Case Report Bblr
-
Upload
yustia-sari -
Category
Documents
-
view
75 -
download
8
description
Transcript of Case Report Bblr
CASE REPORT INeonatus Usia 2 hari dengan Bayi Berat Lahir Sangat Rendah
Pembimbing:dr. A. Septiarko, Sp. A
dr. Hj. Elief Rohana, Sp. A, M. Kes
Oleh :Nourma Yustia Sari, S. Ked
J510155045
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015
BAB I KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : By. A. Y.TTL : Karanganyar, 29 November 2015Umur : 2 hariJenis Kelamin : Laki - lakiAlamat : Talun 3/11 Girilayu Matesih, KaranganyarNama Ayah : Tn. A.S/ 28 tahunNama Ibu : Ny. A.Y/ 25 tahunTanggal masuk RS : 29 November 2015Tanggal pemeriksaan : 1 Desember 2015No RM : 3543xxDiagnosis masuk : BBLSR
ANAMNESIS
Didapatkan secara alloanamnesis pada tanggal 1 Desember 2015
Keluhan utama: Bayi berat lahir sangat rendah
HMRS
Siang hari, pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar kiriman dari RS Devalisha dengan BBLSR.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien lahir tgl 29 November 2015 di RS Devalisha dengan usia kehamilan 27 minggu
Setelah lahir, pasien langsung dirujuk ke IGD RSUD Karanganyar
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien dirawat di bangsal Dahlia
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada riwayat penyakit serupa dan tidak ada penyakit keturunan.
RIWAYAT PENYAKIT LINGKUNGAN
Tidak ada riwayat penyakit serupa.
POHON KELUARGA
Keterangan :
: Laki - laki
: Perempuan
: Pasien
•Ibu G2P1A0 hamil saat usia 28 tahun dan selama kehamilan tidak ada riwayat infeksi, trauma. Perkembangan kehamilan dinyatakan normal.
Riwayat kehamilan ibu pasien
•Persalinan dibantu oleh bidan. Usia kehamilan 27 minggu. Persalinan normal. Presentasi kepala.•Berat badan 1300 gram, panjang badan 35 cm. Tidak ditemukan cacat bawaan.
Riwayat persalinan ibu pasien
•Setelah lahir, bayi tidak langsung menangis, gerak tidak aktif, tidak demam dan tidak kejang
Riwayat pasca lahir pasien
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Kesan : Riwayat ANC baik, riwayat persalinan tidak baik, riwayat PNC tidak baik.
Perkembangan dan kepandaian pasien sampai usia 10 hari :
Motorik kasar, motorik halus, dan bahasa personal sosial belum terlihat
RIWAYAT MAKANAN
0 – 10 hari : ASI
RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN
RIWAYAT VAKSINASI
Vaksin I II III IV V VI
Hepatitis B 0 hari - - - - -
BCG - - - - - -
DPT - - - - - -
Polio - - - - - -
Campak - - - - - -
RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, LINGKUNGAN
Ayah (28 tahun, pedagang ) dan ibu (25 tahun, karyawan pabrik), penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya dengan kondisi lingkungan yang cukup baik
ANAMNESIS SISTEM
Cerebrospinal : kejang fokal (-), delirium (-)Kardiovaskuler : sianosis (-)Respiratorius : batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-) Gastrointestinal : muntah (-), BAB (+)Urogenital : BAK (+), bengkak kemaluan (-) Muskuloskeletal : deformitas (-), bengkak (-)Integumentum : bintik merah (-), ikterik (-)
Kesan : Tidak terdapat masalah pada anamnesis sistem
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak lemahVital Sign
Nadi : 130 x/menitRR : 55 x/menitSuhu : 36,80C
Status Gizi :BB : 1300 grTB : 35 cm BMI : BB (kg)
TB2 (m):1,3 = 10,61 (0,35)2
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup. Ubun- ubun menonjol (-)Mata : mata cowong (-/-), CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokorHidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)Mulut : mukosa bibir dan lidah kering (-), sianosis (-)Leher : pembesaran limfonodi leher (-), massa (-), kaku kuduk (-)Kulit : ikterik (-)
Cor Hasil PemeriksaanInspeksi Ictus cordis tidak tampakPalpasi Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis sinistra, kuat
angkat (-)Perkusi Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dextraBatas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinistraBatas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sinistra
Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo Depan Belakang
Inspeksi SimetrisRetraksi intercostae (+)
SimetrisRetraksi intercostae (+)
Palpasi Gerak dada simetrisKetinggalan gerak (-)Fremitus normal
Gerak dada simetris Ketinggalan gerak (-)Fremitus normal
Perkusi Sonor /Sonor Sonor /Sonor
Auskultasi SDV (+/+)Wh (-/-), Rh (-/-)
SDV (+/+)Wh (-/-), Rh (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen Hasil Pemeriksaan
Inspeksi Distended (-), sikatrik (-)
Auskultasi Peristaltik dbn
Palpasi Turgor kulit normal, hepatomegaly (-), splenomegaly (-)
Perkusi Timpani (+), pekak beralih (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas : akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-), edema (-) Tungkai Lengan Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : bebas bebas bebas bebasTonus : normal normal normal normalTrofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi Klonus Tungkai: (-) (-) (-) (-)Reflek fisiologis : reflek patella (+) normal, achiles (+) normal, triceps (+) normal Refleks patologis : babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-), rosolimo (-)Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), brudzinski III (-) brudzinski IV (-), kernig (-)Sensibilitas : dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK
Tidak dilakukan.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
RESUME ANAMNESIS
•Pasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar rujukan dari RS Devalisha dengan BBLSR•Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.•Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.•Pasien mendapatkan ASI.•Riwayat ANC baik, riwayat persalinan tidak baik, riwayat PNC tidak baik.•Perkembangan dan kepandaian pasien sampai usia 6 hari: motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial belum terlihat.•Sudah dilakukan imunisasi HB0.•Keadaan sosial ekonomi dan kondisi lingkungan rumah baik.
RESUME PEMERIKSAAN FISIK
•KU : tampak lemah•Vital sign HR: 130x/menit; RR : 55x/menit; S : 36,8°C•Status gizi : status gizi baik menurut WHO•Kepala : CA (-/-), SI (-/-)•Mata cekung : cekung (-/-)•Pemeriksaan leher dan pemeriksaan thorax dalam batas normal •Pemeriksaan abdomen dalam batas normal•Extremitas superior et inferior dalam batas normal
DAFTAR MASALAH
INAKTIF : -
AKTIF : Bayi berat lahir sangat rendah
DIAGNOSA KERJA
Bayi Berat Lahir Sangat Rendah
RENCANA TINDAKAN
Obsevasi keadaan umum dan vital signPantau berat badan bayi secara periodik
RENCANA TERAPI
Pasang O2 4 liter/mnt
Infus D5% + KCl 5cc 5 tpm mikroInj. Cefotaxime 75 mg/12 jam
ASI per sonde
RENCANA EDUKASI
•Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai penyakit yang diderita pasien.•Menjelaskan tentang komplikasi dari penyakit tersebut.
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad fungsionam : dubia ad bonamQuo ad sanam : dubia ad bonam
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
Bayi Berat Lahir Rendah Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa
memandang masa kehamilam.
Bayi dengan berat lahir rendah diklasifikasikan:
1. Berat badan lahirBayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR), dengan berat
lahir <1000 gram.Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), dengan berat lahir
1001-1500 gram.Bayi berat lahir rendah (BBLR), dengan berat lahir 1501-2499
gram.
2. Usia KehamilanBayi kurang bulan adalah bayi yang lahir dengan usia
kehamilan kurang dari 38 minggu.Bayi cukup bulan adalah bayi yang lahir dengan usia
kehamilan mulai dari 38-42 minggu.Bayi lebih bulan adalah bayi yang lahir dengan usia
kehamilan lebih dari 42 minggu.
3.Usia kehamilan dan berat badan lahirMasa kehamilan kurang dari 38 minggu dengan berat yang
sesuai dengan berat badan untuk usia kehamilan (Sesuai untuk Masa Kehamilan= SMK), dimana masa kehamilan dihitung mulai dari hari pertama haid terakhir dari haid yang teratur.
Bayi yang beratnya kurang dari berat semestinya menurut masa kehamilannya (Kecil untuk Masa Kehamilan= KMK).
KLASIFIKASI
Prematuritas Murni Dismaturitas
Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan beratbadannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi tersebut, atau biasa disebut dengan Neonatus Kurang Bulan-Sesuai dengan Masa Kehamilan (NKB-SMK).
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi yang Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK).
Faktor Ibu Faktor Janin
ETIOLOGI
Bayi lahir prematur yang BBLR-nya sesuai dengan umur kehamilan pretermnya biasanya dihubungkan dengan keadaan medis dimana
terdapat ketidakmampuan uterus untuk mempertahankan janin (incompetent
cervix/premature dilatation), gangguan pada perjalanan kehamilan, pelepasan plasenta, atau
rangsangan tidak pasti yang menimbulkan kontraksi efektif pada uterus sebelum kehamilan
mencapai umur cukup bulan.
Patogenesis
Darah rutin
Glukosa darah
Foto thorax
PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG
Pasang O2 4 liter/mn
t
Infus D5%
+ KCl
5cc 5 tpm mikr
o
Inj. Cefotaxime 75
mg/12
jam,
ASI
per sonde
PENATALAKSANAAN
Jumlah cairan yang dibutuhkan bayi (ml/Kg)
Berat (g)Umur (hari)
1 2 3 4 5+
>1500 60 80 100 120 150
<1500 80 100 120 140 150
Pemberian
Umur (hari)
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah ASI tiap 3 jam (ml/kali)
10 15 18 22 26 28 30
Jumlah ASI untuk bayi sehat berat 1250-1499
Sindrom gangguan
pernapasan idiopatik
Pneumonia aspirasi
Perdarahan intraventrikule
r
Hiperbilirubinemia
KOMPLIKASI
Kern ikterus
BAB IIIDISKUSI
Pada kasus ini, didapatkan pasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar rujukan dari RS Devalisha dengan BBLSR. Pasien lahir dengan usia kehamilan 27 minggu di RS Devalisha tanggal 29 November 2015. Pada saat ditimbang berat badan pasien 1300 gram dan panjang badan 35 cm. Berdasarkan pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak lemah, HR: 130x/menit; RR : 55x/menit; S : 36,8°C.
Pasang O2 4 liter/mnt, infus D5% + KCl 5cc 5 tpm mikro, inj. Cefotaxime 75 mg/12 jam, ASI per sonde
Berdasarkan kasus tersebut maka didapatkan diagnosa kerja pasien BBLSR dan prematur murni. Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa kehamilam.
Pada pasien ini dapat diklasifikasikan sebagai BBLSR, bayi kurang bulan dan sesuai untuk masa kehamilan, selain itu kasus ini juga dapat diklasifikasikan sebagai prematur murni (faktor ibu) karena masa gestasinya kurang dari 38 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi tersebut, atau biasa disebut dengan Neonatus Kurang Bulan-Sesuai dengan Masa Kehamilan (NKB-SMK).
DAFTAR PUSTAKA
1. Hasan R, Alatas H. Perinatologi. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak 3; edisi ke-4. Jakarta : FKUI, 1985;1051-7.
2. Wiknjosastro H, Saifuddin AB. Bayi Berat Lahir Redah. Dalam: Ilmu Kebidanan; edisi ke-3. Jakarta : yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002;771-83.
3. Arifuddin J, Palada P. BBLR-LBW. Dalam : Perinatologi dan Tumbuh Kembang. Jakarta : FKUI, 2004;9-11.
4. Behrman, RE, Kliegman RM. The Fetus and the Neonatal Infant, In : Nelson Textbook of pediatrics; 17 th ed. California: Saunders. 2004; 550-8.
5. Saifuddin, AB, Adrianz, G. Masalah Bayi Baru Lahir. Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal; edisi ke-1. Jakarta : yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2000;376-8.
6. Gomella, TL, Cunningham MD. Management of the Extremely Low Birth Infant During the First Weekof Life. In : Lange Neonatology; 5 th ed. New York : Medical Publishing Division, 2002; 120-31.
ALHAMDULILLAHTHANK YOU ….