BUKU PANDUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDICAL...

Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page i

BUKU PANDUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

II

DISUSUN OLEH :

Jenti Sitorus SST

Elfrida Nainggolan,AMK, SKM

AKADEMI KEPERAWATAN HKBP BALIGE JL. Gereja No. 17 Toba Samosir – Sumatera Utara

Telp. (0632) – 21137

Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page ii

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : ______________________________________________

NIM : ______________________________________________

Periode Praktik : ______________________________________________

Alamat : ______________________________________________

Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page iii

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas

berkat dan karuniaNya, maka buku panduan Praktikum Belajar Klinik/Lapangan

AKPER HKBP Balige dapat diselesaikan.

Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan dosen

pembimbing Keperawatan Medikal Bedah II dalam melaksanakan praktek

belajar klinik dalam menerapkan asuhan keperawatan Medikal Bedah II

tentang asuhan kepada klien gangguan system pernafasan, cardiovaskuler,

integument. Buku panduan ini diharapkan dapat diharapkan dapat

memberikan arahan bagi mahasiswa dalam pencapaian kompetensi dalam

menyelesaikan mata ajar keperawatan Medical Bedah II.

Akhir kata, tim penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak

yang telah membantu dalam menyelesaikan buku panduan ini.Masukan dan

kritikan yang membangun sangat diharapkan untuk penyempurnaan panduan

praktek klinik keperawatan medical bedah II ini.

Penyusun

Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page iv

Daftar isi

Halaman

DAFTAR ISI i

KATA PENGANTAR ii

DAFTAR ISI iii

BAB I : PENDAHULUAN 1

BAB II : TUJUAN DAN KOMPETENSI 2

BAB III : PROSES BIMBINGAN 3-5

a.Metode Pembelajaran

b.Tata Tertib

BAB IV : PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK 6-8

BAB V : EVALUASI 9

DAFTAR LAMPIRAN :

FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH 10-28

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS 29

FORMAT ADL 30-35

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK 36-40

Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 1

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Kuliah

Mata kuliah ini diarahkan untuk memberikan kesempatan kepada para mahasiswa

mempraktekkan teori dan konsep yang telah dipelajari di kelas dan telah di uji coba di

laboratorium dibawah pengawasan instruktur laboratorium. Pembelajaran di klinik difokuskan

pada pengalaman belajar dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan

sistem pernapasan, kardiovaskuler , pencernaan dan penginderaan. Selain metoda bedside

teaching, brifing (Pre and post conference)

untuk memberi kesempatan kepada para mahasiswa mempresentasikan kasus per kasus pasien

yang dirawatnya melalui metoda nursing round . Evaluasi terhadap pencapaian kompetensi

melalui ujian setiap kompetensi dengan berbagai kasus dapat dilakukan secara bertahap atau di

akhir pembelajaran di klinik.

B.Tujuan Mata Kuliah

Setelah menyelesaikan mata kuliah ini peserta didik kompeten dalam :

1. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan system

pernapasan

2. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan system Kardiovaskuler

3. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem

Pencernaan

4. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan system penginderaan.

5. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien pre dan post operatif

gangguan sistem pernapasan, cardiovaskuler, pencernaan dan penginderaan

C.ALOKASI WAKTU

Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah II terdiri dari 3 (tiga) SKS

Waktu Pelaksanaan di RSU HKBP setiap hari Senin s/d Rabu ( jadwal terlampir ) dan

di RSUH Adamm Malik 1 Bulan tgl 3 Agustus s/d 01 Juli 2012 dimana Mahasiswa dibagi

dalam 6 (enam) kelompok (nama-nama terlampir).


BAB 2

TUJUAN DAN KOMPETENSI

A.TUJUAN

1.Tujuan Instruksional umum

Setelah mengikuti pengalaman belajar lapangan ini, mahasiswa mampu memberikan

asuhan keperawatan pada klien gangguan system pernafasan, pencernaan, kardiovaskuler

dan integument dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang disesuaikan

dengan kasus yang diambil.

2.Tujuan Instruksional Khusus

Pada akkhir praktek klinik keperawatan medical bedah II, mahasiswa/i diharapkan

1. Mampu melaksanakan pengkajian secara komprehesif yang meliputi aspek

biofisik, psikologis, sosial dan spiritual dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi

dan perkusi pada klien dengan gangguan sistem pernafasan, pencernaan,

kardiovaskuler dan integument

2. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami gangguan

fungsi sistem pernafasan, pencernaan, kardiovaskuler dan integument

3. Mampu menyusun/ membuat intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa

keperawatan yang ditemukan pada klien dengan gangguan sistem pernafasan,

kardiovaskuler, pencernaan, dan integument

4. Dapat melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah

ditetapkan

5. Dapat mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan pada klien

dengan gangguan sistem pernafasan, pencernaan, kardiovaskuler dan integument

6. Mampu mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan

BAB 3


PROSES PEMBIMBINGAN

A.STRATEGI PEMBELAJARAN

1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok-kelompok dimana setiap kelompok dibimbing

oleh satu orang dosen pembimbing

2. Selain bertanggung jawab terhadap pasien yang ada di kamar tersebut, mahasiswa

diwajibkan untuk mengambil satu kasus untuk setiap ruangan yang digunakan

dalam praktek klinik keperawatan dan dibuat sebagai laporan kasus individu dan

dibimbing oleh dosen pembimbing kelompok dan dikumpulkan pada akhir praktek.

Adapun kasusnya yang berhubungan dengan masalah kesehatan pada medikal

bedah.

3. Mahasiswa mengadakan seminar di Akper HKBP Balige dari satu kasus yang diambil

tiap kelompok dari RSU HKBP yang dipimpin oleh dosen pembimbing Akper HKBP

Balige yang ditunjuk.

4. Setiap mahasiswa menerapkan pendekatan proses keperawatan untuk setiap kasus

yang diambil dan membuat catatan kegiatan praktek setiap hari (Activity Daily) dan

ditanda tangani pembimbing ruangan.

5. Setiap mahasiswa melaksanakan prosedur-prosedur keperawatan yang

berhubungan dengan masalah kesehatan pada medikal bedah

B.TATA TERTIB

Peserta didik yang mengikuti praktek belajar lapangan mematuhi tata tertib dibawah

ini :

1. Tiap peserta didik mentaati peraturan yang terdapat dalam buku panduan praktik

klinik Akademi Keperawatan HKBP Balige

2. Pembimbing klinik berkewajiban dan berhak untuk mengingatkan peserta didik

yang melalaikan tata tertib

3. Kehadiran peserta didik dalam praktik klinik 100%

4. Memakai seragam sesuai peraturan yang ditetapkan AKPER HKBP Balige

5. Praktek belajar lapangan berlangsung selam 2 minggu mulai Mahasiswa tidak

diperkenankan meninggalkan tempat praktik sebelum jam 17.00 WIB.

Dinas pagi : pukul 08.00 – 14.00 WIB

Dinas sore : pukul 14.00 – 21.00 WIB

Dinas malam : pukul 21.00 – 08.00 WIB

6. Peserta didik yang tidak mengikuti praktik klinik harus melaporkan

ketidakhadirannya kepada koordinator mata ajar atau pembimbing klinik

7. Peserta didik harus mengganti waktu praktik yang ditinggalkan dihari lain atas

persetujuan pembimbing klinik, dengan ketentuan :

Dengan alasan sakit (surat dokter) sesuai dengan hari yang ditinggalkan

Tanpa alasan, mengganti 1 minggu untuk 1 hari yang ditinggalkan


BAB 4

PROSES PELAKSANAAN PRAKTEK

Kegiatan praktik keperawatan medical bedah II dilakukan selama 1 bulan . Secara umum kegiatan

dan proses pembelajaran klinik dapat dilihat pada table rancangan pembelajaran dibawah ini .

Minggu I - IV Metode dan tahap proses pembelajaran

orientasi latihan Umpan balik

Lokasi :

- Poli Internis

- Ruang rawat

inap Penyakit

Dalam

- Ruang rawat

inap Penyakit

Bedah

- Ruang Kamar

Operasi

1.Penugasan klinik /fase

pra interaksi

( mempelajari kasus yang

di rawat)

2.Observasi tindakan yang

belum dipelajari

mahasiswa pada

laboratorium kampus

3.Demonstrasi tindakan

keperawatan

1.Praktek klinik setiap

mahasiswa mengelola

kasus keperawatan

medical bedah ( 1

klien dua minggu )

2.Belajar mandiri

1.Bed side teaching

2.Umpan Balik


BAB 5

EVALUASI

A. TUJUAN EVALUASI

Secara umum evaluasi praktek klinik keperawatan medical bedah II bertujuan untuk

menilai kompetensi mahasiswa dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien

gangguan system pernafasan, cardiovaskuler, pencernaan dan penginderaan

dengan menerapkan proses keperawatan.

B. CAKUPAN DAN BOBOT EVALUASI

Bentuk

Evaluasi

Cakupan yang di evaluasi Pembobotan Waktu pelaksanaan

Evaluasi proses Laporan Asuhan

keperawatan medical

bedah

60 % Minggu ke II dan Ke IV

akhir pelaksanaan

praktek

Evaluasi akhir Ujian Praktek 40% Akhir Semester

C. KRITERIA KELULUSAN

Mahasiswa dinyatkan lulus jika :

1. Mendapat nilai minimal 60 pada hasil penilaian evaluasi proses dan minimal 70

pada evaluasi akhir

2. Kehadiran praktek klinik /lapangan 100 %

3. Mematuhi semua tata tertib termasuk tata tertib yang terdapat di buku panduan

praktek klinik akademi keperawatan HKBP Balige

4. Memenuhi target prosedur minimal


FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

DI RSU …………………………….

NAMA :

NPM :

TANGGAL : S/D

RUANGAN

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA NILAI HURUF KET

1 Pertanggung jawaban dalam tugas

2 Disiplin dalam ugas

3 Kerapihan mahasiswa

4 Kejujuran dan ketelitian

5 Cara berkomunikasi dengan orang lain

6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas

7 Kemampuan mahasiswa dalam

menjalankan tugas

8 Kecakapan dan kecekatan dalam

mahasiswa

9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan

tugas

10 Hasil kerja yang dicapai

TOTAL

Nilai = total 10

Petunjuk :

1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan

2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab

3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E =

Gagal (40-49)

Balige,

Clinical Instructor/Pembimbing

( )



DI RSU …………………………….

NAMA :

NPM :

TANGGAL : S/D

RUANGAN









menjalankan tugas


mahasiswa


tugas


TOTAL

Nilai = total 10

Petunjuk :




Gagal (40-49)

Balige,


( )


FORMAT PENILAIAN KASUS

Nama Mahasiswa :

NPM :

Judul Kasus Laporan :

Ruangan :

No Komponen yang dinilai Skor maksimal Nilai

1 Sistematika Penulisan 5

2 Pengkajian menggunakan format yang baku 5

3 Kemampuan mengumpulkan data focus sesuai kasus

kelolaan

10

4 Membuat analisa data sesuai dengan hasil pengkajian 5

5 Merumuskan minimal 3 diagnosa keperawatan sesuai

dengan hasil pengkajian

10

6 Membuat prioritas diagnose keperawatan 10

7 Membuat catatan perkembangan selama 4 hari 20

8 Kemampuan membahas kesenjangan antara teori dan

kasus

15

9 Kemampuan menguasai kelolaan 15

10 Daftar Pustaka minimal 5 tentang keperawatan medical

bedah II

5

TOTAL

Dosen Pembimbing

( )


FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KELOMPOK KMB

KELOMPOK : TOPIK :

NAMA ANGGOTA : 1.

2.

3.

4.

5.

6.

NO KOMPONEN NILAI KOMENTAR

1 2 3 4 5

1 Bahan freferensi yang dibagikan kepada

peserta

2 Penjelasan tujuan

3 Hubungan antara judul dengan isi tulisan

4 Kolaborasi antar anggota kelompok

5 Peran masing-masing anggota kelompok

6 Kejelasan dalam penyajian materi

7 Kemampuan dalam analisa sintesa

8 Kemampuan penyaji dalam memotivasi

peserta

9 Kreativitas dalam penyajian

10 Kesinambungan penyajian materi antar

penyaji

11 Ketetapan dalam memberikan jawaban

yang rasional

12 Respon terhadap saran kritik :

Mudah menerima

Mempertahankan diri

13 Penggunaan alat proses belajar mengajar

14 Pengambilan kesimpulan

15 Penggunaan waktu yang diciptakan

JUMLAH

KETERANGAN :

1. 5=Baik sekali Nilai Akhir :

2. 4=Baik Tanggal :

3. 3=Cukup

4. 2=Kurang

5. 1=Kurang sekali T.T observer :


FORMAT ACTIVITY DAILY LIVING

Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)


Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)



Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)


Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)


Akper HKBP Balige

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : .................................................

NIM : .................................................

Tgl Praktek : ……………………………….

Judul Kasus : ……………………………….

Ruangan : ……………………………….

Defenisi dan Etiologi

Patofisiologi


Tanda dan gejala :

1. Keluhan

2. Fisik

3. Studi Diagnostik

4. Laboratorium

Masalah Keperawatan

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah /akper –hkbp/2012


Terapi Farmakologi :

Nama Obat :

Dosis :

Efek ( +) & ( - )



Diagnosa Keperawatan :

1.

2.

3.

4.

5.

6

7.

8.

9.

10.



INTERVENSI

RASIONAL



AKPER HKBP BALIGE

Jl.Gereja No.17 Balige

Kab.Tobasa – Sumut

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

I. BIODATA A.IDENTITAS PASIEN

Nama : ..................................................

TGl masuk RS : ..................................................

Jenis Kelamin : ..................................................

No.Register : ..................................................

Umur : ..................................................

Status Perkawinan : ..................................................

Agama : ..................................................

Pendidikan : ..................................................

Pekerjaan : ..................................................

Alamat : ..................................................

Ruangan / Kamar : ..................................................

Golongan Darah : ..................................................

Pengkajian Tanggal : ..................................................

Operasi Tanggal : ..................................................

B.PENANGGUNG JAWAB

Nama : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Hubungan Keluarga : ..................................................................

Alamat : ..................................................................

II. KELUHAN UTAMA

...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

I. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Provocative / Palliative

Apa Penyebabnya

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Hal – hal yang memperbaiki keadaan :

.......................................................................................................................................


2.Quantity / Quality

A. Bagaimana dirasakan

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

B.Bagaimana dilihat

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

A. Dimana lokasinya

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

B. Apakah Menyebar

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

4. Severity ( Mengganggu aktivitas )

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

5. Time ( Kapan mulai timbul dan bagaimana tejadinya )

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A .Penyakit yang pernah dialami : ..........................................................................................

.......... .......................................................................................................................................

B. Pengobatan / Tindakan Yang dilakukan: .........................................................................................

C. Pernah Dirawat / Dioperasi : ..........................................................................................

D. Lamanya Dirawat : ..........................................................................................

E. Alergi : ..........................................................................................

F. Immunisasi : ..........................................................................................

V.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A.Orang Tua : ..........................................................................................

B.Saudara Kandung : ..........................................................................................

C.Penyakit keturunan yang ada : ..........................................................................................

D.Anggota keluarga yang meninggal : ..........................................................................................

E. Penyebab meninggal : ..........................................................................................


F.Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah

VI.RIWAYAT ATAU KEADAAN PSIKOSOSIAL

A.Bahasa yang digunakan

.......................................................................................................................................

B. Persepsi pasien tentang penyakitnya

......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

C.Konsep diri

1. Body Image :

.......................................................................................................................................

2. Ideal diri : ...........................................................................................................................................

3. Harga diri :

............................................................................................................ ................................

.............................................................................................................................................

4. Peran diri :

............................................................................................................ .................................

...............................................................................................................................................

5. Personal Identity : ..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

D. Keadaan emosi :

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................


E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara :

............................................................................................................ .................................

F. Hubungan dengan keluarga : ……………………………………………………………………………….

............................................................................................................ .................................

G. Hubungan dengan saudara : ……………………………………………………………………………….

.........................................................................................................................................

H. Hubungan dengan orang lain : ……………………………………………………………………………….

..........................................................................................................................................

I.Kegemaran : ……………………………………………………………………………….

J.Daya Adaptasi : ……………………………………………………………………………….

….............................................................................................................................................

K. Mekanisme pertahanan diri

................................................................................................................................................

VII.Spritual :

1.Pola Ibadah : ..................……………………………………………………………

2.Kenyakinan tentang kesehatan : …………………………………………………………………

VIII.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A.Keadaan Umum :

B.Tanda – tanda Vital :

Suhu tubuh : .................................. Nadi : ............................................

TD : ................................. RR : ............................................

TB : ................................. BB : ............................................

C.Pemeriksaan Head to toe :

1.Kepala dan rambut

Bentuk :……………………………………………………………………………………………

Ukuran :……………………………………………………………………………………………

Posisi : …………………………………………………………………………………………

Keadaan rambut / warna : …………………………………………………………………………………………

Kebersihan : …………………………………………………………………………………………

2.Mata / Penglihatan

Bentuk : …………………………………………………………………………………………

Sklera : …………………………………………………………………………………………

Konjunctiva : …………………………………………………………………………………………

Posisi : …………………………………………………………………………………………

Ketajaman penglihatan : …………………………………………………………………………………………

Reflek cahaya : …………………………………………………………………………………………

Muka : …………………………………………………………………………………………

Pemakaian alat bantu : …………………………………………………………………………………………


3.Hidung / Penciuman

Bentuk dan posisi : …………………………………………………………………………………………

Peradangan : …………………………………………………………………………………………

Perdarahan : …………………………………………………………………………………………

Polip / sumbatan : …………………………………………………………………………………………

Fumgsi penciuman : …………………………………………………………………………………………

Pada hidung terpasang O2 : …………………………………………………………………………………………

4.Telinga / Pendegaran

Bentuk dan posisi : …………………………………………………………………………………………

Peradangan : …………………………………………………………………………………………

Perdarahan : …………………………………………………………………………………………

Cairan : …………………………………………………………………………………………

Fungsi pendengaran : …………………………………………………………………………………………

Pemakaian alat bantu : …………………………………………………………………………………………

5.Mulut dan gigi

Bibir : …………………………………………………………………………………………

Mukosa gusi : …………………………………………………………………………………………

Lidah : …………………………………………………………………………………………

Tonsil / faring : …………………………………………………………………………………………

Peradangan : …………………………………………………………………………………………

Perdarahan : …………………………………………………………………………………………

Kebersihan : …………………………………………………………………………………………

Bau : …………………………………………………………………………………………

Fungsi pengecapan : …………………………………………………………………………………………

Kemampuan berbicara : …………………………………………………………………………………………

Kemampuan menelan : …………………………………………………………………………………………

6.Integumen ( Kulit )

Warna : …………………………………………………………………………………………

Turgor : ………………………………………………………………………………………

Kebersihan : …………………………………………………………………………………………

Kelainan pada kulit : …………………………………………………………………………………………

7.Leher

Kelenjar getah bening :……………………………………………………………………………………………

Kelenjar tyroid :……………………………………………………………………………………………

Vena jugularis : …………………………………………………………………………………………

Kekakuan : …………………………………………………………………………………………


8.Thorax/dada

Inspeksi thorax : ……………..…………………………………………………………………………

Auskultasi : ……………..…………………………………………………………………………

Palpasi : ……………..…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Perkusi : ……………..…………………………………………………………………………

……………..…………………………………………………………………………

Nyeri dada : ……………..…………………………………………………………………………

Produksi sputum : ……………..…………………………………………………………………………

Irama Pernafasan : ……………..…………………………………………………………………………

Inspeksi jantung : ……………..…………………………………………………………………………

Palpasi : …………………………………………………………………………………………

Ictus cordis ……………..…………………………………………………………………………

Perkusi : …………………………………………………………………………………………

Batas Jantung ……………..…………………………………………………………………………

Auscultasi : …………………………………………………………………………………………

a.Irama denyut jantung

b.Bunyi Jantung I : ……………..…………………………………………………………………………

c.Bunyi Jantung II : ……………..…………………………………………………………………………

d.Bunyi Jantung Tambahan ……………..…………………………………………………………………………

e.Bising / Murmur : …………………………………………………………………………………………

8.Abdoment

Inspeksi : …………………………………………………………………………………………

Auskultasi : …………………………………………………………………………………………

Perkusi : …………………………………………………………………………………………

Palpasi : …………………………………………………………………………………………

- Tanda – tanda nyeri tekan : …………………………………………………………………………………………

- Benjolan /massa : …………………………………………………………………………………………

- Tanda – tanda ascites : …………………………………………………………………………………………

- Hepar : …………………………………………………………………………………………

- Lien : …………………………………………………………………………………………

- Titik Mc.Burney : …………………………………………………………………………………………

Massa /cairan : …………………………………………………………………………………………

Hepar : …………………………………………………………………………………………

Lien : …………………………………………………………………………………………

Ginjal : …………………………………………………………………………………………

Lain – lain : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………


9.Perineum dan genetalia

Kebersihan perineum` : …………………………………………………………………………………………

Peradangan : …………………………………………………………………………………………

Perdarahan : …………………………………………………………………………………………

Pembesaran kelenjar : …………………………………………………………………………………………

Haemorhoid : …………………………………………………………………………………………

Alat genetalia : …………………………………………………………………………………………

Lain – lain : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

10.Ektremitas atas

Bentuk dan kekuatan : …………………………………………………………………………………………

Rentang gerak : …………………………………………………………………………………………

Lain – lain : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

11.Extremitas bawah

Bentuk dan kekuatan otot : …………………………………………………………………………………………

Rentang gerak : …………………………………………………………………………………………

Reflek patologis : …………………………………………………………………………………………

Lain – lain : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

12.Neurologis :

a.Tingkat Kesadaran :

GCS : ...................... E : ........... M : ............... V : .....................

b.Syaraf otak ( nervus Cranialis )

Nervus Olfaktorius ( NI )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nervus Optikus ( NII )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nervus Occulomotorius , trochlear , dan abdusen ( NII , N IV , N VI )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nervus Trigeminus ( NV )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….


Nervus Fasialis ( NVII )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nervus Vestibulocochlearis ( NVIII )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nervus Glossopharingeus dan Vagus ( NIX dan N X )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nervus Assesorius ( NXI )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nervus Hipoglossus ( NXII )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c.Fungsi motorik :

Cara berjalan dan keseimbangan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pemeriksaan Romberg Test

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pemeriksaan jari hidung

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pronasi supinasi Test

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Heel to Shin Test

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

d.Fungsi sensorik :

Kemampuan untuk mengindetifikasi sentuhan ringan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Test tajam tumpul

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….


Test suhu ( Panas Dingin )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Test getaran

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Graphesthesia Test

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Test membedakan dua titik

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Topognosis test

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

e.Refleks

Refleks Biseps : ………………………………………………………………………………………

Refleks Trisep : ………………………………………………………………………………………

Refleks Brachioradialis : ………………………………………………………………………………………

Refleks Patelar : ………………………………………………………………………………………

Refleks Tendon achiles : ……………………………………………………………………………………..

Refleks Plantar : ………………………………………………………………………………………

f.Refleks Patologis :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

13.Pemeriksaan status mental

Kondisi emosi /Perasaan

Orientasi Proses berfikir ( ingatan , atensi , keputusan ,perhitungan )

................................................................................................................................................

Motivasi ( Kemauan ) : ............................................................................................

Persepsi : ............................................................................................

Bahasa : ............................................................................................


IX.Pola Kebiasaan sehari – hari :

NO P O L A SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT

1 a.Makan :

Diet Komposisi Frequensi Makanan yang disukai Selera makan Makanan pantangan

b.Minum :

Jenis Jumlah per hari Minuman yang disukai Minuman pantangan

2 Tidur :

Kebiasaan tidur malam Kebiasaan tidur siang Kesulitan tidur Cara Mengatasinya

3 a.Eliminasi B A K :

Frequensi Jumlah Warna Bau Kelainan Lain - lain

b.Eliminasi B A B :

Frequensi Jumlah Konsistensi Warna Bau Kelainan Lain – lain

c.Personal hygiene :

Kebiasaan mandi Pemeliharaan gigi dan

mulut Pemeliharaan rambut Pemeliharaan kuku Masalah dalam

melaksanakan personal hygiene


X.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

Diagnosa medis

A. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang medis

1. Laboratorium:

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

2. Rontgen:

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

3.E C G:

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

3. USG:

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

4. Lain-lain

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................


5. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :

No Nama obat dosis Efek obat

Pengkajian Medikal Bedah /akper –hkbp

Balige , 20

Tanda Tangan mahasiswa yang mengkaji

( ................................................. )


ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah



DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1..............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

2..........................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

3...............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

4...............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

5...............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

6...............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

7...............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

8...............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

9...............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

10.............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................


ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ........................................... Diagnosa Medik : ...................................

No. Reg. : ......................................... Ruangan : ..................................

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN RASIONAL

TUJUAN INTERVENSI


Hari/Tgl

Jam

Implementasi Evaluasi

BUKU PANDUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDICAL...

Documents

Transcript of BUKU PANDUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDICAL...