Case Bedah

Case Bedah Gusti Putu AB (406148017)

BAB I

11 IDENTITAS PASIEN

Nama Ny N

Umur 35 tahun

Jenis Kelamin Perempuan

Alamat Bae 0203 Bae Kudus

Pekerjaan Ibu RT

Status Menikah

Pendidikan SMP

Agama Islam

Suku Bangsa Jawa

No RM 733 703

MRS 10 Mei 2016

Tanggal pemeriksaan 14 Mei 2016

12 ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri Perut Kanan Atas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS Nyeri perut timbul mendadakterasa sangat sakit seperti tertusukterus menerus dan menjalar ke belakang pinggang kananbahu kanan sehingga menggangu aktivitas Nyeri timbul saat pasien selesai makan dan semakin nyeri terutama saat setelah mengkonsumi makanan berlemak seperti gorengan dan soto Nyeri menghilang saat pasien beristirahat dan berpuasa Pasien juga mengeluhkan badan lemas dan gemetar disertai mual muntah setelah makanmuntah isi makanan dan cairan tanpa demam Pasien sering merasa gatal pada kulit badan

Riwayat BAK (+) bewarna kuning pekat tanpa disertai rasa sakitpanas atau kesusahan dalam berkemih riwayat BAB (+) bewarna coklat tanpa disertai perubahan pengeluaran feses menjadi kecil-kecil padatdarah (-) lendir (-)

Pasien mengaku sering mengkonsumsi makanan berlemak seperti gorengansoto dan jeroan Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah ndash buahan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD dr Loekmono Hadi Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 28 Mei - 4 Juni 2016


Saat ini pasien memakai alat KB suntik sudah 2 tahun Pasien jarang berolahragaPasien tidak memiliki riwayat konsumsi rokok maupun minuman alkohol

Riwayat Penyakit Dahulu ndash Pasien memiliki keluhan seperti ini sebelumnya

ndash Kolestrol diakui

ndash Darah tinggi diakui

ndash Diabetes Mellitus diakui

ndash Riwayat penyakit kuning disangkal

ndash Gastritis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

ndash Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien

ndash Darah tinggi tidak diketahui

ndash Diabetes Mellitus tidak diketahui

13 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum tampak sakit sedang

Kesadaran Compos Mentis

bull Tekanan Darah 200170 mmHg

bull RR 28 x menit

bull HR 120xmenit reguler isi cukup

bull Suhu 368 0C

bull SPO2 99

bull BBTB 74kg 1622 = 282 ( Overweight )

Kepala Normocephal benjolan (-) rambut hitam

Mata konjungtiva anemis (++)sklera ikterik (--)

Telinga bentuk normal liang telinga lapang sekret (--)

Hidung bentuk normal rinorrhea (--)

Tenggorokan faring dan tonsil dalam batas normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD dr Loekmono Hadi Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 28 Mei - 4 Juni 2016 Page 2


Leher tidak ada pembesaran KGB servikal

Mulut bentuk normal bibir kering (-) sianosis (-)

KGB Tidak ada pembesaran KGB

Thorax

Jantung

Inspeksi tidak tampak pulsasi iktus kordis

Palpasi pulsasi iktus kordis teraba di sela iga V linea midclavicula sinistra

Perkusi batas kanan di sela iga IV linea parasternal dekstra

batas kiri di sela iga V linea midclavicula sinistra

Auskultasi bunyi jantung I dan II reguler murmur (-) gallop (-)

Paru

Inspeksi simetris dalam diam dan pergerakan retraksi sela costae (-)

Palpasi fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi suara dasar vesikuler ++ rhonki -- wheezing --

Abdomen

Inspeksi Tampak datar tidak tampak massagerakan usus (-)

Palpasi Supel Murphy Sign (+) Pembesaran hepar

(-) McBurney Sign (-) Rovsing Sign (-)

Psoas Sign (-) CVA (--)

Perkusi Timpani di seluruh kuadran abdomennyeri ketok perut

kanan atas

Auskultasi Bising usus (+) normal

Ekstremitas edema (-) deformitas (-) akral hangat CRT lt 2 detik

Genitalia eksterna scar (-) ulkus(-) discharge (-)

Kulit turgor baik pucat (+) sianosis (-)



Status lokalis regio abdomen kuadran kanan atas





Perkusi Timpani di seluruh kuadran abdomennyeri perut kanan atas


14 DIAGNOSIS KERJA

Kolelitiasis

15 DIAGNOSA BANDING

- Kolesistitis

- Kolangitis

- Abses Hepar

- Hepatitis akut

- Ca Duodenum

- Ca Hepar

- Pankreatitis

- Ulkus peptik

16 PEMERIKSAAN PENUNJANG

10 Mei 2016 Pemeriksaan Darah Lengkap

Hemoglobin 96 gdL L 12 ndash 15

Eritrosit 344 jutamicrol L 40 ndash 51



Hematokrit 263 L 36 ndash 47

Trombosit 83 ribumicroL L 150 ndash 400

Leukosit 9 ribumicroL 4 ndash 12

Neutrofil 72 H 50 ndash 70

Limfosit 151 L 25 ndash 40

Monosit 108 H 2 ndash 8

Eosinofil 06 L 2 ndash 4

Basofil 03 0 ndash 1

MCH 272 pg 27 ndash 31

MCHC 358 gdL 33 ndash 37

MCV L 76 fL 79 ndash 99

Waktu Pendarahan 3rsquo00rdquo 1-5

Waktu Pembekuan 6rsquo00rdquo 2-6

Kimia Klinik

Ureum 874 H 19 - 4

Creatinin 59 H 06 ndash 13

Kolestrol 261 H lt = 200

HDL Cholestrol 33 27-67

LDL Cholestrol 1296 lt 150

Trigliserida 492 H lt160

Protein Total 60 60 ndash 80

Bilirubin Total 132 H 020 ndash 120



Bilirubin Direk 031 00 ndash 040

Bilirubin Indirek 101 H 0 ndash 075

SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50

Calsium 233 202 ndash 260

Kalium 33 L 36 ndash 55

Natrium 134 L 135 ndash 155

Klorida 102 75 ndash 108

Magnesium 09 08 ndash 10

HBsAG Negatif Negatif

Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif

Anti HCV RHabis Negatif

Urid Acid 113 H 35 ndash 72



11 Mei 2016 Pemeriksaan USG

17 RESUME

Telah diperiksa seorang pasien bernama Ny M berusia 43 dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS Nyeri perut timbul mendadakterasa sangat sakit seperti tertusukterus menerus dan menjalar ke belakang pinggang kananbahu kanan sehingga menggangu aktivitas Nyeri timbul saat pasien selesai makan dan semakin nyeri terutama saat setelah mengkonsumi makanan berlemak seperti gorengan dan soto Nyeri menghilang saat pasien beristirahat dan berpuasa Pasien juga mengeluhkan badan lemas dan gemetar disertai mual muntah setelah makanmuntah isi makanan dan cairan tanpa demam Pasien sering merasa gatal pada kulit badan


Pasien mengaku sering mengkonsumsi makanan berlemak seperti gorengansoto dan jeroan Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah ndash buahan Saat ini pasien memakai alat KB suntik sudah 2 tahun Pasien jarang berolahragaPasien tidak memiliki riwayat konsumsi rokok maupun minuman alcohol

Pemeriksaan Fisik



Keadaan Umum Tampak sakit sedang



bull RR 28 x menit


bull Suhu 368 0C

bull SPO2 99


Status Lokalisata regio abdomen kuadran kanan atas

Inspeksi Tampak datar tidak tampak massa


Perkusi Timpani di seluruh kuadran abdomen




DIAGNOSIS KERJA

Kolelitiasis

18 DIAGNOSA BANDING

- Kolesistitis

- Abses Hepar

- Ca Duodenum

- Ca Hepar

- Pankreatitis




















Kimia Klinik

Ureum 874 H 19 - 4












SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50













110 PENATALAKSANAAN

A Operatif Kolesistektomi

B Medikamentosa

Terapi cairan Infus RL 20 tpm

Inj Ceftriaxon 2 gr 24 jam

Inj Ketorolac 30 mg 8 jam

Inj Ranitidin 50 mg 8 jam

111 PROGNOSIS

Quo ad vitam Bonam Quo ad sanationam BonamQuo ad functionam Bonam

KANDUNG EMPEDU

A Anatomi

Sistem biliaris disebut juga sistem empedu Sistem biliaris dan hati tumbuh bersama Berasal dari divertikulum yang menonjol dari foregut dimana tonjolan tersebut akan menjadi hepar dan sistem biliaris Bagian kaudal dari divertikulum akan menjadi gallbladder (kandung empedu) ductus cysticus ductus



biliaris communis (ductus choledochus) dan bagian cranialnya menjadi hati dan ductus hepaticus biliaris1

Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah pearalpukat dengan panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu Apabila kandung empedu mengalami distensi akibat bendungan oleh batu maka infundibulum menonjol seperti kantong (kantong Hartmann)

Vesica fellea dibagi menjadi fundus corpus dan collum Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hepar dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan

Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas

belakang dan kiri Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus communis membentuk duktus koledokus (CBD) Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral hati

Ductus cysticus berjalan dari hati ke arah kandung empedu panjangnya 1-2 cm diameter 2-3 cm diliputi permukaan dalam dengan mukosa yang banyak sekali membentuk duplikasi (lipatan-lipatan) yang disebut Valve of Heister yang mengatur pasase empedu ke dalam kandung empedu dan menahan alirannya dari kandung empedu

Saluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum hepatoduodenale dengan batas atas porta hepatis sedangkan batas bawahnya distal papila Vateri Bagian hulu saluran empedu intrahepatik bermuara ke saluran yang paling kecil yang disebut kanikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi empedu melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris dan selanjutnya ke duktus hepatikus di hilus

Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm Panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi bergantung pada letak muara duktus sistikus Ductus choledochus berjalan menuju duodenum dari sebelah belakang akan menembus pankreas dan bermuara di sebelah medial dari duodenum descendens Pada pertemuan (muara) ductus choledochus ke dalam duodenum disebut choledochoduodenal junction Tempat muaranya ini disebut Papilla Vateri Ujung distalnya dikelilingi oleh sfingter Oddi yang mengatur aliran empedu ke dalam duodenum

Pembuluh arteri kandung empedu adalah a cystica cabang a hepatica kanan V cystica mengalirkan darah langsung kedalam vena porta Sejumlah Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD dr Loekmono Hadi Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 28 Mei - 4 Juni 2016 Page 12


arteri yang sangat kecil dan vena ndash vena juga berjalan antara hati dan kandung empeduPembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat collum vesica fellea Dari sini pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan a hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus

B Fisiologi

Produksi EmpeduEmpedu merupakan larutan kompleks dalam air yang mengandung garam

empedu lesitin dan kolesterol yang merupakan komponen terbesar (90) cairan empedu Sisanya adalah bilirubin asam lemak dan garam anorganik Garam empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol

Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau diperlukan Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari Di luar waktu makan empedu di simpan untuk sementara di dalam kandung empedu dan disini terjadi pemekatan sampai 50 Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor yaitu sekresi empedu oleh hati kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter koledokus Dalam keadaan puasa empedu yang dihasilkan akan dialih-alirkan ke dalam kandung empedu Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan karena secara intermitten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada tahanan sfingter

Kolesistokinin hormon sel APUD dari selaput lendir usus halus dikeluarkan atas rangsangan makanan berlemak atau produk lipolitik didalam lumen usus Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu Dengan demikian kolesistokinin hormon berperan besar terhadap terjadinya kontraksi kandung empedu setelah makan

KOLELITIASIS

A Definisi

Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan didalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau didalam duktus koledokus (koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya Sebagian besar batu batu empedu terutama batu kolesterol terbentuk didalam kandung empedu (Kolesistolitiasis) Kalau batu kandung empedu ini berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik maka disebut batu saluran empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder Kebanyakan batu duktus Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD dr Loekmono Hadi Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 28 Mei - 4 Juni 2016 Page 13


koledokus berasal dari batu kandung empedu tetapi ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik

BEpidemiologi

Insiden kolelitiasis di negara Barat adalah 20 dan banyak menyerang orang dewasa dan lanjut Kebanyakan kolelitiasis tidak bergejala atau bertanda Angka kejadian penyakit batu empedu dan penyakit saluran empedu di Indonesia tidak jauh berbeda dengan negara lainPrevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin Wanita dengan batu empedu melebihi jumlah pria dengan perbandingan 41 Faktor risiko batu empedu memang dikenal dengan singkatan 4-F yakni Fatty (gemuk) Forty ( 40th) Fertile (subur) dan Female (wanita)

Wanita yang mengkonsumsi obat hormonal estrogen eksogen meningkatkan resiko terjadinya batu empedu Dengan bertambahnya usia dominansi wanita menjadi kurang jelas Batu empedu jarang ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20 tahun dan lebih sering ditemukan pada kelompok usia 40-60 tahun dan sisanya di temukan pada orang berusia lebih dari 80 tahun

CKlasifikasi BatuDi kenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau

batu bilirubin (yang terdiri dari kalsium dan bilirubinat) dan batu campuran Di negara barat 80 batu empedu adalah batu kolesterol tetapi angka kejadian batu pigmen meningkat akhir-akhir ini Sebaliknya di Asia Timur lebih banyak batu pigmen dibanding batu kolesterol Sementara itu didapat kesan bahwa meskipun batu kolesterol di Indonesia lebih umum angka kejadian batu pigmen lebih tinggi dibanding dengan angka yang terdapat di negara Barat Hal ini menunjukkan bahwa faktor infeksi empedu oleh kuman gram negatif EColi ikut berperan penting dalam timbulnya batu pigmen

C1 Batu KolesterolEmpedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung

jawab bagi lebih dari 90 kolelitiasis di negara Barat Sebagian besar empedu ini merupakan batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 kolesterol berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid pigmen empedu senyawa organik dan inorganik lainMenurut Meyers amp Jones 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi dalam empat tahapbull Supersaturasi empedu dengan kolesterol bull Pembentukan nidus bull Kristalisasipresipitasi Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD dr Loekmono Hadi Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 28 Mei - 4 Juni 2016 Page 14


bull Pertumbuhan batu oleh agregasipresipitasi lamelar kolesterol dan senyawa lain yang membentuk matriks batu

C2 Batu Kalsium bilirubinat (pigmen coklat)Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen sering ditemukan

berbentuk tidak teratur kecil- kecil dapat berjumlah banyak Umumnya batu pigmen coklat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi Batu pigmen coklat biasanya ditemukan dengan ukuran diameter kurang dari 1 cm berwarna coklat kekuningan lembut dan sering dijumpai di daerah Asia Batu ini terbentuk akibat faktor stasis dan infeksi saluran empedu Stasis dapat disebabkan karena disfungsi sfingter Oddi striktur operasi bilier dan parasit Pada infeksi empedu kelebihan aktivitas 1113088-glucuronidase bakteri dan manusia (endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di negara timur Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate Enzim 1113088-glucuronidase bakteri berasal dari kuman E coli dan kuman lainnya di saluran empedu Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak

C3 Batu pigmen hitamBatu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril Batu empedu jenis ini umumnya berukuran kecil hitam dengan permukaan yang kasar Biasanya batu pigmen ini mengandung kurang dari 10 kolesterol

DPatofisiologi

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu stasis empedu dan infeksi kandung empedu Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang paling penting pada pembentukan batu empedu karena terjadi pengendapan kolesterol dalam kandung empedu Stasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan supersaturasi progesif perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mukus



Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu Pada kondisi yang abnormal kolesterol dapat mengendap menyebabkan pembentukan batu empedu Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu terlalu banyak absorbsi garam- garam empedu dan lesitin dari empedu dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak dalam tubuh Untuk alasan inilah orang yang mendapat diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun akan mudah mengalami perkembangan batu empedu

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu Kalau batu terhenti di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus

E Manifestasi klinisE1 Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala (asimtomatik) Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis nyeri bilier nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia mual Studi perjalanan penyakit sampai 50 dari semua pasien dengan batu kandung empedu tanpa mempertimbangkan jenisnya adalah asimtomatik Kurang dari 25 dari pasien yang benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun Tidak ada data yang merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu asimtomatik

E2 SimtomatikKeluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium kuadran

kanan atas Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian Kolik biliaris nyeri pascaprandial kuadran kanan atas biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi 30-60 menit setelah makan berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih disebabkan oleh batu empedu dirujuk sebagai kolik biliaris Mual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris



Batu empedu di Hartmann pouch

FKomplikasiKolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus atau dalam kantong Hartmann Pada kolesistitis akut factor trauma mukosa kantong empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang mengubah lesitin menjadi lisolesitin yaitu senyawa toksik yang memperberat proses peradangan Pada awal penyakit peran bakteri agaknya kecil saja meskipun kemudian dapat terjadi supurasi dan dapat berkembang menjadi empyema gangrene dan perforasi Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi dapat hilang sendiri atau tidak derajat infeksi sekunder usia penderita dan penyakit lain yang memperberat keadaan seperti diabetes mellitus

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula (Boas Point) Biasanya ditemukan riwayat serangan kolik di masa lalu yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri kolik yang sekarang Pada kolesistitis nyeri menetap dan disertai tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tekan nyeri lepas dan defans muscular otot dinding perut

Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba Pada separuh penderita nyeri disertai mual dan muntah Suhu badan sekitar 38oc Apabila timbul demam dan menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain

G Pemeriksaan penunjang Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak menunjukkan kelainan laboratorik Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi lekositosis Apabila ada Mirizzi Syndrome akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledokus oleh batu dinding udem didaerah kantong hartmann



dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut Kadar serum bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus

Alanin Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim yang disintesis dalam konsentrasi yang tinggi di hepatosit Peningkatan dalam aktivitas serum sering menunjukkan kelainan di hati tetapi peningkatan enzim ini bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran empedu

Fosfatase alkali merupakan enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung empedu Pada obstruksi saluran empedu aktivitas serum meningkat karena sel duktus meningkatkan sintesis enzim ini Kadar yang sangat tinggi dapat menggambarkan obstruksi saluran empedu

HPemeriksaan Radiologis1 Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat tetapi tidak bisa mengenal kebanyakan patologi saluran empedu Hanya 15 batu empedu yang cukup kalsium (radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

2 Kolesistografi Intravena



Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih aman

3 Kolesistografi OralMerupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

4 Ultrasonografi (USG)Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi

oral sebagai tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar



terbaik dalam diagnosis batu empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau menimbulkan bayangan akustik

Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )5 CT ScanCT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali

bila batu tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

I TatalaksanaKolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

I1 Tatalaksana non bedah Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia

penggunaan jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

I2 Tatalaksana bedah dengan kolesistektomiI21 Open Kolesistektomi



Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD perdarahan dan infeksi

I22 Laparoskopik KolesistektomiBerbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya

membutuhkan 4 insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara 05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk aktifitas olahraga

I23 KolesistostomiPada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat dilakukan



Saat ini pasien memakai alat KB suntik sudah 2 tahun Pasien jarang berolahragaPasien tidak memiliki riwayat konsumsi rokok maupun minuman alkohol

Riwayat Penyakit Dahulu ndash Pasien memiliki keluhan seperti ini sebelumnya

ndash Kolestrol diakui

ndash Darah tinggi diakui

ndash Diabetes Mellitus diakui

ndash Riwayat penyakit kuning disangkal

ndash Gastritis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

ndash Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien

ndash Darah tinggi tidak diketahui

ndash Diabetes Mellitus tidak diketahui

13 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum tampak sakit sedang



bull RR 28 x menit


bull Suhu 368 0C

bull SPO2 99


Kepala Normocephal benjolan (-) rambut hitam

Mata konjungtiva anemis (++)sklera ikterik (--)

Telinga bentuk normal liang telinga lapang sekret (--)

Hidung bentuk normal rinorrhea (--)

Tenggorokan faring dan tonsil dalam batas normal






Thorax

Jantung






Paru





Abdomen






kanan atas














14 DIAGNOSIS KERJA

Kolelitiasis

15 DIAGNOSA BANDING

- Kolesistitis

- Kolangitis

- Abses Hepar

- Hepatitis akut

- Ca Duodenum

- Ca Hepar

- Pankreatitis

- Ulkus peptik




















Kimia Klinik

Ureum 874 H 19 - 4












SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50













17 RESUME




Pemeriksaan Fisik






bull RR 28 x menit


bull Suhu 368 0C

bull SPO2 99









DIAGNOSIS KERJA

Kolelitiasis

18 DIAGNOSA BANDING

- Kolesistitis

- Abses Hepar

- Ca Duodenum

- Ca Hepar

- Pankreatitis




















Kimia Klinik

Ureum 874 H 19 - 4












SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50













110 PENATALAKSANAAN


B Medikamentosa





111 PROGNOSIS


KANDUNG EMPEDU

A Anatomi















B Fisiologi





KOLELITIASIS

A Definisi




BEpidemiologi












DPatofisiologi
























































Thorax

Jantung






Paru





Abdomen






kanan atas














14 DIAGNOSIS KERJA

Kolelitiasis

15 DIAGNOSA BANDING

- Kolesistitis

- Kolangitis

- Abses Hepar

- Hepatitis akut

- Ca Duodenum

- Ca Hepar

- Pankreatitis

- Ulkus peptik




















Kimia Klinik

Ureum 874 H 19 - 4












SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50













17 RESUME




Pemeriksaan Fisik






bull RR 28 x menit


bull Suhu 368 0C

bull SPO2 99









DIAGNOSIS KERJA

Kolelitiasis

18 DIAGNOSA BANDING

- Kolesistitis

- Abses Hepar

- Ca Duodenum

- Ca Hepar

- Pankreatitis




















Kimia Klinik

Ureum 874 H 19 - 4












SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50













110 PENATALAKSANAAN


B Medikamentosa





111 PROGNOSIS


KANDUNG EMPEDU

A Anatomi















B Fisiologi





KOLELITIASIS

A Definisi




BEpidemiologi












DPatofisiologi




























































14 DIAGNOSIS KERJA

Kolelitiasis

15 DIAGNOSA BANDING

- Kolesistitis

- Kolangitis

- Abses Hepar

- Hepatitis akut

- Ca Duodenum

- Ca Hepar

- Pankreatitis

- Ulkus peptik




















Kimia Klinik

Ureum 874 H 19 - 4












SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50













17 RESUME




Pemeriksaan Fisik






bull RR 28 x menit


bull Suhu 368 0C

bull SPO2 99









DIAGNOSIS KERJA

Kolelitiasis

18 DIAGNOSA BANDING

- Kolesistitis

- Abses Hepar

- Ca Duodenum

- Ca Hepar

- Pankreatitis




















Kimia Klinik

Ureum 874 H 19 - 4












SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50













110 PENATALAKSANAAN


B Medikamentosa





111 PROGNOSIS


KANDUNG EMPEDU

A Anatomi















B Fisiologi





KOLELITIASIS

A Definisi




BEpidemiologi












DPatofisiologi


































































Kimia Klinik

Ureum 874 H 19 - 4












SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50













17 RESUME




Pemeriksaan Fisik






bull RR 28 x menit


bull Suhu 368 0C

bull SPO2 99









DIAGNOSIS KERJA

Kolelitiasis

18 DIAGNOSA BANDING

- Kolesistitis

- Abses Hepar

- Ca Duodenum

- Ca Hepar

- Pankreatitis




















Kimia Klinik

Ureum 874 H 19 - 4












SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50













110 PENATALAKSANAAN


B Medikamentosa





111 PROGNOSIS


KANDUNG EMPEDU

A Anatomi















B Fisiologi





KOLELITIASIS

A Definisi




BEpidemiologi












DPatofisiologi























































SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50













17 RESUME




Pemeriksaan Fisik






bull RR 28 x menit


bull Suhu 368 0C

bull SPO2 99









DIAGNOSIS KERJA

Kolelitiasis

18 DIAGNOSA BANDING

- Kolesistitis

- Abses Hepar

- Ca Duodenum

- Ca Hepar

- Pankreatitis




















Kimia Klinik

Ureum 874 H 19 - 4












SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50













110 PENATALAKSANAAN


B Medikamentosa





111 PROGNOSIS


KANDUNG EMPEDU

A Anatomi















B Fisiologi





KOLELITIASIS

A Definisi




BEpidemiologi












DPatofisiologi






















































17 RESUME




Pemeriksaan Fisik






bull RR 28 x menit


bull Suhu 368 0C

bull SPO2 99









DIAGNOSIS KERJA

Kolelitiasis

18 DIAGNOSA BANDING

- Kolesistitis

- Abses Hepar

- Ca Duodenum

- Ca Hepar

- Pankreatitis




















Kimia Klinik

Ureum 874 H 19 - 4












SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50













110 PENATALAKSANAAN


B Medikamentosa





111 PROGNOSIS


KANDUNG EMPEDU

A Anatomi















B Fisiologi





KOLELITIASIS

A Definisi




BEpidemiologi












DPatofisiologi
























































bull RR 28 x menit


bull Suhu 368 0C

bull SPO2 99









DIAGNOSIS KERJA

Kolelitiasis

18 DIAGNOSA BANDING

- Kolesistitis

- Abses Hepar

- Ca Duodenum

- Ca Hepar

- Pankreatitis




















Kimia Klinik

Ureum 874 H 19 - 4












SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50













110 PENATALAKSANAAN


B Medikamentosa





111 PROGNOSIS


KANDUNG EMPEDU

A Anatomi















B Fisiologi





KOLELITIASIS

A Definisi




BEpidemiologi












DPatofisiologi





































































Kimia Klinik

Ureum 874 H 19 - 4












SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50













110 PENATALAKSANAAN


B Medikamentosa





111 PROGNOSIS


KANDUNG EMPEDU

A Anatomi















B Fisiologi





KOLELITIASIS

A Definisi




BEpidemiologi












DPatofisiologi



























































SGOT 19 0 ndash 50

SGPT 6 0 ndash 50













110 PENATALAKSANAAN


B Medikamentosa





111 PROGNOSIS


KANDUNG EMPEDU

A Anatomi















B Fisiologi





KOLELITIASIS

A Definisi




BEpidemiologi












DPatofisiologi





















































110 PENATALAKSANAAN


B Medikamentosa





111 PROGNOSIS


KANDUNG EMPEDU

A Anatomi















B Fisiologi





KOLELITIASIS

A Definisi




BEpidemiologi












DPatofisiologi





























































Pembuluh arteri kandung empedu adalah a cystica cabang a hepatica kanan V cystica mengalirkan darah langsung kedalam vena porta Sejumlah Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD dr Loekmono Hadi Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 28 Mei - 4 Juni 2016



B Fisiologi





KOLELITIASIS

A Definisi




BEpidemiologi












DPatofisiologi






















































B Fisiologi





KOLELITIASIS

A Definisi

Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan didalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau didalam duktus koledokus (koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya Sebagian besar batu batu empedu terutama batu kolesterol terbentuk didalam kandung empedu (Kolesistolitiasis) Kalau batu kandung empedu ini berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik maka disebut batu saluran empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder Kebanyakan batu duktus Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD dr Loekmono Hadi Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 28 Mei - 4 Juni 2016



BEpidemiologi












DPatofisiologi






















































BEpidemiologi






jawab bagi lebih dari 90 kolelitiasis di negara Barat Sebagian besar empedu ini merupakan batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 kolesterol berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid pigmen empedu senyawa organik dan inorganik lainMenurut Meyers amp Jones 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi dalam empat tahapbull Supersaturasi empedu dengan kolesterol bull Pembentukan nidus bull Kristalisasipresipitasi Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD dr Loekmono Hadi Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 28 Mei - 4 Juni 2016






DPatofisiologi

























































DPatofisiologi




















































Case Bedah

Documents

Transcript of Case Bedah