BAB I

PENDAHULUAN

Tumor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar liur parotis. Dari

tiap 5 tumor kelenjar liur, 4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari

kelenjar liur kecil atau submandibularis dan 30 % adalah maligna. Disebutkan

bahwa adanya perbedaan geografik dan suku bangsa: pada orang Eskimo tumor

ini lebih sering ditemukan, penyebabnya tidak diketahui. Sinar yang mengionisasi

diduga sebagai faktor etiologi.1,2,3

Dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar liur yang besar yaitu kelenjar

parotis, kelenjar submandibularis, dan kelenjar sub lingualis. Kelenjar parotis

merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan

prosesus mastoid dan liang telinga luar. Tumor ganas parotis pada anak jarang

didapat. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid,

biasanya jenis derajat rendah. Massa dalam kelenjar liur dapat menjadi ganas

seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi tumor ganas yang biasanya terjadi

pada orang dengan usia lebih dari 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 %

tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor

kelenjar liur minor adalah ganas. 1,2,3,4

Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya

lambat, dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya 10-29% pasien

dengan keganasan pada kelenjar parotisnya. Rasa nyeri yang bersifat episodik

mengindikasikan adanya peradangan atau obstruksi daripada akibat dari

keganasan itu sendiri. Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri dievaluasi dengan

aspirasi menggunakan jarum halus (Fine Needle Aspiration) atau biopsi.

Pencitraan menggunakan CT-Scan dan MRI dapat membantu. Untuk tumor

ganas, pengobatan dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan

sekitar 50%, bahkan pada keganasan dengan derajat tertinggi. 2,3

BAB II

KELENJAR PAROTIS

2.1 Anatomi Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar

parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata

25 gram dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning

(yellowish) terletak dibawah meatus akustik eksternus diantara mandibula dan

otot sternokleidomastoideus.4

Gambar 2.1

Proyeksi Kelenjar Parotis Terhadap Organ Lain5

Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50% berbentuk

segitiga, 30% bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis

berbentuk seperti piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai

berikut: permukaan superior yang kecil, superficial, anteromedial, dan

posteromedial. Bentuk konkav pada permukaan superior berhubungan dengan

bagian tulang rawan dari meatus akustik eksternus dan bagian posterior dari sendi

temporomandibular. Disini saraf auriculotemporal mempersarafi kelenjar parotis.

Permukaan superfisialnya ditutup oleh kulit dan fascia superficial yang

mengandung cabang fasial dari saraf aurikuler, nodus limfatikus parotis

superficial, dan batas bawah dari platisma.4

Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus

mandibula dan sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior

kelenjar dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoid, dan tepi anterior muskulus

stemokleidomastoideus. Bagian dalam yang merupakan lobus medial meluas ke

rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan ligamentum

stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian anterior

lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial ptetygoideus. Bagian lateral

hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan

jaringan lemak dari fasia leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis

berhubungan erat dengan struktur penting di sekitarnya yaitu vena jugularis

interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna beserta cabangnya, kelenjar

limfa, cabang auriculotemporalis dari nervus trigerninus dan nervus fasialis.4

Pendarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan

cabang-cabang di dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis

eksterna melalui vena yang keluar dari kelenjar parotis. 4

Nodul kelenjar lime ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar

parotis (kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri.

Ada 10 kelenjar limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar

ditemukan pada bagian superficial dari kelenjar diatas bidang yang berhubungan

dengan saraf fasialis. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar parotis

mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.4

Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada

cabang petrosus dari saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik.

Serabut postganglionic mencapai kelenjar melalui saraf auriculotemporal.4

Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang

dinamakan Stensen’s duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 2; lokasi

biasanya ditandai oleh papilla kecil. 4

Gambar 2.2

Muara dari duktus parotis5

2.2 Fisiologi Kelenjar Parotis

Setiap hari diproduksi 1 sampai 2 liter air liur dan hampir semuanya ditelan dan

direabsorbsi. Proses sekresi dibawah kendali saraf otonom. Makanan dalam mulut

merangsang serabut saraf yang berakhir pada nucleus pada traktus solitaries dan

pada akhirnya merangsang nukleus saliva pada otak tengah. Pengeluaran air liur

juga dirangsang oleh penglihatan, penciuman melalui impuls dari kerja korteks

pada nukleus saliva batang otak. Aktivitas simpatis yang terus menerus

menghambat produksi air lir seperti pada kecemasan yang menyebabkan mulut

kering. Obat-obatan yang menghambat aktivitas parasimpatis juga menghambat

produksi air liur seperti obat antidepresan, tranquillizers, dan obat analgesic opiate

dapat menyebabkan mulut kering (Xerostomia).7

Air liur terdiri atas air dan mucin, membentuk seperti lapisan gel pada mukosa

oral dan membasahi makanan (lubrikasi). Lubrikasi penting untuk mengunyah

dan pembentukan bolus makanan sehingga memudahkan untuk ditelan. Air liur

juga mengandung amylase, yang berperan dalam pencernaan karbohidrat. Air lir

mengandung enzim antibakteri seperti lysozyme dan immunoglobulin yang

membantu mencegah infeksi serius dan mengantur flora bakteri yang menetap di

mulut. Saluran air liur relative impermeabel terhadap air dan mensekresi kalium,

bikarbonat,kalsium, magnesium, ion fosfat dan air. Jadi produk akhir dari kelenjar

air liur adalah hipotonik, cairan yang bersifat basa yang kaya akan kalsium dan

fosfat. Komposisi ini penting untuk mencegah demineralisasi enamel gigi.7

Gambar 2.3

Struktur mikroskopis kelenjar air liur7

BAB III

TUMOR PAROTIS

3.1 Definisi

Menurut kamus kedokteran Dorland edisi 29, Tumor didefinisikan sebagai

pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol

dan progresif, disebut juga neoplasma. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur

terbesar yang terletak di depan telinga.8

3.2 Epidemiologi

Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari

seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur

berkaitan dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada.

Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75%

- 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah

adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas).8,9,10,11

3.3 Presentasi

Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa

berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena.

Pembesaran menyeluruh atau berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya

akibat kalkulus atau peradangan dan pembesaran kelenjar air liur global yang

jarang dapat dilihat pada penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, myxoedema,

sindroma Cushing, dan peminum alcohol. Pembesaran kelenjar parotis juga dapat

dilihat pada anorexia nervosa. Pasien dengan tumor jinak atau keganasan derajat

rendah dapat menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat untuk

beberapa tahun.12,13

Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan

perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan

saraf fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala

ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk.

Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat meluas ke area retromandibular dari

parotis dan dapat menginvasi lobus bagian dalam, melewati ruangan

parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf kranial bagian bawah dapat

terjadi berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat

melibatkan struktur disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius

eksternal, dan sendi temporomandibular.Error! Bookmark not defined. Tumor ganas dapat

bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan parapharyngeal dan ke rangkaian

jugular bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes. 13

Gambar 3.1

Adenoma Pleomorphic 14

Menurut Armstrong et al, sebanyak 16 % dari pasien dengan tumor parotis dan

8% pasien dengan tumor pada submandibula atau sub lingual secara klinis

menunjukkan keterlibatan kelenjar limfe pada penampilannya.15

3.4 Pemeriksaan

Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah kepala-

leher, operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu

yang dapat menimbulkan pembengkakan kelenjar ini (diabetes,sirosis,hepatitis,

alkoholisme). Juga obat-obat seperti opiate, antihipertensi, derivate fenotiazin,

diazepam, dan klordiazepoksid dapat menyebabkan pembengkakan, karena obat-

obat ini menurunkan fungsi kelenjar ludah.16

Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan

apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan

selaput lendir di atasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Kadang-

kadang pada inspeksi sudah jelas adanya fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan

langsung tampak adanya trismus. Penderita juga harus diperiksa dari belakang,

untuk dapat melihat asimetrisitas yangmungkin lolos dari perhatian kita.16

Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor

dengan tepat, ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan

sekelilingnya. Jika mungkin palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara

sistematis dari leher untuk limfadenopati dan tumor Warthin yang jarang terjadi

juga harus dilakukan. Berikut ini kelainan patologi yang dapat terjadi :16

1. Penyakit dengan metastase ke kelenjar lymph

2. Reactive lymph nodes

3. HIV infection

4. Sarcoidosis

5. Masseteric hypertrophy

6. Prominent transverse cervical process of C1

7. Chronic parotitis

8. Lymphangioma (paediatric)

9. Haemangioma.

3.5 Pemeriksaan Pelengkap

Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam diagnostic

pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada

umumnya dapat dicapai diagnosis kerja sementara. Dan pada mayoritas tumor

klinis dan sitologik benigna, tidak diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan

pencitraan. 16

Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan

tulang, tau mungkin penting juga untuk diagnostic diferensial (batu kelenjar

ludah; kelenjar limfe yang mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan untuk

menemukan kemungkinan metastasis hematogen. Dengan ekografi atau CT, tetapi

lebih baik lagi dengan MRI dapat diperoleh gambaran mengenai sifat pembatasan

dan hubungan ruang tumornya: ukuran, lokalisasi, letaknya di dalam atau di luar

kelenjar limfe. Adenoma pleomorf dapat dibedakan dari tumor kelenjar ludah

yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat membedakan antara tumor benigna

dan maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras glandula parotidea dan

glandula submandibularis (sialografi) diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut

inflamasi (kronik) atau kalsifikasi dan dapat mempunyai arti untuk diagnosis

diferensial.16

3.6 Tumor Jinak Kelenjar Liur

A. Pada Anak-Anak

Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma

kelenjar parotis. Kulit terletak di bawah massa mempunyai perubahan warna

kebiru-biruan, dan kemungkinan terdapat fluktuasi dalam ukuran dari massa bila

anak menangis. Tumor ini akan menunjukkan peningkatan ukuran yang sedikit

demi sedikit selama empat sampai enam bulan pertama kehidupan, tetapi mulai

tampak resolusinya pada usia dua tahun. Yang mirip dengan hemangioma adalah

limfangioma, yang juga timbul pada daerah kelenjar parotis. Adenoma pleomorfik

merupakan tumor ketiga terbanyak yang ditemui, dan paling sering tumor padat,

ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain termasuk neurofibroma dan lipoma.

Tumor kelenjar liur pada anak-anak paling sering mengenai kelenjar parotis,

sedang daerah submandibula dan kelenjar liur minor jarang terjadi.1

B. Pada Dewasa

B.1 Adenoma Pleomorfik

Tumor campur jinak ini menyebabkan 75 % kelenjar parotis, baik jinak maupun

ganas pada dewasa. Kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana

tampak sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di

daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis. Tumor ini tidak

menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan saraf fasialis. Pada daerah parotis,

meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat

bertambah besar dan menjadi destruktif setempat. Reseksi bedah total merupakan

satu-satunya terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada

saraf fasialis dan saraf dilindungi walaupun jika letaknya sudah berdekatan

dengan tumor.1,13

Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke

daerah retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindugi secara hati-hati

dan di retraksi dengan lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang

dalam ke ruang parafaringeal. Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus

profunda tampak di dalam mulut. Hal ini dapat kita sadari dengan adanya deviasi

palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh massa lateral dari daerah

tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalam mulut.

Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superficial, atau bagian kelenjar

lateral dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy, dipotong

dengan mempertahankan saraf fasialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan

beku tidak dapat memberikan asal tumor yang sebenarnya dan operasi radikal

mungkin dibutuhkan jika hasil pemotongan permanen sudah diperoleh.

“Pelepasan” adenoma pleomorfik pada lobus superficial kelenjar parotis tidak

dianjurkan karena kemungkinan kekambuhan yang tinggi.1,13

Secara histologi, adenoma pleomorfik berasal dari bagian distal saluran

liur, termasuk saluran intercalated dan asini. Campuran dari epitel, mioepitel dan

bagian stroma diwakilkan dengan namanya: tumor campur jinak. Dari ketiga jenis

diatas dapat lebih mendominasi dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis

tersebut harus ada untuk mengkonfirmasi diagnosis.1,13

Pada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan

patologis menunjukkan perluasan keluar kapsul. Jika seluruh tumor dengan massa

kelenjar parotis yang normal mengelilingi tumor direseksi, insidens

kekabuhannya kurang dari 8 persen. Seadandainya adenoma pleomorfik kambuh,

terdapat kemungkinan cedera yang besar pada paling sedikit satu dari bagian saraf

fasialis ketika tumor direseksi ulang.1,13

Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang

berkali-kali dengan pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan

mengenai daerah kanalis eksterna dan dapat meluas ke rongga mulut dan ruang

parafaringeal. Tumor yang kambuh dapat mengalami degenerasi maligna, tetapi

insidens ini kurang dari 6 persen. Terapi iradiasi terhadap tumor yang kambuh

berulang kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan paliatif.1,13

Gambar 3.2

Adenoma Pleomorfik 18

Diagnosis banding untuk adenoma pleomorfik adalah neoplasma maligna:

karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma polimorfik derajat rendah, neoplasma

adnexa dalam, dan neoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang dari adenoma

pleomorfik adalah perubahan ke arah ganas yaitu karsinoma ex-pelomorfik

adenoma (carcinoma ex-pleomorphic adenoma) atau nama lainnya tumor campur

jinak yang bermetastasis (benign metastazing mixed tumors).19

Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan angka

kesembuhan mencapai 96 %.19

B.2 Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin)

Tumor jinak kelenjar liur lain yang relative sering. Tumor ini paling sering

terjadi pada pria usia 50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko

merokok. Tumor ini juga merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral.

Tumor ini dikenali berdasarkan histologinya dengan adanya struktur papil yang

tersusun dari lapisan ganda sel granular eusinofil atau onkosit, perubahan kistik,

dan infiltrasi limfostik yang matang.19

Gambar 3.4

Gambaran histopatologi tumor warthin pada kelenjar parotis 20

Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan suatu

massa dengan batas jelas pada bagian postero-inferior dari lobus superficial

parotis. Jika pemeriksaan radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat

peningkatan aktivitas yang berhubungan dengan adanya onkosit dan peningkatan

isi dari mitokondrianya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan

histology.19

Gambar 3.5

Tumor Warthin 21

Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Tumor

ini berkapsul dan tidak mungkin kambuh. Error! Bookmark not defined.

Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu:1,19

1. Adenoma oksifil (sel asidofilik)

2. Adenoma sel serosa

3. Onkositoma

Terapi serupa pada adenoma pleomorfik.

Ruang parafaringeus merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak.

Paling sering adalah tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus profunda kelenjar

parotis dan meluas ke dalam ruang parafaringeal. Tumor yang berasal neurogenik

seperti schwanoma mungkin berasal pada daerah ini dari saraf vagus atau jaras

simpatetik servikalis. Tumor ini nampak sebagai massa lunak yang menekan

dinding faring lateral ke arah medial. Tumor ini sebaiknya dilakukan pendekatan

melalui leher daripada dalam mulut karena adanya pembuluh darah yang besar

dan saraf kranialis yang penting pada ruang ini. Arteriogram pendahuluan tidak

hanya menunjukkan efek tumor pada lokasi dari arteri karotis interna tapi juga

berguna dalam mendeteksi tumor kemodektoma atau tumor neurogenik dalam

ruangan ini.1

Tumor yang paling sering pada ruang parafaringeal adalah adenoma

pleomorfik. Kedua yang tersering adalah karsinoma adenokistik maligna.

Kelompok terbesar dari tumor-tumor lain adalah yang berasal dari neurogenik,

seperti schwanoma dan neuroma. Beberapa tumor dari ruangan parafaringeal

sebaiknya ditangani, melalui pendekatan trans-servikal eksternal. Tindakan ini

akan memberikan control yang lebih baik terhadap pembuluh darah utama pada

daerah ini. Juga mencegah metastasis tumor, yang dapat terjadi pada pendekatan

melalui transoral. Karena edema pasca operasi yang luas dapat terjadi, sering

dibutuhkan trakeostomi.1

Tabel 3.1 Perbedaan Massa-Massa Pada Kelenjar Liur16

Jinak Kemungkinan Keganasan

Meningkat

Ganas

1.Parotis

2.Usia Muda

3.Wanita

4.Fungsi saraf fasialis utuh

5.Kistik

6.Durasinya lama (>2 tahun)

7.Asimptomatik

8.Tidak adenopati

1. Submandibula

2. Paresis

3. Keras

4. tumbuh cepat

5. Rasa tidak enak

1. Kelenjar liur minor

2. Lebih tua

3. Pria

4. Paralisis

5. Keras seperti batu

6. Onset cepat (<>

7. Nyeri

8. Adenopati servikal

3.7 Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur

A. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Anak

A.1 Karsinoma mukoepidermoid

Tumor ganas parotis pada anak jarang. Tumor paling sering pada anak adalah

karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Tumor ini merupakan

jenis terbanyak dari keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh radiasi.

Insidens kejadian paling tinggi didapat pada usia antara dekade 30-40. Hampir

75% pasien mempunyai gejala pembengkakan yang asimtomatis, 13 % dengan

rasa sakit, dan sebagian kecil lainnya dengan paralisis nervus fasialis. Tumor ini

berasal dari sel epithelial interlobar dan intralobar duktus saliva. Tumor ini tidak

berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan sebanyak 30-40 %. Penentuan

derajat keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri atas derajat

rendah,menengah, dan tinggi.1,22

Tumor derajat rendah menyerupai adenoma pleomorfik (berbentuk oval,batas

tegas, dan adanya cairan mukoid). Tumor derajat menengah dan derajat tinggi

ditandai dengan adanya proses infiltratif. Pasien-pasien usia muda biasanya

berderajat rendah.22

Pada keadaan tertentu,bahkan setelah dilakukan reseksi adekuat, jika

terdapat bukti penyakit metastasis, terapi radiasi pasca-operasi disarankan. Perlu

dipertimbangkan secara hati-hati untuk memberikan radiasi pada anak untuk

mendapatkan gambaran komplikasi potensial yang akan datang. Pada keadaan

tertentu seperti jika timbul invasive pada saraf atau pembuluh darah, atau

timbulnya penyakit metastasis perlu dilakukan radiasi.22

A.2 Adenokarsinoma

Merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak-anak. Tumor ini

terdapat pada 4 % dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva minor.

Sebagian besar pasien tanapa gejala (80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi

pada jaringan diatas atau dibawahnya, 30 % pasien berkembang metastasis ke

nodus servikal, 20 % menderita paralisis nervus fasialis, dan 15 % merasa sakit

pada wajahnya. 22,23,24

Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus.

Jenis jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang

secara keseluruhan mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel asini

dan karsinoma adenokistik pada awalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit

yang jinak, dengan harapan hidup yang lama, hanya menunjukkan kekambuhan

terakhir pada daerah yang pertama kali timbul atau distal dari daerah tersebut atau

metastasis paru. Terapi tetap reseksi adekuat,total, regional. 22,23,24

B. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Dewasa

Dengan bertambahnya usia, kemungkinan bahwa massa dalam kelenjar liur

menjadi ganas bertambah besar, pada umumnya yang sering terjadi pada orang

dengan usia 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan

satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah

ganas.1

Berdasarkan derajat keganasannya, tumor kelenjar liur dapat dibagi menjadi

derajat tinggi, sedang, dan rendah.1

1. Tumor ganas derajat tinggi

Yang termasuk derajat tinggi yaitu:1

1. Karsinoma mukoepidermoid

2. Karsinoma sel skuamosa

3. Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi

4. Karsinoma adenokistik (silindroma)

Karsinoma adenokistik (silindroma) merupakan tumor kelenjar liur spesifik yang

termasuk tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3

% dari seluruh tumor parotis, 15 % tumor submandibular, dan 30 % tumor

kelenjar liur minor. Sebagian dari pasien merasa asimptomatik, walaupun

sebagian besar tumor terfiksasi pada struktur di atas atau di bawahnya.

Keterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 25 % terdapat rasa sakit di wajah, 20

% terdapat keterlibatan nervus fasialis, dan metastasis limfatik terjadi sebanyak

15 %. Tumor ini ditandai dengan penyebaran perineural awal. Asal tumor ini

dipikirkan dari sel mioepitel. Terdapat 3 pola pertumbuhan yaitu: cribriform,

solid, dan tubular. Tumor ini berbeda dari tumor-tumor sebelumnya karena

mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh kekambuhan lokal

yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. Penderita dengan

karsinoma adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun,

angka harapan hidup yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang

dari 20 persen.1,22

Terapi tumor ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer,

jika perlu struktur vital yang berdekatan seperti mandibula, maksila, dan bahkan

tulang temporalis. Agar eksisi yang sempurna pada tumor-tumor ganas ini, bagian

saraf fasialis yang berdekatan dengan tumor harus dieksisi. Pencangkokan saraf

untuk mengembalikan kontinuitas saraf dapat dipertimbangkan manfaatnya

karena dapat mengembalikan fungsi saraf fasialis tersebut. Jika telah

menunjukkan paralisis saraf fasialis, maka prognosisnya buruk.1

Tabel 3.2 Tumor-Tumor Ganas Kelenjar Liur Pada Orang Dewasa1

1. Karsinoma mukoepidermoid

Derajat rendah

Derajat tinggi

2. Karsinoma adenokistik

3. Kanker sel asini

4. Adenokarsinoma

Menghasilkan mucus

Tidak berdiferensiasi

5. Karsinoma yang timbul pada adenoma pleomorfik

6. Karsinoma sel clear

7. Karsinoma sel skuamosa

2. Tumor ganas derajat sedang dan rendah

Yang termasuk jenis tumor derajat ini adalah karsinoma mukoepidermoid dan

karsinoma sel asini. Jika tumor-tumor ini terjadi pada daerah kelenjar

parotis,dilakukan parotidektomi total dan saraf fasialis dilindingi jika perlindingan

ini tidak membahayakan reseksi total dari keganasan. Invasi langsung pada saraf

akan menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut. Potongan beku harus

dilakukan untuk menyingkirkan adanya invasi saraf, dan invasi ini selalu terjadi

pada bagian kranial. Jika memungkinkan dilakukan cangkok saraf pada waktu

reseksi bedah.1

Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi awal

untuk keganasan parotis tetapi dibutuhkan jika teraba adanya metastasis servikal

atau jika terdapat kekambuhan tumor ganas pada daerah parotis. Pembedahan

leher radikal digabung dengan reseksi parotis radikal yang luas. Jika pada waktu

operasi ditemukan bahwa salah satunya berhubungan dengan tumor ganas parotis,

prosedur yang lebih disukai adalah parotidektomi total denga pengangkatan

sekitarnya, jaringan lunak yang berdekatan. Saraf fasialis dilindungi jika tidak

membahayakan reseksi tumor. Cangkok saraf fasialis dilakukan jika mungkin,

khususnya jika jaras saraf harus direseksi. Jika mungkin, bagian dari mata

dilindungi, karena ini akan menyebabkan sejumlah masalah yang besar pasca-

operasi. Nodus digastrikus bagian atas dan nodus-nodus di daerah kelenjar parotis

diangkat pada waktu prosedur operasi awal. Jika nodus-nodus ini menunjukkan

keganasa, dianjurkan pembedahan leher radikal komplit atau pengobatan radiasi

pasca-operasi. 1

Karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi dan karsinoma sel skuamosa

merupakan tumor yang kemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis

servikal. Terdapat insiden sebesar 40 % adanya metastasis untuk karsinoma sel

skuamosa dan 16 % untuk karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi. Karsinoma

adenokistik, adenokarsinoma, dan karsinoma asini dapat bermetastasis langsung

ke leher tetapi kemungkinan besar menyebar oleh karena perluasan langsung.

Tumor ini juga kemungkinan besar menimbulkan metastasis secara hematogen ke

paru-paru. Dilakukan reseksi untuk tumor-tumor parotis ini dan nodus

subdigastrikus. Jika pada saat itu ditemukan terdapat metastasis, dapat dilakukan

pembedahan leher total.1

Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga

merupakan indikasi dari kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan

merupakan indikasi untuk dilakukan pembedahan leher radikal.1

Untuk terapi pasca-operasi dianjurkan terapi radiasi untuk kebanyakan

tumor parotis ganas. Terapi radiasi tambahan dapat menurunkan angka

kekambuhan total. Terapi radiasi bukan merupakan terapi pengganti untuk reseksi

bedah yang adekuat dan tidak menurunkan angka kekambuhan jika batas tumor

positif. 1

Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari

stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf

fasialis, dan menunjukkan metastasis servikal. Patologi spesifik dari tumor

penting dalam memastikan harapan hidup dan prosedur operasi yang luas

diperlukan. Keluhan awal dari nyeri dalam beberapa penelitian menunukkan tanda

prognosis yang buruk. 1,15,16,19

Tabel 3.3 Klasifikasi TNM dari Tumor Kelenjar Liur1

Tumor Primer (T)

T1 Diameter tumor terbesar 2 cm atau kurang tanpa perluasan lokal yang berarti (*)

T2 Diameter tumor terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm tanpa perluasan lokal

yang berarti

T3 Diameter tumor terbesar lebih dari 4 cm tapi tidak lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal

yang berarti

T4a Diameter tumor terbesar lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal yang berarti

T4b Berbagai ukuran tumor dengan perluasan lokal yang berarti (*)

(*) Perluasan lokal yang berarti dijelaskan sebagai tumor yang melibatkan kulit,

jaringan lunak, tulang, atau saraf lingual atasu fasialis1

2.1 Karsinoma sel asini

Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang lebih banyak

wanita dibanding pria. Puncak insidens antara usia dekade 5 dan 6. Terdapat

metastasis ke nodus servikal pada 15% kasus. Tanda patologik khas adalah

adanya amiloid. Asal mula sel ini dipikirkan dari komponen serosa asinar dan sel

duktus intercalated.24

2.2 Karsinoma sel skuamosa

Umumnya terjadi pada pria usia tua dan ditandai dengan pertumbuhan cepat.

Insiden metastasis ke nodus limfatikus sebanyak 47 %. Tumor ini biasanya

terdapat pada kelenjar parotis. Tumor ini dipikirkan berasal dari sel duktus

ekskretorius.24

2.3 Karsinoma duktus saliva

Tumor ini jarang, menyerupai kanker duktus mammae. Duktus Stensen lebih

sering terkena dibandingkan dengan duktus Wharton. Tumor ini memiliki

kecenderungan untuk terjadi berulang pada tempat yang sama (35%) dan dapat

berkembang ke metastasis jauh (62%), dengan hanya 23 % pasien yang dapat

hidup selama 3 tahun. 22,24

2.4 Karsinoma mioepitel

Tumor ini jarang. Tumor ini unik karena terdapat diferensiasi mioepitel dengan

struktur immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan radiasi

pasca operasi dan kemoterapi jika diindikasikan.24

2.5 Onkositoma maligna

Serupa dengan variasi benigna kecuali ditandai dengan adanya metastasis jauh,

metastasis ke nodus servikal, dan pembuluh darah, saraf, atau invasi ke limfatik.24

2.6 Lesi limfoepitel maligna

Tumor ini jarang, ditandai dengan adanya area jinak dan ganas pada satu tumor.

Bagian maligna mewakili kanker anaplastik yang berasal dari duktal. Metastasis

ke nodus limfatikus telah berulang kali ditemukan.24

2.7 Limfoma maligna

Limfoma maligna primer dari kelenjar saliva jarang, pada umumnya di dapat pada

lelaki usia tua. Hal ini juga diamati pada sekitar 5-10% pasien dengan tumor

Warthin kelenjar parotis. Terapi optimal adalah biopsy dengan terapi radiasi pada

daerah itu. Prognosis lebih baik untuk limfoma kelenjar saliva daripada limfoma

nodus dengan penampilan histology yang mirip. 23,24

2.8 Metastasis ke Kelenjar Parotis dari tempat lain

Kelenjar parotis dapat menjadi tempat metastasis dari keganasan yang berasal dari

kulit, ginjal, paru, payudara, prostat, dan saluran pencernaan.24

3.8 Kompikasi sesudah parotidektomi

A. Sindroma Frey

Gustatory sweating saat parotidektomi terdapat pada 50 % pasien. Terjadi re-

inervasi silang pada system persarafan otonom kelenjar parotis yang terjadi

setelah dilakukan parotidektomi. Serat parasimpatis, yang dirangsang oleh bau

dan rasa dari makanan sekarang menginervasi kelenjar keringat dan pembuluh

darah melalui asetilkolin, lalu mengakibatkan keringatan dan kemerahan pada

kulit di atas area tersebut.22

B. Paralisis/Paresis nervus fasialis

Kejadian paralisis/paresis nervus paresis setelah operasi tumor saliva jinak

biasanya kecil (<5%).>22.24

3.9 Terapi tambahan

Karena banyaknya sub tipe histology dari keganasan parotis, pernyataan umum

yang berkaitan dengan kegunaan terapi tambahan tidak dapat dibuat. Jika dapat di

bedah, pembedahan adalah modalitas utama dalam pengobatan untuk sebagian

besar tumor ganas kelenjar parotis. Indikasi umum untuk terapi radiasi pasca

operasi yaitu:24

1. Diameter terbesar tumor > 4 cm

2. Tumor derajat tinggi

3. Invasi tumor ke struktur lokal, limfatik, saraf, dan pembuluh darah

4. Tumor berada sangat dekat dengan saraf

5. Tumor berasal dari dalam atau luar lobus dalam

6.Tumor muncul kembali setelah dilakukan reseksi ulang

7. Batas yang positif dari pemeriksaan akhir patologi

8. Keterlibatan nodus limfatikus regional

Tidak ada kemoterapi yang telah terbukti efektif sebagai modalitas terapi

tunggal. Untuk beberapa sub tipe histology, beberapa ahli menyarankan

kombinasi antara kemoterapi dan radiasi. Saat ini, penggunaan immunoterapi

sedang dalam tahap percobaan. 24

3.10 Prognosis

Sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1%

kasus. Namun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif

lokal. Hal ini terutama dapat terjadi jika hanya dikerjakan enukleasi sederhana.

Pada operasi ulang terdapat kemungkinan yang lebih besar kerusakan saraf

penting seperti nervus fasialis dan dalam beberapa kasus residif demikian adalah

maligna. 16,19,22,23,24

Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histology, perluasan lokal

dan besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika sebelum

penanganan tumor maligna telah ada kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya

lebih buruk. Ketahanan hidup 5 tahun kira-kira 5%, namun hal ini masih tetap

tergantung kepada histologinya. 16,24

BAB IV

KESIMPULAN

Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2.

Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Tumor pada kelenjar liur

relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada

kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan

radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada

kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor

berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak

(benign pleomorphic adenomas).

Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu

massa berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena.

Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan

perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan

saraf fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala

ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk.

Tumor parotis dapat dibagi menjadi 2 yaitu jinak dan ganas. Tumor

kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar

parotis. Pada dewasa tumor jinak nya adalah adenoma Pleomorfik dan

Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin). Tumor jinak kelenjar

liur lain yaitu Adenoma oksifil (sel asidofilik), Adenoma sel serosa, dan

Onkositoma.

Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur dapat terjadi pada anak dan dewasa.

Tumor ganas kelenjar liur paling sering pada anak adalah karsinoma

mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Pada dewasa dapat berupa

Karsinoma mukoepidermoid,Karsinoma sel skuamosa, Adenokarsinoma yang

tidak berdiferensiasi, Karsinoma adenokistik (silindroma).

Untuk terapi dilakukan reseksi tergantung dari stadiumnya. Terapi

tambahan berupa radiasi pasca operasi atau kemoterapi dapat diberikan dengan

mempertimbangkan resiko-resiko yang harus dihadapi nantinya. Untuk prognosis

sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1%

kasus. Namun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif

lokal.