir setiap saat. Suara tersebut makin jelas terutama saat malam hari dan saat

pasien sendirian, ketika pasien sedang duduk-duduk santai atau baru bangun dari tidur.

Sebelumnya pasien mengaku pernah menggunakan obat-obatan seperti tramadol,

triheks, carbamazepin, lekso, dan cimenk sejak 3 tahun yang lalu. Pasien biasa

mengkonsumsi 2-3 tablet hampir setiap hari dengan alasan tidak bisa tidur. Pasien

menggunakan obat-obatan berganti-ganti setiap minggunya. 4 minggu yaang lalu, pasien

masih menggunakan ganja sebanyak 3 linting dan alkohol 1 botol. Pasien merokok sejak 6

tahun yang lalu, 1 hari sebanyak 1 bungkus. Pasien mengkonsumsi alkohol (ciu, bir, brandy)

sejak 6 tahun yang lalu, 1 minggu 1 botol.

c. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik

Tidak ada gangguan psikiatrik sebelumnya.

2. Riwayat gangguan medik

Tidak didapatkan riwayat trauma kepala atau kejang.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Tahun 2006 os menggunakan carbamazepin, didapat dari tetangganya.

Tahun 2009 -2012 pasien mengguakan ganja dengan cara dilinting, ganja

digunakan 3 linting sehari, tetapi tidak rutin.

Tahun 2009-2012 pasien menggunakan tramadol, carbamazepin, lekso, triheks,

digunakan setiap hari.

d. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik

Pasien tidak tahu apakah pasien dilahirkan normal atau operasi. Pasien juga tidak

tahu keadaan ibunya saat hamil atau yang membantu ibunya saat melahirkan.

Riwayat cacat dan trauma lahir juga tidak diketahui oleh pasien. Pasien

merupakan anak tunggal. Selama kehamilan, ibu pasien tidak mengkonsumsi obat

atau sakit.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak : Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses

tumbuh kembang dan tingkah laku normal dan sesuai dengan anak seusianya.

Tidak pernah mengalami kejang-kejang ataupun trauma.

b. Masa remaja : Akibat perceraian orangtua kurang diperhatikan dan

sering menyendiri. Pasien mulai menggunakan obat-obatan akibat pergaulan

dan rasa ingin mencoba.

3. Riwayat pendidikan

Pasien sekolah di SD selama 6 tahun. Sekarang pasien duduk di bangku kelas III

SMP, prestasi pasien tergolong tidak baik. Pasien suka bolos dan pernah tinggal

kelas sewaktu kelas II SMP.

4. Riwayat pekerjaan

Pasien belum bekerja.

5. Kehidupan beragama

Pasien beragama Islam, sembahyangnya tidak teratur.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Kehidupan sosial pasien terhadap lingkungan kurang baik. Pasien belum menikah.

e. RIWAYAT KELUARGA

Dari keterangan pasien, pasien merupakan anak tunggal. Orangtuanya berpisah

semenjak pasien masih kecil. Pasien tinggal dirumah bapak angkat.

Pohon Keluarga

A B

Keterangan :

Perempuan Gangguan jiwa Meninggal/Berpisah

Laki-laki Gangguan jiwa Pasien

F

DGE C

Berdasarkan informasi yang didapat :

A. Kakek pasien, meninggal.

B. Nenek pasien, meninggal.

C. Ibu kandung pasien, berpisah dengan suamianya dan menikah lagi.

D. Tante pasien, menderita gangguan yang sama.

E. Ayah kandung pasien, berpisah.

F. Pasien.

G. Ayah tiri pasien

f. STATUS KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien mengatakan saat ini tinggal di rumah orang tua angkatnya di Sukamulya.

Menurut pasien rumahnya kecil dengan 3 kamar tidur. Pasien merasa nyaman dengan

keadaan rumahnya walaupun menurut pasien, rumah tersebut termasuk kecil. Rumah

ini dihuni oleh pasien, kedua orang tua angkat pasien, dan 4 orang saudara angkatnya,

2 laki-laki dan 2 perempuan. Pasien mengatakan hubungan pasien dengan kedua

orang tua angkatnya baik. Hubungan dengan saudara-saudaranya pun baik. Pasien

mengatakan di lingkungan Sukamulya banyak orang yang menggunakan obat dan

minuman beralkohol.

Terkadang pasien mengunjungi rumah Ibu kandung dan Ayah tirinya di Kemayoran.

Hubungan pasien dengan ibu kandungnya harmonis sekalipun dahulu pasien pernah

merasa dendam dan marah karena pasien merasa dibuang ketika dititipkan pada orang

tua angkatnya. Hubungan pasien dengan ayah tirinya kurang harmonis.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan: tampak sakit. Tampak lebih tua dari usia sebenarnya. Pasien

mengenakan kaos berkerah dan celana pendek. Tampak rapi. Rambut ikal

pendek berwarna hitam.

2. Kesadaran

Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis

Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : pasien tampak tenang dan lemas.

Selama wawancara : pasien kooperatif. Pasien menjawab

pertanyaan yang diberikan dengan singkat. Emosi stabil.

Sesudah wawancara : pasien tampak tenang.

4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.

5. Pembicaraan :

Cara berbicara : menjawab semua pertanyaan yang diberikan,

bicara kurangg jelas, spontan dan lancar, lambat, volume suara

kecil.

Gangguan berbicara : tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : hipothym

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : lambat

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : dalam

d. Skala diferensiasi : sempit

e. Keserasian : serasi

f. Pengendalian impuls : cukup

g. Ekspresi : datar

h. Dramatisasi : tidak ada

i. Empati : tidak dapat diraba-rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Ada

i. Halusinasi auditorik: mendengar orang berbisik “jangan mati” dan

“loncat aja”

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMP kelas III, belum tamat.

2. Pengetahuan umum : Luas (pasien tahu presiden RI yang pertama dan

sekarang).

3. Kecerdasan : Baik (sesuai dengan tingkat pendidikan).

4. Konsentrasi : Baik (dapat menanggapi pengalihan pembicaraan dengan

baik).

5. Orientasi :

a. Waktu : Baik (tahu saat wawancara adalah siang hari)

b. Tempat : Baik (tahu kalau sekarang berada di RSKO Cibubur)

c. Orang : Baik (dapat membedakan dokter, perawat, dan teman-

temannya)

6. Daya ingat :

Jangka panjang : Baik (pasien ingat kehidupannya saat di SD dulu)

Jangka pendek : Baik (ingat menu sarapan pagi)

Segera : Baik (pasien dapat menyebut ulang 6 angka yang telah

pewawancara sebutkan)

7. Pikiran abstraktif : Baik (tahu arti “panjang tangan” )

8. Visuospatial : Baik (pasien dapat menggambarkan jam pukul 12.30 dengan

benar)

9. Bakat kreatif : Baik (pasien dapat bernyanyi)

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien mampu mengurus

dirinya sendiri seperti mandi, makan, dan berpakaian sendiri)

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir :

o Produktifitas : Cukup, tidak miskin bicara

o Kontinuitas : tidak ada

o Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir :

o Preokupasi dalam pikiran : tidak ada

o Waham : tidak ada

o Obsesi : tidak ada

o Fobia : tidak ada

o Gagasan rujukan : tidak ada

o Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Cukup baik (saat diwawancara pasien bersikap tenang dan dapat

mengendalikan diri, serta tidak melakukan tindakan-tindakan yang

membahayakan diri dan orang lain disekitarnya).

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : cukup (pasien tahu kalau bunuh diri adalah dosa)

2. Uji daya nilai : cukup (pasien menjawab akan mengembalikan dompet

yang ditemukan di jalan pada pemiliknya bila ada KTP-nya).

3. Daya nilai reabilitas : Terganggu (halusinasi auditorik).

H. TILIKAN

Derajat 4 (menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami

penyebab sakitnya.)

I. RELIABILITAS

Secara umum, keterangan dari pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Status Internus

1. Keadaan umum : Tampak sakit.

2. Kesadaran : Compos mentis.

3. Tensi : 110/80 mmHg

4. Nadi : 90x/menit

5. Suhu badan : 36.5 ° C

6. Frekuensi pernapasan : 18x/menit

7. Telinga : liang telinga lapang, serumen (+)

8. Hidung : septum deviasi (-), sekret (-)

9. Tenggorokan: tonsil T1 – T1, tenang, tidak hiperemis

10. System kardiovaskular : Irama jantung 1,2 regular, gallop (-), murmur (-)

11. System respiratorius : suara nafas normo vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

12. Abdomen : dinding abdomen rata, supel, tidak teraba pembesaran organ, nyeri

tekan (-), bising usus (+) normoperistaltik.

13. Ekstremitas : oedem (-), akral hangat (+).

b. Status Neurologikus

1. Saraf kranial : dalam batas normal.

2. Gejala rangsang meningeal : tidak ada.

3. Mata : refleks cahaya (+/+)

4. Pupil : isokor.

5. Opthalmoscopy : tidak dilakukan.

6. Motorik : kekuatan +5.

7. Sensibilitas : dalam batas normal.

8. Sistem saraf vegetatif : dalam batas normal.

9. Gangguan khusus : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien laki-laki berusia 15 tahun datang ke RSKO dengan diantar oleh anak

dari orang tua angkatnya karena tidak bisa tidur 11 hari SMRS. Pasien sering mendengar

bisikan yang mengatakan “loncat aja” dan suara hatinya yang mengatakan “jangan mati dulu”

tapi tidak ada orang yang berbicara. Suara tersebut terdengar sering sekali, hampir setiap hari.

Suara tersebut terdengar terutama saat malam hari dan sendirian, ketika pasien sedang duduk

bersantai atau baru bangun dari tidur.

Sebelumnya pasien dirawat di RS Islam selama 1 minggu karena tidak sadarkan diri.

Sebelumnya pasien mengkonsumsi tramadol 8 butir dan carbamazepine 15 butir. Selama di

rawat, pasien mulai mendengar suara-suara bisikan. Suara tersebut terdengar sering sekali,

hampir setiap hari. Suara tersebut terdengar terutama saat malam hari dan sendirian, ketika

pasien sedang duduk bersantai atau baru bangun dari tidur.

Sebelumnya pasien mengaku pernah menggunakan obat-obatan seperti tramadol,

triheks, carbamazepin, lekso, dan cimenk sejak 3 tahun yang lalu. Pasien merokok sejak 6

tahun yang lalu, 1 hari sebanyak 1 bungkus. Pasien mengkonsumsi alkohol (ciu, bir, brandy)

sejak 6 tahun yang lalu, 1 minggu 1 botol. Kesadaran neurologis pasien compos mentis,

kesadaran psikiatri tampak terganggu. Perilaku dan aktivitas psikomotor cenderung tenang

dan kooperatif terhadap pewawancara. Cara berbicara pasien agak lambat, spontan, dan

kurang jelas. Tidak terdapat gangguan berbicara. Suasana perasaan pasien hipothym.

Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Sensorium dan kognitif pasien baik.

Isi pikir dan pengendalian impuls pasien masih baik. Daya nilai sosial dan uji daya nilai

pasien baik, meskipun daya nilai reabilitasnya terganggu dengan adanya halusinasi auditorik

dan visual. Tilikan pasien termasuk dalam derajat 4 karena pasien menyadari dirinya sakit

dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya. Reliabilitas pasien masih

dapat dipercaya. Keadaan umum pasien tampak sakit, walaupun kesadarannya masih compos

mentis. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah pasien 110/80 mmHg,

nadi 90x/menit, dengan suhu badan 36.5°C dan frekuensi pernapasan 18x/menit. Fungsi luhur

terganggu karena adanya gangguan tidur

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

AKSIS I : Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan

mengalami:

1. Dikategorikan sebagai suatu gangguan jiwa, karena

adanya :

a. penderitaan (distress)

b. gangguan dalam aktivitas (disabilitas)

2. Tidak dapat digolongkan ke dalam GMNO karena:

a. Tidak ada gangguan kesadaran.

b. Tidak didapatkan gangguan sistemik maupun

gangguan pada otak.

3. Gangguan jiwa ini digolongkan sebagai gangguan

mental dan perilaku akibat pengaruh penggunaan zat

psikoaktif karena:

a. ada riwayat penggunaan zat berdasarkan laporan

individu

b. analisis objektif dari pemeriksaan spesimen urin

3. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

ini termasuk gangguan psikosis dengan predominan

halusinasi karena:

a. adanya sekelompok fenomena psikotik yang

terjadi selama atau segera sesudah penggunaan

zat psikoaktif (biasanya dalam waktu 48 jam)

dan ditandai oleh adanya halusinasi yang nyata

berupa halusinasi auditorik dan visual

b. bukan merupakan manifestasi dari keadaan

putus zat dengan delirium atau gangguan

psikotik onset lambat

AKSIS II : tidak ada

AKSIS III :tidak ada

AKSIS IV : orang tua kandung berpisah, ada masalah dengan Ayah tiri.

kesulitan dalam mengikuti kegiatan di sekolah.

AKSIS V : Tahun lalu: Skala GAF 81-90

Sekarang: Skala GAF 61-70

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multipel dan

penggunaan zat psikoaktif lainnya. (F 19.52)

AKSIS II : tidak ada

AKSIS III : tidak ada

AKSIS IV : orang tua kandung berpisah, ada masalah dengan ayah tiri.

kesulitan dalam mengikuti kegiatan di sekolah.

AKSIS V : Tahun lalu: Skala GAF 81-90

Sekarang: Skala GAF 61-70

VIII. PROGNOSIS

ad funtionam : dubia ad bonam

ad sanationam : dubia ad bonam

ad vitam : bonam

IX. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak ada

Psikologi/psikiatrik : halusinansi auditorik

Sosial/keluarga : orang tua kandung berpisah, ada masalah

dengan ayah tiri, tidak dapat mengikuti kegiatan di sekolah.

X. TERAPI

1. Farmakoterapi:

Risperidone 2 x 2 mg/hari

2. Psikoterapi:

Memotivasi pasien untuk berhenti mengkonsumsi obat-obatan terlarang, dan

memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan

meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya.

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami

keadaan pasien sekarang ini dan selalu memberikan dukungan kepada pasien

dengan menjenguk pasien dan sering memperhatikan pasien.

Memotivasi pasien agar berperilaku baik.

Memberikan aktifitas sesuai dengan kemampuan pasien di RSKO Cibubur.

Memberikan bimbingan rohani pada pasien.

PRESENTASI KASUS

KELOMPOK I

Disusun Oleh :

Hendra Nuryanto (112010167)

Vinisia (112010144)

Hussain (112010229)

Theresia Falentina (1120234)

Soesilo Sumitro (112010176)

Pembimbing :

Dr. Carlamia H. Lusikooy, SpKJ

Dr. Imelda Indriyani, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT CIBUBUR

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

PERIODE 5 MARET – 7 APRIL 2012-03-30 JAKARTA