LAPORAN KASUS II

Seorang Anak 1 tahun 10 Bulan dengan Kejang Demam Simpleks, ISPA, dan Status Gizi baik

PEMBIMBING :

Pembimbing:

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si.Meddr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A

dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si.Meddr. Neni Sumarni, Sp.A

Disusun oleh :

Shinta Arumadina (030.10.254)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI10 Agustus 2015 – 17 Oktober 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. A

Umur : 1 tahun 10 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Tembalang, Semarang

Ruang : Nakula IV

Nomor RM : 315420

Nama ayah : Tn. E

Umur : 35 tahun

Pendidikan : SMA/sederajat

Pekerjaan : Wiraswasta

Nama ibu : Ny. S

Umur : 32 tahun

Pendidikan : SMA/sederajat

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Masuk RS : 13 September 2015

2

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien di Ruang Nakula lantai 4

RSUD Kota Semarang pada tanggal 14 September 2015 serta didukung catatan medis pasien.

Keluhan utama : Kejang

Keluhan tambahan : Demam, batuk, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sebelum masuk rumah sakit

3

1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam yang timbul mendadak dan

dirasakan terus menerus. Selama demam, pasien tidak mengalami kejang, tidak disertai

menggigil, dan tidak mengigau saat tidur. Selain itu, pasien juga mengeluh batuk disertai pilek

yang timbul bersamaan dengan demam. Pasien masih mau minum dan nafsu makannya baik.

5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam semakin tinggi dan dirasakan

terus menerus. Kemudian ibu pasien memberikan pamol drop tetapi demam tidak turun.

2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengalami demam tinggi dan disertai

dengan kejang. Kejang sebanyak satu kali, kurang lebih selama 5 menit, dan kejang terjadi saat

pasien demam. Selama kejang, seluruh badan pasien kelojotan, mata mendelik ke atas, mulut

tertutup rapat, dan pasien tidak sadar. Setelah kejang, pasien sadar lalu menangis.

Pasien tidak rewel saat buang air kecil. Buang air kecil terakhir berwarna kuning, jernih,

dengan isi pampers penuh. Ibu pasien tidak mengetahui berapa kali pasien buang air kecil

terakhir. Keluhan muntah maupun diare disangkal oleh ibu pasien. Tidak terdapat keluhan gusi

berdarah maupun bintik-bintik merah pada seluruh badan.

Setelah masuk rumah sakit

Hari ke-1 perawatan di rumah sakit :

Pasien tampak aktif, tidak ada kejang, serta demam mulai turun. Masih terdapat batuk dan

pilek. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien bisa makan dan minum.

Riwayat Penyakit Dahulu:

4

Sebelumnya, pasien juga pernah mengalami kejang pada bulan Mei (usia 1 tahun 6 bulan)

dan bulan Agustus (usia 1 tahun 9 bulan), masing-masing sebanyak satu kali, lama kejang tidak

pernah lebih dari 5 menit, kejang selalu bersamaan dengan demam, serta terdapat batuk dan

pilek. Hal tersebut menyebabkan pasien dirawat di ICU selama 1 hari untuk observasi kejang.

Tidak ada riwayat sakit telinga maupun keluar cairan dari telinga sebelumnya. Tidak ada

riwayat sakit gigi. Pasien tidak pernah mengalami trauma di kepala.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ibu pasien pernah mengalami kejang satu kali saat demam tinggi sewaktu kecil. Tidak

terdapat riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga pasien.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu pasien memeriksakan kandungannya secara teratur selama kehamilan. Selama hamil ibu

mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan.

Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum

obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi dan

kencing manis disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

5

Pasien merupakan anak laki-laki kedua dari ibu P2A0 dengan usia kehamilan cukup bulan

yaitu 39 minggu, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung

menangis, berat badan lahir 3400 gram. Ibu tidak mengingat panjang badan lahir, lingkar

kepala, dan lingkar dada saat lahir.

Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, BBLC.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di puskesmas dengan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan : Berat badan lahir 3400 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat.

Berat badan saat ini 14 kg, tinggi badan saat ini 89 cm.

Perkembangan : Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 7 bulan

Mengoceh : 7 bulan

6

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 15 bulan

Berjalan : 18 bulan

Saat ini anak berusia 1 tahun 10 bulan. Tidak ada gangguan perkembangan, mental, maupun

emosional.

Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

- Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan

- Usia 7 bulan diberikan ASI dan bubur susu 3 x sehari.

- Usia 8 bulan diberikan ASI dan bubur tim 3 x sehari.

Kesan : Diberikan ASI eksklusif. Kualitas makanan & minuman sekarang baik.

Riwayat Imunisasi :

BCG : pernah, saat umur 1 bulan.

Hepatitis B : pernah 3x, setelah lahir dan saat umur 1 dan 6 bulan.

Polio : pernah 4x, setelah lahir, dan saat umur 2, 4, dan 6 bulan.

DPT : pernah 3x, saat umur 2, 4, dan 6 bulan.

Campak : pernah 1x, saat umur 9 bulan

Kesan : Anak telah mendapat imunisasi dasar saja sesuai dengan usia anak.

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu tidak mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua. Ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai

wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Sumber biaya pengobatan berasal dari BPJS.

Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.

7

Data Perumahan :

Kepemilikan rumah : rumah pribadi

Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu,

1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum

adalah air kemasan isi PAM, sumber air untuk mencuci dari PAM.

Terdapat jendela di setiap ruangan dan sering dibuka. Pencahayaan

dan ventilasi rumah cukup.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan padat.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 14 September 2015 pukul 11.00 WIB

Anak laki-laki usia 1 tahun 10 bulan, berat badan sekarang 14 kg, panjang badan 89 cm.

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis (GCS : E4M6V5)

Kesan gizi : Gizi baik

Tanda-tanda vital :

HR : 120x/menit, reguler

RR : 24 x/menit, reguler

Suhu : 37,30 C

Nadi : isi dan tekanan cukup

Status Generalis

8

- Kepala : Normosefal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

- Mata : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,

edema palpebral -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cowong -/-

- Hidung : Bentuk hidung normal, sekret +/+, nafas cuping hidung -/-, epistaksis -/-

- Telinga : Bentuk telinga normal, discharge -/-, membran timpani intak +/+

- Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-)

- Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-), kripta melebar (-),

detritus(-).

- Leher : Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening

9

- Aksilla : Tidak ada pembesaran KGB

- Thoraks

Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra

Perkusi : Batas jantung sulit ditentukan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,

retraksi (-)

Palpasi : Tidak dilakukan

10

Perkusi : Sulit dilakukan

Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, rhonki -/-, wheezing -/-

- Abdomen

Inspeksi : Perut datar, simetris

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-) turgor normal (kembali < 2 detik).

- Genitalia : Laki-laki, testis +/+, fimosis (-), penis menggelembung(-)

hiperemis (-)

- Anus : dalam batas normal

- Ekstremitas :

11

Superior (dx/sn) Inferior (dx/sn)

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Udem -/- -/-

CRT <2”/<2” <2”/<2”

- Pemeriksaan Neurologis

12

Pemeriksaan Refleks Patologis :

Babinsky (-)

Chaddock (-)

Gordon (-)

Oppenheim (-)

Pemeriksaan Rangsang Meningeal :

Kaku kuduk : (-) tidak terdapat tahanan

Brudzinsky I : (-) kedua tungkai tidak fleksi

Brudzinsky II : (-) tungkai lain tidak fleksi

Kernig : (-) sudut > 135 0, tidak nyeri dan tidak terdapat hambatan

13

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Nilai normal 13-09-2015

DARAH RUTIN

Hemoglobin 11.0 - 15.0 g/dl 12,5 g/dl

Hematokrit 40 - 52 % 36,60 %

Leukosit 3.8 - 10.6 /uL 17,9 /uL

14

Trombosit 150 - 400 ml 448 ml

KIMIA KLINIK

GDS 70 – 115 105

SEROLOGI

WIDAL

S typhi O

S typhi H

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

15

Pemeriksaan Nilai normal 15-09-2015

DARAH RUTIN

Hemoglobin 11.0 - 15.0 g/dl 12,7 g/dl

Hematokrit 40 - 52 % 39,80 %

Leukosit 3.8 - 10.6 /uL 9,2 /uL

Trombosit 150 - 400 ml 377 ml

16

D. PEMERIKSAAN KHUSUS

- Data Antropometri

Anak laki-laki, usia 1 tahun 10 bulan, berat badan 14 kg, panjang badan 89 cm.

• WAZ = (BB – Median) / SD = (14 - 12,2) / 1,30 = 1,38 (BB normal)

• HAZ = (TB – Median) / SD = (89 – 86) / 3,30 = 0,90 (TB normal)

• WHZ = (BB – Median) / SD = (14 – 13)/1,5 = 0,66 (normal)

Kesan : perawakan normal, gizi baik

III.RESUME

17

Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 1 tahun 10 bulan, BB 14 kg PB 89 dengan

keluhan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam yang timbul mendadak

dan dirasakan terus menerus. Selain itu, pasien juga mengeluh batuk disertai pilek. 5 jam

sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam semakin tinggi dan dirasakan terus

menerus. Kemudian ibu pasien memberikan pamol drop tetapi demam tidak turun. 2 jam

sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengalami demam tinggi dan disertai dengan kejang.

Kejang sebanyak satu kali, kurang lebih selama 5 menit, dan kejang terjadi saat pasien demam.

Selama kejang, seluruh badan pasien kelojotan, mata mendelik ke atas, mulut tertutup rapat, dan

pasien tidak sadar. Setelah kejang, pasien sadar lalu menangis.

Sebelumnya, pasien juga pernah mengalami kejang pada bulan Mei (1 tahun 6 bulan) dan

bulan Agustus (1 tahun 9 bulan), masing-masing sebanyak satu kali, lama kejang tidak pernah

lebih dari 5 menit, kejang selalu bersamaan dengan demam, serta terdapat batuk dan pilek. Hal

tersebut menyebabkan pasien dirawat di ICU selama 1 hari untuk observasi kejang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit ringan, kesadaran

compos mentis, kesan gizi baik. Tanda-tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Pada

pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan patologis.

Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya penurunan hematokrit, leukositosis,

serta trombositosis. Pemeriksaan antropometri menunjukkan kesan gizi baik.

IV. DIAGNOSIS KERJA

18

1. Kejang demam simpleks

2. ISPA

3. Status gizi baik

V. DIAGNOSIS BANDING

Observasi Kejang

1. Cerebral

a. Akut Sesaat

a) Infeksi

- Ekstrakranial

Kejang Demam Simpleks

19

Kejang Demam Kompleks

- Intrakranial

Meningitis

Ensefalitis

Meningoensefalitis

b) Gangguan elektrolit

c) Gangguan metabolik

d) Gangguan kardiovaskular

e) Keracunan

b. Kronik berulang

a) Epilepsi

20

2. Non-cerebral

a. Tetanus, Tetani

Demam

Demam kurang dari 3 hari:

1. ISPA

a. Atas

a) Faringitis

b) Tonsillitis

c) Sinusitis

d) Rhinitis

b. Bawah

21

a) Bronkopneumonia

b) Bronkiolitis

c) Pneumonia

d) OMA

2. Demam Dengue

3. DHF

VI. PENATALAKSANAAN

1. Non Medikamentosa

- Diet : ASI, makan dan minum biasa sama seperti sebelum anak sakit

- Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

- Observasi kejang

- Edukasi

22

2. Medikamentosa

- Infus KaEn 3B 15 tpm

- Cefotaxim i.v 2 x 350 mg

- Diazepam i.v 4,2 mg (i.v pelan), bila kejang

- Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml) 3 x 2 cth, bila demam

VII. EDUKASI DAN PENCEGAHAN

a. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang dialami, serta

kemungkinan dapat berulang.

b. Menjelaskan cara penanganan kejang demam.

c. Sedia obat penurun panas, termometer dan obat anti kejang (diazepam) per rektal.

d. Bila anak demam, segera beri obat penurun panas.

e. Bila anak kejang, jangan panik, longgarkan pakaian anak, beri diazepam melalui dubur

anak dengan posisi anak terlentang miring, bila tidak berhenti segera dibawa ke rumah

sakit terdekat.

23

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

IX. FOLLOW UP HARIAN

Tanggal Subjektif Objektif Perencanaan

13/09/2015 kejang 1x di rumah, demam, batuk pilek

HR : 120x/mRR : 24x/mT : 37,8oC

- Infus RL 15 tpm- Inj. Cefotaxim 2 x 400 mg i.v - Inj. Diazepam 2,5 mg (i.v pelan),

bila kejang - P.O :• Azythroma 1 x 150 mg (pulv)• Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml)

3 x cth 1• Ambroxol 2 x cth 0,5

24

14/09/2015 demam dirasakan sudah mulai turun, kejang (-), batuk pilek (+)

HR : 88x/mRR : 23x/mT : 36,6

- Infus RL 15 tpm- Inj. Cefotaxim 2 x 400 mg i.v - Inj. Diazepam 2,5 mg (i.v pelan),

bila kejang - P.O :• Azythroma 1 x 150 mg (pulv)• Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml)

3 x cth1• Ambroxol 2 x cth 0,5 Cek DR

15/09/2015 demam (-), kejang (-), batuk pilek berkurang

HR : 86x/mRR : 24x/mT : 36,5

- Infus RL 15 tpm- Inj. Cefotaxim 2 x 400 mg i.v - Inj. Diazepam 2,5 mg (i.v pelan),

bila kejang - P.O :• Azythroma 1 x 150 mg (pulv)• Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml)

3 x cth1• Ambroxol 2 x cth 0,5Acc pulang

25