Skizofrenia

Nella1

NIM : 102011185

Email: pricillanella@gmail.com

Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Arjuna Utara No. 6 Jakarta

Pendahuluan

Pembahasan

I. Anamnesis

II. Pemeriksaan status mental

III. Pemeriksaan Fisik

Nilai keadaan umum pasien secara menyeluruh serta bagaimana tingkat kesadarannya. Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada pergerakan dapat ditentukan apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir diatasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Terkadang pada inspeksi sudah jelas adanya fiksasi ke jaringan sekitar dan tampak adanya trismus. Inspeksi dapat dilakukan sampai intraoral untuk melihat adakah desakan tonsil atau uvula. Penderita juga harus diperiksa dari belakang untuk dapat melihat asimetrisitas yang mungkin lolos dari pengamatan. Palpasi yang teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor dengan tepat, ukuran, bentuknya, konsistensi dan hubungan dengan sekelilingnya seperti apakah ada pembesaran pada kelenjar getah bening leher.2

Pada kasus saat pemeriksaan fisik teraba benjolan berdiameter kurang lebih 7 cm dengan nyeri tekan positif, konsistensi keras, melekat pada jaringan sekitar. Pada palpasi daerah leher dan supraclavicular teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.

1

IV. Pemeriksaan Penunjang 1. Biopsy Aspirasi Jarum Halus (Fine – Needle Aspiration Biopsy) merupakan alat

yang sederhana untuk diagnostic. Biopsi aspirasi jarum halus memiliki kelebihan yaitu tingkat keakuratan yang cukup tinggi dengan sensitifitas 88-98% dan spesifitas 94% pada tumor jinak. Biopsi aspirasi jarum halus juga sensitive dalam mendeteksi keganasan sebesar 58-98 % dengan spesifitas 71-88%. Tekhnik ini sederhana, dapat ditoleransi dengan komplikasi yang minimal. Selain untuk menegakan diagnosis defenitif, pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menentukan tindakan tepat selanjutnya dan untuk evaluasi preoperative. Keakuratan FNAb bergantung pada ketrampilan citopatologist.3

2. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan sialografi telah digunakan untuk mendiagnosis tumor parotis sejak dulu, namun saat ini sudah ditinggalkan dengan adanya CT Scan (Computerized tomografi scan) dan MRI (Magnetic resonance imaging). Dengan pemeriksaan ini massa tumor terlihat mendorong jaringan parotis dan duktusduktusnya. Pemeriksaan penunjang radiologi yang dapat dilakukan antara lain berupa foto roentgen kepala dan leher diperlukan untuk menemukan kemungkinan metastasis hematogen. USG berguna untuk membedakan massa padat dan kistik. USG juga berfungsi untuk evaluasi kelainan vaskuler dan pembesaran jaringan lunak dari leher ke wajah termasuk kelenjar saliva dan kelenjar limfe. CT-scan dan MRI digunakan untuk menemukan tumor dan menggambarkan luasnya. Gambaran CT-scan tumor parotis yaitu suatu penampang yang tajam dan pada dasarnya mengelilingi lesi homogen yang mempunyai suatu kepadatan yang lebih tinggi dibanding glandula tissue. Tumor mempunyai intensitas yang lebih besar ke area terang (intermediate brightness). Fokus dengan intensitas signal rendah (area gelap/rediolusen) biasanya menunjukkan area fibrosis atau kalsifikasi distropik. Klasifikasi ditunjukkan dengan tanda kosong (signal void) pada neoplasma parotid sebagai tanda diagnose. MRI dapat membedakan massa parotis benigna atau maligna. Pada massa parotis benigna, lesi biasanya memiliki tepi yang halus dengan garis kapsul yang kaku. Namun demikian, pada lesi maligna dengan grade rendah terkadang mempunyai pseudokapsular dan memiliki gambaran radiografi seperti lesi benigna. Lesi maligna dengan grade tinggi memiliki tepi dengan gambaran infiltrasi.3

V. Working Diagnosis

2

Karsinoma Parotis

Karsinoma parotis adalah neoplasma maligna yang berasal dari sel epithelial yang terjadi di kelenjar liur yang terbesar yang terletak di anteroinferior dari telinga yang disebut parotis. Untuk kepentingan pengelolaan tumor ganas parotis sehubungan dengan jenis patologi dan sifat klinik dari tumor (biologic behavior) maka pada tumor ganas parotis dapat dibagi dalam 2 group berdasarkan derajat keganasannya, yaitu keganasan derajat rendah, dan keganasan derajat tinggi, misalnya: karsinoma muko epidermoid, adeno karsinoma, karsinoma sel skuamosa atau epidermoid, karsinoma pada adenoma pleomorfik.4

Tumor non epitelial parotis yang jinak, seperti hemangioma, fibroma dan neurofibroma maupun yang ganas, seperti fibrosarkoma, neurosarkoma, hemangiosarkoma, limfoma maligna lebih jarang dijumpai, biasanya pada anak.

Sebagian besar (80%) tumor parotis adalah jinak, terbanyak (60-80%) adenoma pleomorfik berupa benjolan bulat terutama disekitar liang telinga yang biasanya tumbuh lambat meskipun kadang ada periode pendek tumor tumbuh cepat, konsistensi lunak sampai padat, mobile, tidak nyeri dan tanpa kelainan pada nervus fasialis. Makroskopis tumor tampak seperti berkapsul disertai tonjolan tonjolan kearah luar, berwarna putih, kadang ada pembentukan kista atau perdarahan. Tumor jinak kedua tersering adalah tumor Warthin`s (6-10%).4

Tumor parotis dapat ditemukan pada semua usia. Tumor jinak sering ditemukan pada dekade ke lima, sedangkan tumor ganas pada dekade ke enam dan tujuh. Tumor ganas parotis yang paling sering adalah karsinoma mukoepidermoid (10%), disusul kemudian karsinoma sel asinik dan adenoid kistik karsinoma (silindroma). Biasanya tumor tumbuh cepat atau mendadak cepat disertai nyeri dan kelumpuhan nervus fasialis (merupakan gejala patognomonis).5

a. Tumor Jinak Parotis Pada tumor jinak parotis, yang paling sering ditemukan adalah tumor

campur (mixed tumor). Sifat-sifat dari tumor campur: Benjolan disekitar liang telinga tanpa rasa sakit. Benjolan ini tumbuh lambat.

Bila cukup besar, daun telinga akan terlihat terangkat jika dibandingkan dengan daun telinga normal di kontralateral. Benjolan konsistensi padat, berbatas tegas, gangguan saraf fasialis biasanya tidak ditemukan.

Gross anatomi: tumor berkapsul, berwarna putih dan padat. Patologi: tumor tidak berkapsul asli, mengesankan berasal dari campuran

adenoma dan jaringan miksomatosa. Dan gambaran ini disebut sebagai pleomorphic adenoma (tumor campur).

Tumor campur mudah residif bila pengangkatan inadekuat.4,5

3

b. Tumor Ganas ParotisTumor ganas parotis atau kelenjar ludah lainnya pada tingkat permulaan

tidak mudah dibedakan dari benjolan yang bersifat benigna. Beberapa tanda-tanda yang mencurigakan akan keganasan parotis antara lain:

Tumor keras dan berbatas tidak tegas Paralise nervus fasialis Tumor yang tumbuh cepat Tumor dengan pembesaran kelenjar getah bening regional Tumor parotis dengan gambaran metastase di paru-paru.4,5

VI. Diagnosis Differential

1. Parotitis epidemikaParotitis epidemika adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh

virus dan ditandai dengan pembesaran pada salah satu atau kedua kelenjar liur. Virus gondong terutama menyebabkan penyakit kanak-kanak ringan, tetapi pada orang dewasa, komplikasi yang meliputi meningitis dan orkitis umum terjadi. Penyebaran virus terjadi dengan kontak langsung, percikan ludah, bahan mentah mungkin dengan urin. Sekarang penyakit ini sering terjadi pada orang dewasa muda sehingga menimbulkan epidemi secara umum. Pada umumnya parotitis epidemika dianggap kurang menular jika dibandingkan dengan varicella, measle dan sebagainya. 

Mulainya parotitis biasanya tiba-tiba meskipun mungkin didahului oleh periode prodromal seperti demam, rasa menggigil, nyeri tenggorokan, nyeri pada sudut rahang, nyeri kepala, anorexia, malaise, nafsu makan menurun diikuti pembesaran cepat satu/dua kelenjar parotis serta kelenjar ludah yang lain seperti submaksilaris dan sublingual dan dapat meluas sampai bagian anterior dada, menimbukan edema prasternal. Pembesaran kelenjar unilateral terjadi pada 25% kasus sedangkan pembengkakan kelenjar bilateral terjadi pada 70-80% kasus. Dalam beberapa hari kelenjar parotis dapat terlihat membesar dengan cepat serta mencapai ukuran maksimum dalam 1-3 hari dan pembengkakan menghilang dalam satu minggu setelah pembengkakan maksimal. Kelenjar yang membengkak meluas dari telinga sampai bagian bawah ramus mandibula dan sampai bagian inferior arkuszygomatikus, seringkali menggeser telinga ke atas dan keluar. Pembengkakan tersebut terasa nyeri baik spontan maupun pada perabaan,

4

terlebih-lebih jika penderita makan atau minum sesuatu yang asam, ini merupakan gejala khas untuk penyakit parotitis epidemika.6

2. Adenoma submandibularMerupakan tumor jinak pada kelenjar air liur submandibula. Bentuk dari

tumor ini adalah adanya pembengkakan tanpa rasa nyeri yang bertahan dalam waktu lama di daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis. Reseksi bedah total merupakan satu-satunya terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada saraf fasialis. Adenoma pleomorfik juga merupakan tumor kelenjar submandibular yang paling sering. Tumor ini paling sering pada palatum dekat garis tengah pada pertemuan palatum mole dan palatum durum. Lokasi ini juga merupakan lokasi yang paling sering untuk tumor ganas kelenjar liur.3

VII. Etiologi dan Epidemiologi

Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas). Etiologi keganasan kelenjar liur pada umumnya belum diketahui secara pasti. Merokok diduga kuat berperan dalam perkembangan tumor ini. Dilaporkan bahwa perokok mempunyai risiko 4-8 kali dibanding yang tidak perokok.3

VIII. Patofisiologi

1. Teori Sel Cadangan merupakan teori yang paling banyak digunakan. Teori ini menyatakan bahwa pertumbuhan sel – sel tumor dipicu oleh pertumbuhan sel-sel cadangan (stem cell) yang berasal dari sistem duktus kelenjar parotis. Tipe tumor bergantung pada tipe stemcell dan dari diferensiasi stem cell pada tahap transformasi sel normal menjadi sel tumor. Stem cell dari duktus intrkalaris akan berkembang menjadi karsinoma kistik adenoid dan karsinoma sel asinik. Stem cell dari duktus ekskretoris akan berkembang menjadi karsinoma mukoepidermoid, karsinoma sel skuamosa, dan karsinoma duktus salivaorius.

2. Teori Multiseluler menyatakan bahwa pembentukan sel-sel tumor kelenjar ludah berkembang dari diferensiasi sel-sel unitnya. Sebagai contoh, karsinoma sel

5

skuamosa berkembang dari epitel duktus ekskretorius, dan karsinoma sel asinik berkembang dari sel asini.7

IX. Manifestasi klinik

Gejala pada neoplasma parotis yaitu biasanya terdapat pembengkakan di depan telinga dan kesulitan untuk menggerakkan salah satu sisi wajah. Paralisis nervus facialis sering didapatkan pada pasien dengan neoplasma parotis maligna. Adanya bengkak biasanya mengurangi kepekaan wilayah tersebut terhadap rangsang (painless) dan menyebabkan pasien kesulitan dalam menelan. Keluhan yang dirasakan pasien berupa benjolan yang soliter, tidak nyeri, dipre/infra/retro aurikuler, jika terdapat rasa nyeri sedang sampai berat biasanya terdapat pada keganasan. Terjadinya paralisis nervus facialis pada 2-3% kasus keganasan parotis. Terdapatnya disfagia, sakit tenggorokan, serta gangguan pendengaran. Dan dapat pula terjadi pembesaran kelenjar getah bening jika terjadi metastasis.

Tabel 1.Perbedaan Tumor Jinak dan Tumor Ganas Kelenjar Saliva.8

Tumor Jinak Tumor Ganas Usia muda Lebih tua

Wanita PriaFungsi saraf facialis utuh Paralisis

Kistik Keras seperti batuOnset lama (> 2 tahun) Onset cepat (< 1 tahun)

Asimptomatik NyeriTidak adenopati Adenopati servikal

X. Sistem Klasifikasi Tumor Ganas Kelenjar Parotis

Tabel 2. American Joint Committee on Cancer (AJCC) : T (tumor), N (nodul), M (metastasis) revisi tahun 2002.9

KELAS T N MI T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0

T1-3 N1 M0

IV A T1-3 N2 M0

T4a N0-2 M0

IV B T4b Setiap N M0

6

Setiap T N3 M0

IV C Setiap T Setiap N M1

Ket :T (tumor)TX : Tumor primer tidak dapat dinilaiT0 : Tidak ada bukti tumor primerT1 : Tumor ≤ 2 cm tanpa ekstensi ekstraparenkim T2 : Tumor > 2 cm, ≤ 4 cm tanpa ekstensi ekstraparenkimT3 : Tumor > 4 cm atau adanya ekstensi ekstraparenkimT4a : Tumor menyerang kulit, mandibula, saluran telinga, saraf facial atau beberapa

struktur yang lainT4b : Tumor menyerang dasar tengkorak atau tulang pterygoid atau merusak arteri

karotis

N (nodul)NX : Daerah kelenjar getah bening tidak dapat dinilaiN0 : Tidak ada nodul metastasis pada kelenjar limfa regionalN1 : Nodul < 3 cm pada kelenjar tunggal ipsilateralN2a : Nodul > 3 cm dan ≤ 6 cm pada kelenjar tunggal ipsilateralN2b : Metastasis di beberapa kelenjar getah bening ipsilateral, nodul ≤ 6 cmN2c : Metastasis kelenjar getah bening kontralateral atau bilateral, nodul ≤ 6 cmN3 : Metastasis kelenjar getah bening tunggal atau multipel, nodul > 6 cmM (metastasis)MX : metastasis jauh tidak diketahuiM0 : Tidak ada metastasis jauhM1 : Terdapat metastasis jauh

XI. Penatalaksanaan

1. Operasi

Setiap benjolan pada parotis yang mencurigakan neoplasma harus dioperasi. Pada operasi dilihat letak tumor, apakah dari lobus superfisialis atau lobus profunda. Sebagian besar tumor parotis jinak berasal dari lobus superfisialis karena bagian ini volumenya jauh lebih besar daripada lobus profunda. Bila tumor berasal dari lobus superfisialis, saaf fasialis dikenali mulai dari trunkus sampai pada kelima cabangnya. Lobus superfisialis dan tumor diangkat dengan meninggalkan saraf fasialis dan lobus profunda (parotidektomi superfisialis). Jaringan dikirim ke bagian patologi untuk

7

pemeriksaan potong beku (frozen section). Pemeriksaan ini memerlukan waktu kurang lebih setengah jam. Bila hasilnya merupakan kelainan jinak, operasi telah memadai, kecuali tepi sayatan tidak bebas dari tumor. Bila hasilnya ternyata keganasan atau sayatan tidak bebas tumor, lobus profunda juga diangkat. Saraf fasialis ditinggalkan bila tidak terinfiltrasi tumor ganas. Bila saraf fasialis terinfiltrasi tumor ganas, saraf itu seluruhnya atau sebagian diangkat bersama tumor. Pada tumor jinak dari lobus profunda diangkat setelah terlebih dahulu mengangkat lobus superfisialis (parotidektomi totalis).

Pilihan utama penatalaksanaan tumor kelenjar liur adalah bedah dengan mengangkat tumor secara komplit. Sisa tumor dapat mengakibatkan terjadinya kekambuhan dan sebagian dapat berubah menjadi ganas. Parotidektomi dengan perawatan saraf fasialis dapat dilakukan pada kasus dimana tumor parotis berada pada daerah superfisial dari saraf fasialis. Pada beberapa kasus kita juga tidak memerlukan pengangkatan lobus parotis secara keseluruhan jika pada temuan operasi tumor dapat diangkat secara komplit. Saat ini terdapat berbagai teknik pembedahan berdasarkan pengangkatan terhadap kelenjar parotis, antara lain:

a. Parotidektomi Total adalah pengangkatan tumor parotis dengan mengangkat seluruh kelenjar parotis baik dengan mengangkat saraf fasialis atau merawat saraf fasialis. Parotidektomi total diindikasikan pada tumor jinak yang mengenai kedua lobus kelenjar parotis atau pada tumor ganas parotis.

b. Parotidektomi Superfisial adalah pengangkatan tumor parotis dengan mengangkat seluruh lobus superfisial parotis baik dengan pengangkatan saraf fasialis atau dengan perawatan saraf fasialis. Teknik operasi ini dilakukan pada tumor jinak atau tumor dengan keganasan rendah yang hanya mengenai lobus superfisial dari parotis. Parotidektomi superfisialis dapat dilakukan dengan mengangkat saraf fasialis jika tumor mengenai saraf fasialis atau tanpa mengangkat saraf fasialis.

c. Parotidektomi medial adalah pengangkatan tumor parotis dengan mengangkat seluruh lobus profunda parotis baik dengan pengangkatan saraf fasialis atau dengan perawatan saraf fasialis. Teknik operasi ini dilakukan pada tumor jinak atau tumor dengan keganasan rendah yang hanya mengenai lobus profunda dari parotis.

d. Parotidektomi radikal dilakukan pada keadaan yang sudah lanjut dimana tumor sudah meluas ke jaringan sekitar. Parotidektomi radikal yaitu pengangkatan massa tumor dengan mandibulektomi, pemotongan kulit atau otot dan pemutusan nervus fasilais

e. Enukleasi adalah pengangkatan tumor tanpa melakukan pengangkatan terhadap kelenjar parotis. Ini dapat dilakukan jika tumor memungkinkan terangkat secara komplit. Biasanya dilakukan pada tumor yang ukurannya

8

kecil, tumor yang mempunyai kapsul atau pada tumor yang letaknya berada di daerah ekor dari kelenjar parotis.

Komplikasi yang ditimbulkan pada parotidektomi seperti kelumpuhan saraf fasialis, dan sindroma Frey, akan berkurang dengan teknik enukleasi. Namun dipihak lain angka kekambuhan akan meningkat dengan teknik enukleasi terutama jika terjadi kerusakan kapsul, namun jika kapsul dapat dipertahankan angka kekambuhan ini dapat ditekan bahkan lebih kecil dari 2%. Setiap pembedahan pengangkatan tumor jinak parotis selalu dimulai dengan parotidektomi superfisial. Kemudian berdasarkan temuan operasi dapat diperluas ke lobus medial jika diperlukan untuk mengangkat tumor secara komplit.5

2. Radiasi Meskipun terapi primer tumor ganas kelenjar liur adalah dengan

pembedahan, terapi radiasi juga dianjurkan karena memiliki efek menguntungkan jika digabungkan dengan pembedahan yaitu meningkatkan hasil terapi. Selain itu berperan sebagai terapi primer untuk tumor yang sudah tidak dapat direseksi. Ada tiga keadaan di mana terapi radiasi merupakan indikasi, yaitu untuk tumor-tumor yang sudah tidak dapat direseksi; untuk tumor-tumor yang kambuh pasca bedah; dan tumor derajat tinggi yang dikhawatirkan kambuh pada tepi daerah operasi.8

XII. Komplikasi

Komplikasi akibat pengangkatan tumor parotis dapat timbul terutama jika dilakukan dengan parotidektomi. Komplikasi yang timbul dapat berupa:

1. Sindroma Frey

Reinervasi yang bersilang dari jalur otonom kelenjar parotis ke kelenjar keringat, sehingga serabut parasimpatis, yang dirangsang oleh penciuman, pengecapan, akan mempersarafi kelenjar keringat dan pembuluh darah. Hal ini berakibat timbulnya keringat dan kemerahan di sekitar kulit pada region parotis pada waktu mengunyah. Kejadian ini berkisar 30%-60% pasien pasca parotidektomi.

2. Kelumpuhan saraf fasialis

Kelumpuhan saraf fasialis lebih sering terjadi pada tindakan parotidektomi total dari pada parotidektomi superfisial, dan akan semakin berkurang jika hanya

9

melakukan parotidektomi subtotal atau enukleasi. Kelumpuhan saraf fasial terjadi akibat tarikan yang dilakukan saat operasi atau oleh trauma operasi. Kelumpuhan yang terjadi dapat bersifat sementara atau menetap. Paralise ini dapat mengakibatkan keratitis, karena mata sulit tertutup dengan baik. Pemotongan cabang saraf mengakibatkan paralise otot yang bersangkutan.

3. Fistula kelenjar liur

Merupakan komplikasi yang sering muncul setelah dilakukan parotidektomi, dimana air liur akan berkumpul di daerah bekas operasi, sehingga cairan yang terkumpul ini akan keluar melalui celah sehingga terbentuk fistula.3,5

XIII. Prognosis

Prognosis pada karsinoma parotis sangat tergantung pada histology, perluasan local dan besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika sebelum penanganan telah ada kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya lebih buruk. Untuk pengobatan Tumor yang diangkat secara komplit dapat sembuh secara total. Pada pengangkatan yang tidak komplit tumor ini dapat mengalami kekambuhan dan pada kasus yang jarang dapat berubah menjadi ganas dan dapat mengalami metastase.3

Kesimpulan

Hipotesis diterima. Pasien tersebut menderita karsinoma parotis. Karsinoma parotis adalah neoplasma maligna yang berasal dari sel epithelial yang terjadi di parotis yang merupakan kelenjar liur yang terbesar yang terletak di anteroinferior dari telinga yang disebut parotis. Etiologi neoplasma pada kelenjar liur ini masih belum dapat dipastikan, dicurigai adanya keterlibatan faktor genetik dan faktor lingkungan. Manifestasi klinik karsinoma parotis adalah pembengkakan yang terdapat di depan telinga dan kesulitan untuk menggerakkan salah satu sisi wajah. Paralisis nervus facialis. Disfagia, sakit tenggorokan, serta gangguan pendengaran. Dan dapat pula terjadi pembesaran kelenjar getah bening jika terjadi metastasis. Karsinoma parotis dapat dikelompokkan menjadi low grade carcinoma dan high grade carcinoma. Pengobatan tumor parotis adalah multidisiplin ilmu termasuk bedah, neurologis, radiologi diagnostik dan inventersional, onkologi dan patologi. Faktor tumor dan pasien harus diperhitungkan termasuk keparahannnya, besarnya tumor, tingkat morbiditas serta availibilitas tenaga ahli dalam bedah, radioterapi dan kemoterapi.

Daftar Pustaka :

10

1. Supartondo, Setyohadi B. Buku ajar ilmu penyakit dalam : anamnesis. Edisi ke-5.

Jakarta : Interna Publishing; 2009.h.25-9.

2. Delp, Manning. Major diagnosis fisik. Edisi ke-9. Jakarta : EGC; 2006.h.191-2

3. Firdaus MA, Pulungan MR. Penatalaksanaan adenoma pleomorfik parotis.

Diunduh dari http://repository.unand.ac.id/17121/, 05 November 2013.

4. Kentjono WA. Pembedahan pada tumor parotis dan kanker rongga mulut.

Majalah Kedokteran Tropis Indonesia 2006.

5. Togar. Tumor kelenjar ludah. Dalam: Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Kartono

D, Sumardi R, Ramli M, editor. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Binarupa

Aksara Publishing; 2010.h.359-62.

6. Maldonado Y. Parotitis epidemika. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Alvin

AM, editor. Ilmu kesehatan anak Nelson. Edisi ke-15. Jakarta: EGC;

2000.h.1074-7.

7. Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Gigi Unversita Padjajaran. Adeno cystic

carcinoma. Diunduh dari www.rshs.orid, 05 November 2013.

8. Adams, George L. Buku ajar penyakit THT : gangguan-gangguan kelenjar liur.

Edisi ke-6. Jakarta : EGC; 1997.h.305-318.

9. Otto NS. Buku saku keperawatan onkologi. Edisi ke-1. Jakarta : EGC; 2005.h.54.

11