LAPORAN PENDAHULUAN

CA BULI

A. DEFINISI

Kanker (karsinoma) kandung kemih (buli-buli / vesika urinaria) adalah suatu

kondisi medis yang ditandai dengan pertumbuhan abnormal sel kanker atau

tumor pada kandung kemih (Price, A Sylvia, 2006)

Kanker buli-buli adalah kanker yang mengenai organ buli-buli (kandung

kemih).Buli-buli adalah organ yang berfungsi untuk menampung air kemih yang

berasal dari ginjal. Jika buli-buli telah penuh maka air kemih akan dikeluarkan.

Carcinoma buli adalah tumor yang didapatkan pada buli-buli atau kandung

kemih yang akan terjadi gross hematuria tanpa rasa sakit yaitu keluar air kencing

warna merah terus.

Klasifikasi Kanker :

Tahap 0 : sel-sel kanker ditemukan hanya di atas lapisan dari kandung kemih.

Tahap I : sel-sel kanker telah pengkembang untuk lapisan luar lapisan kandung

kemih tetapi tidak untuk otot-otot kandung kemih.

Tahap II : sel-sel kanker telah pengkembang untuk otot-otot di dinding kandung

kemih tetapi tidak untuk jaringan lemak yang mengelilingi kandung

kemih.

Tahap III : sel-sel kanker telah pengkembang untuk jaringan lemak sekitar

kandung kemih dan kelenjar prostat, vagina atau rahim, tetapi tidak untuk

kelenjar getah bening atau organ lainnya.

Tahap IV : sel-sel kanker telah pengkembang pada nodus limfa, dinding panggul

atau perut, dan organ lainnya.

Berulang : kanker telah terulang di kandung kemih atau di dekat organ lain

setelah yang telah diobati.

B. ETIOLOGI

Penyebab yang pasti dari kanker vesika urinaria tidak diketahui. Tetapi

penelitian telah menunjukkan bahwa kanker ini memiliki beberapa faktor resiko:

1. Usia, resiko terjadinya kanker kandung kemih meningkat sejalan dengan

pertambahan usia.

2. Merokok,merupakan faktor resiko utama.

3. Lingkungan kerja. Beberapa pekerja memiliki resiko yang lebih tinggi untuk

menderita kanker ini karena di tempatnya bekerja ditemukan bahan-bahan

karsinogenik(penyebab kanker). Misalnya pekerja industri karet, kimia,

kulit.

4. Infeksi, terutama infeksi saluran kemih.

5. Ras, orang kulit putih memiliki resiko 2 kali lebih besar, resiko terkecil

terdapat pada orang Asia.Pria, memiliki resiko 2-3 kali lebih besar.

6. Riwayat keluarga. Orang-orang yang keluarganya ada yang menderita

kanker kandung kemih memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita kanker

ini.

C. MANIFESTASI KLINIS

Gejalanya Bisa Berupa:

1. Hematuria (adanya darah dalam kencing).

2. Rasa terbakar atau nyeri ketika berkemin.

3. Desakan untuk berkemih.

4. Sering berkemih terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar

kencing.

5. Badan terasa panas dan lemah.

6. Nyeri pinggang karena tekanan saraf.

7. Nyeri pada satu sisi karena hydronefrosis.

Gejala dari kanker vesika uranaria menyerupai gejala infeksi kandung kemih

(sititis) dan kedua penyakit ini bisa terjadi secara bersamaan. Patut dicurigai

suatu kanker jika dengan pengobatan standar untuk infeksi, gejalanya tidak

menghilang.

D. PATOFISIOLOGI

Kanker kandung kemih lebih sering terjadi pada usia di atas 50 tahun dan

angka kejadian laki-laki lebih besar daripada perempuan. Karena usia yang

semakin tua, maka akan terjadi penurunan imunitas serta rentan terpapar radikal

bebas menyebabkan bahan karsinogen bersirkulasi dalam darah. Selanjutnya

masuk ke ginjal dan terfiltrasi di glomerulus. Radikal bebas bergabung dg urin

terus menerus, masuk ke kandung kemih. Radikal bebas mengikat elektron DNA

& RNA sel transisional sehingga terjadi kerusakan DNA. Mutasi pada genom sel

somatik menyebabkan pengaktifan oonkogen pendorong pertumbuhan,

perubahan gen yang mengendalikan pertumbuhan, dan penonaktifan gen supresor

kanker. Sehingga produksi gen regulatorik hilang dan replikasi DNA berlebih.

Akhirnya terjadi kanker pada kandung kemih.

E. KOMPLIKASI

Komplikasi meliputi peredaran dan infeksi, efek samping dari radiasi dapat

menimbulkan striktur pada ureter, uretra, atau kolon. Komplikasi lain dikaitkan

dengan daerah metastase penyakit.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

Kelainan yang ditemukan biasanya hanya ditemukannya darah dalam air

kemih. Tanda adanya anemia dapat dijumpai bila terjadi perdarahan yang

umumnya terjadi pada tumor yang sudah lanjut atau dapat pula ditemukan

tanda adanya gangguan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan

kreatinin dalam darah yang terjadi bila tumor tersebut menyumbat kedua

muara ureter (saluran kemih).

2. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan Foto Polos Perut dan Pielografi Intra Vena (PIV)

digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang memiliki

persangkaan keganasan saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli.

Pada pemeriksaan ini selain melihat adanya filling defect (kelainan) pada

buli-buli juga dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan

saluran kemih yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Jika penderita

alegi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV, maka dapat

dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG). Foto toraks (rongga dada) juga

perlu dilakukan untuk melihat ada tidaknya metastasis ke paru-paru.

3. Sistoskopi dan biopsy

Pemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan

pada penderita dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita

berumur 40-45 tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau

tidaknya tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan biopsi (pengambilan

jaringan tumor) untuk menentukan derajat infiltrasi tumor yang menentukan

terapi selanjutnya. Selain itu pemeriksaan ini dapat juga digunakan sebagai

tindakan pengobatan pada tumor superfisial (permukaan ).

G. PENATALAKSANAAN

1. Operasi

Operasi kanker yang terbatas pada permukaan dalam kandung kemih

atau hanya menyusup ke lapisan otot paling atas, bisa diangkat seluruhnya

melalui sistoskopi. Kanker yang tumbuh lebih dalam atau telah menembus

dinding kandung kemih, tidak dapat diangkat seluruhnya dengan sistoskopi.

Biasanya dilakukan pengangkatan sebagaian atau seluruh kandung kemih

(sistektomi).

2. RadioterapyDiberikan pada tumor yang radiosensitive seperti

undifferentiated pada grade III-IV dan stage B2-C. Radiasi diberikan

sebelum operasi selama 3-4 minggu, dosis 3000-4000 Rads. Penderita

dievaluasi selam 2-4 minggu dengan iinterval cystoscopy, foto thoraks dan

IVP, kemudian 6 minggu setelah radiasi direncanakan operasi. Post operasi

radiasi tambahan 2000-3000 Rads selam 2-3 minggu.

3. Chemoterapi

Obat-obat anti kanker :

Citral, 5 fluoro urasil

Topical chemotherapy yaitu Thic-TEPA, Chemotherapy merupakan

paliatif. 5- Fluorouracil (5-FU) dan doxorubicin (adriamycin) merupakan

bahan yang paling sering dipakai. Thiotepa dapat diamsukkan ke dalam

Buli-buli sebagai pengobatan topikal. Klien dibiarkan menderita

dehidrasi 8 sampai 12 jam sebelum pengobatan dengan theotipa dan obat

diabiarkan dalam Buli-buli selama dua jam.

H. PATHWAY

Ca Buli – buli kemoterapi kerusakan intregitas kulit

Ulserasi terjadi kematian semua sel

Infeksi sekunder iritasi mukosa lambung

Infasi pada bladder intake in adekuat sistem imun menurun

Retensio urine resti infeksi

Terjadi refluks

Hydroneprhosis

Pembesaran ginjal terjadi penekanan jaringan saraf

Tindakan oprasi NYERI

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

Kurang Informasi

Ttg penyakitnya

Cemas

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1) Pengkajian

a. Identitas

Yang paling sering dijangkiti kanker dari alat perkemihan adalah buli-

buli. Kanker Buli-buli terjadi tiga kali lebih banyak pada pria dibandingkan

pada wanita, dan tumor-tumor multipel juga lebih sering, kira-kira 25%

klien mempunyai lebih dari satu lesi pada satu kali dibuat diagnosa.

b. Riwayat keperawatan

Keluhan penderita yang utama adalah mengeluh kencing darah yang

intermitten, merasa panas waktu kening. Merasa ingin kencing, sering

kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar kencing,

nyeri suprapubik yang konstan, panas badan dan merasa lemah, nyeri

pinggang karena tekanan saraf, dan nyeri pada satu sisi karena

hydronephrosis

c. Pemeriksaan fisik dan klinis

Inspeksi , tampak warna kencing campur darah, pembesaran

suprapubic bila tumor sudah besar. Palpasi, teraba tumor masa suprapubic,

pemeriksaan bimanual teraba tumor pada dasar buli-buli dengan bantuan

general anestesi baik waktu VT atau RT

d. Pemeriksaan penunjang

a) Laboratorium

Pemeriksaan Hb :

Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia, gros atau

micros hematuria Pemeriksaan Leukosit

Leukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan bakteri

dalam urine

Acid phospatase meningkat; kanker prostat metastase,

ACTH meningkat kanker paru

Alkaline phosphatase meningkat; kanker tulang atau metastase ke

tulang, kanker hati, lymphoma, leukemia. Calsium meningkat;

metastase tulang, kanker mamae, leukemia,

Lymphoma, multiple myeloma, kanker; paru, ginjal, bladder, hati,

paratiroid.

LDH meningkat; kanker hati, metastase ke hati, lymphoma, leukemia

akut

SGPT (AST), SGOT (ALT) meningkat; kanker metastase ke hati.

Testosteron meningkat; kanker adrenal, ovarium

b) Radiology

excretory urogram biasanya normal, tapi mungkin dapat menunjukkan

tumornya.

Retrograde cystogram dapat menunjukkan tumor

Fractionated cystogram adanya invasi tumor dalam dinding buli-buli

Angography untuk mengetahui adanya metastase lewat pembuluh

lymphe

c) Cystocopy dan biopsy

Cystoscopy hampir selalu menghasilkan tumor

Biopsi dari pada lesi selalu dikerjakan secara rutin.

d) Cystologi

Pengecatan sieman/papanicelaou pada sedimen urine terdapat

transionil cel daripada tumor.

2) Diagnosa keperawatan

a) Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan

jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf,

inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan

nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi

nyeri, kelemahan.

b) Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan

hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi

khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya

rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan

mengontrol nyeri

c) Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang

tidak normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake

d) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan

tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi,

prosedur invasif

e) Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi

dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia

f) Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan

kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan

kematian, pemisahan dengan keluarga

3) Rencana asuhan keperawatan

a) Nyeri (akut) berhubungan dengan agen injury biologis

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2×24 jam nyeri

berkurang

Kriteria hasil :

Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas.

Melaporkan nyeri yang dialaminya. Mengikuti program

pengobatan. Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan

rasa nyeri melalui aktivitas yang mungkin.

Intervensi :

1) Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas

Memberikan informasi yang diperlukan untuk

merencanakan asuhan

2) Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi,

biotherapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara

menghadapinya

Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak,

atau malah menyebabkan komplikasi.

3) Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas

menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton

TV

Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan

perhatian klien dari rasa nyeri.

4) Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi,

visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan

therapeutik.

Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan

menurunkan stress dan ansietas.

5) Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.

Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat

nyeri dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya

serta untuk mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan

anti nyeri.

6) Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga

dengan klien

Agar terapi yang diberikan tepat sasaran

7) Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin,

methadone, narkotik dll

Untuk mengatasi nyeri.

b) Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan

hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi

khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya

rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan

mengontrol nyeri

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2×24 jam

kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil:

Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal

dan tidak ada tanda malnutrisi. Menyatakan pengertiannya

terhadap perlunya intake yang adekuat. Berpartisipasi dalam

penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya.

Intervensi :

1) Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai

dengan kebutuhannya.

Memberikan informasi tentang status gizi klien.

2) Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati

penurunan berat badan.

Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan

berat badan klien.

3) Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran

kelenjar parotis.

Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.

4) Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori

dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan

kecil untuk klien.

Kalori merupakan sumber energi.

5) Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising.

Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.

Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang

menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi

stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.

6) Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan

bersama teman atau keluarga

Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.

7) Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate

sebelum makan.

Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan

selera makan

8) Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang

dialami klien.

Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi,

perawat dan klien).

9) Amati studi laboratorium seperti total limposit, serum

transferin dan albumin

Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi

sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan

terhadap klien.

10) Berikan pengobatan sesuai

indikasiPhenotiazine,antidopaminergic, corticosteroids,

vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacid

Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan

meningkatkan status kesehatan klien.

11) Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara

enteral, imbangi dengan infus.

Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil

yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.

c) Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang

tidak normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1×24 jam

kebutuhan cairan terpenuhi.

Kriteria hasil:

Klien menunjukkan keseimbangan cairan dengan tanda vital

normal, membran mukosa normal, turgor kulit bagus, capilarry

ferill normal, urine output normal.

Intervensi :

1) Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak

normal seperti emesis, diare, drainase luka. Hitung

keseimbangan selama 24 jam.

Pemasukan oral yang tidak adekuat dapat menyebabkan

hipovolemia.

2) Timbang berat badan jika diperlukan.

Dengan memonitor berat badan dapat diketahui bila ada

ketidakseimbangan cairan.

3) Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil.

Tanda-tanda hipovolemia segera diketahui dengan adanya

takikardi, hipotensi dan suhu tubuh yang meningkat

berhubungan dengan dehidrasi.

4) Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Catat keadaan

kehausan pada klien.

Dengan mengetahui tanda-tanda dehidrasi dapat mencegah

terjadinya hipovolemia.

5) Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai

kebutuhan individu.

Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.

6) Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada

membran mukosa, luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie

Segera diketahui adanya perubahan keseimbangan volume

cairan.

7) Hindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka

bedah.

Mencegah terjadinya perdarahan.

8) Kolaboratif berikan cairan IV bila diperlukan.

Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.

9) Berikan therapy antiemetik.

Mencegah/menghilangkan mual muntah.

d) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan

tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi),

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24 jam

resiko infeksi berkurang

Kriteria hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam

tindakan pecegahan infeksi. Tidak menunjukkan tanda-tanda

infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal

Intervensi :

1) Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga

dianjurkan melakukan hal yang sama.

Mencegah terjadinya infeksi silang.

2) Jaga personal hygine klien dengan baik.

Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.

3) Monitor temperatur.

Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi

4) Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi

Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi

5) Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.

Mencegah terjadinya infeksi.

6) Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets

Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi

7) Berikan antibiotik bila diindikasikan

Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan

dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.

e) Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi

dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia

Tujuan : sdetelah dilakukan tiindakan keperawatan selama 1×24

jam resiko kerusakan integritas kulit berkurang

Kriteria hasil :

Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan

dengan kondisi spesifik. Berpartisipasi dalam pencegahan

komplikasi dan percepatan penyembuhan.

Intervensi :

1) Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping

therapi kanker, amati penyembuhan luka.

Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan

mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan

integritas kulit.

2) Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.

Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.

3) Ubah posisi klien secara teratur.

Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu

daerah tertentu.

4) Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream

kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter.

Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra

indikatif

f) Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan

kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan

kematian, pemisahan dengan keluarga

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam

cemas yang dirasakan klien berkurang

Kriteria hasil :

Klien dapat mengurangi rasa cemasnya. Rileks dan dapat

melihat dirinya secara obyektif. Menunjukkan koping yang efektif

serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.

Intervensi :

1) Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit

yang dideritanya.

Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan

memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya

duplikasi

2) Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.

Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami

proses penyakitnya.

3) Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa

marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar

dan ekspresi yang sesuai.

Dapat menurunkan kecemasan klien

4) Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien

mempersiapkan diri dalam pengobatan.

Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk

pengobatan dan efek sampingnya.

5) Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial,

ketidak berdayaan dll.

Mengetahui dan menggali pola koping klien serta

mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan

kekuatan dalam mengatasi kecemasan.

6) Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support

system.

Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang

terdekat/keluarga.

7) Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.

Memberikan kesempatan pada klien untuk

berpikir/merenung/istirahat.

8) Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan

wajar.

Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia

benar-benar ditolong.

DAFTAR PUSTAKA

Price, A. Sylvia. 2006. Patofisiologi: Konsep klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta:

EGC

Brunner dan Suddarth. (2005). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8.

Jakarta: EGCs