Laporan Kasus

Rhinitis Alergika

Pembimbing :

Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

Disusun oleh :

Andy

11.2011.120

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG

TENGGOROK KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

PERIODE 31 DESEMBER 2012 – 2 FEBRUARI 2013

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok

Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 36 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jleper 4/1 Mijen, Demak

Tanggal kontrol : 25 Januari 2013

No. CM : 33 56 11

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Autoanamnesis dilakukan pada hari Jumat, 25 Januari 2013 pukul

14.00 WIB di Klinik THT RS. Mardi Rahayu Kudus

2. Keluhan utama :

Hidung pilek

3. Riwayat penyakit sekarang

Os datang dengan keluhan pilek pada kedua hidung sejak satu

minggu ini. Pasien mengatakan ingus banyak, encer, bening, dan tidak

berbau. Keluhan didahului rasa gatal di hidung, bersin-bersin,

tersumbat secara bergantian serta penciuman berkurang. Keluhan

dirasakan saat bangun di pagi hari.

Os ada riwayat pilek, bersin-bersin, dan hidung tersumbat sejak ± 1

tahun yang lalu, keluhan ini dirasakan kambuh-kambuhan. Os

mengatakan jika terkena debu dalam rumah; keluhan pilek, bersin-

bersin, dan hidung tersumbat muncul.

Os mengatakan dulunya sudah mencoba berobat ke dokter umum

sembuh, tapi kembali kambuh. Os tidak pernah menggunakan obat-

obatan tetes hidung sebelumnya. Os tidak pernah mimisan, tidak ada

nyeri pada wajah, tidak ada kemasukan benda asing, tidak ada nyeri di

telinga, kurang pendengaran (-), gemerebek (-), cairan keluar dari

telinga (-), sakit telan (-), sesak napas (-), demam (-), batuk (-), dan

stress emosional (-)

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat alergi diakui

Riwayat menderita penyakit yang sama diakui

Riwayat asma disangkal

Riwayat ISPA disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat alergi pada orang tua (ibu pasien) diakui

Riwayat ISPA disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat menderita penyakit yang sama seperti pasien diakui (ibu

pasien)

Riwayat sosial ekonomi :

Os bekerja sebagai karyawan, biaya pengobatan ditanggung sendiri.

Kesan ekonomi cukup.

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status presens

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi : Cukup

Vital sign : Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 37,1°C

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephal

Wajah : Simetris

Leher : Anterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Posterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Lain-lain : Tidak ada

Status Lokalis

Telinga

o Pemeriksaan rutin umum telinga

Bagian Dextra Sinistra

Auricula Bentuk normal

Benjolan (-)

Nyeri tekan (-)

Bentuk normal

Benjolan (-)

Nyeri tekan (-)

Preauricula Tragus pain (-)

Fistula (-)

Abses (-)

Tragus pain (-)

Fistula (-)

Abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

CAE Discharge (-)

Serumen (-)

Discharge (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-)

Edema (-)

Corpus alienum (-)

Hiperemis (-)

Edema (-)

Corpus alienum (-)

Membran

timpani

- Intak

- Cone of light

- Warna

- Bentuk

(+)

(+)

Putih keabu-abuan

Cekung

(+)

(+)

Putih keabu-abuan

Cekung

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : Tidak dilakukan

pemeriksaan

Hidung

o Pemeriksaan rutin umum hidung

Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sekret (+) Seromukous (+) Seromukous

Mukosa

Konka : Media

Inferior

Livid (+), Udem (+)

Livid (+), Udem (+)

Livid (+), Udem (+)

Livid (+), Udem (+)

Meatus : Media

Inferior

Livid (+)

Livid (+)

Livid (+)

Livid (+)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Massa (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

- Tes aplikasi efedrin 1 % :

Hasil : (+)

Kesan : Terjadi edema konka media inferior cavum nasi

dextra sinistra

- Tes palatal fenomena

Hasil : (+) fenomena gelap-terang cavum nasi dextra et

sinistra

Kesan : Tidak ada massa yang besarnya signifikan yang

menghambat pergerakan palatum molle.

- Tes pengembunan

Dextra Sinistra

4/6 4/6

Kesan : Obstruksi parsial simetris pada cavum nasi dextra

et sinistra .

- Tes sinus paranasal

Tes proyeksi nyeri SPN

Proyeksi nyeri SPN Dextra Sinistra

Pipi / Canina Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Glabela Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Kesan : Tidak ada nyeri tekan dan nyeri ketuk pada

proyeksi nyeri sinus paranasal.

- Test Diafanoskopi

Diafanoskopi Dextra Sinistra

Pipi / Canina Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Kesan : Tidak ada kesuraman pada sinus paranasal.

Tenggorok

o Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Oral : Dapat membuka mulut dengan baik

Mukosa bukal : Merah muda

Ginggiva : Merah muda

Gigi geligi : Dalam batas normal, caries (-),

gangren (-)

Lidah 2/3 anterior : Merah muda seluruh permukaan

lidah

Palatum durum dan molle : warna merah muda

- Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T2 T2

Kripta Tidak Melebar Tidak Melebar

Permukaan Rata Rata

Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Detritus (-) (-)

Fixative (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Lain-lain (-) (-)

- Orofaring

Arkus faring : Simetris, hiperemis (-)

Mukosa : hiperemis (-)

Dinding posterior orofaring : hiperemis (-),

granulasi (-)

D. CATATAN LAIN

(-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan lab darah rutin (beserta hitung jenis darah terutama

eosinofil)

2. Pemeriksaan swab mukosa nasal

3. Test alergi pada kulit (Prick test atau Scratch test)

4. Pemeriksaan IgE spesifik (bila perlu)

F. RESUME

Pemeriksaan subyektif

o Keluhan utama : Rhinorrea dextra et sinistra

o RPS :

- Episode akut sejak 1 minggu ini:

Itching

Sneezing

Rhinorrea dextra et sinistra

Kongesti nasi intermiten

- Residivitas ± 1 tahun antara lain :

Itching

Sneezing

Rhinorrea dextra et sinistra

Kongesti nasi intermiten

- Eliminasi diagnosis banding

Cough (-)

Febris (-)

Odinofagi (-)

Foetor nasi (-)

Corpus alienum (-)

Epistaksis (-)

Canina pain (-) Glabela pain (-)

Hearing loss (-) Otore (-) Tinitus (-)

Stress emosional (-)

o RPD :

ISPA (-), asma (-), alergi (-), dan penyakit serupa (+)

o RPK :

ISPA (-), asma (-), alergi (-), dan penyakit serupa (+) yaitu

ibunya

o R.sos.ek :

Ekonomi cukup mampu

Pemeriksaan obyektif

o Status presens : Dalam batas normal

o Kepala dan leher : Dalam batas normal

o Telinga : Dalam batas normal

o Hidung dan sinus paranasal

Pemeriksaan rutin umum hidung dextra et sinistra

Bentuk hidung normal, ditemukan sekret seromukous,

konka media dan inferior livid (+) dan edema (+),

foetor et nasi (-), deviasi (-), massa tumor (-), corpus

alienum(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung

- Tes aplikasi efedrin 1% : (+)

- Tes palatal phenomen : (+)

- Tes pengembunan : 4/6 4/6

- Tes proyeksi nyeri sinus paranasal : (-)

- Test diafanoskopi : Kesuraman (-)

o Tenggorok : Dalam batas normal

G. DIAGNOSIS BANDING

1. Rhinitis alergika

2. Rhinitis vasomotor

3. Rhinitis medikamentosa

H. DIAGNOSIS SEMENTARA

Rhinitis alergika

I. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

J. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

K. PENATALAKSANAAN

1. Hindari kontak dengan alergen (Allergent avoidance)

2. Medikamentosa :

- Antihistamin

- Dekongestan

- Antiinflamasi

3. Imunoterapi : Desensitisasi allergen

4. Operatif (bila terjadi komplikasi yang irreversibel)

L. KOMPLIKASI

1. Polip nasi :

- Cavum nasi

- Sinus paranasal

2. Sinusitis :

- Sinusitis maxilaris

- Ethmoiditis

- Pansinusitis

3. Otitis media dengan efusi