Case Asma

2 3 2 9 x x

2 3 2 98

x x

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM

ANAMNESISNama: An. F

Umur: 3 tahun

Ruang : Anggrek

Kelas : 3

Nama lengkap : An. F

Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 14 Februari 2012

Nama Ayah : Tn. S

Pekerjaan Ayah : Buruh

Nama Ibu : Ny. W

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Sukoharjo

Masuk RS tanggal : 28 Januari 2015

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 3 tahun

Umur : 42 tahun

Pendidikan Ayah : SMA

Umur : 31 tahun

Pendidikan Ibu : SMP

Diagnosis Masuk : Asma Bronkial

Dokter yang merawat : dr.Eva Muzdalifah,Sp.A, M.Kes Ko. Asisten :


UNIT PENYAKIT ANAK

Tanggal : 26 Januari 2015 ( Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari Orangtua pasien )

KELUHAN UTAMA : Batuk 10 hari dan sesak

KELUHAN TAMBAHAN : Lemas, pilek, demam, makan dan minum berkurang

1. Riwayat penyakit sekarang

10 HSMRS :

Orangtua pasien mengatakan bahwa pasien batuk berdahak (+) dan dahak belum dapat

dikeluarkan, sesak (-), pilek (-), demam (-), kejang (-), mual (-), muntah (-) dan kesadaran

menurun (-). Pasien masih dapat beraktivitas seperti biasanya dan berbicara lancar (+). Pasien

mau makan dan minum (+). Buang Air Besar (BAB) normal, tidak cair, diare (-), dan Buang Air

Kecil (BAK) normal.

7 HMRS :

Orangtua pasien mengatakan bahwa pasien batuk berdahak (+) dan dirasakan semakin sering

dan dahak sudah dapat dikeluarkan sedikit @1/2 sendok makan, sesak (-), pilek (+), demam (-),

kejang (-), mual (-), muntah (-) dan kadaran menurun (-). Pasien masih dapat beraktivitas seperti

biasanya dan berbicara lancar (+). Pasien mau makan dan minum (+). Buang Air Besar (BAB)

normal, tidak cair, diare (-), dan Buang Air Kecil (BAK) normal. Kemudian pasien dibawa ke

bidan dan mendapatkan obat puyer.

4 H SMRS :

Orangtua pasien mengatakan bahwa pasien batuk berdahak (+) dan dirasakan semakin sering

dan gerok-gerok, dahak dapat dikeluarkan @ >1 sendok makan, sesak (-), pilek (+), demam (-),

kejang (-), mual (-), muntah (-) dan kadaran menurun (-). Pasien masih dapat beraktivitas

seperti biasanya dan berbicara lancar (+). Pasien mau makan dan minum (+). Buang Air Besar

(BAB) normal, tidak cair, diare (-), dan Buang Air Kecil (BAK) normal. Kemudian karena

merasa pasien belum ada perubahan maka pasien dibawa ke puskesmas dan mendapatkan obat

puyer.

1 H S MRS

Pasien merasakan batuk berdahak (+) dan dirasakan semakin sering dan gerok-gerok, dahak

dapat dikeluarkan @ 1/4 gelas belimbing, sesak (+) saat menangis, pilek (+) dengan ingus

berwarna bening, demam (+) sejak hari sabtu pagi sekitar jam 06.00, demam dirasakan naik

turun, kejang (-), mual (-), muntah (-) dan kadaran menurun (-). Pasien merasakan lemas dan

hanya tiduran di rumah dan berbicara sepenggal-penggal (+). Pasien makan sedikit (+) dan

minum sedikit (+). Buang Air Besar (BAB) normal, tidak cair, diare (-), dan Buang Air Kecil

(BAK) normal. Kemudian pasien dibawa ke puskesmas kembali dan dirujuk ke poli anak

RSUD Sukoharjo.

HMRS:

Pasien dibawa oleh orang tuanya ke Poli Anak RSUD Sukoharja dengan keluhan batuk

berdahak (+) dan dirasakan semakin sering dan semakin gerok-gerok, dahak dapat dikeluarkan

@ 1/4 gelas belimbing, sesak semakin sering (+) saat menangis, pilek (+) dengan ingus

berwarna bening, demam (+) sejak hari sabtu pagi sekitar jam 06.00, demam dirasakan naik

turun, kejang (-), mual (-), muntah (-) dan kesadaran menurun (-). Pasien merasakan lemas dan

hanya tiduran di rumah dan berbicara sepenggal-penggal (+). Nafsu makan dan minum

berkurang (+). Buang Air Besar (BAB) normal, tidak cair, diare (-), dan Buang Air Kecil

(BAK) normal. Ayah pasien mengatakan bahwa pasien dari dulu sering batuk lama dan sudah

pernah mendapatkan pengobatan flek 9 bulan dan sudah baik.

Kesan :

• Batuk 10 hari, batuk berdahak, dan dahak dapat dikeluarkan @1/4 gelas belimbing, sudah

berobat ke bidan dan puskesmas dan mendapatkan obat puyer tetapi batuk dirasakan semakin

sering dan gerok-gerok

• Sesak saat menangis

• Pilek dengan ingus berwarna bening

• Demam 2 hari sejak hari sabtu pagi jam 06.00, demam naik turun

• Badan Lemas dan aktivitas mulai sedikit terganggu, hanya tiduran di rumah dan berbicara

sepenggal-penggal

• Nafsu makan berkurang

• Minum berkurang

• Riwayat pengobatan flek 9 bulan

3 Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan

- Riwayat menderita penyakit serupa : Disangkal

- Riwayat demam : Disangkal

- Riwayat batuk lama : Diakui (kakek dan kakak)

- Riwayat asma : Disangkal

- Riwayat alergi makanan dan obat : Disangkal

- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

- Riwayat kencing manis : Disangkal

- Riwayat penyakit jantung : Disangkal

Kesan: Tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dan terdapat riwayat penyakit yang

ditularkan pada keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.


UNIT PENYAKIT ANAK

Pohon keluarga

Keterangan:

: laki-laki

5875

454250 46

1

: perempuan

: pasien

: mempunyai riwayat batuk lama

: meninggal

Kesan : Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan terdapat riwayat

penyakit yang ditularkan yang berhubungan dengan penyakit sekarang

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan :

a. Riwayat kehamilan ibu pasien

Ibu P3A0 hamil saat usia 27 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1

bulan kemudian rutin kontrol kebidan awalnya 2 bulan sekali kemudian 1 bulan sekali dan saat

umur kehamilan 8 bulan, ibu rutin ke bidan 2 minggu sekali. Saat kontrol ibu mendapat vitamin

yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu merasakan mual, muntah dan pusing yang tidak

menggangu aktivitas sehari-hari. Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan

maupun infeksi selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal

yaitu sekitar 120/80 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal dan perkembangan

kehamilan dinyatakan normal.

b. Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh dokter spesialis kandungan, lahir secara sacio Caesar atas

indikasi kista, lahir cukup bulan, dengan berat 4000 gram. Pada saat lahir bayi langsung

menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

c. Riwayat paska lahir pasien

Bayi perempuan lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak

kuning, mendapat ASI pada hari pertama,. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.

Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik.


UNIT PENYAKIT ANAK

2. Riwayat makanan :

- Umur 0-6 bulan : ASI ekslusif yang diberikan semau bayi.

- Umur 6-12 bulan : ASI + susu formula+ bubur susu (1 mangkuk kecil habis) 2-3 kali sehari

- Umur 12-18 bulan : ASI + susu formula, nasi bubur dan buah-buahan seperti pepaya dan pisang

(1 mangkuk kecil tidak habis) 2-3 kali sehari

- Umur 1,5 th – 3 tahun : susu formula + nasi dewasa 3x sehari 1 mangkuk kecil dengan lauk

dan sayur ( tidak selalu habis).

Kesan: ASI ekslusif, kualitas dan kuantitas makanan kurang. Makanan tidak sesuai dengan

usia.

3. Perkembangan dan kepandaian

Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial

Melihat sekitar (1

bulan)

Melihat sekitar

(1 bulan)

Bersuara (1bulan) Tersenyum ( 1 bulan)

Menggerakkan Tengkurap dengan Mengoceh spontan (3 Membalas senyum (3

kepal kekiri dan

kekanan (3bulan)

mengangkat kepala

( 3 bulan)

bulan ) bulan)

Meraih benda yang

ada disekitarnya

(6bulan )

Berbalik telungkup

(5 bulan )

Menirukan bunyi (6

bulan )

Tersenyum melihat

mainan ( 5 bulan)

Meraih benda sebesar kacang ( 8 bulan)

Merambat (9.5 bulan )

Mengucapkan mam,

ma ( 9 bulan )

Makan biskuit sendiri

( 8 bulan )

Memegang benda kecil ( 12 bulan)

Berdiri dan berjalan (13bulan )

Bicara mama dan

papa 1 tahun

Mengenal anggota

keluarga ( 1.5 tahun)

Mencoret-coret ( 2 tahun

Berlari dan naik tangga (2.5 tahun)

Bicara beberapa kata

yang bermakna (2

tahun)

Kesan : motorik kasar, motorik halus, bahasa, dan personal sosial sesuai usia.


UNIT PENYAKIT ANAK

4. Vaksinasi

Jenis Ulangan

Hepatitis B 4 kali Pada umur : 0, 2, 3, 4 bulan Bidan

BCG 1 kali Pada umur : 1 bulan Bidan

DPT 3 kali Pada umur : 2, 3, 4 Bidan 2 tahun (bidan)

Polio 4 kali Pada umur : 0, 2, 3, 4 Bidan 2 tahun (bidan)

Campak 1 kali Pada umur : 9 bulan Bidan

Kesan : Vaksinasi dasar dan ulang sudah lengkap menurut PPI

5. Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat Asma : disangkal

- Riwayat demam : disangkal

- Riwayat mondok dengan keluhan yang sama : disangkal

- Riwayat batuk lama : diakui (tahun 2013)

- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

Kesan: Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

a. Sosial ekonomi

Ayah pasien seorang buruh yang mendapatkan gaji kurang lebih 1.500.000,00 setiap bulan, dan ibu

pasien seorang ibu rumah tangga yang tidak mendapatkan penghasilan. Penghasilan tersebut

kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

b. Lingkungan

Pasien tinggal bersama orangtua. Rumah memiliki 5 ruang yang terdiri dari ruang tamu, dapur,

kamar mandi dan 2 kamar tidur. Kamar mandi menyatu dengan WC, kamar mandi biasanya

dikuras seminggu sekali. Pakaian selalu dicuci 1 minggu 2 kali. Rumah memiliki atap yang terbuat

dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari ubin.ventilasi udara dan penerangan cukup.

Jarak antara rumah dengan septi tank kurang lebih 15 meter. Sumber air yang digunakan adalah air

sumur yang dekat dengan rumah. Air sumur yang digunakan untuk mandi, mencuci, dan minum.

Air sumur yang digunakan lumayan jernih dan tidak berbau. Sampah yang digunakan dibuang

didepan rumah dan dibakar. Terdapat ayah pasien yang merokok. Tidak terdapat tetangga yang

sedang menderita penyakit serupa disekitar lingkungan rumah.

Kesan: Sosial ekonomi kurang dan lingkungan kurang baik.


UNIT PENYAKIT ANAK

7. Anamnesis sistem :

- Serebrospinal : Pusing (-), Demam (+), penurunan kesadaran (-), kejang (-)

- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)

- Respiratorius : Batuk (+), pilek (+), sesak (+)

- Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), kembung (-), BAB (-) cair, lendir (-),

darah (-), diare (-), kontipasi (-)

- Urogenital : BAK (+) normal, Warna kencing kuning jernih.

- Integumentum : pucat (-), bintik merah (-), kuning (-)

- Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (+)

Kesan : Didapatkan gangguan serebrospinal, respiratorius dan musculoskletal.

KESAN UMUM

Keadaan umum : Lemah, tampak sesak

Kesadaran : Kompos mentis

Suhu badan : 37.6

Nadi : 122x/menit

Pernapasan : 33x/menit

Kesan : keadaan umum lemah, tampak sesak

Status Gizi

- Bb : 10 kg - Tb : 90 cm

Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100

10 / 90 x 100 = 11,11

BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 12.34 kg/m2

BMI // U : diantara -3 SD s,d -2 SD (Gizi kurang)

BB // U : diantara -3 SD s,d -2 SD (kurus)

TB // U : diantara -2 SD s,d median (Normal)

TB // BB : diantara -3SD s,d -2 SD (pendek)

Kesimpulan status gizi : pasien memiliki gizi kurang


UNIT PENYAKIT ANAK

PEMERIKSAAN FISIK

Kulit : Warna kuning langsat, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)

Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi

Otot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun nyeri otot

Tulang :Tidak didapatkan deformitas tulang

Sendi : Gerakan bebas

Kesan: Kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:

Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada

peningkatan vena jugularis

Thoraks : Simetris, retraksi intercostal (-), retraksi suprasternal (+), ketinggalan gerak (-)

Jantung : batas jantung jelaskan :

- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

- Palpasi : Tidak kuat angkat

- Perkusi :

Kanan atas : SIC II LPS dekstra

Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra

Kiri atas : SIC II LPS sinistra

Kiri bawah : SIC V LMC sinistra

- Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-).

Kesan: pada thoraks didapatkan retraksi suprasternal, pada leher dan jantung dalam batas

normal

2 3 2 9 x x


UNIT PENYAKIT ANAK

Paru-paru :

Kanan DEPAN Kiri

Simetris (+), retraksi

suprasternal (+)

Inspeksi Simetris (+), retraksi

suprasternal (+)

Ketinggalan gerak (-),

fremitus kanan kiri sama

(+)

Palpasi Ketinggalan gerak (-),


(+)

Sonor (+) Perkusi Sonor (+)

SDV (+/+), Ronkhi (+/+),

wheezing (+/+)

Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (+/+),

wheezing (+/+)

Kanan BELAKANG Kiri

Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)

Ketinggalan gerak (-),


(+)

Palpasi Ketinggalan gerak (-),


(+)

Sonor (+) Perkusi Sonor (+)

SDV (+/+), Ronkhi (+/+),

wheezing (+/+)

Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (+/+),

wheezing (+/+)

Kesan : Paru didapatkan retraksi suprasternal, ronkhi dan wheezing.

Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)

- Auskultasi : Peristaltik (+)

- Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-), pekak beralih (-), ascites (-)

- Palpasi : Massa abnormal (-), nyeri tekan (-), tes undulasi (-), turgor kulit normal.

Hati : Hepatomegali (-)

Limpa : Splenomegali (-)

Anogenital : warna kulit coklat, rambut mons pubis (-), vagina (+), bengkak pada labia mayor et

minor (-), eritem pada kulit (-), pus (-).

Kesan : Abdomen dan Anogenital dalam batas normal


UNIT PENYAKIT ANAK

Ekstremitas dan status neurologis

Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill

time < 2 detik.

Kesan : status neurologis dalam batas normal

Kepala : Mesochephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-),reflek cahaya (+/+) isokor (+/+)

Hidung : Sekret (+/+), epistaksis (-), nafas cuping hidung (+/+), hiperemis (+/+), concha

hipertrofi (+/+)

Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)

Mulut : Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), perdarahan bibir (-), sianosis (-), lidah

kotor (-), tremor lidah (-), faring hiperemis (+/+)

Gigi : Caries (-), calculus (-)

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

Kesan : Pada hidung terdapat sekret, nafas cuping hidung, hiperemis dan concha hipertrofi, pada

mulut terdapat faring hiperemis. Mata, kepala, dan gigi dalam batas normal.

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Clonus Negatif Negatif

Reflek

fisiologis

Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)

Reflek

patologis

Hoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon

(-)

Meningeal sign Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

Sensibilitas Normal

2 3 2\4

9 x x


UNIT PENYAKIT ANAK

Hasil Laboratorium 28 Januari 2015 ( jam: 11.50)

Nilai Normal

Hemoglobin 11.6 10,8–12.8 gr/dl

Hematokrit 34 35 – 43 %

Lekosit 15.9 5.5–15.5 103/UL

Trombosit 388 229–553 103/UL

Eritrosit 4.0 3.60–5.20

106/UL

MCV 85 73–101 fl

MCH 29 23–31 pg

MCHC 34 26–34 g/dL

Netrofil 71 17-68

Limfosit 20.30 20.00-70.00

MXD 8.7

Kesan : Pemeriksaan darah rutin terdapat leukositosis.


UNIT PENYAKIT ANAK

RINGKASAN

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lab

• Batuk 10 hari,

batuk berdahak,

dan dahak dapat

dikeluarkan

@1/4 gelas

belimbing, sudah

berobat ke bidan

dan puskesmas

dan

mendapatkan

obat puyer tetapi

batuk dirasakan

semakin sering

dan gerok-gerok

• Sesak saat

menangis

• Pilek dengan

ingus berwarna

bening

• Demam 2 hari

sejak hari sabtu

pagi jam 06.00,

demam naik

turun

• Badan Lemas

dan aktivitas

mulai sedikit

terganggu, hanya

tiduran di rumah

dan berbicara

sepenggal-

penggal

• Nafsu makan

berkurang

• Minum

berkurang

• Riwayat

pengobatan flek

KU : Kompos mentis, Lemah,

tampak sesak

VS : Nadi : 122x/m, Suhu :

37.60C, pernapasan :

33x/menit

Kepala: CA(-/-), SI (-/-),

sekret hidung (+/+), nafas

cuping hidung (+/+), hidung

hiperemis (+/+), concha

hipertrofi (+/+), faring

hiperemis (+/+)

Thoraks: didapatkan retraksi

suprasternal, Jantung: dbn,

Pulmo: simetris (+/+), retraksi

suprasternal (+/+), SDV (+/+),

rh (+/+), wh (+/+)

Abdomen: hepatomegali (-),

splenomegali (-)

Ekstremitas: Akral atas dan

bawah hangat (+), sianosis (-)

Status gizi baik

Status neurologis: dbn

Pemeriksaan

laboratorium Darah

Rutin menunjukkan

lekositosis

2 3 27

9 x x


UNIT PENYAKIT ANAK

BMI berdasarkan Umur atau BMI // U

2 3 27

9 x x


UNIT PENYAKIT ANAK

Berat Badan berdasarkan Umur atau BB // U

2 3 2 9 x x


UNIT PENYAKIT ANAK

Tinggi Badan berdasarkan Umur atau TB // U

2 3 2 9 x x


UNIT PENYAKIT ANAK

Tinggi Badan Berdasarkan Berat Badan ( TB // BB )

Case Asma

Documents

Transcript of Case Asma