LAPORAN KASUS PASIEN

BBLR

PEMBIMBING :dr. Mas Wishnuwardhana Sp.A

Penulis:Farida Apriani030.07.089

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakRumah Sakit Umum Daerah BekasiPeriode 16 Maret 2015-23 Mei 2015Fakultas Kedokteran Universitas TrisaktiJakarta 2015

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITASDataPasien

NamaBy. Ny E

Tanggal Lahir / Umur13-04-2015 / 24 Hari

Jenis KelaminPerempuan

AlamatJl. Perjuangan Bekasi

AgamaIslam

Suku BangsaJawa

Pendidikan-

Pekerjaan-

II. ANAMNESIS Dilakukan alloanamnesis pada tanggal 6 Mei 2015A. Keluhan UtamaBerat badan bayi kecil sejak lahir.

B. Keluhan Tambahan-C. Riwayat Penyakit SekarangPasien lahir secara spontan,tunggal,hidup, letak belakang kepala di Ponek RSUD Bekasi dan ditolong oleh bidan. ANC (+) teratur di bidan, ANB (-). Tidak ada riwayat penyakit pada masa kehamilan, Ketuban jernih, Pasien merupakan anak pertama. Saat lahir frekuensi nadi lebih dari 100x/menit, usaha napas lambat, gerakan sedikit, reaksi melawan, dan tubuh dan ekstremitas kemerahan. Berat saat lahir 1500gr, APGAR score 8/9.D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit lainnya disangkal.E. Riwayat Penyakit Keluarga-RIWAYAT PASIEN A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Kehamilan Perawatan Antenatal: Rutin periksa ke bidanPenyakit Kehamilan: Tidak ada Kelahiran Tempat kelahiran: Ponek RSUD BekasiPenolong persalinan: BidanCara persalinan: Spontan pervaginamMasa gestasi: 32 MingguKeadaan bayi Berat badan lahir: 1500 gram Panjang badan lahir: 40 cm Lingkar kepala: tidak dilakukan Langsung menangis: ya Nilai APGAR: 8/9 Kelainan bawaan: -Kesan : riwayat kelahiran dan kehamilan kurang bulan dan berat bayi lahir rendahTanda012jumlah

1 Menit2 Menit

Frekuensi JantungTidak Ada10022

Usaha NapasTidak AdaLambatMenangis Kuat11

Tonus OtotLumpuhGerakan sedikitAktif12

RefleksTidak beraksiSedikitReaksi melawan22

WarnaBiru/PucatTubuh kemerahanKemerahan22

tangan kaki pucat

Jumlah Total89

B. Riwayat Tumbuh Kembang Pertumbuhan gigi pertama: -Psikomotor Tengkurap dan berbalik sendiri: - Duduk: - Merangkak: - Berdiri: - Berjalan: - Berbicara: -Gangguan perkembangan: -Kesan : -

C. Riwayat ImunisasiRiwayat Imunisasi :vaksinDasar (umur)Ulangan (umur)

BCG-

DPT / DT-

POLIO-

CAMPAK-

HEPATITIS B- --

MMR---

TIPA---

Kesan : Belum dilakukan imunisasi

D. Riwayat Perumahan dan Sanitasi : Tinggal di rumah sendiri. Tempat tinggal pasien kurang bersih.

Kesan :Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik.

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum :Tampak sakit sedang, tanda prematuritas lanugo (+)Kesadaran:Compos mentisData AntropometriBerat Badan:1500 gramTinggi Badan:40 cmTanda VitalTekanan Darah:Tidak diperiksaNadi :154 x/menit, reguler, cukup, simetris kanan kiriSuhu:36CPernapasan:59 x/menit, teratur Kulit: sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, efloresensi primer/sekunder (-)Kepala: Normosefali, ubun-ubun normal, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata:Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata tidak cekung.Hidung: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -, sekret -/-Telinga: Normotia, simetris kanan-kiri, serumen -/-, nyeri tekan -/-, tulang rawan telinga jika dilipat kembali lama (+)Mulut: Bibir pucat, sianosis (-), mukosa merah muda.Tenggorokan:T1-T1Leher: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normalThoraxParuInspeksi: Bentuk dada normal, pernafasan simetris, retraksi (-), papila mamae berwarna merah mudaPalpasi: Gerak nafas simetrisPerkusi: Sonor di semua lapang paruAuskultasi: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/- JantungInspeksi:Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis teraba di sela iga ke 5 garis mid klavuikulaPerkusi: Tidak dilakukanAuskultasi:S1 nornal,S2 normal,reguler, terdapat bunyi end murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi:Datar Palpasi:Supel, turgor baik, Hepar dan lien tidak teraba membesar.Perkusi:Timpani di semua kuadran abdomenAuskultasi:Bising usus (+) normal

Ekstremitas: Ekstremitas AtasAkral hangat +/+, Oedem -/-, CRT