BAB ILAPORAN KASUS

I. STATUS PENDERITA

Nomor Rekam Medik : 415046

Tanggal dan Pukul Masuk RSAM : 27 Mei 2015 / 14.30 WIB

I. ANAMNESIS

a. Identitas Pasien

Nama : An. Ch

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 10 bulan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Teluk Betung

Nama Ayah : Tn. H

Umur : 24 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Nama Ibu : Ny.D

Umur : 22 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

b. Riwayat Penyakit

Keluhan Utama :

Demam

Keluhan Tambahan :

BAB cair

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

Demam dirasakan cukup tinggi dan dirasakan sepanjang hari, demam hanya turun

1

bila pasien diberikan obat penurun panas. Pasien juga mengeluhkan buang air

besar cair berwarna kuning sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, terdapat

ampas, tidak terdapat darah dan lendir. Frekuensi buang air besar ± 3x/hari,

banyaknya ±1/2 gelas belimbing. Keinginan pasien untuk minum masih baik.

Riwayat mual muntah (-), riwayat epistaksis (-) perdarahan saluran cerna (-)

perdarahan gusi (-) hematuria (-) ptekie spontan (-) riwayat melena (-) riwayat

nyeri otot dan sendi tidak dapat dinilai, riwayat nyeri retro-orbita tidak dapat

dinilai, riwayat perjalanan ke pantai (-) riwayat jajan (-).

Penyakit yang pernah diderita anak :

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.

Riwayat Keluarga :

Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga.

Riwayat Lingkungan Sekitar :

Terdapat penderita DBD di sekitar rumah pasien ±4 rumah dari rumah pasien.

Riwayat Penyakit Kehamilan :

Selama hamil ibu rutin memeriksakan kandungan ke bidan terdekat dan tidak

memiliki riwayat penyakit dan penyulit lainnya selama kehamilan.

Riwayat Persalinan :

Pasien dilahirkan cukup bulan, dan secara normal ditolong oleh bidan. Menurut

ibu, bayi menangis kuat saat dilahirkan dan badan bayi tidak biru.

Riwayat Kelahiran :

Lahir di : Bidan

Cukup bulan/ tidak : Cukup bulan

Berat badan : 3200g

2

Panjang badan : 48 cm

Cacat : -

Anak ke- : 1

Riwayat Makanan :

0 – 6 bulan : ASI + bubur

6 – 9 bulan : ASI + bubur

9 – 10 bulan : ASI + bubur

Kesan : Kualitas: Anak memiliki riwayat makan tidak sesuai

Riwayat Imunisasi :

BCG : 1x, pada usia 1 bulan

DPT : 3x, pada usia 2,3,4 bulan

Campak : 1x, pada usia 9 bulan

Hepatitis : 4x, pada usia 0,2,3,4 bulan

Polio : 4x, pada usia 0,2,3,4 bulan

Kesan : Anak mendapat imunisasi dasar lengkap sesuai umur

B. Pemeriksaan Fisik

a. Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Suhu : 36,5 oC

Frekuensi nadi : 148x/menit

Frekuensi nafas : 58x/ menit

Berat Badan : 8,6 kg

Lingkar Lengan : 12 cm

Status gizi : BB/PB = Baik

3

b. Status generalis

Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh

Pucat : Tidak Ada

Sianosis : Tidak Ada

Ikterus : Tidak Ada

Oedem : Tidak Ada

Turgor : Normal

Pembesaran KGB : Tidak terdapat pembesaran

KEPALA

Muka : Normal

Rambut : Tumbuh Normal, warna hitam

Ubun – ubun Besar : Lunak, tidak cekung

Mata : Konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik

Telinga : Simetris, tidak ada serumen

Hidung : Septum Deviasi (-), sekret (-), nch (-)

Mulut : Bibir kering (-) faring hiperemis (-), lidah kotor

(-)

LEHER

Leher : Simetris, massa (-)

Trachea : Deviasi trakea (-), tanda infeksi (-), massa (-),

KGB : Pembesaran (-)

THORAKS

Bentuk : Simetris

Retraksi suprasternal : Tidak ada

Retraksi substernal : Tidak ada

Retraksi intercostal : Tidak ada

Retraksi subcostal : Tidak ada

JANTUNG

4

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, tanda infeksi (-), massa

(-)

Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

PARU

Inspeksi : Pernapasan simetris, massa (-)

Palpasi : Vokal fremitus simetris, NT (-)

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)

ABDOMEN

Inspeksi : Cembung dan lemas, massa (-)

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus normal

c. Status Neorologis

a) Motorik : koordinasi baik

b) Sensorik: normal

Penilaian Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerak Normal/normal Normal/normal

Kekuatan otot 5/5 5/5

Tonus Normotonus/normotonus Normotonus/normotonus

Klonus -/- -/-

Atropi Eutropi/eutropi Eutropi/eutropi

c) Reflek Fisiologis : Patella +/+, Achilles +/+, Bisep +/+, Trisep +/+

Reflek Patologi : Babinski -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-, Gonda -/-,

Oppenheim -/-

5

d) Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk (-) Brudzinski II (-)

Brudzinki I (-) Kernig's sign (-)

e) Otonom

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

Salivasi : Normal

D. Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin tanggal 27 Mei 2015

Hemoglobin : 10,8 gr/dl

Hematokrit : 35,2 %

Leukosit : 4.370/ul

Trombosit : 12.000/ul

Eritrosit : 5,56 jt/ul

Pemeriksaan lain tanggal 27 Mei 2015

SGOT/SGPT : 138/26

Malaria : (-)

Ig M/ Ig G : (+)/(-)

E. Resume

Pasien merupakan pasien baru yang datang pada tanggal 27 Mei 2015 pukul

14.30 WIB. Pasien bernama An. Ch, perempuan, umur 10 bulan dengan BB 8,6

kg dan PB 72 cm. Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum

masuk rumah sakit. Demam dirasakan cukup tinggi dan dirasakan sepanjang

hari, demam hanya turun bila pasien diberikan obat penurun panas. Pasien juga

mengeluhkan buang air besar cair berwarna kuning sejak 2 hari sebelum masuk

rumah sakit, terdapat ampas, tidak terdapat darah dan lendir. Frekuensi buang

6

air besar ± 3x/hari, banyaknya ±1/2 gelas belimbing. Keinginan pasien untuk

minum masih baik.

Riwayat mual muntah (-), riwayat epistaksis (-) perdarahan saluran cerna (-)

perdarahan gusi (-) hematuria (-) ptekie spontan (-) riwayat melena (-) riwayat

nyeri otot dan sendi tidak dapat dinilai, riwayat nyeri retro-orbita tidak dapat

dinilai.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien dalam kondisi sakit

sedang dan kesadaran kompos mentis. Suhu : 36,5 oC, RR : 58x/ menit, HR :

148x/menit. Tes Rumple leed (+) Pada pemeriksaan jantung dan paru tidak

ditemukan kelainan dan pada pemeriksaan abdomen tidak teraba hepar dan lien

membesar. Setelah itu dilakukan pemeriksaan darah rutin dan didapatkan hasil

Hemoglobin 10,8 gr/dl, Hematokrit 35,2 %, Leukosit 4.370/ul, Trombosit

12.000/ul, Eritrosit 5,56 jt/ul. Pemeriksaan penunjang lain yang dilakukan

yakni pemeriksaan SGOT/SGPT 138/26, Malaria (-) dan Ig M/Ig G (+)/(-).

Pasien lalu mendapatkan terapi sesuai.

Diagnosis Kerja:

Demam Dengue dengan Diare Akut tanpa dehidrasi

Diagnosis Banding:

Demam Dengue

Demam berdarah dengue

Chikungunya

Infeksi Saluran Kemih

Penatalaksanaan UGD

- IVFD RL XV gtt/menit

- Paracetamol 3x 1/2 cth

7

Pemeriksaan Lab dari UGD

- DL

- Malaria

- IgM/IgG anti dengue

Prognosis

Quo ad Vitam : bonam

Quo ad Fungtionam : bonam

Quo ad Sanationam : bonam

8

FOLLOW UP ANAK TANGGAL 27 MEI – 30 MEI 2015

Tanggal dan Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

Ruangan

27 Mei 2014

15.30 WIB

BB : 8,6 kg

S/ Demam (+) BAB cair (+)

O/

T = 36,5 oC,

HR= 148x/menit,

RR= 58x/menit,

Hasil lab :

Hemoglobin : 10,8 gr/dl

Hematokrit : 35,2 %

Leukosit : 4.370/ul

Trombosit : 12.000/ul

Eritrosit : 5,56 jt/ul

SGOT/SGPT : 138/26

Malaria : (-)

Ig M/ Ig G : (+)/(-)

A/Susp Demam Dengue

P/

- IVFD RL XV

gtt/menit

- Paracetamol syr 3 x ½

cth

28 Mei 2014

07.00 WIB

BB : 8,6 kg

S/ Demam (+) BAB cair (+)

O/

T = 37,0 oC,

HR= 148x/menit,

RR= 50x/menit,

st. generalis:

Kepala : Ubun-ubun cekung (-),

mata cekung (-), Conjungtiva

anemis (-), bibir kering (-), lidah

kotor (-).

Leher : simetris, pembesaran KGB

P/

- IVFD RL XIII

gtt/menit

- Paracetamol 3x ¾ cth

- Zinc tab 1 x ½ tab

- Cek DL, Ht,

Trombosit

9

(-)

Thorak: simetris, retraksi (-),

fremitus teraba (+), sonor (+),

vesikuler (+), rhonki (-), wheezing

(-), BJ I/II reguler.

Abdomen: cembung dan lemas,

massa (-), hepar dan lien tidak

teraba membesar, timpani, bising

usus (+) normal.

Ekstremitas: sianosis (-), edema (-),

akral hangat (+).

A/ Demam Dengue

29 Mei 2014

07.00 WIB

BB : 8,6 kg

S/ Demam (+) BAB cair (+)

O/

T = 37,4 oC,

HR= 140x/menit,

RR= 48x/menit,

Hasil lab :

Hemoglobin : 10,1 gr/dl

Hematokrit : 33 %

Leukosit : 8.770/ul

Trombosit : 28.000/ul

LED : 10 mm/jam

ΔHt : 6,67%

A/ Demam Dengue

P/

- IVFD RL XIII

gtt/menit

- Ampisilin 300 mg/12

jam

- Paracetamol 3x ¾ cth

- Zinc tab 1 x ½ tab

30 Mei 2014

07.00 WIB

S/ Demam (+) BAB cair (-)

O/

T = 37,0 oC,

P/

- IVFD RL XIII

gtt/menit

10

BB : 8,6 kg

HR= 142x/menit,

RR= 48x/menit,

A/ Demam Dengue

- Ampisilin 300 mg/12

jam

- Paracetamol 3x ¾ cth

31 Mei 2014

07.00 WIB

BB : 8,6 kg

S/ Demam (-) BAB cair (-)

O/

T = 36,7 oC,

HR= 140x/menit,

RR= 40x/menit,

A/ Demam Dengue

P/

- IVFD RL XIII

gtt/menit

1 Juni 2014

07.00 WIB

BB : 8,6 kg

S/ Demam (-) BAB cair (-)

O/

T = 36,8 oC,

HR= 140x/menit,

RR= 40x/menit,

Pasien dipulangkan dalam keadaan

baik atas izin dokter

P/

- B-kompleks 3x1

11

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I. INFEKSI VIRUS DENGUE

A. Definisi

Demam dengue ( DD ) dan Demam berdarah dengue ( DBD ) adalah penyakit

infeksi yang disebabkan oleh arthropodborne viruses ( virus dengue )

golongan flavivirus dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan / atau

nyeri sendi yang disertai dengan leukopenia, ruam kulit, limfadenopati,

trombositopenia dan diathesis hemoragik. Dengue hemorrhagic fever adalah

demam dengue dengan kondisi hemoragik seperti trombositopenia,

hemokonsentrasi ( peningkatan hematokrit ) dan dalam beberapa kasus – kasus

yang parah, protein-losing shock syndrome (dengue shock syndrome). Infeksi

virus dengue pada manusia mengakibatkan spectrum manifestasi klinis yang

bervariasi, antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness),

demam dengue, demam berdarah dengue sampai demam berdarah dengue

disertai syok (dengue shock syndrome = DSS).

Gambar 6. Skema kriteria diagnosis infeksi dengue menurut WHO 2011. Sumber:World Health Organization-South East Asia Regional Office. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO; 2011 dimodifikasi.

12

B. Epidemiologi

Demam Berdarah Dengue banyak ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis.

Data dari seluruh dunia menunjukkan Asia menempati urutan pertama dalam

jumlah penderita DBD setiap tahunnya. Sementara itu, terhitung sejak tahun

1968 hingga tahun 2009, World Health Organization (WHO) mencatat negara

Indonesia sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di Asia Tenggara.

Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) masih merupakan salah satu

masalah kesehatan masyarakat yang utama di Indonesia. Jumlah penderita dan

luas daerah penyebarannya semakin bertambah seiring dengan meningkatnya

mobilitas dan kepadatan penduduk. Di Indonesia Demam Berdarah pertama

kali ditemukan di kota Surabaya pada tahun 1968, dimana sebanyak 58 orang

terinfeksi dan 24 orang diantaranya meninggal dunia (Angka Kematian (AK) :

41,3 %). Dan sejak saat itu, penyakit ini menyebar luas ke seluruh Indonesia.

Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan di

Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori “A” dalam stratifikasi DBD

oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya

angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak.

Angka kesakitan DBD thn 2013 tercatat 45,85 per 100.000 penduduk (112.511

kasus) dengan angka kematian sebesar 0,77 % (871 kematian). Sedangkan pada

tahun 2014 ini sampai awal bulan April tercatat angka kesakitan DBD sebesar

5,17 per 100.000 penduduk (13.031 kasus) dengan angka kematian sebesar

0,84% (110 kematian).

13

14

C. Etiologi

Virus dengue termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviruses)

yang sekarang dikenal sebagai genus flavivirus, famili Flaviviridae, dan

mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu: DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4. Infeksi

salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang

bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat

kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai

terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis

dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat

serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di

Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di

beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan

bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang

15

dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang

berat.

Ada berbagai faktor yang mempengaruhi, salah satunya faktor kependudukan

berpengaruh pada peningkatan dan penyebaran kasus DBD, antara lain:

1. Pertumbuhan penduduk yang tinggi,

2. Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali,

3. Tidak efektifnya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis,

dan

4. Peningkatan sarana transportasi.

C. Patofisiologi dan Patogenesis

Gigitan nyamuk Aedes menyebabkan infeksi di sel langerhans di epidermis

dan keratinosit. Kemudian menginfeksi sel - sel lainnya seperti monosit, sel

dendritik, makrofrag, sel endotelial dan hepatosit. Monosit dan sel dendritik

yang terinfeksi memproduksi banyak sitokin proinflammatori dan kemokin

yang selanjutnya mengaktivasi sel T yang diperkirakan menyebabkan

disfungsi endotelial. Disfungsi endotelial menyebabkan peningkatkan

permeabilitas pembuluh yang kemudian menyebabkan perembesan cairan di

pleura, rongga peritonium, dan syok. Sel endotelial juga dirangsang untuk

menimbulkan respons imun yang mengakibatkan permeabilitas vaskular

meningkat (Malavige & Ogg, 2012). Menurut IDAI (2012), patogenesis DHF

belum jelas namun terdapat hipotesis yang mendukung seperti heterologous

infection hypothesis atau the sequential infection hypothesis yang menyatakan

bahwa DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah terinfeksi virus dengue

pertama kali mendapatkan infeksi kedua dengan virus dengue serotipe lain

dalam jarak waktu 6 bulan sampai 5 tahun (IDAI, 2012).

Hingga kini sebagian besar sarjana masih menganut the secondary

heterologous infection hypothesis atau the sequential infection hypothesis

yang menyatakan bahwa, DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah

16

terinfeksi virus dengue pertama kali mendapatkan infeksi kedua dengan virus

dengue serotip lain dalam waktu 6 bulan sampai 5 tahun.

Pada teori the immunological enhacement hypothesis didapatkan terdapat

pembentukan antibodi yang terbentuk akibat infeksi dengue terdiri dari IgG

yang berfungsi menghambat peningkatan replikasi virus dalam monosit, yaitu

enhancing – antibody dan neutralizing antibody. Ada 2 tipe antibodi yang

dikenal yaitu (1) kelompok monoclonal reaktif yang tidak mempunyai sifat

menetralisasi tetapi memacu replikasi virus, dan (2) antibody yang dapat

menetralisasi secara spesifik tanpa disertai daya memacu replikasi virus. Hal

ini tergantung pada adanya virion determinant specifity. Antibodi non –

neutralisasi dibentuk pada infeksi primer yang nantinya akan mengakibatkan

terbentuknya kompleks imun terhadap infeksi sekunder dengan akibat

memacu replikasi virus. Dasar hipotesis ini adalah meningkatnya reaksi

imunologis (the immunological enhancement hypothesis) yang berlangsung

sebagai berikut :

a. Sel fagosit mononuklear yaitu monosit, makrofag, histiosit dan sel Kupffer

merupakan tempat utama terjadinya infeksi virus dengue primer.

17

b. Non – neutralizing antibody bertindak sebagai reseptor spesifik untuk

melekatnya virus dengue pada permukaan sel fagosit mononuklear. Dan

mekanisme ini disebut mekanisme aferen.

c. Virus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononuklear

yang telah terinfeksi

d. Sel monosit yang mengandung kompleks imun akan menyebar ke usus,

hati, limpa dan sumsum tulang. Mekanisme ini disebut mekanisme eferen.

Parameter perbedaan terjadinya DBD dengan dan tanpa renjatan ialah

jumlah yang terkena infeksi.

e. Sel monosit yang telah teraktivasi mengadakan interaksi dengan system

humoral dan system komplemen dengan akibat dilepaskannya mediator

yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi system

koagulasi. Mekanisme ini disebut mekanisme efektor.

Selain hal tersebut, limfosit T juga memegang peranan penting dalam

pathogenesis DBD. Akibat rangsang monosit yang terinfeksi virus dengue

atau antigen virus dengue, limfosit dapat mengeluarkan interferon ( IFN α dan

γ ). Pada infeksi sekunder oleh virus dengue ( serotype berbeda dengan infeksi

pertama ), limfosit T CD4+ berproliferasi dan menghasilkan IFN-α yang

selanjutnya merangsang sel yang terinfeksi dan mengakibatkan monosit

memproduksi mediator. Oleh karena T CD4+ dan CD8+ spesifik virus dengue,

monosit akan mengalami lisis dan mengeluarkan mediator yang menyebabkan

kebocoran plasma dan perdarahan. Dengan konsep dasar dari hipotesis ini

adalah keempat serotype virus mempunyai potensi pathogen yang sama dan

gejala berat terjadi sebagai akibat serotype virus dengue yang paling virulen.

Menurut hipotesis infeksi sekunder yang diajukan oleh Suvatte, 1977, sebagai

akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda, respon antibodi

anamnestik pasien akan terpicu, menyebabkan proliferasi dan transformasi

limfosit dan menghasilkan titer tinggi IgG antidengue. Karena bertempat di

limfosit, proliferasi limfosit juga menyebabkan tingginya angka replikasi virus

dengue. Hal ini mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang

18

selanjutnya mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan anafilatoksin (C3a

dan C5a) menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah

dan merembesnya cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan

peningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium dan terdapatnya cairan

dalam rongga serosa.

Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa mereka yang terkena

infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar

untuk menderita DBD berat. Antibodi herterolog yang telah ada akan

mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang

berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag.

Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif yang

kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga

mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi dengue dapat

terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik terbagi

menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) dan demam dengue

(DD) sebagai infeksi dengue ringan; sedangkan infeksi dengue berat terdiri

dari demam berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue syndrome atau

isolated organopathy. Perembesan plasma sebagai akibat plasma leakage

merupakan tanda patognomonik DBD, sedangkan kelainan organ lain serta

manifestasi yang tidak lazim dikelompokkan ke dalam expanded dengue

syndrome atau isolated organopathy. Secara klinis, DD dapat disertai dengan

perdarahan atau tidak; sedangkan DBD dapat disertai syok atau tidak.

Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

Dalam perjalanan penyakit infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalanan

infeksi dengue, yaitu

1. Fase demam: viremia menyebabkan demam tinggi

2. Fase kritis / perembesan plasma: onset mendadak adanya perembesan

plasma dengan derajat bervariasi pada efusi pleura dan asites

19

3. Fase recovery / penyembuhan / convalescence : perembesan plasma

mendadak berhenti disertai reabsorpsi cairan dan ekstravasasi plasma.

Macam-macam infeksi virus dengue meliputi:

1. Undifferentiated fever (sindrom infeksi virus)

Pada undifferentiated fever, demam sederhana yang tidak dapat dibedakan

dengan penyebab virus lain. Demam disertai kemerahan berupa

makulopapular, timbul saat demam reda. Gejala dari saluran pernapasan

dan saluran cerna sering dijumpai.

2. Demam dengue (DD)

Anamnesis: demam mendadak tinggi, disertai nyeri kepala, nyeri otot &

sendi/tulang, nyeri retro-orbital, photophobia, nyeri pada punggung, facial

flushed, lesu, tidak mau makan, konstipasi, nyeri perut, nyeri tenggorok,

dan depresi umum.

Pemeriksaan fisik

Demam: 39-40°C, berakhir 5-7 hari

20

Pada hari sakit ke 1-3 tampak flushing pada muka (muka kemerahan),

leher, dan dada

Pada hari sakit ke 3-4 timbul ruam kulit makulopapular/rubeolliform

Mendekati akhir dari fase demam dijumpai petekie pada kaki bagian

dorsal, lengan atas, dan tangan

Convalescent rash, berupa petekie mengelilingi daerah yang pucat

pada kulit yg normal, dapat disertai rasa gatal

Manifestasi perdarahan

o Uji bendung positif dan/atau petekie

o Mimisan hebat, menstruasi yang lebih banyak, perdarahan saluran

cerna (jarang terjadi, dapat terjadi pada DD dengan

trombositopenia)

3. Demam berdarah dengue

Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit, meliputi fase demam, kritis,

dan masa penyembuhan (convalescence, recovery)

Fase demam

Anamnesis

Demam tinggi, 2-7 hari, dapat mencapai 40°C, serta terjadi kejang

demam. Dijumpai facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan

sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di bawah

lengkung iga kanan, dan nyeri perut.

Pemeriksaan fisik

Manifestasi perdarahan

Uji bendung positif (≥10 petekie/inch2) merupakan manifestasi

perdarahan yang paling banyak pada fase demam awal.

Mudah lebam dan berdarah pada daerah tusukan untuk jalur vena.

Petekie pada ekstremitas, ketiak, muka, palatum lunak.

Epistaksis, perdarahan gusi

Perdarahan saluran cerna

Hematuria (jarang)

21

Menorrhagia

Hepatomegali teraba 2-4 cm di bawah arcus costae kanan dan

kelainan fungsi hati (transaminase) lebih sering ditemukan pada

DBD.

Berbeda dengan DD, pada DBD terdapat hemostasis yang tidak

normal, perembesan plasma (khususnya pada rongga pleura dan

rongga peritoneal), hipovolemia, dan syok, karena terjadi peningkatan

permeabilitas kapiler. Perembesan plasma yang mengakibatkan

ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal

terjadi selama 24-48 jam.

Fase kritis

Fase kritis terjadi pada saat perembesan plasma yang berawal pada

masa transisi dari saat demam ke bebas demam (disebut fase time of

fever defervescence) ditandai dengan,

Peningkatan hematokrit 10%-20% di atas nilai dasar

Tanda perembesan plasma seperti efusi pleura dan asites, edema pada

dinding kandung empedu. Foto dada (dengan posisi right lateral

decubitus = RLD) dan ultrasonografi dapat mendeteksi perembesan

plasma tersebut.

Terjadi penurunan kadar albumin >0.5g/dL dari nilai dasar / <3.5 g%

yang merupakan bukti tidak langsung dari tanda perembesan plasma .

Tanda-tanda syok: anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran,

sianosis, nafas cepat, nadi teraba lembut sampai tidak teraba.

Hipotensi, tekanan nadi ≤20 mmHg, dengan peningkatan tekanan

diastolik. Akral dingin, capillary refill time memanjang (>3 detik).

Diuresis menurun (< 1ml/kg berat badan/jam), sampai anuria.

Komplikasi berupa asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan

elektrolit, kegagalan multipel organ, dan perdarahan hebat apabila

syok tidak dapat segera diatasi.

Fase penyembuhan (convalescence, recovery)

22

Fase penyembuhan ditandai dengan diuresis membaik dan nafsu makan

kembali merupakan indikasi untuk menghentikan cairan pengganti. Gejala

umum dapat ditemukan sinus bradikardia/ aritmia dan karakteristik

confluent petechial rash seperti pada DD.

4. Expanded dengue syndrome

Manifestasi berat yang tidak umum terjadi meliputi organ seperti hati,

ginjal, otak,dan jantung. Kelainan organ tersebut berkaitan dengan infeksi

penyerta, komorbiditas, atau komplikasi dari syok yang berkepanjangan.

Manifestasi yang tidak biasa jarang terjadi. Dalam beberapa tahun terakhir

dengan penyebaran geografis penyakit demam berdarah dan dengan lebih

keterlibatan orang dewasa, telah terjadi peningkatan laporan DF dan DHF

dengan manifestasi yang tidak biasa. ini meliputi: hati, syaraf, ginjal dan

keterlibatan organ terisolasi lainnya. ini dapat dijelaskan sebagai

komplikasi syok mendalam parah atau berhubungan dengan host kondisi /

penyakit yang mendasari atau koinfeksi.

Manifestasi sistem saraf pusat termasuk kejang-kejang, spastisitas,

perubahan kesadaran dan paresis transien telah diamati. penyebab

tergantung pada waktu manifestasi ini dalam kaitannya dengan viremia,

plasma kebocoran atau pemulihan.

D. Diagnostik

Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari.

Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan

muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan

faring hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang ditemukan batuk

pilek. Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan

dibawah tulang iga. Demam tinggi dapat menimbulkan kejang demam terutama

pada bayi. Bentuk perdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumple

Leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan

intravena atau pada bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia

23

halus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatum

mole, yang biasanya ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan

perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat

ditemukan pada fase demam. Hati biasanya membesar dengan variasi dari just

palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae kanan. Sekalipun pembesaran

hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun pembesaran

hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok.

Masa kritis dari penyakit terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi

penurunan suhu yang tiba-tiba yang sering disertai dengan gangguan sirkulasi

yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus dengan gangguan sirkulasi

ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus berat

penderita dapat mengalami syok.

Diagnosis DBD/DSS ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium

(WHO, 2011).

Kriteria klinis

Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-

menerus selama 2-7 hari

Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura,

ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena

Pembesaran hati

Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (≤20

mmHg), hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien

tampak gelisah.

Kriteria laboratorium

Trombositopenia (≤100.000/mikroliter)

Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% dari nilai dasar

/ menurut standar umur dan jenis kelamin

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan,

24

Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan

hemokonsentrasi/ peningkatan hematokrit > 20%.

Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma

Dijumpai tanda perembesan plasma

o Efusi pleura (foto toraks/ultrasonografi)

o Hipoalbuminemia

o Perhatian

Pada kasus syok, hematokrit yang tinggi dan trombositopenia yang

jelas, mendukung diagnosis DSS.

o Nilai LED rendah (<10mm/jam) saat syok membedakan DSS dari

syok sepsis.

Gambar 6. Skema kriteria diagnosis infeksi dengue menurut WHO 2011. Sumber:World Health Organization-South East Asia Regional Office. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO; 2011 dimodifikasi.

Derajat penyakit DBD berdasarkan WHO, 2011:

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan

demam berdarah dengue antara lain:

1. Pemeriksaan darah perifer, yaitu hemoglobin, leukosit, hitung jenis,

hematokrit, dan trombosit. Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari ke-1

setelah demam dan akan menurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari

sakit ke-5-6. Deteksi antigen virus ini dapat digunakan untuk diagnosis

25

awal menentukan adanya infeksi dengue, namun tidak dapat membedakan

penyakit DD/DBD.

2. Uji serologi IgM dan IgG anti dengue

Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke-5 sakit,

mencapai puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/

menghilang pada akhir minggu keempat sakit.

Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada

hari sakit ke-14. dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun.

Sedangkan pada infeksi sekunder IgG anti dengue akan terdeteksi pada

hari sakit ke-2.

Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari

infeksi sekunder. Apabila rasio IgM:IgG >1,2 menunjukkan infeksi

primer namun apabila IgM:IgG rasio <1,2 menunjukkan infeksi

sekunder.

Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan foto dada dalam posisi right lateral

decubitus dilakukan atas indikasi,

Distres pernafasan/ sesak

Dalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat

kelainan radiologis terjadi apabilapada perembesan plasma telah

mencapai 20%-40%

26

Pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan, dan untuk

menilai edema paru karena overload pemberian cairan.

Kelainan radiologi yang dapat terjadi: dilatasi pembuluh darah paru

terutama daerah hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak

dibandingkan yang kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi daripada

kanan, dan efusi pleura.

Pada pemeriksaan ultrasonografi dijumpai efusi pleura, kelainan

dinding vesika felea, dan dinding buli-buli.

E. Penatalaksanaan

Gambar 8. Jalur triase kasus tersangka infeksi dengue (WHO 2011) Sumber:World Health Organization South East Asia Regional Office. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO; 2011dengan modifikasi.

Tanda kegawatan

27

Tanda kegawatan dapat terjadi pada setiap fase pada perjalanan penyakit

infeksi dengue, seperti berikiut.

Tidak ada perbaikan klinis/perburukan saat sebelum atau selama masa

transisi ke fase bebas demam / sejalan dengan proses penyakit

Muntah yg menetap, tidak mau minum

Nyeri perut hebat

Letargi dan/atau gelisah, perubahan tingkah laku mendadak

Perdarahan: epistaksis, buang air besar hitam, hematemesis, menstruasi

yang hebat, warna urin gelap (hemoglobinuria)/hematuria

Giddiness (pusing/perasaan ingin terjatuh)

Pucat, tangan - kaki dingin dan lembab

Diuresis kurang/tidak ada dalam 4-6 jam

Monitor perjalanan penyakit DD/DBD Parameter yang harus dimonitor

mencakup:

Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan, dan tanda dan gejala

lain

Perfusi perifer sesering mungkin karena sebagai indikator awal tanda syok,

serta mudah dan cepat utk dilakukan

Tanda vital: suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah, diperiksa minimal

setiap 2-4 jam pada pasien non syok & 1-2 jam pada pasien syok.

Pemeriksaan hematokrit serial setiap 4-6 jam pada kasus stabil dan lebih

sering pada pasien tidak stabil/ tersangka perdarahan.

Diuresis setiap 8-12 jam pada kasus tidak berat dan setiap jam pada pasien

dengan syok berkepanjangan / cairan yg berlebihan.

Jumlah urin harus 1 ml/kg berat badan/jam ( berdasarkan berat badan

ideal)

Indikasi pemberian cairan intravena:

Pasien tidak dapat asupan yang adekuat untuk cairan per oral ataumuntah

28

Hematokrit meningkat 10%-20% meskipun dengan rehidrasi oral

Ancaman syok atau dalam keadaan syok

Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya

pada penatalaksanaan demam berdarah dengue: pertama adalah jenis cairan

dan kedua adalah jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan. Karena

tujuan terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di ruang

intravaskular, pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, cairan

salin) maupun koloid dapat diberikan. WHO menganjurkan terapi kristaloid

sebagai cairan standar pada terapi DBD karena dibandingkan dengan koloid,

kristaloid lebih mudah didapat dan lebih murah. Jenis cairan yang ideal yang

sebenarnya dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki sifat

bertahan lama di intravaskular, aman dan relatif mudah diekskresi, tidak

mengganggu sistem koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimal.

Secara umum, penggunaan kristaloid dalam tatalaksana DBD aman dan

efektif. Beberapa efek samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan

kristaloid adalah edema, asidosis laktat, instabilitas hemodinamik dan

hemokonsentrasi. Kristaloid memiliki waktu bertahan yang singkat di dalam

pembuluh darah. Pemberian larutan RL secara bolus (20 ml/kg BB) akan

menyebabkan efek penambahan volume vaskular hanya dalam waktu yang

singkat sebelum didistribusikan ke seluruh kompartemen interstisial

(ekstravaskular) dengan perbandingan 1:3, sehingga dari 20 ml bolus tersebut

dalam waktu satu jam hanya 5 ml yang tetap berada dalam ruang intravaskular

dan 15 ml masuk ke dalam ruang interstisial. Namun demikian, dalam

aplikasinya terdapat beberapa keuntungan penggunaan kristaloid antara lain

mudah tersedia dengan harga terjangkau, komposisi yang menyerupai

komposisi plasma, mudah disimpan dalam temperatur ruang, dan bebas dari

kemungkinan reaksi anafilaktik.

Dibandingkan cairan kristaloid, cairan koloid memiliki beberapa keunggulan

yaitu: pada jumlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi volume

29

plasma (intravaskular) yang lebih besar dan bertahan untuk waktu lebih lama

di ruang intravaskular. Dengan kelebihan ini, diharapkan koloid memberikan

oksigenasi jaringan lebih baik dan hemodinamik terjaga lebih stabil. Beberapa

kekurangan yang mungkin didapatkan dengan penggunaan koloid yakni risiko

anafilaksis, koagulopati, dan biaya yang lebih besar. Namun beberapa jenis

koloid terbukti memiliki efek samping koagulopati dan alergi yang rendah

(contoh: hetastarch). Penelitian cairan koloid dibandingkan kristaloid pada

sindrom renjatan dengue (DSS) pada pasien anak dengan parameter stabilisasi

hemodinamik pada 1 jam pertama renjatan, memberikan hasil sebanding pada

kedua jenis cairan. Sebuah penelitian lain yang menilai efektivitas dan

keamanan penggunaan koloid pada penderita dewasa dengan DBD derajat 1

dan 2 di Indonesia telah selesai dilakukan, dan dalam proses publikasi.

Jumlah cairan yang diberikan sangat bergantung dari banyaknya kebocoran

plasma yang terjadi serta seberapa jauh proses tersebut masih akan

berlangsung. Pada kondisi DBD derajat 1 dan 2, cairan diberikan untuk

kebutuhan rumatan (maintenance) dan untuk mengganti cairan akibat

kebocoran plasma. Secara praktis, kebutuhan rumatan pada pasien dewasa

dengan berat badan 50 kg, adalah sebanyak kurang lebih 2000 ml/24 jam;

sedangkan pada kebocoran plasma yang terjadi seba-nyak 2,5-5% dari berat

badan sebanyak 1500-3000 ml/24 jam. Jadi secara rata-rata kebutuhan cairan

pada DBD dengan hemodinamik yang stabil adalah antara 3000-5000 ml/24

jam. Namun demikian, pemantauan kadar hematokrit perlu dilakukan untuk

menilai apakah hemokonsentrasi masih berlangsung dan apakah jumlah cairan

awal yang diberikan sudah cukup atau masih perlu ditambah. Pemantauan lain

yang perlu dilakukan adalah kondisi klinis pasien, stabilitas hemodinamik

serta diuresis. Pada DBD dengan kondisi hemodinamik tidak stabil (derajat 3

dan 4) cairan diberikan secara bolus atau tetesan cepat antara 6-10 mg/kg berat

badan, dan setelah hemodinamik stabil secara bertahap kecepatan cairan

dikurangi hingga kondisi benar-benar stabil (lihat protokol pada gambar 6 dan

7). Pada kondisi di mana terapi cairan telah diberikan secara adekuat, namun

kondisi hemodinamik belum stabil, pemeriksaan kadar hemoglobin dan

30

hematokrit perlu dilakukan untuk menilai kemungkinan terjadinya perdarahan

internal.

Prinsip umum terapi cairan pada DBD

Kristaloid isotonik harus digunakan selama masa kritis.

Cairan koloid digunakan pada pasien dengan perembesan plasma hebat,

dan tidak ada respon pada minimal volume cairan kristaloid yang

diberikan.

Volume cairan rumatan + dehidrasi 5% harus diberikan untuk menjaga

volume dan cairan intravaskular yang adekuat.

Pada pasien dengan obesitas, digunakan berat badan ideal sebagai acuan

untuk menghitung volume cairan.

Kecepatan cairan intravena harus disesuaikan dengan keadaan klinis.

Transfusi suspensi trombosit pada trombositopenia untuk profilaksis tidak

dianjurkan

Pemeriksaan laboratorium baik pada kasus syok maupun non syok saat

tidak ada perbaikan klinis walaupun penggantian volume sudah cukup,

maka perhatikan ABCS yang terdiri dari, A – Acidosis: gas darah, B –

Bleeding: hematokrit, C – Calsium: elektrolit, Ca++ dan S – Sugar: gula

darah (dekstrostik)

31

Sumber: World Health Organization-South East Asia Regional Office.

Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and

Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO; 2011dengan modifikasi.

Tata laksana infeksi dengue berdasarkan fase perjalanan penyakit Fase

Demam

Pada fase demam, dapat diberikan antipiretik + cairan rumatan / atau cairan

oral apabila anak masih mau minum, pemantauan dilakukan setiap 12-24 jam

Medikamentosa

o Antipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian parasetamol bukan

aspirin.

o Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan

(misalnya antasid, anti emetik) untuk mengurangi beban detoksifikasi

obat dalam hati.

o Kortikosteroid diberikan pada DBD ensefalopati apabila terdapat

perdarahan saluran cerna kortikosteroid tidak diberikan.

o Antibiotik diberikan untuk DBD ensefalopati.

Supportif

o Cairan: cairan pe oral + cairan intravena rumatan per hari + 5% defisit

o Diberikan untuk 48 jam atau lebih

o Kecepatan cairan IV disesuaikan dengan kecepatan kehilangan plasma,

sesuai keadaan klinis, tanda vital, diuresis, dan hematokrit

Fase Kritis

Pada fase kritis pemberian cairan sangat diperlukan yaitu kebutuhan rumatan

+ deficit, disertai monitor keadaan klinis dan laboratorium setiap 4-6 jam.

32

Sumber : World Health Organization-South East Asia Regional Office. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO; 2011dengan modifikasi.

1. Kasus DBD yang diperkenankan berobat jalan

Bila penderita hanya mengeluh panas, tetapi keingingan makan dan

minum masih baik. Untuk mengatasi panas tinggi yang mendadak

diperkenankan memberikan obat panas paracetamol 10 – 15 mg/kg BB

setiap 3-4 jam diulang jika simptom panas masih nyata diatas 38,5 0C.

Obat panas salisilat tidak dianjurkan karena mempunyai resiko terjadinya

penyulit perdarahan dan asidosis. Sebagian besar kasus DBD yang berobat

jalan ini adalah kasus DBD yang menunjukkan manifestasi panas hari

pertama dan hari kedua tanpa menunjukkan penyulit lainnya. Apabila

penderita DBD ini menunjukkan manifestasi penyulit hipertermi dan

konvulsi sebaiknya kasus ini dianjurkan di rawat inap.

2. Kasus DBD derajat I & II

Pada hari ke 3, 4, dan 5 panas dianjurkan rawat inap karena penderita ini

mempunyai resiko terjadinya syok. Untuk mengantisipasi kejadian syok

33

tersebut, penderita disarankan diinfus cairan kristaloid dengan tetesan

berdasarkan tatanan 7, 5, 3.

Pada saat fase panas penderita dianjurkan banyak minum air buah atau

oralit yang biasa dipakai untuk mengatasi diare. Apabila hematokrit

meningkat lebih dari 20% dari harga normal, merupakan indikator adanya

kebocoran plasma dan ssebaiknya penderita dirawat di ruang observasi di

pusat rehidrasi selama kurun waktu 12-24 jam.

Penderita DBD yang gelisah dengan ujung ekstremitas yang teraba dingin,

nyeri perut dan produksi air kemih yang kurang sebaiknya dianjurkan

rawat inap. Penderita dengan tanda-tanda perdarahan dan hematokrit yang

tinggi harus dirawat di rumah sakit untuk segera memperoleh cairan

pengganti.

Volume dan macam cairan pengganti penderita DBD sama dengan seperti

yang digunakan pada kasus diare dengan dehidrasi sedang (6-10%

kekurangan cairan) tetapi tetesan harus hati-hati. Kebutuhan cairan

sebaiknya diberikan kembali dalam waktu 2-3 jam pertama dan

selanjutnya tetesan diatur kembali dalam waktu 24-48 jam saat kebocoran

plasma terjadi. Pemeriksaan hematokrit ecara seri ditentukan setiap 4-6

jam dan mencatat data vital dianjurkan setiap saat untuk menentukan atau

mengatur agar memperoleh jumlah cairan pengganti yang cuykup dan

cegah pemberian transfusi berulang. Perhitungan secara kasar sebagai

berikut :

(ml/jam) = ( tetesan / menit ) x 3

Jumlah cairan yang dibutuhkan adalah volume minimal cairan pengganti

yang cukup untuk mempertahankan sirkulasi secara efektif selama periode

kebocoran (24-48 jam), pemberian cairan yang berlebihan akan

menyebabkan kegagalan faal pernafasan (efusi pleura dan asites),

menumpuknya cairan dalam jaringan paru yang berakhir dengan edema.

34

Jenis Cairan

1. Kristaloid

Ringer Laktat

5% Dekstrose di dalam larutan Ringer Laktat

5% Dekstrose di dalam larutan Ringer Ashering

5% Dekstrose di dalam larutan setengah normal garam fisiologi (faali),

5% Dekstrose di dalam larutan normal garam fisiologi (faali)

2. Koloid

Plasma expander dengan berat molekul rendah (Dekstran 40)

Plasma

Kebutuhan Cairan

Tabel 1. Kebutuhan cairan untuk dehidrasi sedang

Berat waktu masuk (kg) Jumlah cairan ml/kg BB per hari

< 7 220

7 – 11 165

12 – 18 132

> 18 88

Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur

dan berat badan pasien serta derajat kehilangan plasma sesuai dengan

derajat hemokonsentrasi yang terjadi. Pada anak yang gemuk, kebutuhan

cairan disesuaikan dengan berat badan ideal anak umur yang sama.

Kebutuhan cairan rumatan dapat diperhitungkan dari tabel berikut.

Tabel 2. Kebutuhan cairan rumatan

Berat badan (kg) Jumlah cairan (ml)

10 100 per kg BB

10 – 20 1000 + 50 x kg (diatas 10 kg)

> 20 1500 0 x kg (diatas 20 kg)

35

3. Kasus DBD derajat III & IV

“Dengue Shock Syndrome” (sindrome renjatan dengue) termasuk kasus

kegawatan yang membutuhkan penanganan secara cepat dan perlu

memperoleh cairan pengganti secara cepat. Biasanya dijumpai kelaian asam

basa dan elektrolit (hiponatremi). Dalam hal ini perlu dipikirkan kemungkinan

dapat terjadi DIC. Terkumpulnya asam dalam darah mendorong terjadinya

DIC yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan hebat dan renjatan yang

sukar diatasi.

Penggantian secara cepat plasma yang hilang digunakan larutan garam

isotonik (Ringer Laktat, 5% Dekstrose dalam larutan Ringer Laktat atau 5%

Dekstrose dalam larutan Ringer Asetat dan larutan normal garam faali) dengan

jumlah 10-20 ml/kg/1 jam atau pada kasus yang sangat berat (derajat IV)

dapat diberikan bolus 10 ml/kg (1 atau 2x).

Jika syok berlangsung terus dengan hematokrit yang tinggi, larutan koloidal

(dekstran dengan berat molekul 40.000 di dalam larutan normal garam faal

atau plasma) dapat diberikan dengan jumlah 10-20 ml/kg/jam.

Selanjutnya pemberian cairan infus dilanjutkan dengan tetesan yang diatur

sesuai dengan plasma yang hilang dan sebagai petunjuk digunakan harga

hematokrit dan tanda-tanda vital yang ditemukan selama kurun waktu 24-48

jam. Pemasangan cetral venous pressure dan kateter urinal penting untuk

penatalaksanaan penderita DBD yang sangat berat dan sukar diatasi. Cairan

koloidal diindikasikan pada kasus dengan kebocoran plasma yang banyak

sekali yang telah memperoleh cairan kristaloid yang cukup banyak.

Pada kasus bayi, dianjurkan 5% dekstrose di dalam setengah larutan normal

garam faali (5% dekstrose ½NSS) dipakai pada awal memperbaiki keadaan

penderita dan 5% dekstrose di dalam 1/3 larutan normal garam faali boleh

diberikan pada bayi dibawah 1 tahun, jika kadar natrium dalam darah normal.

Infus dapat dihentikan bila hematokrit turun sampai 40% dengan tanda vital

stabil dan normal. Produksi urine baik merupakan indikasi sirkulasi dalam

36

ginjal cukup baik. Nafsu makan yang meningkat menjadi normal dan produksi

urine yang cukup merupakan tanda penyembuhan.

Pada umumnya 48 jam sesudah terjadi kebocoran atau renjatan tidak lagi

membutuhkan cairan. Reabsorbsi plasma yang telah keluar dari pembuluh

darah membutuhkan waktu 1-2 hari sesudahnya. Jika pemberian cairan

berkelebihan dapat terjadi hipervolemi, kegagalan faal jantung dan edema

baru. Dalam hal ini hematokrit yang menurun pada saat reabsorbsi jangan

diintepretasikan sebagai perdarahan dalam organ. Pada fase reabsorbsi ini

tekanan nadi kuat (20 mmHg) dan produksi urine cukup dengan tanda-tanda

vital yang baik.

DBD dengan syok berkepanjangan (DBD derajat IV)

Cairan: 20 ml/kg cairan bolus dalam 10-15 menit, bila tekanan darah

sudah didapat cairan selanjutnya sesuai algoritma pada derajat III

Bila syok belum teratasi: setelah 10ml/kg pertama diulang 10 ml/kg, dapat

diberikan bersama koloid 10-30ml/kgBB secepatnya dalam 1 jam dan

koreksi hasil laboratorium yang tidak normal

Transfusi darah segera dipertimbangkan sebagai langkah selanjutnya

(setelah review hematokrit sebelum resusitasi)

Monitor ketat (pemasangan katerisasi urin, katerisasi pembuluh darah vena

pusat / jalur arteri)

Inotropik dapat digunakan untuk mendukung tekanan darah

Apabila jalur intravena tidak didapatkan segera, coba cairan elektrolit per oral

bila pasien sadar atau jalur intraoseus. Jalur intraoseus dilakukan dalam

keadaan darurat atau setelah dua kali kegagalan mendapatkan jalur vena

perifer atau setelah gagal pemberian cairan melalui oral. Cairan intraosesus

harus dikerjakan secara cepat dalam 2-5 menit

Perdarahan hebat

37

Apabila sumber perdarahan dapat diidentifikasi, segera hentikan. Transfusi

darah segera adalah darurat tidak dapat ditunda sampai hematokrit turun

terlalu rendah. Bila darah yang hilang dapat dihitung, harus diganti. Apabila

tidak dapat diukur, 10 ml/kg darah segar atau 5 ml/kg PRC harus diberikan

dan dievaluasi.

Pada perdarahan saluran cerna, H2 antagonis dan penghambat pompa

proton dapat digunakan.

Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan komponen darah seperti

suspense trombosit, plasma darah segar/cryoprecipitate. Penggunaan

larutan tersebut ini dapat menyebabkan kelebihan cairan.

DBD ensefalopati

DBD ensefalopati dapat terjadi bersamaan dengan syok atau tidak.

Ensefalopati yang terjadi bersamaan dengan syok hipovolemik,

maka penilaian ensefalopati harus diulang setelah syok teratasi.

o Apabila kesadaran membaik setelah syok teratasi, maka kesadaran

menurun atau kejang disebabkan karena hipoksia yang terjadi pada

syok

o Pertahankan oksigenasi jalan napas yg adekuat dengan terapi

oksigen.

Jika ensefalopati terjadi pada DBD tanpa syok dan masa krisis sudah

dilewati maka,

o Cegah / turunkan peningkatan tekanan intrakranial dengan,

Memberikan cairan intravena minimal untuk

mempertahankan volume intravaskular, total cairan

intravena tidak boleh >80% cairan rumatan

Ganti ke cairan kristaloid dengan koloid segera apabila

hematokrit terus meningkat dan volume cairan intravena

dibutuhkan pada kasus dengan perembesan plasma yang

hebat.

38

Diuretik diberikan apabila ada indikasi tanda dan gejala

kelebihan cairan

Posisikan pasien dengan kepala lebih tinggi 30 derajat.

Intubasi segera untuk mencegah hiperkarbia dan

melindungi jalan napas.

Dipertimbangkan steroid untuk menurunkan tekanan intrakranial, dengan

pemberian deksametasone 0,15mg/kg berat badan/dosis intravena setiap 6-

8 jam.

o Menurunkan produksi amonia

Berikan laktulosa 5-10 ml setiap 6 jam untuk menginduksi diare osmotik.

Antibiotik lokal akan mengganggu flora usus maka tidak diperlukan

pemberian

o Pertahankan gula darah 80-100 mg/dl, kecepatan infus glukosa

yang dianjurkan 4-6 mg/kg/jam.

o Perbaiki asam basa dan ketidakseimbangan elektrolit

o Vitamin K1 IV dengan dosis:umur < 1tahun: 3mg, <5 tahun: 5mg,

>5 tahun:10mg.

o Anti kejang phenobarbital, dilantin, atau diazepam IV sesuai

indikasi.

o Transfusi darah, lebih baik PRC segar sesuai indikasi. Komponen

darah lain seperti suspense trombosit dan plasma segar beku tidak

diberikan karena kelebihan cairan dapat meningkatkan tekanan

intrakranial.

o Terapi antibiotik empirik apabila disertai infeksi bakterial.

o Pemberian H2 antagonis dan penghambat pompa proton untuk

mencegah perdarahan saluran cerna.

o Hindari obat yang tidak diperlukan karena sebagai besar obat

dimetabolisme di hati.

Hemodialisis pada kasus perburukan klinis dapat dipertimbangkan.

39

Fase Recovery

Pada fase penyembuhan diperlukan cairan rumatan atau cairan oral, serta

monitor tiap 12 24 jam.

Indikasi untuk pulang

Pasien dapat dipulangkan apabila telah terjadi perbaikan klinis sebagai berikut.

Bebas demam minimal 24 jam tanpa menggunakan antipiretik

Nafsu makan telah kembali

Perbaikan klinis, tidak ada demam, tidak ada distres pernafasan, dan nadi

teratur

Diuresis baik

Minimum 2-3 hari setelah sembuh dari syok

Tidak ada kegawatan napas karena efusi pleura, tidak ada asites

Trombosit >50.000 /mm3. Pada kasus DBD tanpa komplikasi, pada

umumnya jumlah trombosit akan meningkat ke nilai normal dalam 3-5

hari.

Konseling dan Edukasi

a. Prinsip konseling pada demam berdarah dengue adalah memberikan

pengertian kepada pasien dan keluarganya tentang perjalanan penyakit dan

tatalaksananya, sehingga pasien dapat mengerti bahwa tidak ada

obat/medikamentosa untuk penanganan DBD tetapi hanya bersifat suportif

dan mencegah perburukan penyakit. Penyakit akan sembuh sesuai dengan

perjalanan alamiah penyakit.

b. Modifikasi gaya hidup

1. Melakukan kegiatan 3M, menguras, mengubur, menutup.

2. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengonsumsi makanan

bergizi dan melakukan olehraga secara rutin.

40

F. Prognosis

Kematian oleh demam dengue hampir tidak ada, sebaliknya pada DBD/ DSS

mortalitasnya cukup tinggi. Dan prognosis DBD akan lebih berat apabila disertai

penyakit lain seperti diabetes, asma bronkial, thalasemia, demam tifoid,

bronkopneumonia, kelainan pembekuan darah, kehamilan dll.

41

BAB IIIANALISIS KASUS

Pada kasus ini, anak adalah perempuan usia 10 bulan, berat badan 8,6 kg datang

dengan keluhan demam tinggi 4 hari SMRS BAB cair sebanyak ±3x/hari dalam 3

hari terakhir. Pada kasus ini, anak mendapat diagnosis kerja demam dengue sudah

tepat karena dilihat dari gejala klinis dan diperkuat dengan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang yang dilakukan.

Penegakkan diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. Berdasarkan hasil anamnesis diperoleh adanya riwayat

demam yang sudah berlangsung selama 4 hari. Demam dirasakan menetap

sepanjang hari dan pada pemberian obat penurun panas demam turun namun

muncul kembali. Dari hasil anamnesis tidak didapatkan riwayat gusi berdarah

ataupun epitaksis. Selain itu didapatkan pula riwayat BAB cair sebanyak 3x dalam

sehari, berwarna kuning dan berampas.

Dari pemeriksaan fisik terlihat pasien dalam keadaan sakit sedang dengan suhu

36,5, frekuensi nadi 148x/menit dan frekuensi nafas 58x/menit.Tes rumple leed

(+). Pada pemeriksaan kepala tidak ditemukan konjungtiva anemis dan tidak

ditemukan tanda-tanda dehidrasi yaitu ubun-ubun besar tidak cekung, bibir dan

mukosa mulut tidak kering. Pada pemeriksaan thoraks, jantung dan paru tidak

ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan abdomen tidak ditemukan kelainan

dan tidak tampak tanda-tanda dehidrasi akibat diare yang ditandai dengan turgor

kulit yang normal.

Dari pemeriksaan penunjang didapatakan hasil kadar Hb pasien yang normal yaitu

10,8 gr/dL, hematokrit 35,2%, leukosit 4.370/ul, trombosit 12.000/ul, hal ini

menunjukkan pasien dalam keadaan trombositopenia tanpa adanya peningkatan

kadar hematokrit. Dari hasil pemeriksaan serologi dengue didapatkan IgM postif

sedangkan IgG negatif.

42

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

diduga pasien dapat terkena penyakit seperti demam dengue, demam berdarah

dengue, chikungunya atau infeksi saluran kemih. Penegakan diagnosis pada kasus

ini adalah demam dengue tanpa perdarahan. Hal ini sesuai ditunjukan dari

manifestasi klinis pasien yaitu berupa demam yang sifatnya akut tanpa disertai

dengan perdarahan spontan, tes rumple leed positif serta adanya trombositopenia

tanpa disetai dengan peningkatan kadar hematokrit. Hal ini juga diperkuat dengan

tes serologi yang menunjukkan serologi dengue yaitu IgM postif yang

menyatakan infeksi virus dengue bersifat primer pada pasien tersebut

(SEARO,2011).

Pada chikungunya yang terjadi pada anak dimulai dengan demam yang mendadak,

diikuti kulit yang merah. Kejang dapat terjadi pada sepertiga pasien. Setelah 3-5

hari demam, timbul ruam makulopapuler minimal dan limfadenopati, injeksi

konjungtiva, pembengkakan kelopak mata, faringitis, dan gejala-gejala seta tanda-

tanda dari penyakit traktus respiratorius bagian atas sering terjadi. Infeksi

chikungunya lebih cepat durasinya dibandingkan dengan dengue, hampir 50%

anak dengan chikungunya mengalami demam yang berakhir dalam 72 jam setelah

onset (IDAI, 2012). Diagnosis chikungunya pada pasien tidak dapat ditegakkan

sebab pasien demam sudah 4 hari SMRS, selain itu gejala-gejala lain seperti kulit

yang merah, limfadenopati, injeksi konjugtiva, pembengkakan kelopak mata, dan

faringitis tidak ditemukan pada pasien.

Infeksi Saluran Kemih juga tidak dapat ditegakkan sebagai diagnosis. Pada infeksi

saluran kemih biasanya didapatkan demam, berat badan menurun, tidak dapat

tumbuh dengan baik, nausea, muntah, diare, urin berbau busuk dan ikterus.

Terkadang dapat terjadi hematuria, menggigil, dan nyeri tekan perut (Nelson,

2000). Walaupun pada pasien terdapat diare namun tidak ditemukan adanya

penurunan berat badan (status gizi baik), muntah, urin berbau busuk maupun

ikterus. Sehingga pemeriksaan penunjang seperti biakan bakteri dari urin tidak

diperlukan.

43

Keputusan untuk merawat anak di rumah sakit bergantung pada situasi klinis dan

keadaan keluarga. Anak sebaiknya dirawat di rumah sakit jika hasil pemeriksaan

laboratorium minimal didapatkan Hb, Ht normal dan nilai trombosit < 100.000/ul

(IDAI,2012). Pada kasus ini, hasil pemeriksaan lab anak didapatkan Hb 10,8 gr/dl

dan trombosit 12.000, sehingga pasien dirawat atas indikasi keadaan klinis pasien

yang tampak sakit sedang yang disebabkan oleh demam disertai BAB cair

sebanyak ±3x/hari.

Untuk tatalaksana pasien rawat inap, pengobatan bersifat simptomatis dan

suportif, terapi suportif berupa penggantian cairan yang merupakan pokok utama

dalam tatalaksana Demam dengue. Pada pasien demam dengue anak dianjurkan

cukup minum (1,5-2 liter/hari) untuk mencegah dehidrasi. selain ASI dapat

ditambah dengan air putih atau teh, namun lebih baik jika diberikan cairan

elektrolit seperti jus buah, oralit, atau air tajin (IDAI, 2014). Cairan kristaloid

isotonik bisa dijadikan cairan tambahan untuk pasien ini. Apabila cairan oral tidak

dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang

berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Pemilihan jenis dan

volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur dan berat badan pasien serta

derajat kehilangan plasma, yang sesuai dengan derajat hemokonsentrasi. Pada

anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan ideal untuk anak

umur yang sama. Banyak ditemukan di klinis adalah pasien yang belum

menunjukan peningkatan hematokrit yang berarti namun di khawatirkan

merupakan fase awal, maka volume cairan yang diberikan cukup rumatan atau

kebutuhan. Apabila hematokrit meningkat jumlah cairan harus dinaikkan dan bila

menurun jumlah cairan harus dikurangi (IDAI, 2012). Pada pasien ini diberikan

cairan dengan kecepatan XIII (tetesan makro) yang didapatkan dari rumus:

kebutuhan cairan berdasarkan usia x berat badan x jenis infus (20)

24 (jam) x 60 Menit

Terapi simptomatik yang dapat diberikan berupa antipiretik yaitu parasetamol 10-

15mg/KgBB/kali diberikan apabila suhu >38ºC dengan interval 4-6 jam. Pada

pasien ini diberikan parasetamol sirup dengan dosis ¾ cth atau 93,75mg/kali

44

pemberian, dosis yang seharusnya diberikan berdasarkan berat badan pasien yakni

86 mg-129 mg. Dosis ini sudah sesuai dengan kebutuhan dan keadaan pasien.

Antipiretik kadang- kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik

tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD. Pasien harus diawasi ketat

terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi.Periode kritis adalah waktu transisi,

yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase demam. Pemeriksaan kadar

hematokrit berkala merupakan pemeriksaan laboratorium yang terbaik untuk

pengawasan hasil pemberian cairan yaitu menggambarkan derajat kebocoran

plasma dan pedoman kebutuhan cairan intravena. Hematokrit harus diperiksa

minimal satu kali sejak hari sakit ketiga sampai suhu normal kembali. Pasien

harus dirawat dan segera diobati bila dijumpai tanda-tanda syok yaitu gelisah,

letargi/lemah, ekstrimitas dingin, bibir sianosis, oliguri, dan nadi lemah, tekanan

nadi menyempit (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, dan peningkatan

mendadak dari kadar hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus menerus

walaupun telah diberi cairan intravena (IDAI, 2012).

Untuk mengatasi diare akut pada anak tanpa tanda dehidrasi pasien dapaat

diberikan zinc dan oralit (Lintas Diare, 2011). Pada pasien telah diberikan zinc ½

tab/hari untuk menghentikan BAB cair. Dosis yang seharusnya diberikan untuk

usia pasien adalah 1 tablet/hari sehingga dosis yang diberikan kurang sesuai. Pada

pasien juga seharusnya diberikan oralit sebanyak 50-100 ml setiap kali pasien

BAB cair yang pada kasus ini belum diberikan.

Pada pasien ini diberikan antibiotik menurut kami tidak sesuai, karena indikasi

pemberian antibiotik pada anak adalah jika penyakit yang diderita disebabkan

bakteri seperti penyakit ISPA yang tidak sembuh, demam tinggi yang susah

sembuh. Pada anak tidak ditemukan lagi tanda-tanda adanya infeksi oleh bakteri,

karena anak sudah tidak demam, dan tidak BAB cair lagi sehingga tidak perlu

diberikan antibiotik. Dari sini bisa dilihat bahwa pada kasus ini pemberian

antibiotik kurang tepat.

45

Prognosis pada kasus ini bonam. Walaupun demam dengue/ demam berdarah

dengue mengkhawatirkan bagi orangtua, prognosis pada anak cukup baik. Hal ini

disebabkan oleh keinginan minum anak yang cukup baik, kebutuhan cairan yang

selalu tercukupi, dan kondisi anak yang sudah tidak tampak sakit sedang lagi dan

sudah bergerak aktif. Kriteria memulangkan pasien adalah tidak demam selama

24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan / minum membaik, secara klinis tampak

perbaikan, hematokrit stabil, , jumlah trombosit >50.000/ml, dan tidak dijumpai

distress pernapasan.

                

46

DAFTAR PUSTAKA

Ahmadi, UF. 2010. Buletin Jendela Epidemiologi Demam Berdarah Dengue.

Pusat Data dan Surveilans Epidemiologi. Kementrian Kesehatan Republik

Indonesia. Jakarta.

Hadinegoro, Sri Rezeki dkk. 2012. Buku Ajar Infeksi dan Penyakit Tropis Edisi

Kedua. 2012. Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Hadinegoro, Sri Rezeki dkk. 2014. Pedoman Diagnostik dan Tatalaksana Infeksi

Virus Dengue pada Anak. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak

Indonesia Edisi Satu Cetakan Pertama.

World Health Organization. 2011. Comprehensive Guidelines for Prevention and

Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Ferver. India. SEARO

Technical Publication Series No.60

47