LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA

Pembimbing :

 dr. Henny Riana, Sp.KJ

Disusun Oleh :

Almira Rosalie (1102010015)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan JiwaRumah Sakit Tk.I Bhayangkara Raden Said Sukanto

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. KD Usia : 26 tahun Alamat : Sumba Barat, Nusa Tenggara Timur Suku : NTT Warga Negara : Indonesia Agama : Katolik Status : Menikah Pekerjaan : TKW Pendidikan Terakhir : SMP Tgl Masuk : 11 Juli 2015 Tgl Pemeriksaan : 06 Agustus 2015 Ruang Perawatan : Bangsal Dahlia

RIWAYAT PSIKIATRIDilakukan secara Autoanamnesis tanggal 05 Agustus dan 06 Agustus 2015

KELUHAN UTAMA :

Pasien dibawa ke RS Polri karena mengamuk

KELUHAN TAMBAHAN :

Pasien sering menangis dan nafsu makan berkurang

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Pasien perempuan usia 26 tahun diantar ke RS Polri oleh BNP2TKI pada tanggal 11 Juli 2015 karena sering mengamuk. Sesampainya di RS Polri pasien menangis – nangis dan selalu murung karena ingin kembali ke Malaysia dan pasien juga selalu menutupi diri dengan selimut dan tidak mau berbicara. Pasien bekerja sebagai TKW di Malaysia sejak tahun 2005 dan pasien memiliki 2 orang majikan disana. Pasien memilih menjadi TKW karena faktor gaji yang tinggi. Menurut pasien majikan pertama pasien adalah orang yang jahat karena pasien disuruh bekerja terus-menerus, sehingga pasien hanya bekerja selama 3 bulan kemudian berhenti, pasien menyangkal adanya kekerasan fisik oleh majikannya. Setelah itu pasien bekerja lagi ditempat lain dan majikan kedua pasien adalah orang yang baik sehingga pasien bekerja selama 9 tahun lalu pasien berhenti bekerja karena ingin pulang kampung dan majikan pasien juga mengizinkan pasien untuk pulang.

Setelah pasien berhenti bekerja, pasien tinggal di kantor imigrasi Malaysia selama 2 bulan, pasien tinggal dengan banyak orang termasuk rekan sesama TKW, disana pasien merasa tidak nyaman karena sering diganggu oleh teman-temannya sehingga pasien merasa kesal dan mulai mengamuk. Pasien juga mengaku gaji pasien ditahan oleh “Pak Hakim” dan hanya tersisa 10 juta selama pasien bekerja kurang lebih 9 tahun di Malaysia, keadaan tersebut yang membuat pasien semakin stress dan sering mengamuk juga berteriak. Pasien juga tidak mau makan sehingga tampak semakin kurus. Pasien akhirnya kembalikan ke Indonesia dan diantar oleh 2 orang yang pasien tidak kenal ke RS Polri.

Pasien sudah menikah namun pasien telah berpisah dengan suaminya sejak 6 bulan yang lalu dan memiliki 1 orang anak perempuan yang tinggal bersama tantenya di Nusa Tenggara Timur. Suami pasien sekarang sudah menikah lagi dan sudah mempunyai anak. Pasien mengaku sangat rindu dengan anaknya namun pasien tidak mau mengingat tentang suaminya lagi. Saat ini kondisi pasien sudah membaik dan mau diajak bicara walaupun tampak malu-malu, pasien sangat ingin pulang dan kembali bekerja di Malaysia namun pasien tidak memiliki uang. Pasien juga ingin mengambil sisa gajinya selama 9 tahun di Malaysia.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat Gangguan Psikiatri :

Tidak ada

Riwayat Gangguan Medis :

Kelainan bawaan : Tidak ada

Infeksi : Tidak ada

Trauma : Tidak ada

Lainnya : Tidak ada

Pasien mengaku tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya maupun sakit yang berkepanjangan.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA) :

Pasien mengaku tidak pernah menggunakkan zat psikoaktif

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal dan perinatal

Pasien adalah anak pertama dari 5 bersaudara, lahir normal, cukup bulan, dan diasuh oleh nenek pasien.

  Riwayat masa kanak –kanak dan remaja

Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)Pasien tidak ingat masa kanak – kanak awal.

Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)Pasien mengaku masa kecilnya cukup menyenangkan. Pasien sering bermain

bersama teman-temannya. Pasien tidak pernah mengalami hambatan dalam kehidupan sosial dan sekolahnya.

Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remajaPasien menyelesaikan sekolah nya sampai bangku SMP. Saat usia 17 tahun

pasien menikah dengan suaminya dan memiliki 1 orang anak perempuan.

Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan SMP Saat sekolah pasien mengaku dapat mengikuti pelajaran dengan baik, pasien tidak pernah mendapat juara kelas, namun

selalu naik kelas. Pasien hanya menyelesaikan pendidikan nya sampai bangku SMP. Pasien tidak meneruskan pendidikan nya karena masalah ekonomi.

Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai TKW selama 9 tahun dengan gaji 5 juta setiap bulannya dan sudah berpindah majikan sebanyak 2

kali

Riwayat Pernikahan Pasien mengaku sudah menikah saat usia 17 tahun. Memiliki 1 orang anak perempuan yang tinggal bersama tantenya di

kampung. Saat ini pasien sudah berpisah dengan suaminya dan suami pasien sudah menikah lagi dan memiliki anak. Suami pasien berusia hampir 30 tahun saat menikah.

Riwayat Kehidupan Beragama Pasien beragama Katolik, mengaku bahwa saat ini pasien sedang belajar tentang agama Islam karena semua saudara

kandung pasien sudah menjadi mualaf.

Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hokum.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien mengatakan berasal dari keluarga dengan perekonomian yang kurang.

Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Pasien memiliki 1 adik laki – laki dan 3 adik perempuan. Hubungan

pasien dengan keluarga baik tidak pernah ada masalah apapun. Lalu pasien menikah dan mempunyai 1 anak perempuan yang sekarang diasuh oleh tantenya di kampung.

Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaMenurut pasien, ia adalah pribadi yang mudah bergaul dan terkadang berkumpul dengan teman-temannya. Pasien sadar bahwa pasien sedang dirawat di Rumah Sakit. Impian, Fantasi, dan Cita – Cita Pasien Pasien mengatakan ingin tetap bekerja sebagai TKW di Malaysia agar mendapatkan uang sehingga pasien dapat memberikan bantuan ekonomi semampunya kepada anaknya.

STATUS MENTAL

Deskripsi Umum

Penampilan Seorang wanita berumur 26 tahun, penampilan fisik sesuai dengan

usianya, bentuk tubuh normal, kulit sawo matang, berpakaian rapi, sering merias wajah. Perawatan dan kebersihan diri baik.

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Pada saat wawancara pasien cukup kooperatif dan tidak agresif. Pasien

tampak malu-malu dan senyum-senyum sendiri

Sikap terhadap Pemeriksa Selama wawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif dan dapat

menjawab pertanyaan.

Pembicaraan Pasien berbicara cukup lancar menggunakan bahasa Melayu. Pasien

berusaha menjawab pertanyaan dengan baik, namun harus ditanyakan berulang kali untuk lebih memastikan. Pasien tidak mau menjawab saat ditanyakan tentang alasan kenapa teman-teman pasien sering mengganggu pasien. Volume bicara cukup, intonasi baik, artikulasi jelas.

Suasana Perasaan Mood : Eutimik Afek : Tidak Serasi Empati : Dapat diraba rasakan oleh pemeriksa

Gangguan Persepsi Halusinasi Auditorik : disangkal. Visual : disangkal. Gustatorik : disangkal. Olfaktorik : disangkal. Taktil : disangkal. Ilusi : Tidak ada. Depersonalisasi : Tidak ada. Derealisasi : Tidak ada.

Proses Berpikir Bentuk Pikir : Asosiasi Longgar

Arus Pikir Produktivitas : Tidak terganggu Kontinuitas : Tidak terganggu Hendaya bahasa : Tidak terganggu

Isi Pikir Preokupasi pikiran : Pasien ingin pulang ke Malaysia Waham : Tidak ada. Obsesif / kompulsif : Tidak ada. Fobia : Tidak ada. Ide bunuh diri : Tidak ada. Miskin ide

Kesadaran dan Kognisi

Kesadaran : Compos Mentis

Orientasi Waktu : Baik, pasien tahu bahwa ini adalah tahun 2015. Tempat : Baik, pasien tahu bahwa dirinya sedang berada di di Rumah Sakit. Orang : Baik, pasien dapat mengenali pewawancara dan dapat

mengingatnya.

Daya ingat Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat dengan baik riwayat

sekolah nya. Pasien mengingat kejadian yang terjadi di masa remaja nya. Jangka sedang : Baik, pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi saat

bekerja di Malaysia. Jangka pendek : Baik, pasien ingat menu makanan yang ia makan saat

tadi pagiSegera : Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa

Konsentrasi dan Perhatian

Pada awal pasien tampak dapat berkonsentrasi dengan baik dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik, namun ditengah tengah proses wawancara pasien tiba – tiba membicarakan hal lain yang tidak ada hubungannya dengan pembicaraan awal.

Kemampuan membaca dan menulis

Baik, pasien dapat membaca dan menulis.

Kemampuan Visuospasial

Pasien dapat berjalan dengan baik tanpa menabrak benda-benda yang ada di sekelilingnya.

Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat membedakan pulpen dengan pensil.

Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat mengurus dirinya sendiri. Pasien dapat makan dan mandi sendiri.

Pengendalian Impuls

Pengendalian impuls pasien saat wawancara dinilai baik.

Daya Nilai

Daya nilai sosial : Tidak terganggu

Uji daya nilai : Tidak terganggu

Penilaian realita: Tidak terganggu

  Tilikan

Tilikan pasien derajat 1, pasien merasa dirinya tidak sakit.

Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan, keterangan yang diberikan oleh pasien kurang dapat dipercaya karena pasien menjawab pertanyaan namun ditengah tengah pembicaraan pasien berbicara hal lain yang tidak ada hubungannya dengan apa yang ditanya oleh pewawancara dan pasien masih belum mau menceritakan secara keseluruhan tentang masalah yang dihadapi pasien.

PEMERIKSAAN FISIKStatus Internus dan Status Neurologis dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan pemeriksaan penunjang

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien perempuan usia 26 tahun diantar ke RS Polri oleh BNP2TKI pada tanggal 11 Juli 2015

karena sering mengamuk. Pasien menangis – nangis dan selalu murung karena ingin kembali ke Malaysia dan pasien juga

selalu menutupi diri dengan selimut dan tidak mau berbicara. Setelah pasien berhenti bekerja, pasien tinggal di kantor imigrasi Malaysia selama 2 bulan,

pasien tinggal dengan banyak orang termasuk rekan sesama TKW, disana pasien merasa tidak nyaman karena sering diganggu oleh teman-temannya sehingga pasien merasa kesal dan mulai mengamuk.

Pasien juga mengaku gaji pasien ditahan oleh “Pak Hakim” dan hanya tersisa 10 juta selama pasien bekerja kurang lebih 9 tahun di Malaysia, keadaan tersebut yang membuat pasien semakin stress dan tidak mau makan sehingga tampak semakin kurus.

Pasien sudah menikah namun pasien telah berpisah dengan suaminya sejak 6 bulan yang lalu dan pasien tidak mau mengingat tentang suaminya lagi.

Selama di bangsal Dahlia, pasien tampak malu-malu dan sering senyum-senyum sendiri apabila diajak bicara. Pasien sering bersosialisasi dengan teman lainnya di bangsal.

Pada status mental didapatkan penampilan rapi, tenang, kooperatif, volume cukup, artikulasi jelas. Mood eutimik dengan afek tidak serasi. Tidak terdapat gangguan persepsi. Bentuk pikir Asosiasi Longgar. Isi pikir miskin ide.

Pada awal pasien tampak dapat berkonsentrasi dengan baik dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik, namun ditengah tengah proses wawancara pasien tiba – tiba membicarakan hal lain yang tidak ada hubungannya dengan pembicaraan awal.

Tilikan pasien derajat 1, pasien merasa jika dirinya tidak sakit.

FORMULASI DIAGNOSTIKPada pasien ditemukan adanya psikopatologi yang menyebabkan distress dan disabilitas sehingga pasien itu dapat didiagnosis mengalami gangguan jiwa.

Diagnostik Aksis I Berdasarkan hierarki diagnosis gangguan jiwa pada PPDGJ III, dari hasil pemeriksaan status generalis dan status

neurologis ditemukan keadaan pasien yang compos mentis, tidak terdapat kelainan fisik, sehingga diagnosis Gangguan Mental Organik (F0) dapat disingkirkan.

Pada anamnesis, tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif, sehingga dapat disingkirkan diagnosis Gangguan Mental dan Perilaku akibat pengguaan Zat (F1).

Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental, terdapat adanya afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, konsentrasi dan perhatian berkurang, kurangnya kepercayaan diri serta nafsu makan yang berkurang. Pasien tampak murung, dan menutup diri dengan selimut dan tidak mau berbicara. sehingga dapat mengarah pada diagnosis Episode Depresi Sedang (F32.1)

 

Diagnostik Aksis II Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II Tidak didapatkan data yang bermakna untuk menentukan retardasi mental atau gangguan kepribadian.

Diagnostik Aksis III Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan pada keadaan medis secara umum.

Diagnostik Aksis IV Pada pasien ditemukan hal yang memicu keadaan pasien adalah masalah lingkungan sosial, masalah pekerjaan,

dan masalah keluarga

 

Diagnostik Aksis V GAF scale 60 – 51 yaitu beberapa gejala sedang (moderate), disability sedang

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F32.1 Episode Depresi Sedang Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis Aksis III : Tidak ada kelainan Aksis IV : Masalah lingkungan sosial, masalah pekerjaan,

dan masalah ekonomi Aksis V : GAF scale 60 - 51

TERAPIFarmakologi :Zoloft 1 x 25 mg Psikoterapi :Suportif

PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam Ad Fungsionam : ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien termasuk diagnosis F32.1 Episode Depresi Sedang karena memenuhi beberapa kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ-III, yaitu : Memenuhi pedoman diagnostik sekurang-kurangnya ada 2 dari 3 gejala utama seperti; afek

depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, berkurangnya energi yang menyebabkan menurunnya aktivitas

Ditambah sekurang-kurangnya 3 (sebaiknya 4) dari gejala lainnya seperti; konsentrasi dan perhatian kurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, nafsu makan berkurang

Lamanya episode minimum sekitar 2 minggu Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah

tangga

Adanya stressor masalah lingkungan sosial, masalah pekerjaan, dan masalah keluarga pada pasien : Pasien merasa sering diganggu oleh teman-temannya, gaji selama menjadi TKW yang tidak

pernah turun, dan suami pasien memilih untuk meninggalkan pasien dan menikah lagi dengan orang lain.

Stressor inilah yang mendasari pengambilan diagnosis aksis IV yaitu masalah lingkungan sosial, masalah pekerjaan, dan masalah keluarga.

Penatalaksanaan pada pasien ini berupa perawatan di rumah sakit, medikasi, dan terapi psikososial. Terapi utama gangguan episode depresif sedang adalah anti-depresi, terapi psikososial dapat diberikan sebagai suportif. Pasien diberikan obat golongan Selective Norepinephrine Re-uptake Inhibitor (SSRI) Zoloft 1 x 25 mg.