LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Banyutowo RT 02/RW 01, Dukuhseti, Pati

Agama : Kristen

Pekerjaan : Nelayan

Tanggal Masuk RS : 14 Maret 2013

No. RM : 340949

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 28 Maret 2013, pukul 21.00 WIB

Keluhan Utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang dengan keluhan sesak napas sejak kurang lebih 1 minggu ini. Keluhan ini

disertai juga dengan sulit menelan, baik menelan makanan lunak maupun padat. Sulit

menelan disertai rasa nyeri menelan tetapi rasa nyeri tidak hebat. Os juga mengatakan

suaranya berubah menjadi bindeng hampir 6 bulan ini dan ada rasa mengganjal dalam

mulut. Bila tidur os mendengkur. Os juga sering mengalami batuk pilek sejak lama.

Os pernah berobat ke dokter beberapa tahun lalu dan menurut dokter os mengalami

peradangan amandel. Os tidak memperhatikan amandel os semakin membesar atau tidak.

Os menyangkal adanya gangguan dan nyeri saat membuka dan menutup mulut. Os

menyangkal adanya nyeri pada daerah telinga. Os menyangkal adanya penurunan berat

badan yang drastis dalam 1 bulan terakhir ini. Os menyangkal adanya demam. Os juga

menyangkal adanya benjolan pada tempat lain, seperti pada leher, ketiak dan lipat paha.

Os tidak memiliki kebiasaan minum alkohol dan merokok.

1 | P a g e

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat ISPA (+)

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat maag disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat alergi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat keganasan disangkal

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Os adalah seorang nelayan. Biaya pengobatan ditanggung sendiri.

Kesan ekonomi cukup.

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Presens

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Status gizi : obesitas

Tekanan darah : 110/70

Nadi : 84 x/menit

Frekuensi napas : 22 x/menit

Suhu : 36,2°C

Kepala dan Leher

Kepala : normocephal

Wajah : simetris

Leher anterior : tidak teraba benjolan

Leher posterior : tidak teraba banjolan

Lain-lain : (-)

2 | P a g e

Status Lokalis

1. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Dextra Sinistra

AuriculaBentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)

Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)

PreauriculaTragus pain (-), fistula (-),

abses (-)

Tragus pain (-), fistula (-).

Abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

CAE

Discharge (-), serumen (+)

sedikit, hiperemis (-), edema

(-), corpus alienum (-)

Discharge (-), serumen (+)

sedikit, hiperemis (-), edema

(-), corpus alienum (-)

Membran

timpani

- Perforasi

- Cone of light

- Warna

- Bentuk

(-)

(+) arah jam 5

Putih keabu-abuan

Cekung

(-)

(+) arah jam 7

Putih keabu-abuan

Cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

2. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sekret Mukoserous Mukoserous

Mukosa cavum nasi Hiperemis (-), edema (-) Hiperemis (-), edema (-)

Konka media Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-)

Konka inferior Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-)

Meatus media Hiperemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-)

Meatus inferior Hiperemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Massa (-) (-)

3 | P a g e

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : tidak dilakukan

Pemeriksaan Rutin Khusus Sinus Paranasal : tidak dilakukan karena tidak ada

indikasi

3. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Orofaring :

Oral : dapat membuka mulut dengan baik

Mukosa bukal : merah muda

Ginggiva : merah muda

Gigi geligi : caries (-), gangrene (-)

Lidah 2/3 anterior : merah muda

Palatum durum dan mole : merah muda

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T2 T4

Kripta Tidak melebar Melebar

Permukaan Rata Tidak rata

Warna Hiperemis (+) Hiperemis (+)

Detritus (-) (+)

Ulkus (-) (+)

Fixative (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Arkus faring : simetris

Dinding posterior faring : sulit dinilai

D. CATATAN LAIN

(-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium : darah rutin, CT, BT

2. X-foto thoraks

4 | P a g e

3. Pemeriksaan Patologi Anatomi (Tonsilektomi biopsi)

F. RESUME

Pemeriksaan Subyektif

1. Keluhan utama : dispneu

2. RPS :

Dispneu (+), Disfagia (+), Odinofagia (+), Uncomfort throat (+), Cough (+), Rinolali

(+), Snooring (+), Febris (-), Weight loss (-)

3. RPD :

Riwayat ISPA (+)

Riwayat asma (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat maag (-)

4. RPK :

Riwayat alergi (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat keganasan (-)

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan ekonomi cukup.

Pemeriksaan Obyektif

1. Status presens : obesitas

2. Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher : dalam batas normal

3. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga : dalam batas normal

4. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung : dalam batas normal

5. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Tonsil

Dextra : T2, hiperemis (+), kripta tidak melebar, permukaan rata, detritus (-),

ulseratif (-), fiksatif (+)

5 | P a g e

Sinsitra : T4, hiperemis (+), kripta melebar, permukaan tidak rata, detritus (+),

ulseratif (+), fiksatif (+)

Dinding posterior orofaring sulit dinilai

G. DIAGNOSIS BANDING

1. Karsinoma Tonsil Sinistra

2. Limfoma Tonsil Sinistra

3. Abses Peritonsil Sinistra

H. DIAGNOSIS SEMENTARA

Karsinoma Tonsil Sinistra

I. FOLLOW UP

1. Pemeriksaan laboratorium darah rutin (14 Maret 2013, pukul 18.42)

- Hb : 14,5 g/dl - Leukosit : 7,90 ribu

- Ht : 43,6 % - Trombosit : 303 ribu/

- BT : 2 menit - CT : 5 menit

Kesan : pemeriksaan darah rutin dalam batas normal

2. X-foto thorax (14 Maret 2013)

Kesan :

- Cor : membesar ringan

- Pulmo : tak tampak kelainan

3. Operatif :

Dilakukan operasi trakeostomi dan tonsilektomi pada tanggal 16 Maret 2013.

Jaringan tonsil di PA.

Hasil PA (20 Maret 2013) :

Mikroskopis : Jaringan tonsil kiri menunjukkan jaringan dengan epitel gepeng

berlapis berkeratin, subepitel tanpa sel limfoid dengan kelompok-

kelompok sel-sel bentuk bulat dengan anti hiperkromatik,

pleiomorfik, mitosis dapat ditemukan tersusun difus.

6 | P a g e

Kesimpulan : Undiffertiated carcinoma

Diffuse Mixed small & large cell Lymphoma

J. DIAGNOSIS PASTI

Karsinoma Tonsil Sinistra

K. PROGNOSIS

Dubia ad malam

L. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

- Antibiotik adekuat

- Anti-inflamasi

2. Rawat bersama dengan dokter penyakit dalam

3. Rujuk ke RS yang memiliki radioterapi

M. KOMPLIKASI

- Metastaske kelenjar limfe regional

- Metastase ke paru, hati, dan tulang

- Peningkatan stadium lebih lanjut

7 | P a g e