BUKU PANDUAN KETRAMPILAN KLINIK

Kode : KUB 252Kredit : 5 SKSSemester : V

TIM BLOK REPRODUKSI

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO2015

BLOK REPRODUKSI

1

A. DESKRIPSI

Skills-lab atau praktikum pada laboratorium ketrampilan medik merupakan

strategi pembelajaran yang digunakan untuk membelajarkan secara bersama-sama

kemampuan psikomotorik (keterampilan), pengetahuan (kognitif) dan afektif (sikap).

Pada blok Reproduksi ini mahasiswa akan mempelajari poin-poin anamnesis, tata cara

pemeriksaan fisik untuk berbagai keadaan dan kelainan dalam sistem reproduksi.

B. KOMPETENSI

1. Kompetensi Inti

o Komunikasi efektif

o Penguasaan berbagai keterampilan dasar klinik

o Penerapan prinsip-prinsip ilmu biomedik, klinik dan perilaku serta epidemiologi

2. Sasaran Penunjang

o Menggunakan prinsip-prinsip komunikasi yang efektif untuk membentuk dan

memelihara etika hubungan dokter dengan pasien

o Menggunakan prinsip-prinsip komunikasi untuk mendapatkan, menyediakan dan

meningkatkan informasi tentang problem sistem reproduksi

o Mengumpulkan dan menyimpan informasi yang esensial dan akurat guna

mengidentifikasi problem sistem reproduksi

o Menguasai prosedur pemeriksaan fisik yang terampil dan menyeluruh terhadap

pasien-pasien dengan problem reproduksi.

o Menguasai prosedur laboratorium dasar dan prosedur diagnostik dalam

penatalaksanaan problem sistem reproduksi

3. Tujuan Pembelajaran

Setelah menyelesaikan pembelajaran skills lab pada blok ini mahasiswa diharapkan

akan mampu

2

o Mahasiswa mampu menggunakan prinsip-prinsip komunikasi efektif dalam

hubungan dokter-pasien terutama pada waktu penjelasan prosedur terapi, dan

edukasi pada penderita dan keluarganya

o Mahasiswa mampu menentukan jenis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang yang diperlukan terhadap pasien-pasien dengan problem reproduksi.

o Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

yang terdapat di sarana kesehatan primer untuk menegakan diagnosis kelainan

dalam sistim reproduksi pria dan wanita.

o Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan ante natal (ANC=Ante Natal Care)

dengan benar

o Mahasiswa mampu mendemontrasikan penatalaksanaan persalinan Normal Kala

I, II, dan III.

o Mahasiswa mampu mendemontrasikan pemasangan kontrasepsi IUD dan Implan.

o Mahasiswa mampu mendemontrasikan pemberian pelayanan kontrasepsi oral

kombinasi

C. JENIS KETERAMPILAN

Pokok Bahasan Sub Pokok Bahasan Laboratorium

Pemeriksaan Kehamilan trimester III

1. Leopold I-IV2. Mengukur tinggi fundus uteri3. Auskultasi Janin.3. Pemeriksaan Dalam4. Pemeriksaan Ukuran Panggul Dalam.

Skills lab

Persalinan Normal

1. Manajemen Kala I2. manajemen kala II3. Manajemen Kala III4. Manajemen Kala IV

Skills lab

Kontrasepsi 1. Kontrasepsi oral kombinasi2. Pemasangan IUD3. Pemasangan Implan

Skills lab

Pemeriksaan mammae pada wanita dan pria

1. Anamnesis2. Pemeriksaan fisik :

a. Inspeksib. Palpasi termasuk pemeriksaan

kelenjar limfe disekitar kedua mammae

3. Sarari

Skills lab

Pemeriksaan ginekologi, IVA dan

1. Anamnesis2. Pemeriksaan umum3. Pemeriksaan abdomen

Skills lab

3

pengambilan sampel.

4. Pemeriksaan dengan spekulum5. Pemeriksaan genitalia interna dan

adneksa6. Interpretasi hasil

PEMERIKSAAN KEHAMILAN TRIMESTER II DAN III :

Beberapa metode dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis presentasi dan posisi janin. Hal ini termasuk palpasi abdomen, pemeriksaan vagina, auskultasi dan pada kasus-kasus yang meragukan dengan pemeriksaan imaging seperti ultrasonografi, CT-Scan atau Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Pemeriksaan leopold dilakukan pada kehamilan cukup bulan setelah uterus cukup membesar untuk dapat membedakan bagian-bagian janin melalui palpasi. Ibu dalam posisi supine dan nyaman dengan perut terbuka. Manuever ini akan menjadi sulit untuk dilakukan atau diinterpretasikan jika pasiennya gemuk (obese), jika ada cairan amnion berlebihan atau jika plasenta berimplantasi di anterior.

Pemeriksaan Leopold terdiri dari 4 manuver.

Manuver I Menjawab pertanyaan : Apa yang ada di bagian fundus/kutub ? Kepala atau

bokong? Temuan : Presentasi

Manuver ini mengidentifikasi bagian janin yang terdapat di atas pintu atas panggul. Umumnya presentasi adalah kepala (head first) atau bokong (pelvis first).

PEMERIKSAAN OBSTETRI

1. Pemeriksaan Leopold

4

Melakukan Manuver I Pemeriksa menghadap ke kepala pasien, gunakan ujung jari kedua tangan untuk

mempalpasi fundus uteri. Bagian kepala, jika teraba bentuknya bulat, keras, mudah digerakkan / mobile dan

ballotable ( melenting). Bagian bokong, jika teraba bentuknya bulat tidak beraturan, lunak, dan tidak

mudah digerakkan.Pada Manuver I dapat juga ditentukan tinggi fundus uteri. Posisi janin-

hubungan antara panjang axis janin dan panjang axis ibu. Biasanya posisi janin longitudinal atau transversal, namun bisa juga oblik.

Manuver II Pertanyaan yang harus dijawab : Dimana letak punggung janin ? Temuan : Posisi

Manuver ini untuk mengidentifikasi hubungan bagian tubuh janin ke depan, belakang atau sisi pelvis ibu. Ada beberapa kemungkinan posisi janin

5

Melakukan Manuver II Pemeriksa menghadap ke kepala pasien. Letakkan kedua tangan pada kedua sisi abdomen. Pertahankan uterus dengan

tangan yang satu, dan palpasi sisi lain untuk menentukan lokasi punggung janin. Pada salah satu sisi, maka akan dirasakan struktur tahanan keras sebagai suatu

pungggung, sedangkan sisi lainnya terdapat bagian-bagian kecil, irreguler dan mobile sebagai suatu ektremitas janin. Dengan mencatat bahwa, apakah punggung janin mengarah ke anterior, transversum atau posterior, maka orientasi janin dapat ditentukan.

Manuver III Untuk menjawab pertanyaan : Apakah bagian bawah janin sudah masuk Pintu

Atas Panggul ? Temuan : Bagian presentasi.

Manuver ini mengidentifikasi bagian janin yang paling tergantung – yaitu, bagian yang terletak paling dekat dengan serviks. Bagian janin inilah yang pertama kontak dengan jari pada saat pemeriksaan vagina, umumnya adalah kepala atau bokong.

Melakukan Manuver III Pemeriksa menghadap ke kepala pasien Dengan menggunakan ibu jari dan 4 jari lainnya pada satu tangan, bagian

terbawah abdomen maternal dicengkeram sedikit di atas symphisis osiss pubis dan minta pasien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya. Pada saat pasien menghembuskan nafas, tekan jari tangan kebawah secara perlahan dan dalam kesekitar bagian presentasi.

Jika bagian presentasi belum engaged, maka akan terasa massa movable (mudah goyang) biasanya kepala janin.

Perbedaan antara kepala dengan bokong janin dapat ditentukan dengan manuever Leopold pertama. Jika bagian presentasi telah deeply engaged, maka mengindikasikan bahwa, bagian terbawah janin telah berada dalam rongga panggul ibu dan secara detail akan mudah ditentukan dengan manuever ke empat.

Manuver IV Untuk menjawab pertanyaan : Sejauh mana bagian bawah janin masuk ke rongga

panggul ?

6

Melakukan Manuver IV Menghadap ke kaki pasien. Secara perlahan gerakkan jari tangan ke sisi bawah abdomen kearah pelvis hingga

ujung jari salah satu tangan menyentuh tulang terakhir. Inilah bagian ujung kepala. Jika bagian ujung terletak dibagian yang berlawanan dengan punggung, ini adalah bagian pundak bayi, dan kepala pada posisi fleksi. Jika kepala pada posisi ekstensi, ujung kepala akan terletak pada bagian yang sama dengan punggung dan bagian oksiput menjadi ujung kepala.

Palpasi abdomen dapat dikerjakan pada seluruh masa akhir kehamilan, dan bahkan selama atau diantara waktu kontraksi uterus saat proses persalinan. Dengan berbagai pengalaman, hal ini memungkinkanm untuk mengestimasi besar janin. Menurut Lydon-Rochelle et al (1993), seorang klinisi dapat mengidentifikasi mal-presentasi dengan menggunakan manuever Leopold mempunyai tingkat sensitifitas 88%, spesifitas 94%, nilai ramal positif 74% dan nilai ramal negatif 97%.

II. MENGUKUR TINGGI FUNDUS UTERI

Pengukuran tinggi fundus uteri diatas simphisis pubis digunakan sebagai salah satu indikator untuk menentukan kemajuan pertumbuhan janin. Pengukuran tinggi fundus uteri juga dapat dijadikan perkiraan usia kehamilan. Tinggi fundus yang stabil/tetap atau menurun merupakan indikasi adanya retardasi pertumbuhan janin, sebaliknya tinggi fundus yang meningkat secara berlebihan mengindikasikan adanya jumlah janin lebih dari satu atau kemungkinan adanya hidramnion.

Pengukuran tinggi fundus uteri ini harus dilakukan dengan teknik pengukuran yang konsisten pada setiap kali pengukuran dan dengan menggunakan alat yang sama. Alat ukur ini dapat berupa pita/tali, atau dengan menggunakan pelvimeter. Posisi yang dianjurkan pada saat melakukan pengukuran adalah klien berbaring (posisi sipinasi) dengan kepala sedikit terangkat (menggunakan satu bantal) dan lutut diluruskan. Alat ukur (pita atau pelvimeter) diletakkan dibagian tengah abdomen dan diukur mulai dari batas atassimphisis pubis hingga batas atas fundus. Alat ukur tersebut diletakkan

7

mengikuti kurve fundus. Cara pengukuran lain yaitu dengan meletakkan alat ukur dibagian tengah abdomen dan diukur mulai dari batas simphisis pubis hingga batas fundus tanpa mengikuti kurve atas fundus.

Untuk mendapatkan ketepatan hasil pengukuran digunakan rumus McDonald’s (“McDonald’s rule). Pengukuran tinggi fundus uteri ini dilakukan pada usia kehamilan memasuki trisemester kedua dan ketia.

III. MENGHITUNG DENYUT JANTUNG JANINPergerakkan janin biasanya dirasakan oleh ibu di usia kehamilan 16 minggu

(multigravida) atau 20 minggu (primigravida). Denyut jantung janin dapat terdengar melalui Doppler (12 minggu) fetoscope (18 – 20 minggu) atau ultrasound stetjoscope (awal tri semester). Pemeriksaan USG kehamilan dapat lebih tepat memperkirakan usia kehamilan dan digunakan apabila tanggal menstruasi terakhir tidak dapat dipastikan atau jika ukuran uterus tidak sesuai dengan kepastian tanggal menstruasi terakhir. Lokasi untuk mendengar denyut jantung janin berada disekitar garis tengah fundus 2 – 3 cm diatas simphisis terus ke arah kuadran kiri bawah.

IV. PEMERIKSAAN DALAM

Didalam usaha untuk menentukan presentasi dan posisi dengan pemeriksaan vaginal ini, maka disarankan untuk selalu memperhatikan 4 gerakan sebagai berikut :

1) Dua jari yang telah memakai sarung tangan diarahkan pada introitus vagina dan ditujukan pada bagian terbawah janin. Untuk membedakan kepala, muka, dan bokong denag pemeriksaan ini sudah mampu untuk mengerjakannya.

2) Apabila kepala janin sebagai bagian terbawah, maka jari-jari pemeriksa diarahkan ke aspek posterior vagina. Jari kemudian menyapu ke depan di atas kepala ke arah

Rumus McDonald’sUsia kehamilan (hitungan bln) = Tinggi fundus uteri (cm) x 2/7 (atau +3.5)Usia kehamilan (hitungan mgg) = Tinggi fundus uteri (cm) x 8/7

8

simphisis pubis ibu. Selama pergerakkan ini, maka jari akan melewati sutura sagitalis janin dan arahnya sutura dapat direntukan.

3) Posisi dua ubun-ubun dapat segera ditentukan. Jari mengusap bagian anterior sutura sagitalis dan ubun-ubun akan segera ditemukan dan di identifikasi.

4) Station atau seberapa dalam bagian terbawah janin telah turun dalam rongga panggul, juga dapat ditentukan pada pemeriksaan ini.

V. Deteksi Ruptur Membran Amnion (Selaput Ketuban) :Wanita hamil seharusnya selalu diinstruksikan selama periode antepartum untuk

lebih aware terhadap kebocoran cairan dari vagina dan segera melaporkan kejadian tersebut segera. Pecahnya selaput ketuban ini mempunyai 3 alasan yang bermakna.

a. Bagian terbawah janin tidak terfixir sempurna dalam pelvis, sehingga memungkinkan peningkatan risiko keluarnya tali pusat dan kompresi tali pusat.

b. Persalinan kemungkinan segera akan mulai jika memang usia kehamilan sudah aterm atau mendekati aterm.

c. Jika persalinan belum terjadi dalam waktu 24 jam atau lebih maka dengan pecahnya selaput ketuban ini, akan berrisiko terjadi infeksi intra uterine.

Dengan pemeriksaan spekulum diagnostik, ruptur membran amnion dapat disimpulkan jika cairan ketuban mengumpul di forniks posterior atau memang ada cairan yang jelas keluar melewati kanalis servikalis.

VI. Pemeriksaan Kapasitas pelvis :Apapun kejadian kesempitan diameter panggul akan menyebabkan distokia

selama persalinan Ada beberapa kesempitan panggul yaitu kesempitan panggul atas, panggul tengah dan panggul bawah, atau umumnya seringkali kesempitan akibat kombinasi ketiga macam pintu panggul ini.

A. Kesempitan Pintu Atas Panggul (PAP):PAP biasanya dicurigai sempit jika diameter terpendek anteroposterior < 10 cm

atau jika diameter transversa < 12 cm. Diameter anteroposterior ini dapat diaproksimasi secara manual dengan mengukur konjugata diagonalis, dimana ukurannya lebih besar 1,5 cm. Oleh karena itu, kesempitan PAP terjadi yaitu dengan diperhitungkan konjugata diagonalis < 11,5 cm.

B. Kesempitan Pintu Tengah Panggul (PTP) :Penemuan kesempitan ini lebih sering terjadi daripada kesempitan PAP. Hal ini

menyebabkan transvers arrest kepala janin yang mengakibatkan kesulitan dilakukan ekstraksi forseps sehingga harus dikerjakan seksio caesarea. Plane obstetrikal PTP meluas dari batas bawah simphisis pubis berjalan melalui

spina ischiadika dan sakrum yaitu antara Vertebra IV dan V. Ukuran rata-rata PTP sebagai berikut : Diameter tansversus atau interspinosus

10,5 cm.

9

Walaupun tidak ada metode akurat untuk mengukur dimensi PTP, namun kecurigaan kesempitan kadang-kadang dapat dianalisa, jika spinanya menonjol, dinding panggul konvergen, atau sacrosciatic notch sempit.

C. Kesempitan Pintu Bawah Panggul (PBP):Penemuan kesempitan biasanya ditentukan sebagai diameter interischial

tuberous < 8 cm. Pintu keluar panggul terdiri dari 2 segitiga dimana diameter interiscial tuberous sebagai basisnya. Kesempitan pintui bawah panggul tanpa disertai adanya kesemputan panggul tengah adalah sangat jarang.

10

PENDAHULUAN

Definisi dan Tujuan Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi yang normal. Kelahiran

seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial yang ibu dan keluarga menantikannya selama 9 bulan. Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 – 24 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu :- Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10

cm). Proses ini berlangsung antara 18 – 24 jam terbagi dalam 2 fase, fase laten (8jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.

- Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.

- Kala III : Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

- Kala IV : Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post-partum.

Tabel 1: Peralatan, bahan dan obat-obatan yang dibutuhkan untuk persalinan dasar.No. Alat pertolongan persalinan/set partus Jumlah1. Klem Kelly atau Kocher 22. Gunting tali pusat 13. Pengikat tali pusat steril 14. Kateter Nelaton 15. Gunting Episiotomi 16. Klem ½ Kocher atau Kelly 17. Sarung tangan kanan steril 28. Sarung tangan kiri steril 19. Kain kassa steril 1010. Kapas basah steril 1011. Alat suntik sekali pakai 2 1/2 ml berisi oksitosin 10 U 112. Kateter penghisap lendir De Lee 1

Lain-lain :13. Partograf14. Kertas kosong atau formulir rujukan15. Pena16. Thermometer

PERSALINAN NORMAL

11

17 Pita pengukur18. Fetoskop19. Jam yang mempunyai jarum detik20. Stetoskop21. Tensimeter22. Larutan Klorin 0,5% (Larutan Bayclin 5,25%)23. Sabun dan deterjen24. Celemek (pelindung badan) dari bahan plastik25. Kain plastik (perlak) untuk alas ibu saat persalinan.26. Kantong plastik

Persediaan obat-obatan untuk komplikasi27. Larutan infus Ringer Laktat 500 ml 328. Set infus29. Kateter intravena (Abocatt®) ukuran 16-18 G. 230. Metil ergometrin maleat injeksi (Methergin®) 0,2

mg2 ampul

31. Oksitosin injeksi 10 U 4 ampul32. Larutan Magnesium sulfat 40% (10 gram dalam 25

ml)2 vial

33. Alat suntik sekali pakai ukuran 2 ½ ml 334. Alat suntikm sekali pakai ukuran 5 ml 235. Amoksisilin/ampisilin 500 mg atau penicillin

procain injeksi 3 juta unit/vial 10 mlBahan-bahan untuk penjahitan episiotomi

36. Alat suntik sekali pakai 10 ml beserta jarumnya 137. Larutan Lidokain 1% 20 ml38. Pemegang jarum39. Pinset40. Jarum jahit41. Benang catgut 3.042. Sarung tangan steril 5

PARTOGRAF

Partograf dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan dalam menentukan keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf memberikan peringatan pada petugas kesehatan bahwa suatu persalinan mungkin akan diperlama dan, tergantung pada kondisi ibu dan janinnya, bahwa ibu mungkin perlu dirujuk.

Kondisi ibu dan janin yang harus dicatat sebagai berikut :1. Denyut jantung janin : catat setiap jam.2. Air ketuban : Catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina3. Perubahan bentuk kepala janin (molding atau molase)4. Pembukaan serviks : Dinilai setiap pemeriksaan per vaginam.5. Penurunan : mengacu pada bagian kepala (dibagi 5 bagian) yang teraba (pada

pemeriksaan abdomen/luar) di atas simfisis pubis.

12

6. Waktu : Menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien diterima.

7. Jam : catat jam sesungguhnya.8. Kontraksi uterus (His) : Catat setiap setengah jam; lakukan palpasi untuk

menghitung banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya masing-masing kontraksi dalam hitungan detik.

9. Oksitosin : bila memakai Oksitosin, catatlah banyaknya oksitosin per volume cairan infus dalam tetesan per menit setiap 30 menit apabila digunakan.

10. Obat yang diberikan : Catat semua obat lain yang diberikan.11. Nadi : catatlah setiap 30 menit dan ditandai dengan sebuah titik besar.12. Tekanan darah : Catatlah setiap 4 jam dan ditandai dengan anak panah.13. Suhu badan : Catatalah setiap 2 jam.14. Protein, aseton dan volume urine : Catatlah setiap kali ibu berkemih.

Jika temuan-temuan melintas ke arah kanan dari garis waspada, mahasiswa harus melakukan penilaian terhadap kondisi ibu dan janin dan segera mencari rujukan yang tepat.

PENILAIAN PERSALINAN :

Kemajuan Persalinan Kondisi Ibu Kondisi Janin

Riwayat persalinan :- Permulaan timbulnya His- Selaput ketuban utuh atau

robek- Darah lendir- Perdarahan- Masalah yang pernah ada

pada kehamilan terdahulu-Terakhir kali

makan/minum

Catatan medis :- Riwayat kehamilan- Riwayat kebidanan- Riwayat penyakit sistemik- Riwayat sosial

- Gerakan janin- Detak jantung janin.

Jika selaput ketuban pecah, maka periksalah :- warna cairan ketuban- Kepekatan cairan ketuban- Jumlah/banyaknya cairan ketuban.

Pemeriksaan Abdomen :- Tinggi fundus uteri- Posis janin- Tanda bekas operasi- Kontraksi : - Frekwensi. - Lamanya - Kekuatannya- Penurunan kepala

Pemeriksaan Umum:- Tanda-tanda vital.- Berat badan- Edema- Refleks- Kondisi puting susu- Kandung kemih-Pemberian

makanan/minuman

Pemeriksaan Vagina :- Pembukaan serviks- Penipisan serviks.- Penurunan bagian

13

terendah.- Molding/molase.- Kondisi membran.- Anggota tubuh bayi yang

sudah tampak.

DIAGNOSIS :

No. Kategori Keterangan1. Sudah dalam persalinan

(Inpartu)Ada tanda-tanda persalinan :

- Pembukaan serviks > 3 cm- His adekuat (teratur, minimal 2 kali

dalam 10 menit selama 40 detik).- Lendir darah dari vagina.

2. Kemajuan persalinan normal Kemajuan berjalan sesuai dengan partograf.

3. Persalinan Bermasalah Contoh : kemajuan persalinan yang tidak sesuai dengan partograf; melewati garis waspada.

4. Kegawatdaruratan saat persalinan

Contoh : eklampsia, perdarahan, gawat janin.

I. MANAJEMEN PERSALINAN KALA I

As soon as possible setelah masuk rumah sakit, maka pemeriksaan yang belum dilakukan segera dikerjakan. Rencana yang rasional untuk monitoring persalinan dapat dibuat, ditujukan untuk kebutuhan janin dan ibunya. Oleh karena terdapat variasi individual yang luas mengenai lamanya persalinan, maka tidaklah bijaksana untuk mematok lama persalinan.

A. Monitoring Fetal Well-Being selama persalinan.Selama Kala I persalinan tanpa diserta abnormalitas lainnya, maka pemeriksaan auskultasi direkomendasikan tiap 30 menit dan tiap 15 menit saat kala II.

B. Kontraksi Uterus.Kontraksi uterus dapat dievaluasi secara manual untuk menilai baik secara

kuantitatif maupun kualitatif. Dengan meletakkan telapak tangan pemeriksa pada uterus, maka pemeriksa dapat menentukan onset kontraksinya. Intensitas kontraksi dapat diidentifikasi menurut tingkat kekerasan uterus yang dapat dicapai. Pada saat kontraksi tercapai efefktif, maka jari pemeriksa tidak akan mampu menekan uterus. Kemudian saat kontraksi menghilang juga dicatat. Sekuens ini akan terus berulang dan dievaluasi frekwensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus.

C. Vital Sign MaternalD. Pemeriksaan Vaginal Berikutnya

14

E. Intake Oral.F. Pemberian Cairan Infus.G. Amniotomi.H. Periksa Fungsi Kandung Kemih.

Secara umum, manajemen penanganan persalinan kala I adalah sebagai berikut :1. Pendampingan oleh keluarga2. Perhatikan asupan nutrisi untuk persiapan kala II3. Dianjurkan jalan-jalan dan menjaga kebersihan diri (mandi) apabila ketuban

belum pecah4. Ajarkan baring miring kiri5. Kala I fase laten (pembukaan <4 cm) umumnya selama 8 jam; kala I fase aktif

(pembukaan 4-10 cm) umumnya terjadi pembukaan 1 cm/ jam (6 jam).

II. MANAJEMEN PERSALINAN KALA II :

A. Pengenalan Kala IISetelah pembukaan lengkap, maka mulailah kala II dan pasien secara khas

merasa ingin mengejan dan dengan adanya penurunan bagian terbawah janin akan mendorong terjadinya defekasi. Kontraksi uterus yang didukung dengan tenaga mengejan ibu akan berlangsung sekitar 1½ menit dan akan berulang dengan interval tidak lebih dari 1 menit.

Rata-rata durasi kala II adalah 50 menit pada nullipara, dan 20 menit pada multipara, naumun interval ini juga sangat bervariasi.

B. Pemeriksaan Dalam

Persalinan kala II ditegagkkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.

Hal-hal yang harus dipantau antara lain :

1. Pembukaan lengkap, porsio tidak teraba2. Penurunan Hodge III+ atau ketinggian 3+3. Penunjuk/ denominator UUK kiri atau kanan atas4. Selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah

C. Pimpinan Kala II

- Setiap ada his, pimpin ibu mengedan pada fase acme atau puncak his dan minta ibu untuk menarik lipat sendi lutut dengan mengaitkan pada lipat siku agar tekanan abdomen menjadi efektif

- Istirahatkan ibu apabila his menghilang, letakkan kembali tungkai ibu di atas ranjang persalinan dan dengar denyut jantung bayi pada waktu tersebut

- Pimpin berulang-ulang hingga kepala bayi makin maju ke arah vulva

15

D. Ekspulsi Kepala

- Pada his berikut, minta pasien untuk mengait lipat lutut, pimpin untuk mengedan sekuat mungkin (pada fase akme/ puncak). Minta untuk mengedan terus menerus apabila suboksiput sudah berada di bawah simfisis (sebagai hipomochlion)

- Dengan satu tangan, tahan belakang kepala (untuk mengatur defleksi kepala), letakkan telapak tangan lain pada perineum dengan membentangkan telunjuk dan ibu jari sehingga bagian di antara kedua jari tersebut, dapat mendorong perineum untuk membantu lahirnya berturut-turut UUB, dahi, mata, hidung, mulut, dan dagu (hilangkan tahanan pada belakang kepala secara bertahap)

- Lepaskan pegangan pada belakang kepala dan perineum, perhatikan proses putaran paksi luar (UUK kembali ke arah punggung bayi)

- Ambil kain/ handuk bersih, seka mulut, mulut, hidung dan kepala bayi dari darah, air ketuban atau ferniks kaseosa. Bersihkan pula lipat paha, perineum dan daerah di sekitar bokong ibu.

E. Melahirkan Bayi

- Dengan tangan kiri dan kanan, pegang kepala bayi secara biparietal (ibu jari pada pipi depan, jari telunjuk dan tengah pada bawah dagu, jari manis dan kelingking pada belakang leher dan bawah kepala).

- Sambil meminta ibu untuk mengedan, gerakkan bayi ke bawah sehingga lahir bahu depan.

- Gerakkan bayi ke atas sehingga lahir bahu belakang - Kembalikan bayi pada posisi sejajar lantai, lahirkan berturut-turut dada dan

lengan, perut, pinggul dan tungkai.Perhatikan: Pada pertolongan persalinan dengan meja/ ranjang persalinan yang dapat

dilepas atau meja ginekologi (bagian bokong dan kaki), setelah kedua bahu lahir, topangkan badan bayi pada lengan bawah kanan, tangan kiri memegang bagian belakang tubuh bayi).

Letakkan bayi di antara kedua paha ibu (untuk ranjang atau meja ginekologi, letakkan bayi di atas perut ibu dan minta asisten untuk memegangnya agar tidak terjatuh)

Pemotongan Tali Pusat :

Tali pusat dipotong di antara dua klem yang ditempatkan 4-5 cm dari perut janin. Dan pada klem kedua ditempatkan 2-3 cm dari perut janin.

Segera setelah lahir, newborn ditempatkan setinggi, atau dibawah dari ketinggian introitus vaginae selama waktu 3 menit dan sirkulasi uteroplasenter jika tidak segera diklem pada pengekleman tali pusat, maka rata-rata 80 ml darah akan berpindah dari plaenta ke neonatus. Hal ini akan memberikan penyediaan besi kira-kira 50 mg, dimana akan mengurangi risiko defisiensi besi saat masa kehidupan bayi yang akan datang.

16

III. MANAJEMEN PERSALINAN KALA IIISegera setelah lahirnya bayi, ukuran fundus uteri dan konsistensinya segera

diperiksa. Jika uterus tetap keras dan tidak ada perdarahan yang banyak, maka menunggu dengan kewaspadaan sampai lasenta terlepas adalah satu tindakan yang sering dikerjakan dalam praktek.

Masase tidak dilakukan, tetapi fundus seringkali harus diraba untuk memastikan bahwa organ tersebut tidak menjadi atonik dan terisi darah yang berasal dari lepasnya plasenta.

Tanda Plasenta telah lepas.Para klinis sebaiknya waspada terhadap tanda-tanda plasenta lepas sebagai berikut:

1). Uterus menjadi lebih globuler dan lebih keras. Tanda ini merupakan tanda yang paling dini akan nampak.

2). Seringkali keluar darah secara tiba-tiba.3). Uterus akan naik ke abdomen karena plasenta setelah lepas akan turun

melewati segmen bawah rahim dan vagina, sehingga akan mendorong uterus ke atas.

4). Tali pusat akan keluar memanjang dari vagina mengindikasikan bahwa, plasenta telah turun.

Tanda ini kadang-kadang nampak dalam 1 menit pasca persalinan bayi , namun biasanya dalam waktu 5 mrenit. Bila plasenta telah lepas, maka ibu diminta untuk mengejan dan dengan tekanan intra abdomen ini yang adekuat akan efektif mengeluarkan plasenta.

Melahirkan Plasenta :Penarikan tali pusat jangan pernah dilakukan sebelum plasenta lepas, dimana dapat

mengakibatkan inversio uteri.Traksi tali pusat tidak boleh dikerjakan untuk menarik plasenta keluar dari rongga

uterus.

Manajemen Aktif Kala III Persalinan :

No. Langkah-langkah inti Deskripsi dan Keterangan1. Jepit dan gunting tali pusat

sedini mungkinDengan penjepitan tali pusat ini akan memulai proses pelepasan plasenta.

2. Memberikan Oksitosin Oksitosin merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta.

- Oksitosin 10 U IM dapat diberikan ketika kelahiran bahu depan bayi jika petugas lebih dari satu dan pasti hanya ada bayi tunggal.

- Oksitosin dapat diberikan dalam 2 menit setelah kelahiran bayi jika hanya ada

17

seorang petugas dan yang pasti hanya ada bayi tunggal.

- Oksitosin 10 U IM dapat diulangi setelah 15 menit jika plasenta masih belum lahir.

3. Melakukan penegangan tali pusat terkendali atau PTT

PTT mempercepat kelahiran plasenta begitu sudah terlepas:

- Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat di atas simfisis puibis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso-kranial - ke arah belakang dan ke arah kepala ibu.

- Tangan yang satu memegang tali pusat dekat pembukaan vagina dan melakukan tarikan tali pusat yang terus-menerus, dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus selama kontraksi.

PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi.

Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dari jalan lahir dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta, keluarkan plasenta dengan gerakkan ke bawah dan ke atas sesuai jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.

4. Masase fundus Segera setelah plasenta dan selaputnya dilahirkan, masase fundus agar menimbulkan kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan post-partum.Jika uterus tidak berkontraksi kuat selama 10-15 detik, atau jika perdarahan hebat terjadi, mulailah segera melakukan kompresi bimanual. Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1-2 menit, ikuti protokol untuk perdarahan post-partum.

IV. MANAJEMEN PERSALINAN KALA IV

Pemantauan :Masa post-partum merupakan saat paling kritis untuk mencegah kematian ibu,

terutama kematian disebabkan karena perdarahan. Selama kala IV, petugas harus memantau ibu setiap 15 menit pada jam pertama setelah kelahiran plasenta, dan setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan. Jika kondisi ibu tidak stabil, maka ibu harus dipantau lebih sering.

18

Hal-hal yang dilakukan pada kala IV antara lain :

1. Ganti baju ibu dengan baju bersih dan kering. Pasang pispot datar dan lebar pada bagian bokong untuk memantau darah yang keluar

2. Tutup perut bawah dan tungkai dengan selimut3. Pantau tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan tiap 15 menit hingga 2 jam pasca

kala III4. Beri obat-obatan yang diperlukan dan minum secukupnya 5. Bila setelah 2 jam kondisi ibu stabil dan tidak ada komplikasi, pasangkan kasa

penyerap dan celana. Pakaikan kain dan selimut ibu. Bawa ke ruang perawatan dan lakukan rawat gabung sesegera mungkin.

DIAGNOSIS:

No. Kategori Deskripsi1. Involusi Normal - Tonus : uterus tetap berkontraksi.

- Posis : fundus uteri di atau di bawah umbilikus.

- Perdarahan : tidak berlebihan.- Cairan : tidak berbau.

2. Kala IV dengan Penyulit - Sub Involusi : uterus tidak keras, posisi di atas umbilikus.

- Perdarahan : atonia, laserasi, bagian plasenta tertinggal/membran/yamng lain.

19

I. ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR)

I.1. Jenis AKDR

Walaupun di masa lampau AKDR dibuat dalam berbagai bentuk dan dari bahan yang brebeda-beda, dewasa ini AKDR yang tersedia di seluruh dunia hanya 3 tipe saja :

a. Inert, dibuat dari plastik (Lippes Loop) atau baja anti karat (The Chinese Ring).

b. Mengandung tembaga, termasuk disini TCu 380A, TCu 200C, Multiload (MLCu 250 dan 375) dan Nova T.

c. Mengandung hormone steroid seperti Progestasert yang mengandung progesterone dan Levonova yang mengandung Levonorgestrel.

Copper T 380 A

AKDR Copper T 380A bentuknya mirip huruf ”T”. Bentuk ini terbukti sangat efektif, aman dan mudah beradaptasi. Pada AKDR ini terdapat pita kecil tembaga pada masing-masing lengannya dan bagian batangnya dikelilingi oleh kawat tembaga.

Dua faktor yang memperbesar hasil guna Copper T 380A adalah :1. Tidak AKDR lain yang mempunyai luas permukaan tembaga seperti AKDR

Copper T 380A (380 mm2.}2. Tembaga di kedua lengan AKDR ini menjamin tembaga akan dibebaskan di

bagian tertinggi fundus uteri.

Daya Guna:

Daya guna metoda kontrasepsi merupakan faktor yang paling penting baik untuk klien (pasangan) yang memilih suatu metoda kontrasepsi dan untuk pemberi pelayanan KB yang terlibat dalam konseling. Calon klien AKDR yang potensial ingin mengetahui sampai sejauh mana daya guna metoda tertentu, sedangkan petugas KB ingin mengetahui seberapa banyak mereka dapat berpegang kepada suatu metoda untuk mencegah kehamilan.

Pada umumnya, AKDR biasa (non-medicated IUD) seperti Lippes Loop (ukuran D) dan cincin baja anti karat mempunyai angka kegagalan tahun pertama tinggi yaitu 2-6 untuk setiap 100 wanita. Sebaliknya, AKDR tembaga (TCu 380A dan MLCu 375) yang mempunyai luas permukaan tembaga yang besar adalah AKDR yang sangat efektif karena kegagalan tahun pertamanya hanya satu atau kurang dari satu. Angka kehamilan tahun pertama dan kumulatif dalam 8 tahun adalah 0,6 dan 2,3

KONTRASEPSI

20

untuk Copper T 380A. AKDR dengan luas permukaan lebih kecil (TCu 200, TCu 220 dan TCu 7) dan Progestasert (AKDR yang melepaskan progesteron) mempunyai angka kegagalan tahun pertama 1-3 per 100 wanita.

Daya TahanDaya tahan (shelf live) dari setiap Presterilized Copper T 380A IUD insertion packages baru-baru ini telah diperpanjang dari 4 menjadi 7 tahun oleh FDA, Amerika Serikat.

Konseling AKDRJika klien memilih AKDR, maka konseling sebaiknya meliputi informasi tentang :

- Bagaimana AKDR mencegah kehamilan.- Keuntungan dan kerugian pemakaian AKDR termasuk efek samping

(terutama yang berhubungan dengan pola perdarahan haid, mulas-mulas, ekspulsi).

- Prosedur pemasangan/pencabutan dan jangka waktu pemakaian.- Waktu pemasangan dan metoda kontrasepsi mana yang dipakai bila

pemasangan AKDR diundurkan.- Kebebasan bagi klien untuk tidak meneruskan memakai AKDR jika

dikehendaki.- Kembalinya fertilitas sesudah AKDR dilepaskan.

Bagaimana Cara Kerja AKDRSewaktu konseling, kita harus memberi kesempatan kepada klien untuk

memeriksa contoh AKDR yang akan dipasang. AKDR adalah suatu benda kecil terbuat dari plastik yang biasanya mengandung tembaga ataupun hormon steroid. AKDR akan berada dalam uterus. AKDR tembaga seperti Copper T 380A bekerja terutama mencegah terjadinya pembuahan (fertilisasi) dengan memblok bersatunya ovum dengan sperma, mengurangi jumlah sperma yang mencapai tuba falopii dan menginaktifkan sperma.

Keuntungan dan Kerugian :Keuntungan:

- Sangat efektif. Angka kehamilan pada tahun pertama 0,3 – 1,0 per 100 wanita per tahun.

- Efektif dengan proteksi jangka panjang (sampai 8 tahun atau lebih) untuk Copper T 380A.

- Kesuburan segera kembali sesudah AKDR diangkat.- Tidak mengganggu hubungan seksual suami istri.- Pemeriksaan ulang diperlukan hanya sekali dalam satu tahun.- Murah.- Cocok untuk ibu-ibu menyusui.- Tidak tergantung pada usia dengan syarat wanita itu mempunyai risiko

rendah untuk menderita penyakit infeksi yang ditularkan melalui hubungan seksual.

Kerugian:

21

- Pemeriksaan dalam dan penyaringan infeksi saluran genitalia diperlukan sebelum pemasangan AKDR.

- Dapat meningkatkan risiko penyakit radang panggul.- Mememrlukan prosedur pencegsahan infeksi sewaktu memasang dan

mencabutnya.- Bertambahnya darah haid dan rasa sakit selama beberapa bulan pertama

pada sebagian pemakai AKDR.- Klien tidak dapat mencabut sendiri AKDR nya.- Tidak dapat melindungi klien terhadap PMS, AIDS/HIV.- AKDR dapat keluar dari rahim melalui kanalis servikalis hingga keluar

vagina.- Bertambahnya risiko mendapat Penyakit Radang Panggul pada pemakai

AKDR yang dahulu pernah menderita penyakit menular seksual atau mereka yang mempunyai mitra seks banyak.

Manfaat bagi kesehatan :- Tidak mempengaruhi ASI.

PENILAIAN KLIEN:Umum :

- Diabetes, AIDS, atau gangguan immunologik lainnya.- Penyakit katup jantung atau rheumatik, riwayat endokarditis, atau shunt

jantung.Reproduksi :

- Riwayat haid (nyeri dan lamanya perdarahan) dan tanggal haid terakhir (HT).

- Paritas, jumlah kehamilan dan keinginan untuk mempunyai anak lagi.- Kontrasepsi sebelumnya- Penyakit radang panggul atau kehamilan ektopik.- Nyeri di garis tengah, kiri atau kuadran kanan bawah abdomen yang

semakin bertambah parah sewaktu berjalan atau sesudah senggama.- Endometritis pasca persalinan dan pasca keguguran.- Pasangan seksual majemuk (baik istri maupun suami).- Adanya proses keganasan (serviks atau uteri).

Pengobatan yang pernah diberikan :- Antikoagulan.- Kortikosteroid (tiap hari atau dosis tinggi).- Obat-obat immunosupresif.- Terapi radiasi.

Pemeriksaan Ginekologi :Pemeriksaan abdomen:

- Nyeri tekan di daerah suprapubik/pelvik.- Benjolan (massa) ataupun kelainan umum.

Pemeriksaan Dalam:

22

Genitalia eksterna dan spekulum:- Periksa genitalia eksterna adanya ulkus dan bubo (pembengkakan kelenjar

limfe lipat paha).- Cek adanya keputihan dan tanda-tanda lain, adanya penyempuitan kanalis

servikalis (stenosis).- Jika ada indikasi berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, (dan tersedianya

mikroskop), ambil spesimen dari sekret vagina dan sekret serviks untuk pemeriksaan lebih lanjut.

Pemeriksaan Bimanual:- tentukan ukuran, bentuk dan posisi uterus.- Cek adanya nyeri tekan (tenderness) dari adneksa, penyakit radang panggul

aktif dll.- Cek apakah ada kehamilan.- Cek abnormalitas uterus.- Pemeriksaan rektovaginal (dilakukan hanya kalau hasil temuan dengan

pemeriksaan bimanual meragukan: misalnya posisi dan ukuran uterus tidak jelas).

- Temukan ukuran dari retroversi uterus.- Cek massa di cul-de-sac atau nyeri tekan.

PENUNTUN PEMASANGAN AKDR :

Waktu Pemasangan : walaupun AKDR dapat dipasang setiap waktu selama siklus haid, namun terdapat keuntungan-keuntungan tertentu pada pemasangan AKDR sewaktu haid atau pada hari-hari haid terakhir, yaitu :

- Kecil sekali kemungkinan wanita itu sedang hamil.- Pendarahan dan kramp kurang dirasakan pada saat ini dan oleh karena itu

kurang menyebabkan kecemasan.

Persiapan Alat-alat untuk Pemasangan AKDR :

Instrumen dan Perlengkapan untuk Pemasangan AKDR:Kit untuk pemsangan /pencabutan AKDR yang dipasok oleh USAID (Medical Kit No2) mengandung semua instrumen dan perlengkapan yang diperlukan untuk memasang dan mencabut AKDR. Untuk pemasangan AKDR alat-alat yang diperlukan :

1. Spekulum cocor bebek (kecil,sedang,besar).2. Tenakulum uterus.3. Sonde uterus.4. Forseps.5. Gunting6. Baskom untuk larutan antiseptika.

Bahan-bahan lain yang diperlukan :1. Sarung tangan (reusable yang didisinfeksi secara tingkat tinggi atau

disterilisasi atau sarung tangan disposable yang baru)

23

2. Larutan antiseptik untuk membersihkan serviks uteri (lebih disukai dengan iodofor seperti povidone iodine).

3. Kain kasa atau bola kapas.4. Sumber cahaya yang cukup untuk melihat serviks uteri (senter sudah cukup

memadai).5. AKDR Copper T 380A dalam kemasan steril yang belum dibuka, dan

belum rusak.

TEKNIK PEMASANGAN AKDR Copper T 380A:

1. Akseptor dipersilahkan berbaring dengan posisi litotomi, tangan ada di samping badan atau di atas kepala agar kedudukannya lebih santai dan otot tidak tegang

2. Untuk mensterilkan daerah vulva dan sekitarnya, dilakukan toilet dengan bahan – bahan desinfektan. Agar tidak mudah terkena kontaminasi dari kulit di sekitar alat genitalia pada saat pemasangan IUD, maka dipasang duk (kain) steril yang berlubang

3. Spekulum yang ukurannya sesuai dipasang secara hati-hati pada vagina, sampai porsio dapat ditampakkan dengan jelas. Sekali lagi diamati apakah ada kelainan pada porsio dan vagina yang merupakan kontra indikasi pemasangan IUD. Rongga vagina dan permukaan porsio dibersihkan dibersihkan dengan bahan desinfektan.

4. Dengan hati-hati porsio bagian depan dijepit dengan tenakulum, agar porsio dapat terfiksasi. Dilakukan sondase rongga rahim dengan sonde rahim, perhatikan kelengkungan sonde terhadap posisi dan kjedudukan uterus (ante atao retrofleksi). Tujuan melakukan sondase adalah mengetahui arah serta panjang rongga rahim, sehingga dapat menentukan ukuran IUD yang harus dipasang dan kedudukan elips penghenti pada inserter.

5. Setelah kemasan dibuka, bagian sayap dari IUD Cu-T dilipat ke arah pangkalnya dan ikut dimasukkan ke dalam inserter. Cu-T yang terlipat ini harus sesegera mungkin dipasangkan pada akseptor, agar kedudukannya tidak tidak menetap (terlipat). Lebih dianjurkan agar pelipatan ini dilakukan pada saat masih ada dalam kemasan atau kemasan belum dibuka, sehingga lebih menjamin sterilitasnya.

6. Tangan kiri pemasang memegang pegangan tenakulum. Tabung inserter yang didalamnya sudah ada IUD dan pendorong inserter secara halus dimasukkan ke dalam rongga rahim melalui orifisium uteri eksternum dengan tangan kanan. Pada waktu memasukkan inserter dengan IUD di dalamnya, harus sampai elips penghenti tertahan oleh serviks uteri, sehingga ujung inserter telah mencapai fundus. Dengan menahan pendorong inserter, maka IUD dapat dipasang dan tertinggal di dalam kavum uteri.

7. Tenakulum dilepas, dan diperiksa apakah bekas jepitan pada porsio mengeluarkan darah. Darah yang keluar dari luka bekas jepitan dan keluar dari orifisium uteri eksternum dibersihkan dengan kasa kering. Benang IUD yang terlalu panjang dipotong dengan gunting, sehingga benang yang tertinggal terjulur dari orifisium uteri eksternum sampai kira-kira 2 atau 3

24

cm dari introitus vagins. Dengan bahan desinfektan dilakukan desinfeksi pada daerah orifisium uteri eksternum dan luka bekas tenakulum.

8. Spekulum dilepas dan sebelum mengakhiri pemasangan, dilakukan pemeriksaan colok vagina untuk memastikan bahwa seluruh IUD sudah masuk ke dalam rongga rahim sehingga ujung IUD tidak teraba lagi, serta untuk menempatkan benang IUD pada forniks anterior vagina agar tidak memberikan keluhan pada suami saat koitus.

9. Setelah selesai pemasangan ditanyakan pada akseptor, apakah cukup nyaman dan tidak merasa pusing atau sakit perut yang berlebihan. Awasi juga keadaan umum akseptor sesudah pemasangan IUD.

Kapan AKDR dikeluarkan :

1. Jika klien menginginkannya.2. Jika klien ingin hamil.3. Jika terdapat efek samping yang menetap atau masalah kesehatan lainnya.4. Pada akhir masa efektif dari AKDR. Misalkanya TCu 380A harus

dikeluarkan sesudah 8 tahun terpasang.

Langkah-langkah Pencabutan AKDR :

1. Akseptor dipersilahkan berbaring dengan posisi litotomi, tangan ada di samping badan atau di atas kepala agar kedudukannya lebih santai dan otot tidak tegang

2. Untuk mensterilkan daerah vulva dan sekitarnya, dilakukan toilet dengan bahan – bahan desinfektan. Agar tidak mudah terkena kontaminasi dari kulit di sekitar alat genitalia pada saat pemasangan IUD, maka dipasang duk (kain) steril yang berlubang

3. Sesudah spekulum dipasang dan rongga vagina dibersihkan sehingga serviks uteri dan benang IUD tampak jelas, maka benang IUD dijepit dengan klem. Pada waktu mencabut, benang harus ditarik perlahan-lahan. Pencabutan yang terlalu kasar atau tergesa-gesa akan berakibat putusnya benang IUD. Lebih bijaksana pencabutan dilakukan dengan menegangkan benang IUD, dan IUD akan tercabut dengan sebdirinya.

4. Apabila benang IUD tidak tampak, benang putus atau pada waktu pencabutan dirasakan tarikan berat, hendaknya akseptor dikirimkan kepada dokter yang berwenang menanganinya lebih lanjut dengan surat rujukan.

Akseptor diminta untuk datang kembali ke klinik untuk diperiksa pada 1 minggu, 1 bulan dan 3 bulan setelah pemasangan serta sedikitnya tiap 6 bulan sesudahnya. Tindak lanjut ini digunakan untuk mengetahui apakah adad keluhan dari akseptor, ada tidaknya efek samping, ada tidaknya kegagalan

TEKNIK PENCABUTAN IUD

TINDAK LANJUT PEMASANGAN IUD

25

(kehamilan), dan tentu saja untuk mengetahui apakah IUD masih terpasang dengan baik.

Salah satu cara untuk mengetahui apakah IUD masih terpasang adalah dengan mengajar akseptor melakukan pemeriksaan terhadap dirinya sendiri. Akseptor diajar untuk memeriksa IUD sendiri dengan cara membasuh tangan kemudian memasukkan jari tangannya ke vagina hingga mencapai serviks uteri, dan meraba apakah benang IUDnya masih bisa diraba, tetapi dianjurkan agar tidak menarik benang IUD tertsebut. Apabila benang tidak teraba, akseptor diminta untuk tidak melakukan koitus dan segera datang ke klinik.

EFEK SAMPING PEMASANGAN AKDR :1. Kehamilan :Hampir sepertiga kehamilan pada klkien AKDR adalah karena keluarnya AKDR sebagian atau seluruhnya yang tidak terpantau. Kehamilan dapat terjadi walaupun AKDR berada di emapat yang tepat di uterus. Pada klien yang hamil dengan AKDR in situ akan meningkatkan insidens abortus septik, yang kadang-kadang disertai dengan septikemia, syok septik dan kematian. Denagn alasan itu, jika diagnosis kehamilan telah dipastikan, maka AKDR sebaiknya dicabut.

Apabila Hamil :- Jika benang AKDR terlihat dan kehamilannya < 13 minggu, maka AKDR

sebaiknya dicabut saja- Jika bennag AKDR tidak dapat dientukan letaknya di ostium uteri atau di

bagian distal kanalis servikalis atau kehamilannya telah lewat trimester pertama, maka pencabutan AKDR akan lebih sukar.

- Jika klien ingin untuk meneruskan kehamilan tanpa mencabut AKDR nya, nasihatkan bahwa risiko terjadinya abortus spontan dan sepsis akan bertambah besar, dan kehamilan itu harus diawasi dengan ketat.

2. Kehamilan Ektopik:Karena AKDR kurang memberi proteksi terhadap terjadinya kehamilan ekatrauterin dibandingkan dengan kehamilan intrauterin, maka kehamilan yang terjadi pada wanita yang sedang memakai AKDR agaknya lebih mungkin adalah kehamilan ektopik. Oleh karena itu, hamil harus di eavaluasi tentang kemungkinan terjadinya kehamilan ekstrauterin.

3. Penyakit Radang Panggul (PRP):PRP yang terjadi pada klien dengan AKDR in situ dapat menyebabkan komplikasi serius seperti abses tubo ovarial atau peritonitis umum, yang pada gilirannya akan menyebabkan hilangnya kesuburan wanita itu. Gejala-gejala PRP adalah : cairan vagina yang abnormal, persaan nyeri di abdomen atau pelvik, nyeri sewaktu hubungan seksual (dispareunia), dan demam. Gejala-gejala ini bermakna jika mulai muncul pada beberapa siklus haid sesudah pemasangan AKDR.

4. Perforasi Uterus, tertanamnya AKDR, dan perforasi serviks uteri.

26

Insiden perforasi uterus sangat bervariasi, karena bersifat asimtomatis. Dalam hal ini, AKLDR mungkin terbenam/tertanam di dinding uterus, dan sebagian akan dikeluarkan melalui forniks lateralis.Tanda obyektif perforasi uterus adalah hilangnya benang AKDR, AKDR tidak dapat dikeluarkan/ditarik walaupun benangnya ada, dan terjadinya pergeseran AKDR yang ditunjukkan dengan pemeriksaan radiologi, histeroskopi atau ultrasonografi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soeprono, Bharoto W. Keterampilan Terapi Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim. Laboratorium Obstetri-Ginekologi. Yogyakarta : Fakultas Kedokteran UGM. 2001

2. Wiknjosastro, Hanifa dkk. Ilmu Kandungan. Edisi kedua. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2001

3. Cunningham, MacDonald, Gant. Obstetri Williams. Edisi 18. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1995

2. KONTRASEPSI SUSUK (IMPLANT)

Susuk (implant) merupakan kontrasepsi jangka panjang. Saat ini ada dua jenis kontrasepsi susuk (implant), yaitu :

1. Susuk Norplan.Kontrasepsi ini terdiri dari 6 batang kapsul kecil yang fleksibel dibuat dari bahan silastik berisi levonorgestrel (LNG) yaitu suatu progestin sintetik dengan panjang 3,4 cm dan diameter 2,4 mm. Metode ini memiliki masa kerja sampai 5 tahun

2. Susuk ImplanonKontrasepsi ini hanya terdiri dari satu batang putih lentur dengan panjang kira-kira 40 mm dan diameter 2 mm yang telah dipersiapkan dalam suatu jarum terpasang pada inserter khusus berbentuk semprit dispossible dalam kemasan steril kantong aluminium. Implanon berisi progestin 3-keto-desogestrel (3-keto-DSG). Pemasangan implanon merupakan penyuntikan subkutan biasa yang bisa dilakukan tanpa anestesi local. Metode ini bisa efektif sampai 3 tahun.

Pada modul ini hanya akan dibahas tentang susuk Norplan.

Mekanisme Kerja

Kehamilan dicegah melalui kombinasi beberapa mekanisme. Dua diantaranya yang paling utama ialah :

Membuat lendir serviks menjadi kental untuk mencegah penetrasi sperma. Menghambat ovulasi sekitar 50% siklus haidMekanisme lainnya yang dapat menambah efek kontrasepsi antara lain : Menekan pertumbuhan endometrium (hipoplasia)

27

Mengurangi produksi progesterone alami dari ovarium selama fase pasca ovulasi (luteal) dalam siklus tersebut dimana terjadi ovulasi.

Pengaruh pada lendir serviks

Pengaruh kontrasepsi yang paling penting dari LNG dalam implan adalah perubahan yang terjadi pada komposisi lendir serviks walaupun siklus haid wanita tersebut teratur. Penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa dalam 24 sampai 48 jam setelah pemasangan, lendir serviks menjadi kental, jumlahnya berkurang sehingga mencegah penetrasi sperma (Brache et al 1985; Croxatto et al 1987)..

Pengaruh pada ovulasi

Sejumlah kecil LNG yang dilepas secara terus-menerus dari kapsul bekerja pada daerah tertentu di otak (hipotalamus dan kelenjar hipofise anterior) untuk : Menurunkan sekresi FSH (Follicle Stimulating Hormone) dan LH (Luteinizing

Hormone). Menghambat (mengurangi) sentakan gelombahng (surge) LH pada pertengahan

siklusDengan demikian pada pemakaian implan mekanismenya adalah mencegah ovulasi (tidak terjadi LH surge), atau bila terjadi ovulasi kadar progesterone akan berkurang (Davies dan Newton 1992).

Pengaruh pada endometrium

Levonorgestrel dan progestin sintetik lainnya menghambat reseptor progesterone (protein khusus didalam sel endometrium yang mengikat progesterone). Mekanisme kerja ini menyebabkan sel endometrium yang melapisi kavum uteri menjadi lebih sedikit, kelenjar menjadi lebih kecil dengan fungsi yang sangat berkurang (aktivitas sekresi menurun). Hal ini menambah efek dari LNG, sehingga mengurangi kemungkinan keberhasilan implantasi dan ini merupakan efek sekunder yang penting pada pemakaian implan.

Efektivitas

Norplant merupakan salah satu metode kontrasepsi reversible yang sangat efektif. Walaupun disadari bahwa tidak ada satupun metoda kontrasepsi yang memiliki hasil guna 100%, namun rentang angka kehamilan rata-rata per tahun pada penggunaan norplant ternyata tidak lebih dari 1%.

Pulihnya kesuburan setelah pencabutan implant hanya memerlukan waktu beberapa hari saja, dimana kadar LNG serum akan segera menghilang. Tidak ditemukan efek jangka panjang penggunaan implant bagi kesuburan wanita tanpa memandang umur ataupun paritas (wanita muda yang belum pernah hamil dapat dengan aman menggunakan metode ini).

Efek samping

Pada pengguna susuk (implant) dapat terjadi perubahan pola daur haid, perubahan-perubahan tersebut dapat berupa : Masa haid memanjang (terutama sering dijumpai pada bulan pertama

penggunaan) Perdarahan bercak di antara 2 siklus

28

Amenorea beberapa bulan, dan pada beberapa klien dapat berlangsung dalam skala tahunan

Kombinasi dari pola diatasEfek samping lain yang jarang terjadi dapat berupa sefalgia, perubahan berat badan dan gangguan depresi.

Keuntungan pemakaian norplant Daya guna tinggi Awitan kerja sangat cepat (< 24 jam) Pemulihan kesuburan cepat setelah pencabutan Perlindungan jangka panjang (5 tahun) Tidak memerlukan pemeriksaan dalam Tidak mengandung zat aktif berisiko (bebas estrogen) Tidak mengganggu kegiatan sanggama Cara penggunaan mudah Ekonomis Proses penggunaannya mudah (setelah insersi hanya membutuhkan kunjungan

follow up dan datang kembali saat pencabutan) Tingkat proteksi berkesinambungan Reversibel Tidak mengganggu aktivitas keseharian Dapat dicabut setiap saat sesuai kebutuhan Tidak mempengaruhi laktasi Mengurangi dismenorea Mengurangi anemia Menurunkan angka kejadian adenokarsinoma endometrii Menurunkan angka kejadian tumor jinak payudara Mencegah terjadinya kehamilan ektopik

Kerugian norplant : Tidak memberikan proteksi terhadap penyakit menular seksual termasuk AIDS Membutuhkan tindakan bedah minor saat insersi dan pencabutan Ketergantungan akseptor kepada dokter untuk pemasangan dan pencabutan Dapat mempengaruhi berat badan Memiliki risiko seperti tindakan bedah minor lainnya (infeksi, hematoma, dan

perdarahan) Secara kosmetik susuk dapat terlihat dari luar Pada beberapa klien dapat terjadi perubahan pola haid Pada beberapa klien timbul keluhan-keluhan nyeri, sefalgia, jerawat, hirsutism Tidak memberikan jaminan pencegahan terhadap terbentuknya kista ovarium

bagi wanita yang pernah menderita kista ovarium.

Indikasi Pemakaian Norplant

Akseptor KB yang :1. Memilih atau menghendaki kontrasepsi yang tidak perlu dipakai setiap hari

atau tidak dipakai setiap hendak sanggama.2. Menghendaki penjarangan kehamilan

29

3. Menyusui dan membutuhkan kontrasepsi4. Memilih untuk tidak memakai kontrasepsi yang mengandung estrogen5. Menginginkan metode kontrasepsi hormonal, tetapi tidak dapat memakai pil

kombinasi karena alasan : perokok aktif, usia lebih dari 35 tahun, mempunyai riwayat klinis timbulnya bekuan darah intravaskular, mengidap hipertensi.

Pada beberapa klien perlu mendapatkan perhatian khusus (kontra indikasi relatif) :

1. Dugaan terhadap adanya kehamilan2. Sedang mengidap penyakit tromboembolik3. Sedang mengalami perdarahan pervaginam yang belum terdiagnosis4. Benjolan atau kanker payudara5. Diabetes Mellitus6. Hipertensi7. Sakit kepala atau migren karena kelainan vascular8. Epilepsi 9. Tuberkulosis10. Depresi11. Perokok12. Wanita yang tidak dapat menerima keadaan amenorea

1. Meja periksa untuk klien berbaring2. Alat penyangga lengan3. Batang Norplant (6 buah) dalam kantong steril4. Duk steril5. Mangkok tempat meletakkan norplant6. Handscoen steril7. Sabun cuci tangan8. Larutan antiseptik (povidon iodine, lengkap dengan cawan/mangkok)9. Zat anestesi local (konsentrasi 1% tanpa epinefrin)10. Spuit 5 ml11. Trokar #10 dan mandrin12. Skalpel # 11 atau # 1513. Kasa pembalut, bandaid, atau plester14. Kasa steril dan pembalut15. Epinefrin untuk keperluan darurat (renjatan anafilaktik)16. Klem penjepit atau forseps mosquito17. Bak/tempat instrumen18. Tempat sampah kering19. Tempat sampah medis20. Ember berisi larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi instrumen yang selesai

digunakan.

ALAT DAN BAHAN

PROSEDUR TINDAKAN

30

Pemasangan Implant1. Konseling pra pemasangan, jelaskan hal-hal yang perlu diketahui klien tentang

norplant (indikasi, perhatian khusus, keuntungan dan kerugiannya).2. Pastikan bahwa klien telah yakin dengan pilihannya untuk menggunakan KB

norplant.3. Pemasangan kapsul implant

Persiapan1. Minta klien mencuci lengannya sebersih mungkin dengan sabun dan air,

dan membilasnya sehingga tidak ada sisa sabun.2. Tentukan tempat pemasangan pada bagian dalam lengan atas3. Beri tanda pada tempat pemasangan4. Pastikan bahwa peralatan yang steril atau DTT dan keenam kapsul

implant sudah tersedia Tindakan pra pemasangan

1. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih2. Pakai sarung tangan steril atau DTT3. Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik4. Pasang duk steril atau DTT disekeliling lengan klien

Pemasangan kapsul implant1. Suntikkan anestesi lokal tepat dibawah kulit (subkutan) sampai kulit

sedikit menggelembung2. Teruskan penusukan jarum kurang lebih 4 cm dan suntikkan masing-

masing 1 cc diantara pola pemasangan nomor 1 dan 2, 3 dan 4, 5 dan 6.3. Uji efek anestesinya sebelum melakukan insisi pada kulit4. Buat insisi dangkal selebar 2 mm dengan scalpel (alternatif lain

tusukkan trokar langsung ke lapisan dibawah kulit)5. Sambil mengungkit kulit, masukkan terus trokar dan pendorongnya

sampai batas tanda 1 (pada pangkal trokar) tepat pada luka insisi.6. Keluarkan pendorong dan masukkan kapsul kedalam trokar (dengan

tangan atau pinset)7. Masukkan kembali pendorong dan tekan kapsul kearah ujung dari trokar

sampai terasa adanya tahanan.8. Tahan pendorong ditempatnya dengan satu tangan, dan tarik trokar

keluar sampai mencapai pegangan pendorong.9. Tarik trokar dan pendorongnya secara bersama-sama sampai batas tanda

2 terlihat pada luka insisi (jangan mengeluarkan trokar dari tempat insisi)

10. Tahan kapsul yang telah terpasang dengan satu jari dan masukkan kembali trokar serta pendorongnya sampai tanda 1.

11. Jangan menarik ujung trokar dari tempat insisi sampai seluruh kapsul sudah terpasang.

12. Raba kapsul utnuk memastikan keenam kapsul implant telah terpasang dalam pola kipas.

13. Raba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul berada jauh dari insisi.

Tindakan pasca pemasangan

31

1. Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup dengan band-aid.2. Beri pembalut tekan untuk mencegah pendarahan dan mengurangi

memar. 3. Taruh alat suntik ditempat terpisah dan letakkan semua peralatan dalam

larutan klorin untuk dikontaminasi.4. Buang peralatan yang sudah tidak dipakai lagi ke tempatnya (kasa,

kapas, sarung tangan / alat suntik sekali pakai)5. Lepaskan sarung tangan dan rendam dalam klorin .6. Cuci tangan dengan sabun dan air, kemudian keringkan dengan kain

bersih.

Pencabutan Implant

1. Konseling pra pencabutan (alasan pencabutan, rencana klien pasca pencabutan)2. Pencabutan kapsul implant

Persiapan1. Mintalah klien untuk mencuci seluruh lengan dan tangan dengan sabun

dan air yang mengalir. Pastikan tidak terdapat sisa sabun.2. Mintalah klien berbaring dengan lengan yang diletakkan lurus atau

sedikit bengkok dan disangga dengan baik3. Letakkan kain yang bersih dan kering dibawah lengan klien4. Tentukan lokasi keenam kapsul dengan meraba. Untuk menentukan

tempat insisi, raba (tanpa sarung tangan ujung kapsul dekat lipatan siku. Bila tidak dapat meraba kapsul, lihat lokasi pemasangan pada cacatan medik klien. Beri tanda pada posisi setiap kapsul di lengan dengan menggunakan spidol.

5. Siapkan alat-alat dengan selalu menjaga sterilitas. Tindakan pra pencabutan

1. Cuci tangan dengan sabun dan air, keringkan dengan kain bersih 2. Pakai sarung tangan steril atau DTT.3. Desinfeksi tempat pencabutan secara sentrifugal dengan kasa iodine.4. Pasang duksteril pada daerah pencabutan, raba sekali lagi seluruh

kapsul untuk menentukan lokasinya.5. Suntikkan obat anenstesi lokal dengan memasukkan jarum dibawah

ujung kapsul yang paling dekat dengan siku, kemudian masukkan sampai kurang lebih sepertiga panjang kapsul pertama (1 cm ), trik jarum pelan-pelan sambil menyuntikkan obat anastesi sebanyak 0,5 ml. Tanpa mencabut jarum geser ujung jarum ke arah kapsul berikutnya, ulangi proses ini sampai jarum keenam.

Tindakan pencabutan dengan teknik “U”1. Tentukan lokasi insisi pada kulit diantara kapsul 3 dan 4 lebih kurang 5

ml di atas ujung kapsul dekat siku.2. Lakukan pada lokasi yang telah ditentukan, gunakan scalpel untuk

membuat insisi kecil (4 mm) dengan arah memanjang. 3. Masukkan ujung klem pemegang susuk secara hati-hati melalui luka

insisi. 4. Fiksasi kapsul yang letaknya paling dekat luka insisi dengan jari

telunjuk sejajar panjang kapsul.

32

5. Masukkan klem lebih dalam sampai ujungnya menyentuh kapsul, buka klem dan jepit kapsul denga sudut yang tepat pada sumbu panang kapsul lebih kurang 5 mm diatas ujung bawah kapsul. Setelah kapsul terjepit, tarik ke arah insisi dan jatuhkan klem 1800 ke arah bahu klien.untuk memaparkan ujung bawah kapsul.

6. Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya dengan menggunakan kassa steril untuk memaparkan ujung bawah kapsul sehingga mudah dicabut.Bila tidak bisa dengan kassa, boleh menggunakan sisi tumpul scalpel.

7. Gunakan klem lain untuk menjepit kapsul yang sudah terpapar. Lepaskan klem pemegang susuk dan cabut kapsul dengan pelan- pelan dan hati- hati. Setelah kapsul dicabut, letakkan dalam mangkuk kecil berisi larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi. Kapsul dapat dihitung dengan mudah dalam mangkuk kecil untuk memastikan keenam kapsul sudah dicabut.

8. Pencabutan kapsul berikutnya adalah yang tampak paling mudah dicabut dengan teknik yang sama seperti di atas.

Tindakan pasca pencabutan 1. Bila klien tidak ingin memakai susuk lagi, bersihkan daerah sekitar

insisi denga kasa antiseptik. Gunakan klem mosquito untuk memegang kedua tepi luka insisi selama lebih kurang 10 – 15 detik untuk mengurangi perdarahan.

2. Dekatkan kedua tepi luka insisi kemudian tutup dengan bandaid atau kasa steril dan plester. Tutup daerah insisi dengan pembalut tekan mengelilingi lengan untuk homeostasis dan mengurangi perdarahan di bawah kulit.

3. Taruh alat suntik ditempat terpisah dan letakkan semua peralatan dalam larutan klorin untuk dikontaminasi.

4. Buang peralatan yang sudah tidak dipakai lagi ke tempatnya (kasa, kapas, sarung tangan / alat suntik sekali pakai)

5. Lepaskan sarung tangan dan rendam dalam klorin .6. Cuci tangan dengan sabun dan air, kemudian keringkan dengan kain

bersih.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brache V et al.1985. Anovulation, inadequate luteal phase and poor sperm penetration in cervical mucus during prolonged use of Norplant implants. Contraception 31 (3): 261-73.

2. Croxatto HB.1987. Treatment with Norplant subdermal implants inhibits sperm penetration through cervical mucus in vitro. Contraception 36(2): 193-201.

3. Davies GC and JA Newton.1992. A review of the effects of long acting progesterone-only contraceptives on ovarian activity. Advances in Contraception 8(1): 1-19.

4. JHPIEGO Corporation.1990. Norplant Guide for Family Planning Service Programs. Baltimore, Maryland. JHPIEGO.

33

5. Saifudin AB, Djajadilaga, Biran A, Bimo.1996. Buku Acuan Nasional Pelayanan Keluarga Berencana. NRC-POGI, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta

34

.behaviourverbal -nonserta, penyakitnyamenceriterakanpasiensaatmenilaicaradengan) ketakutan, irritabilitas, kecemasan( inisakitnyaterhadappasienpsikologireaksiTentukanc.

personal habits.perubahanatau, badanberathilangnya,kelelahan, kelemahan: misalkansistemikkeluhandenganjudgementdidapat, kesakitanBeratnyab.

.neoplasmadaninfeksi, emosistress adalahkeluhan/kesakitanpenyebabKemungkinana. :a.lfaktorberbagaidipertimbangkanperlu, iniwawancarakeseluruhan5. Dari

.utamakeluhanberhubungantidakyang lampauwaktukeluhanterutama, relevanyang keluhanmembuktikanuntukgagalkemungkinanadatetapiniTeknik4.

diagnosis.menegakkanuntukdipakaidapatkemudian, iniyang validanamnesainformasidata Kumpulkan3.

.simptomspositive olehdidukungyangdiagnostikkemungkinanmenyingkirkanataumengkonfirmasidapatmungkinsimptomNegative -

“. SimptomNegative “dengandisebut, disingkirkandapatsampaidicariSimptom-”Yes or No“dijawabdapatdimana, simptomdariterarahdetail yang pertanyaanmelempardokterKemudian-.simptomtiapmenganalisauntukdievaluasiserta, tepatyang kronologimelaluiharuskeluhanSetiap2.

.kapansejakmengingatuntuklupapasienKadang.tahunataubulan, hariwaktusatuanDalam

?“baiklebihmenjadiandaapakah, inikeluhankapanSejak“ditanyakanKemudian-.doktermendatangipasienbasis sebagaipasienpikiran

dalamterpentinghalmerupakannamun, real problemmewakilitidakmungkinutamakeluhanMeskipun-

.UtamanyaKeluhanmengutarakanPasien1.

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

35

■ Pemeriksaan fisik secara keseluruhan dikerjakan saat Initial Visit, dalam periode 1 tahunlamanya, sebagai bagian dari course of treatment.

■ Pemeriksaan fisik diperluas berdasarkan diktum apa yang menjadi konsern dan keluhan pasien.Sebagai contoh : seorang wanita muda < 20 tahun tanpa keluhan minta pil kontrasepsisebelum koitus, maka pemeriksaan ginekologi tidak diperlukan.

■ Beberapa aspek pemeriksaan, seperti vital sign, tinggi, berat badan dan tekanan darah danIndeks Massa Tubuh harus secara rutin dikerjakan.

■ Sedangkan pemeriksaan spesifik seperti payudara, abdomen dan pemeriksaan pelvis merupakan bagian dari pemeriksaan ginekologi.

■ Pasien dalam posisi supine, dan dikondisikan serelaks mungkin.

■ Kepala pasien di atas bantal sehingga otot abdomen tidak tegang.

■ Abdomen seharusnya diinspeksi adanya tanda tanda massa intra abdominal, organomegali,atau distensi yang mungkin ada.Contoh : Ascites, atau obstruksi usus.

■ Auskultasi bunyi usus, perlu diperhatikan untuk mendeteksi adanya suara usus normalPada pasien dengan obstruksi intestinal, ditemukan methalic sound usus yang berkaitandengan ileus.

■ Abdomen dipalpasi guna mengevaluasi ukuran dan konfigurasi hati, limpa dan lainnya.

■ Bukti adanya massa harus dicatat. Hal ini penting saat evaluasi pasien denganmassa patologis pelvik yang meluas ke omentum, misalkan pada kanker Ovarium metstase ke ebdomen atas disebut “OMENTAL CAKE”

■ Ke empat kuadrant abdomen dipalpasi secara teliti untuk mencari segala massa, konsistensi padat atau kistik, irregularitas massanya, atau distensi

■ Perkusi dilakukan untuk mengukur dimensi hati, pasien diminta inhalasi dan ekshalasiuntuk menilai tepi bawah hati.

36

■ Pemeriksaan pelvis biasanya dikerjakan pada pasien dengan posisi lithotomi.

■ Kaki pasien harus relaks di alas tempat tidur, dimana tepi bawah bokong tepat di pinggirtempat tidur, sehingga vulva dan inspekulum dapat diinserterkan ke dalam vagina tanpahambatan dari bibir meja.

■ Kepala dinaikkan, akan membantu merelaksasikan.

■ Kain duk harus dikenakan untuk menutupi seluruh tungkai bawah pasien, tetapimasih bisa melihat wajah pasien sehingga dokter masih bisa menilai ekspresi danmenjalin komunikasi dengan pasien.

■ Sebelum melangkah step pertama, maka pasien perlu di informed bahwa pasien akanmengalami, “ Pertama, anda akan merasakan sentuhan pada paha dalam,

kemudian saya akan menyentuh area vagina anda bagian luar”

■ Vulva dan perineum diinspeksi secara teliti.

■ Setiap bukti lesi, eritema, pigmentasi, massa tumor atau irregularitas harus dicatat.

■ Kulit dicatat adakah tanda-tanda bekas trauma, seperti ekskoriasi, atau ekimosis.

■ Lesi purulen atau ulseratif vulva harus dievaluasi dan dikultur, dan biopsi dapat dikerjakanpada setiap lesi.

■ Setelah visualisasi dan palpasi secara keseluruhan dari genitalia eksterna, termasukmons pubis dan area perianal, maka gunakan spekulum yang diinsertkan ke vagina.dengan Spekulum Pederson‘s pada pasien yang sudah seksual aktif.

■ Umumnya, spekulum terkecil yang perlu dipilih untuk mendapatkan visualisasiyang adekuat.

■ Spekulum Grave‘s yang lebih besar pada wanita hamil, atau akan melakukan biopsi serviksatau endometrial

■ Spekulum sebaiknya dihangatkan sebelum dimasukkan ke vagina

■ J ika diperlukan lubrikasi, maka air hangat sudah cukup.

■ Pasien diminta merelaksasikan otot distal vagina sebelum dimasuki spekulum

■ Setelah spekulum masuk, inspeksi serviks dan keseluruhan aspek vagina

■ Perhatian khusus diberikan pada forniks vagina karena lesi ( kutil) sering tidak terlihat.

■ BI OPSI : harus selalu dikerjakan jika ada lesi yang nyata pada serviks atau vagina- Biopsi endometrial biasanya menggunakan kanul fleksibel

■ Apapun purulen vagina atau serviks harus di kultur.

■ Pemeriksaan untuk penyakit menular seksual harus dikerjakan secara rutinpada wanita remaja atau dewasa muda, sebagaimana direkomendasikan oleh CDCP.(Center for Disease Control and Prevention)

37

■ Setelah spekulum dilepas kemudian melakukan palpasi pelvis dengan sarung tangansteril yang sudah dilubrikasi.

■ Satu atau dua jari ( jati kedua dan/atau pertama) dimasukkan secara gentleke dalam vagina.

■ Umumnya, tangan kanan dokter masuk kedalam vagina, sedangkan tangan kiri diletakkandi atas abdomen sebagai counterpressure pada viscera pelvik

■ Pada pasien dengan keluhan pelvic pain,maka urut-urutan langkah adalah palpasistruktur anatomi, termasuk dasar panggul, kandung kemih, rektum, serviks, dan cul-de-sa.

■ Area ini dinilai nyeri tekan, dan sumber nyerinya.

■ Vagina terutama forniksnya dan serviks di palpasi apakah ada massa tumor atau irregularitas.

■ Satu jari kemudian secara gentle,ditempatkan pada forniks posteriorsehingga uterus dpat digerrakkan.

■ Dengan bantuan tangan kiri dokter di atas abdomen, maka uterus biasanya dapat dipalpasisedikit diatas pubis. Dengan cara demikian, maka ukuran, bentuk, mobilitas dan kontur,konsistensi dan posisi uterus dapat diidentifikasi.

■ Pasien diminta umpan balik untuk daerah yang nyeri tekan, dan ekspresi wajah diamatiselama pemeriksaan berlangsung.

■ Adneksa kemudian dipalpasi secara gentle pada kedua sisinya, terutama jikaada pembesaran.

■ J uga perlu dinilai ukuran, bentuk, mobilitas dan konsistensinya

■ Dari setiap struktur adneksa yang mengalami pembesaran harus dicatat.

■ Pemeriksaan digital rektal secara rutin dapat disarankan dikerjakan pada setiap wanitausia diatas 40 tahun, dan sering membantu dokter pada wanita premenopause.

■ Pemeriksaan rektovaginal juga dapat dikerjakan pada wanita yang ada kemungkinankonkuren penyakit rektum.

■ Selama pemeriksaan dinilai: kualitas otot sfingter, otot dasar panggul dan menilaiapakah ada haemorrhoids atau lesi intrinsik rektum lainnya.

■ Adanya nodul dan nyeri tekan pada septum rektovaginal menandakan adanyaEndmetriosis, atau tanda adanya tumor metastase dari kanker ovarium.

38

Pemeriksaan UmumPemeriksaan mengenai kesan umum yang didapat waktu melihat penderita pertama kali, pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan lab rutin

Pemeriksaan PayudaraMempunyai arti penting bagi penderita wanita, terutama dalam hubungan dengan diagnosa kelainan endokrin kehamilan, dan Ca mammae.

Pemeriksaan PerutInspeksi Perhatikan bentuk, pembesaran/cekungan, pergerakan pernapasan, kondisi kulit, parut operasi, dll.

Palpasi, Perkusi, AuskultasiSeperti halya pemeriksaan pada abdomen. Disini mempunyai kepentingan untuk menegakkan diagnosa adanya kasus ginekologi seperti mioma, keganasan, kehamilan, dll.

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Letak PenderitaUntuk pemeriksaan ginekologi dikenal 3 letak penderita :

1) Letak litotomiLetak ini paling popular, diperlukan meja ginekologi dan penyangga bagi kedua tungkai.Penderita berbaring di atas meja gin, sambil lipat lututnya diletakkan pada penyangga dan tungkainya dalam fleksi santai, sehingga penderita dalam posisi mengangkang (gambar)Dengan penerangan lampu sorot, vulva, anus dan sekitarnya dapat terlihat jelas dan pemeriksaan baik bimanual maupun dengan speculum dapat dilakukan. Pemeriksaan inspekulo dilakukan dengan pemeriksa duduk, sedang pemeriksaan bimanual sebaiknya pemeriksa berdiri.

2) Letak miringPenderita diletakkan di pinggir tempat tidur miring ke sebelah kiri, sambil paha dan lututnya ditekuk dan kedua tungkai sejajar. Posisi ini hanya baik untuk pemeriksaan insekulo.

3) Letak SimmLetak ini hampir sama dengan letak miring, hanya tungkai kiri hampir lurus, tungkai kanan ditekuk ke arah perut, dan lututnya diletakkan pada alas, sehingga panggul membuat sudut miring dengan

39

alas, lengan kiri di belakang badan dan bahu sejajar alas. Dengan demikian penderita berbaring setengah tengkurap.Dengan posisi ini pemeriksaan inspekulo lebih mudah dilakukan.

Pemeriksaan Genetalia EksternaDengan inspeksi perlu diperhatikan bentuk, warna, pembengkakan, dsb dari genetalia eksterna, perineum, anus dan sekitarnya ; dan apakah ada fluor albus, atau darah. Apakah himen masih utuh dan klitoris normal.

Pemeriksaan dengan SpekulumSetelah dilakukan inspeksi alat genital, untuk pemeriksaan lebih lanjut dapat dilakukan pemeriksaan dengan speculum, terutama apabila akan dilakukan sitologi vagina. Namun ada juga yang memulai dengan pemeriksaan bimanual terlebih dahulu.Untuk wanita yang belum pernah melahirkan dipilih speculum yang kecil, atau pada anak kecil apabila memang diperlukan memenggunakan speculum paling kecil sesuai dengan kecilnya introitus vagina.

Cara pemasangan SpekulumSpekulum Simm

Dipasang terlebih dahulu ke dalam vagina bagian belakang. Mula-mula ujung speculum dimasukkan agak miring ke dalam IV, didorong ke dalam sedikit, dan diletakkan melintang dalam vagina; lalu speculum ditekan ke balakang dan didorong lebih dalam lagi, sehingga ujung speculum menyentuh puncak vagina di fornik posterior. Setelah speculum pertama dipasang, maka pemasangan speculum kedua yang lebih kecil menjadi sangat mudah; ujungnya diletakkan di fornik anterior dan ditekan sedikit ke depan. Biasanya portio langsung tampak dengan jelas. Apabila portio menghadap terlampau ke depan atau ke belakang, maka posisi speculum disesuaikan, sehingga letak portio tepat di tengah speculum.Spekulum Cocor Bebek

Dalam keadaan tertutup, speculum dimasukkan ujungnya ke dalam IV sedikit miring, kemudian diputar kembali menjadi melintang dalam vagina dan didorong masuk lebih dalam ke arah fornik posterior sampai di puncak vagina. Lalu speculum dibuka melalui mekanik pada tangkainya. Dengan demikian dinding vagina depan dipisah dari yang belakang, dan portio tampak jelas. Apabila portio belum tampak jelas, posisi speculum dapat disesuaikan. Waktu speculum dibuka daun depan tidak menyentuh portio karena agak lebih pendek dari daun belakang.

Dengan menggunakan speculum, periksa dinding vagina (rugae, Ca, fluor albus), dan portio ( bulat, terbelah melintang, mudah berdarah, erosio, peradangan, polip, tumor atau ulkus, juga perhatikan warna, dan OUE membuka / menutup )

Selain itu dengan speculum dapat dilakukan usap vagina dan usap servik untuk pemeriksaan sitologi, getah kanalis servikalis untuk pemeriksaan GO, dan getah dari fornik posterior untuk pemeriksaan trikomoniasis dan kandidiasis. Dapat juga digunakan untuk pelepasan AKDR.

ALAT DAN BAHAN

40

Untuk pemeriksaan ginekologi diperlukan alat-alat dan bahan sebagai berikut :

1. Bed litotomi2. Sarung tangan3. Spekulum Simm dan Spekulum cocor bebek4. Cunam kapas / korentang5. Kateter nelaton dan kateter logam6. Kapas lisol7. Kaca benda untuk pemeriksaan sitologi vagina8. Spatel Ayre dan etil alcohol untuk sitologi vagina9. Kapas lidi10. Cunam porsio11. Sonde uterus12. Cunam biopsy13. Mikrokuret14. Lampu sorot

41

Pendahuluan

Inspeksi visual dengan asam asetat adalah pemeriksaan serviks secara langsung

tanpa menggunakan alat setelah pengusapan serviks dengan asam asetat 3-5%.

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendeteksi secara dini adanya lesi pra kanker atau

kanker dengan melihat acetowhite.

Mekanisme kerja

Acetowhite adalah perubahan warna yang muncul setelah pengolesan asam asetat

pada serviks. Membran sel pada serviks terdiri dari lapisan lipid bilayer dengan

protein yang tersisip di dalamnya atau terikat pada permukaan sitoplasma. Protein

integral membran tertanam kuat dalam lapisan lipid. Sebagian protein ini

sepenuhnya menimbulkan rentangan pada lapisan ganda dan disebut protein

transmembran dan sebagian lain tertanam dalam lapisan luar atau dalam lapisan

ganda lipid protein perifer terikat secara longgar pada permukaan internal

membran.

Pada sel yang mengalami onkogenesis, protein yang tadinya normal akan berubah

menjadi onkoprotein. Protein normal pada sel lebih tahan terhadap asam, tetapi

pada onkoprotein oleh karena terjadi suuatu perubahan protein dengan susunan

asam amino yang berubah menyebabkan sel-sel mudah mengalami destruksi oleh

asam sehingga terjadi koagulasi.

Aadanya meteplasia skuamosa atipik pada serviks akibat stimulus onkogen dalam

perkembangan sel yang mengalami metaplasia akan menampakkan daerah

peralihan yang atipik. Hal ini ditandai dnegan adanya peningkatan sitoplasma.

Peningkatan ini berakibat berkurangan kemampuan sinar untuk menembus epitel.

Epitel akan tampak putih yang akan segera telrihat setelah pengusapan asam asetat

3-5%.

Pemeriksaan IVA

42

Efek pemberian asam asetat akan menyebabkan dehidrasi sel akibat peningkatan

osmolaritas cairan ekstraseluler. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini

akan menarik cairan intraseluler sehingga membran sel akan kolaps dan jarak antar

sel semakin dekat. Epitel kolumner menjadi plumper setelah pemberian asam asetat

sehingga sel-sel akan lebih mudah terlihat. Akibatnya bila permukaan sel mendapat

sinar, maka sinar tidak akan diteruskan ke dalam stroma namun akan dipantulkan

keluar permukaan sel.

Asam asetat juga mempunyai efek koagulais protein dalam sitoplasma dan inti

sehingga tampak opaque dan putih. Epitel abnormal memiliki inti dengan

kepadatan yang tinggi, sehingga akan menghambat cahaya untuk menembus epitel.

Hal ini akan menyebabkan sel akan telrihat berwrna putih oleh karena warna

kemerahan pada pembuluh darah di bawah sel epitel tidak terlihat.

Pada keadaan normal epitel tidak berwarna dan tembus cahaya. Warna kemerahan

yang terlihat merupakan warna pembuluh daraha yang terlihat di bawah epitel. Sel

yang mengalami displasia paling terpengaruh terhadap pemberian asam asetat

karena memiliki inti yang besar dan kromatin dengan kandungan protein tinggi.

Sel-sel yang mengalami perubahan displasia terjadi perubahan struktur amino

seingga sel mudah mengalami destruksi oleh asam asetat sehingga terjadi koagulasi

protein, hal ini akan memberikan gambaran lesi putih pada sel.

Derajat putihnya epitel tersebut menunjukkan daerah dengan peningkatan densitas

inti yang mencerminkan bertambahnya jumlah, ukuran dan konsentrasi DNA sel

yang abnormal. Semakin tinggi konsentrasi protein, epitel akan semakin putih.

Kondisi ini akan berhubungan langsung dengan keparahan displasia. Efek asam

asetat mencapai puncak sekitar 1-2 menit sesudah aplikasi dan akan menghilang

dalam waktu 5 menit.

Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan mempunyai inti relatif

menonjol, pada daerah yang imatur dimana inti relatif lebih besar dari normal akan

terlihat berwarna putih setelah pengusapan asam asetat tetapi dengan intensitas

yang kurang dan cepat menghilang karena epitel metaplasia sangat tipis. Hal ini

membedakanya dengan proses pra kanker dimana epitel putih lebih tajam dan lebih

lama menghilangnya.

43

Kelebihan Metode IVA

Inspeksi visual dengan asam asetat merupakan metode skrining dengan kelebihan-

kelebihan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan bersifat tidak invasif, mudah pelaksanaanya serta murah

2. Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter ginekologi, dapat

dikerjakan oleh tenaga medis pada semua tingkat pelayanan kesehatan

seperti perawat dan bidan.

3. Alat-alat yang digunakan sangat sederhana.

4. Hasil didapat dengan segera, tidak perlu menunggu hasil dari laboratorium

sebagaimana pada pemeriksaan sitologi, sehingga perawatan dapat

diberikan segera bahkan bersamaan dengan pemeriksaan ini.

5. Memiliki sensitifitas yang tinggi. Beberapa hasil dari penelitian mengenai

IVA mendapatkan bahwa pemeriksaan IVA dan pemeriksaan sitologi tes

Pap mempunyai kemampuan yang hampir sama dalam mendeteksi secara

dini lesi pra kanker dan cocok digunakan untuk pusat pelayanan kesehatan.

Disamping memiliki kelebihan pemeriksaan IVA di atas, IVA memiliki beberapa

kelemahan diantaranya nilai positif palsu yang tinggi. Selain itu IVA tidak bisa

mengamati kelainan pada endoserviks.

Alat Pemeriksaan IVA

Tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien berada dalam posisi litotomi

Terdapat suber cahaya untuk melihat serviks

Spekulum vagina

Asam asetat 3-5%

Swab lidi berkapas

Sarung tangan.

Tata Cara Pemeriksaan

Dengan spekulum cocor bebek yang kering tanpa pelumas dilihat serviks dengan

jelas, dengan sumber cahaya yang terang dari belakang berupa lampu sorot.

44

Kemudian serviks di pulas dengan asam asetat 3-5%, tunggu selama 1-2 menit,

selanjutnya dengan mata telanjang dilihat perubahan yang terjadi pada serviks.

Interpretasi Hasil Pemeriksaan IVA

Kategori yang dipergunakan untuk interpretasi hasil pemeriksaan IVA, yaitu :

1. Negatif : serviks normal, permukaan epitel licin, kemerahan tak ada reaksi

warna putih.

2. Positif : Ditemukan bercak putih, semakin putih semakin tebal dan ukuran

yang besar dengan tepi yang tumpul, maka semakin berat kelainan.

Kelompok ini yang menjadi sasaran temuan skrining kanker serviks dengan

metode IVA karena temuan ini mengarah pada diagnosis prakanker serviks

(displasia ringan, sedang, berat atau karsinoma in situ)

Bila hasil pemeriksaan IVA dinyatakan positif, pada pusat pelayanan primer

dilakukan rujukan untuk dilakukan kolposkopi biopsi, sedangkan pada pusat

pelayanan yang sudah mempunyai fasilitas kolposkopi dapat langsung dilakukan

biopsi untuk kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologi.

Gambar 1. Hasil Pemeriksaan IVA normal

45

Gambar 2. Hasil Pemeriksaan IVA positif

Sumber

Makalah Deteksi Dini Kanker Leher Rahim. Divisi Onkologi Ginekologi Bagian

Obstetri Ginekologi FK UP/ RS DR Hasan Sadikin Bandung Tahun 2010.

46

PENDAHULUAN

Pemeriksaan Pap’smear merupakan pemeriksaan sitologi dari serviks

dan porsio untuk melihat adanya perubahan atau keganasan pada epitel serviks atau

porsio (displasia) sebagai tanda awal keganasan serviks atau prakanker.

Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang aman dan murah, pertama kali

ditemukan oleh Dr. Geroge Papanicolou.

Pemeriksaan Pap’smear berguna sebagai pemeriksaan penyaring

/skrining dan pelacak adanya perubahan sel ke arah keganasan secara dini sehingga

kelainan prakanker dapat terdeteksi serta pengobatannya menjadi lebih murah dan

mudah.

American Cancer Society (2009) merekomendasikan semua wanita

sebaiknya memulai skrining 3 tahun setelah pertama kali aktif secara seksual. Pap

Smear dilakukan setiap tahun. Wanita yang berusia 30 tahun atau lebih dengan

hasil tes Pap Smear normal sebanyak tiga kali, melakukan tes kembali setiap 2-3

tahun, kecuali wanita dengan risiko tinggi harus melakukan tes setiap tahun.

Selain itu wanita yang telah mendapat histerektomi total tidak dianjurkan

melakukan tes Pap Smear lagi. Namun pada wanita yang telah menjalani

histerektomi tanpa pengangkatan serviks tetap perlu melakukan tes Pap atau

skrining lainnya sesuai rekomendasi di atas. Wanita usia 18 yahun atau setelah

aktif secara seksual juga dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ini. Bila tiga

hasil Pap Smear dan satu pemeriksaan fisik pelvik normal, interval skrining dapat

diperpanjang, kecuali pada wanita yang memiliki partner seksual lebih dari satu.

Pap Smear tidak dilakukan pada saat menstruasi. Waktu yang paling tepat

melakukan Pap Smear adalah 10-20 hari setelah hari pertama haid terakhir. Pada

pasien yang menderita peradangan berat pemeriksaan ditunda sampai pengobatan

tuntas. Dua hari sebelum dilakukan tes, pasien dilarang mencuci atau menggunakan

pengobatan melalui vagina. Hal ini dikarenakan obat tersebut dapat mempengaruhi

Pemeriksaan Pengambilan Sekret Vagina dan Pembuatan Sampel

47

hasil pemeriksaan. Wanita tersebut juga dilarang melakukan hubungan seksual

selama 1-2 hari sebelum pemeriksaan Pap Smear.

Histologi Daerah Perbatasan Leher Rahim

Secara histologis, leher rahim dilapisi oleh satu lapis sel epitel kolumner

yang biasa disebut dengan sel endoserviks dan kelenjar, sedangkan mulut rahim

(ektoserviks) dilapisi epitel berlapis pipih dan jaringan ikat di bawahnya. Tempat

pertemuan kedua jenis epitel tersebut dinamakan squamo columnair junction (SCJ).

Daerah inilah yang harus diperhatikan secara khusus di dalam pengambilan

spesimen Pap Smear mengingat hampir seluruh keganasan serviks berasal dan

daerah perbatasan ini. Dilain pihak akibat rangsangan dan peradangan, sel-sel

endoserviks dapat berubah menjadi sel-sel metaplastik. Sehingga sediaan Pap

Smear yang adekuat harus mengandung sel-sel epitel skuamosa, sel-sel endoserviks

dan atau sel metaplastik.

SYARAT PENGAMBILAN BAHAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Dalam penggunaan Pap Smear untuk deteksi dini lesi prakanker dan kanker

serviks, agar mendapatkan interpretasi yang akurat diperlukan syarat-syarat sebagai

berikut:

1. Bahan pemeriksaan harus berasal dari portio serviks (sediaan servikal) dan

mukosa endoserviks (sediaan endoservikal)

2. Pengambilan Pap Smear dapat dilakukan setiap waktu di luar masa haid yaltu

sesudah hari sikius haid ke tujuh sampai masa premenstruasi.

3. Apabila penderita mengalami gejala perdarahan di luar masa haid dan dicuriigai

disebabkan oleh kanker serviks maka sediaan Pap Smear harus dibuat saat itu juga.

4. Alat-alat yang digunakan sedapat mungkin yang memenuhi syarat untuk

menghindari hasil pemeriksaan negatif palsu.

BAHAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Bahan pemeriksaan Pap smear terdiri atas sekret vagina, sekret servikal

(ektoserviks), sekret endoservikal (endoserviks), sekret endometrial dan forniks

posterior. Setiap sekret mempunyai manfaat penggunaan yang khas, dimana untuk

48

pemeriksaan tertentu sediaan Pap Smear yang dibaca harus berasal dan lokasi

tertentu pula.

Misalnya untuk memeriksa interpretasi hormonal maka bahan sediaan yang

diperiksa haruslah berasal dan dinding lateral vagina sepertiga bagian atas karena

bagian tersebut paling sensitif terhadap pengaruh hormon. Begitu pula untuk

deteksi dini kanker leher rahim maka bahan sediaan diambil pada permukaan

mukosa endoserviks dan daerah squamo-columnar junction.

Dalam sesi pembelajaran ini bahan pemeriksaan yang diajarkan adalah sekret

endoservikal, yang diambil dengan menghapus permukaan mukosa endoserviks

dan daerah squamocolumnar junction (SCJ). Kegunaan dengan memeriksa sekret

ini adalah:

1. Untuk mendiagnosis dan deteksi dini lesi prakanker (dysplasia) dan kanker

serviks, dimana predileksi kanker serviks paling sering dijumpai di daerah squamo

columnar junction (SCJ).

2. Untuk diagnosis penyakit infeksi yang terdapat di dalam endoserviks.

Alat dan Bahan —Air mengalir

—Spatula Ayre

—Sabun cair

—Pensil kaca (marker)

—Larutan antiseptik

—Spekulum

—Lap

—Alkohol 95%

—Larutan hipoklorit

—Kaca benda (object glass)

—Lap bersih atau tissue

—Baskom berisi larutan klorin 0,5%

—Handuk kecil atau tissue

—Sarung tangan steril

—Formulir pemeriksaan

—Tempat sampah non-medis

49

—Tempat sampah medis

CARA PEMERIKSAAN

Menyiapkan pasien

1. Sapalah pasien atau keluarganya dengan ramah dan perkenalkan diri, serta

tanyakan keadaannya, kemudian pasien dipersilakan duduk.

2. Berikan informasi umum pada pasien atau keluarganya tentang

pengambilan Pap Smear, tujuan dan manfaat untuk keadaan pasien.

3. Berikan jaminan tentang keamanan atas tindakan yang anda lakukan serta

jaminan tentang kerahasiaan yang diperlukan pasien kepada pasien atau

keluarganya.

4. Mintalah kesediaan pasien untuk pengambilan Pap SmeaR

5. Minta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan melepas pakaian

dalam.

6. Persilahkan pasien untuk berbaring di ranjang ginekologi dan mengatur

pasien pada posisi litotomi

7. Hidupkan lampu sorot, arahkan dengan benar pada bagian yang akan

diperiksa.

Pengambilan sampel dan pembuatan pap smear

1. Siapkan peralatan dan bahan

2. Cuci tangan aseptik

3. Pasang sarung tangan steril

4. Pemeriksa duduk pada kursi yang telah disediakan, menghadap ke aspekus

genitalis

5. Lakukanperiksa pandang (inspeksi) pada daerah vulva dan perineum

6. Ambil spekulum dengan tangan kanan, masukkan ujung telunjuk kiri pada

introitus vagina (agar terbuka), masukkan ujung spekulum dengan arah

sejajar introitus (yakinkan bahwa tidak ada bagian yang terjepit) dan dorong

bilah spekulum ke dalam lumen vagina

50

7. Setelah masuk setengah panjang bilah, putar spekulum 90 derajat hingga

tangkainya ke arah bawah. Atur bilah atas dan bawah dengan membuka

kunci pengatur bilah atas bawah (hingga masing-masing bila menyentuh

dinding atas dan bawah vagina)

8. Tekan pengungkit bilah sehingga lumen vagina dan serviks tampak jelas

(perhatikan ukuran dan wama porsio, dinding dan sekret vagina dan

forniks)

9. Jika sekret vagina ditemukan banyak, bersihkan secara hati-hati (supaya

pengambilan epitel tidak terganggu)

10. Pengambilan sampel pertama kali dilakukan pada porsio diusahakan di

daerah squamo-columnair junction. Sampel diambil dengan menggunakan

spatula Ayre yang diputar 360°.Pengambilan Bahan Sediaan dengan

Spatula Ayre

51

11. Oleskan sampel pada gelas objek diusahakan tidak terlalu tebal/terlalu tipis

12. Sampel segera difiksasi sebelum mengering. Fiksasi ini dapat menggunakan

spray yang disemprotkan dari jarak 20-25 cm, atau dengan merendam pada

wadah yang mengandung etil alkohol 95% selama 15 menit yang kemudian

dibiarkan mengering kemudian diberi label. Pembuatan Sediaan Apusan

13. Setelah pemeriksaan selesai, lepaskan pengungkit dan pengatur jarak bilah,

kemudian keluarkan spekulum.

14. Letakkan spekulum pada tempat yang telah disediakan. Beritahukan pada

ibu bahwa pemeriksaan sudah selesal dan persilahkan ibu untuk mengambil

tempat duduk.

15. Masukkan tangan yang masih bersarung tangan kedalam baskom berisi

larutan klorin 0,5%, gosokkan kedua tangan untuk membersihkan bercak-

bercak darah yang menempel pada sarung tangan.

16. Lepaskan sarung tangan.

52

PENGIRIMAN SPESIMEN

Dalam melakukan pengiriman spesimen Pap Smear, pengirim harus menuliskan

secara lengkap surat pengantar pemeriksaan laboratorium yang berisi:

1. Tanggal pengiriman

2. Tanggal dan jam pengambilan specimen

3. Data penderita (nama, umur, jenis kelamin, alamat, nomor rekam medik)

4. Identitas pengirim

5. Jenis spesimen : Pap Smear

6. Pemeniksaan laboratorium yang diminta

7. Transport media / pengawet yang digunakan : Alkohol95% atau hair spray

8. Keterangan klinis: riwayat KB, jumlah anak, keluhan

53

PENDAHULUANPayudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu keenam masa

embrio yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut garis susu yang terbentang dari aksila sampai regio inguinal.

Beberapa hari setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh (mastitis neonatorum), yang disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung olah tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi.

1. AnatomiNormalnya kelenjar payudara rudimenter pada anak-anak dan laki-laki. Pada

wanita pertumbuhan mulai saat pubertas.Kelenjar susu bentuknya bulat, merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit

yang terletak di fasia pektoralis. Payudara kiri biasanya lebih besar daripada payudara kanan. Pada bagian lateral atas, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobulus kelenjar, yang menyalurkan ekskresinya ke duktus laktiferus pada papila mamae. Kelenjar lemak memenuhi di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis serta di antara kulit dan kelenjar, sehingga kelenjar sulit untuk teraba. Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara.

Papila mamae bentuknya silinder dan letaknya di tengah payudara. Papila mamae dikelilingi oleh areola mamae. Warna kulit areola mamae berkerut dan lebih berpigmen tergantung dari jenis warna kulit individu.

Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakhialis. Saluran limfe dari payudara ke aksila, menyalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, dan berlanjut ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikular.

PEMERIKSAAN PAYUDARA

54

2. FisiologiPayudara mengalami perubahan mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas, fertilitas dan klimakterium-menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan hormon hipofise telah menyebabkan duktus dan asinus berkembang.

Perubahan semasa masa fertilitas sesuai dengan siklus menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Waktu pemeriksaan payudara yang tepat berdasarkan siklus fisiologis wanita adalah setelah menstruasi, dimana payudara tidak tegang dan nyeri dan mencegah pemeriksaan yang false positif.

Pada kehamilan dan menyusui, payudara menjadi besar karena kelenjar mengalami hipertropi.

PEMERIKSAAN FISIKPayudara dibagi dalam empat kuadran oleh garis horisontal dan vertikal yang

melalui papilla mamae (kuadran kanan atas, kanan bawah, kiri atas dan kiri bawah). Untuk menunjukkan lokasi lesi pada payudara dapat ditunjuk dengan jam dan dengan jarak tertentu dalam sentimeter dari papila mamae.Pada wanita 1. Inspeksi

a. Posisi duduk tegak, kedua lengan menggantung di samping badan.Amati payudara secara keseluruhan :- Bentuk kedua payudara- Ukuran dan simetrinya, apakah terdapat perbedaan ukuran mamae,

areola mamae dan papila mamae.- Warna kulit, adakah penebalan atau udem, adanya kulit berbintik seperti

kulit jeruk, ulkus, gambaran pembuluh darah vena.- Adakah tampak massa, retraksi/lekukan, tonjolan/benjolan.Papila mamae diamati :- Ukuran dan bentuk- Arahnya- Ujud kelainan kulit atau ulserasi- Discharge

b. Posisi mengangkat kedua lengan di atas kepala.

55

c. Posisi kedua tangan di pinggang.Kedua posisi ini adalah untuk melihat lebih jelas adanya kelainan retraksi atau benjolan. Amati sekali lagi bentuk payudara, perubahan posisi dari papila mamae, lokasi retraksi, benjolan

d. Posisi duduk/berdiri dengan membungkukkan badan ke depan, bersandar pada punggung kursi atau lengan pemeriksa.Posisi ini diperlukan jika payudara besar atau pendular. Payudara akan bebas dari dinding dada, perhatikan adakah retraksi atau massa.

2. PalpasiPenderita disuruh berbaring, jika payudara tidak mengecil, tempatkan bantal

tipis di punggung, sehingga payudara terbentang rata, dan lebih memudahkan menemukan suatu nodul. Palpasi dilakukan menggunakan permukaan volar tiga jari yang ditengah, dengan gerakan perlahan-lahan, memutar menekan secara halus jaringan mamae terhadap dinding dada. Lakukan palpasi pada setiap kuadran, payudara bagian perifer, kauda aksilaris dan areola mamae, bandingkan payudara kanan dan kiri.

Bila ditemukan adanya nodul perhatikan dan catat : - Lokasi, dengan cara menggunakan kuadran atau jam dengan jarak berapa

centimeter dari papila mamae.- Ukuran (cm)- Bentuk, bulat/pipih, halus/berbenjol-benjol- Konsistensi, kenyal/keras- Batas dengan jaringan sekitar, jelas atau tidak- Nyeri tekan atau tidak- Mobilitas terhadap kulit, fascia pektoralis dan dinding dada di sebelah bawahnya.

56

Palpasi papila mamae, tekan papila dan areola mamae sekitar dengan ibu jari dan telunjuk, perhatikan adakah pengeluaran discharge. Jika dijumpai discharge, atau riwayat mengeluarkan discharge, coba cari asalnya dengan menekan areola mamae dengan ibu jari dan telunjuk dan pada sebelah radial sekitar papila mamae. Perhatikan adakah discharge yang keluar dari salah satu duktus papila mamae.

Pada priaKarena rudimenter, pemeriksaan payudara pada pria lebih mudah daripada

wanita. Prinsip pemeriksaannya sama dengan wanita.Pembesaran payudara bisa terjadi pada laki-laki mulai dari usia muda sampai

tua, yang biasanya disebabkan karena pengaruh hormonal.Pemeriksaan :

1. InspeksiInspeksi papila mamae dan areola mamae, adakah ulserasi, nodul, atau pembengkakan.

2. PalpasiPalpasi areola mamae, adakah nodul.

Pemeriksaan fisik aksilaJika ditemukannya karsinoma mamae, kemungkinan sudah terjadi metastasis

ke limfe nodi regional.Posisi penderita duduk, kedua lengan rikleks di samping badan.

1. InspeksiInspeksi kulit aksila, perhatikan adakah rash, infeksi, ulkus, benjolan.

2. PalpasiLetakkan jari-jari tangan kanan di bawah aksila kiri, rapatkan untuk mencapai sejauh mungkin apek fossa aksilaris. Suruh lengan kiri penderita rileks, dan topang lengannya dengan tangan/lengan kiri pemeriksa. Kemudian tekan jari-jari pemeriksa ke dinding dada, coba cari nnll grup aksila sentralis yang terletak di tengah dinding dada dari aksila. Angkat lengan penderita lebih jauh, raba dan cari nnll grup aksila lateral yang terletak di lengan atas dekat pangkal humerus, kemudian raba dan cari nnll grup pectoral yang terletak di tepi lateral m. pektoralis mayor, serta raba dan cari nnll grup subskapular yang terletak di tepi depan m. latisimus dorsi. Nnll. aksila sering dapat diraba, biasanya lunak, kecil dan tidak nyeri.

57

Pemeriksaan dilanjutkan dengan meraba nnll grup infraklavikular dan supraklavikular. Perhatikan dan catat, adakah pembesaran nnll, perubahan konsistensi, bentuk dan adakah nyeri tekan.Untuk pemeriksaan aksila kanan, pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan tangan kiri pemeriksa.

DIAGNOSIS KLINIS KANKER PAYUDARA

DIAGNOSIS KLINIS DIAGNOSIS KLINIS KANKER PAYUDARAKANKER PAYUDARA

LopoLopo TriyantoTriyanto, dr., , dr., SpBSpB (K) (K) OnkOnk..

BAG/SMF ILMU BEDAH BAG/SMF ILMU BEDAH

RSMS PURWOKERTORSMS PURWOKERTO

58

Diagnosis Diagnosis KlinisKlinis::-- AnamnesisAnamnesis-- PemeriksaanPemeriksaan FisikFisik-- PemeriksaanPemeriksaan PenunjangPenunjang SederhanaSederhana

((MartatkoMartatko) ) Diagnosis Diagnosis klinisklinis onkologionkologi harusharus mencakupmencakup

SubstratSubstrat nyanya LokasiLokasi EkstensiEkstensi HistopatologiHistopatologi

Diagnosis Diagnosis KankerKanker PayudaraPayudara::

-- Tumor PrimerTumor Primer ( T )( T )

-- Metastasis RegionalMetastasis Regional ( N )( N )

-- Metastasis Metastasis JauhJauh ( M )( M )

59

AnamnesisAnamnesis

TNMTNM TT Status tumor Status tumor terakhirterakhir

Tumor doubling timeTumor doubling time

N N AksilaAksila, , supraklavikulasupraklavikula

M M ParuParu, , hatihati, , tulangtulang, , otakotak, , kulitkulit

FaktorFaktor risikorisiko : : umurumur, hormonal, , hormonal, keturunanketurunan, , dlldll

AnamnesisAnamnesis

Status tumor Status tumor terakhirterakhirKeluhanKeluhan utamautama

-- BenjolanBenjolan 78 %78 %

-- NyeriNyeri 12 %12 %-- KrustaKrusta NippleNipple 6 %6 %-- Nipple DischargeNipple Discharge 4 %4 %

(Ackerman, del (Ackerman, del RegatoRegato))

60

KELUHAN UTAMAKELUHAN UTAMA

NIPPLE DISCHARGE ULKUS

PAINFRACTURE PATOLOGIS

lump

““ Tumor Doubling TimeTumor Doubling Time””

8 8 –– 200 200 HariHari

61

62

PemeriksaanPemeriksaan FisikFisikTumor PrimerTumor Primer

BenjolanBenjolan::

-- TT00 / / TTisis ::

-- TT11 < 2 Cm< 2 Cm

-- TT22 2 2 –– 5 Cm5 Cm

-- TT33 > 5 Cm> 5 Cm

PemeriksaanPemeriksaan FisikFisikTumor PrimerTumor Primer

T4a T4a infiltrasiinfiltrasidindingdinding dadadada

T4b T4b infiltrasiinfiltrasi kulitkulit

T4c T4c keduanyakeduanya

T4d T4d tipetipe inflamasiinflamasi

63

TT44

Ulkus

Peau De Orange

Retraksi Nipple

64

PemeriksaanPemeriksaan KGB RegionalKGB Regional

KGB Regional:KGB Regional:

N0N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.: Tidak terdapat metastasis kgb.

N1N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yg : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yg

mobil.mobil.

N2N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir,

berkonglomerasi, atau adanya pembesaran berkonglomerasi, atau adanya pembesaran

kgb mamaria interna ipsilateral tanpa kgb mamaria interna ipsilateral tanpa

adanya metastasis ke kgb aksila.adanya metastasis ke kgb aksila.

65

N3N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dg atau tanpa metastasis kgb ipsilateral dg atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan klinis dan metastasis pada kgb aksila; atau metastasis metastasis pada kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dg atau pada kgb supraklavikula ipsilateral dg atau tanpa metastasis pada kgb aksila / mamaria tanpa metastasis pada kgb aksila / mamaria interna.interna.

Metastasis Metastasis JauhJauh

Mx Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai: Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0M0 : Tidak terdapat metastasis jauh: Tidak terdapat metastasis jauh

M1M1 : Terdapat metastasis jauh: Terdapat metastasis jauh

66

Metastasis Metastasis JauhJauh

ParuParu batukbatuk, , sesaksesak, f, fotooto thoraxthorax

HatiHati hepatomegalihepatomegali, , USGUSG heparhepar

TulangTulang nyerinyeri ketokketok, , fotofoto polospolos, scan, scan

OtakOtak nyerinyeri kepalakepala hebathebat, scan , scan

PemeriksaanPemeriksaan PenunjangPenunjangSederhanaSederhana

LaboratoriumLaboratorium

–– TesTes fungsifungsi hatihati

RadiologisRadiologis

–– USG USG payudarapayudara / / mammografimammografi

–– FotoFoto thoraxthorax

–– FotoFoto polospolos tulangtulang

–– USG USG hatihati

67

MAMMOGRAFISadari

--USGUSG--MammografiMammografi

68

Tulang KulitKulit KlinisKlinis TulangTulang OtakOtak CT scanCT scan

StadiumStadium KlinisKlinis TNMTNM

StadiumStadium00 : : TisTis N0N0 M0M0

StadiumStadiumII :: T1T1 N0N0 M0M0

Stadium IIAStadium IIA :: T0T0 N1N1 M0M0T1T1 N1N1 M0M0T2T2 N0N0 M0M0

StadiumStadiumIIBIIB : : T2T2 N1N1 M0M0T3T3 N0N0 M0M0

69

StadiumStadium IIIAIIIA : : T0T0 N2N2 M0M0T1T1 N2N2 M0M0T2T2 N2N2 M0M0T3T3 N1N1 M0M0T3T3 N2N2 M0M0

StadiumStadium IIIBIIIB : : T4T4 N0N0 M0M0T4T4 N1N1 M0M0T4T4 N2N2 M0M0

StadiumStadium IIICIIIC :: TiapTTiapT N3N3 M0M0

StadiumStadium IVIV : : TiapTTiapT Tiap NTiap N M1M1

(Hermanek, UICC, 2002)(Hermanek, UICC, 2002)

ST I: T1N0M0

70

ST IIa:T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0

ST IIb:T2N1M0 T3N0M0

ST IIIa: T3N1M0 T0-3N2M0

71

ST IIIb: T4N0-2M0

ST IIIc: T0-4N3M0

72

ST IV: T0-4N0-3M1

TERAPI

T1N0-1M0– Breast Conserving Treatment– Modified Mastectomy Radical– Mastectomy + Reconstruction

T2N0-1M0– Modified Mastectomy Radical– Mastectomy + Reconstruction

T3N0-1M0– Neoadjuvant CT Mastectomi– Preoperative Radiotherapy Mastectomi– Primary Radiotherapy

73

TT44NN00--33MM00

–– Neoadjuvant ChemotherapNeoadjuvant Chemotherapii MastectomMastectomii

–– Primary RadiotherapPrimary Radiotherapii ++ MastectomMastectomii

TT11--44NN00--33MM11

–– ChemotherapChemotherapi primer i primer

–– Paliative CarePaliative Care

KlasifikasiKlasifikasi TNMTNM

Ukuran TUkuran T secara klinis, radiologis & mikroskopis adalah sama, nilai dalasecara klinis, radiologis & mikroskopis adalah sama, nilai dalam cmm cm

TxTx : Tumor primer tidak dapat dinilai.: Tumor primer tidak dapat dinilai. T0T0 : Tidak terdapat tumor primer.: Tidak terdapat tumor primer. TisTis : : KarsinomaKarsinoma in situ.in situ. T1T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang.: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang. T2T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampa: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm. i 5 cm. T3T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.: Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm. T4T4 : Ukuran tumor berapapun dg ekstensi langsung ke dinding dada/k: Ukuran tumor berapapun dg ekstensi langsung ke dinding dada/kulit.ulit. T4a: Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralisT4a: Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis).). T4b: Edema (termasuk peau d'orange), ulserasi, nodul satelit T4b: Edema (termasuk peau d'orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit pada kulit

terbatas pada 1 payudaraterbatas pada 1 payudara T4c: Mencakup kedua hal diatas.T4c: Mencakup kedua hal diatas. T4d: Mastitis karsinomatosa.T4d: Mastitis karsinomatosa.

Catatan : Catatan : PenyPeny. . PagetPaget dg dg adanyaadanya tumortumor dikelompokkandikelompokkan sesuaisesuai dg dg ukuranukuran tumornyatumornya..Dinding dada : termasuk iga, otot interkostalis,Dinding dada : termasuk iga, otot interkostalis, & serratus anterior tapi & serratus anterior tapi

tidak termasuk otot petidak termasuk otot pektoralis.ktoralis.

74

N = Kelenjar getah bening regionalN = Kelenjar getah bening regional NxNx : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ).: Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ). N0N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.: Tidak terdapat metastasis kgb. N1N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.: Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil. N2N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomeras: Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomeras i, atau i, atau

adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilaadanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa adanya teral ( klinis* ) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.metastasis ke kgb aksila.

N2aN2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau: Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke melekat ke struktur lain.struktur lain.

N2bN2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara k: Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis * dan tidak linis * dan tidak terdapat terdapat metastasis pada kgb aksila.metastasis pada kgb aksila.

N3N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau ta: Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis npa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria intekgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna rna ipsilateral ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila ; atau metastasis pada kgklinis dan metastasis pada kgb aksila ; atau metastasis pada kgb supraklavikula b supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila / metastasis pada kgb aksila / mamaria interna.mamaria interna.

N3aN3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.: Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. N3bN3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.: Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila. N3cN3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.: Metastasis ke kgb supraklavikula.

M : Metastasis jauhM : Metastasis jauh Mx Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.: Metastasis jauh belum dapat dinilai. M0M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.: Tidak terdapat metastasis jauh. M1M1 : Terdapat metastasis jauh.: Terdapat metastasis jauh.

JenisJenis PembedahanPembedahan

75

Diagnosis Diagnosis klinisklinis tumor tumor mamaemamae

ContohContoh kasuskasus ::

Tumor Tumor mammaemammae dextradextra suspeksuspek malignamaligna, , T2N1M0, T2N1M0, suspeksuspek invasifinvasif ductalductal carcinoma carcinoma (Stadium II B)(Stadium II B)

PAYUDARA PAYUNYONYA

PAYUNENEKPAYUBONYOK

76

InginIngin cepatcepat besarbesaringiningin sehatsehat

inginingin awetawet mudamuda

77

CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIK

PEMERIKSAAN OBSTETRI

NAMA :

NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI0 1 2

1. Baca catatan medik klien2. Cuci tangan dan siapkan alat-alat3. Beri salam, panggil klien dengan namanya4. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan5 Beri kesempatan bertanya6. Sebelum melakukan tindakan, anjurkan klien untuk buang air kecil7. Pastikan privacy klien terjaga, kemudian anjurkan klien untuk melepaskan pakaian luar dan

dalam8. Persilahkan klien untuk berbaring ditempat tidur dengan satu bantal dibagian kepala, kemudian

tutupi dengan alat tenun bagian tubuh klien yang tidak termasuk area yang akan diperiksa.

9. Melakukan pemeriksaan 4 T ( Tinggi badan, Timbang Berat badan, Suhu, Tekanan darah )Melakukan manuver leopold I :

10. - Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien

11. - Letakkan kedua belah telapak tangan di bagian fundus uteri klien

12. - Lakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk menentukan apa yang ada dibagian fundus uteri

13. - Tentukan apa yang ada di bagian fundus uteri.

Melakukan pengukuran tinggi fundus uteri :

14 - Letakkan ujung alat ukur (meteran) di batas atas simphisis pubis.

15 - Ukur spanjang garis tengah fundus uteri hingga batas atas mengikuti kurve fundus (atau tanpa mengikuti fundus bagian atas).

16 - Tentukan tinggi fundus uteri

17 - Hitung perkiraan usia kehamilan dengan menggunakan rumus McDonald’s.Melakukan manuver leopold II :

18 - Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien

19 - Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen klien.

20 - Pertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan yang satu

21 - Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus disisi yang lain

22 - Tentukan dimana letak punggung janin

Lakukan manuver leopold III :

23 - Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien.

24 - Dengan menggunakan ibu jari dan 4 jari lainnya pada satu tangan, bagian terbawah abdomen maternal dicengkeram sedikit di atas symphisis osiss pubis

25 - Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya.

26 - Tekan jari tangan ke bawah secara perlahan dan dalam kesekitar bagian presentasi, pada saat klien menghembuskan nafas.

27 - Tentukan apakah bagian terbawah janin sudah masuk panggul atau belum

Lakukan manuver leopold IV :

78

28 - Posisi pemeriksa menghadap ke kaki klien

29 - Letakkan kedua belah telapak tangan di sisi kanan kiri abdomen

30 - Gerakkan jari tangan secara perlahan kearah pelvis sambil palpasi menyusuri bagian bawah janin

31 - Tentukan seberapa jauh bagian bawah janin telah masuk ke dalam rongga panggul dengan melihat sudut yang dibentuk oleh kedua tangan saat menyususri bagian bawah janin ( konvergen, sejajar atau divergen ).

Deteksi Ruftur Selaput Ketuban ( cukup disebutkan saja )32 - Dari anamnesis

33 - In spekulo ( dilihat ada tidaknya cairan yang terkumpul di forniks posterior, ada tidaknya cairan yang keluar dari OUE, dengan tes kertas lakmus perubahan warna kertas lakmus menjadi biru

Pemeriksaan Auskultasi DJJ34 - Stetoskop Laenec diletakkan di punggung bayi sambil agak ditekan35 - Hitung DJJ pada 5 detik 1, 3 dan 5

Pemeriksaan Kapasitas Panggul36 - Menentukan Konjugata Diagonalis dan konjugata Vera dari promontorium37 - Menilai Linea terminalis/inominata38 - Menilai Kelengkungan sakrum39 - Menilai Penonjolan Spina Ischiadica40 - Menilai mobilitas/kelenturan os coxigis41 Evaluasi pemeriksaan klien dan simpulkan hasil kegiatan42 Cuci tangan dan catat hasil pemeriksaan leopold di dalam catatan medis

TOTAL SKOR

79

CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIK

PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL

NAMA :

NIM :

No Aspek yang dinilai Skore1 Berikan salam, identifikasi klien dan panggil klien dengan namanya

2 Jelaskan prosedur dan tujuannya kepada klien/pasien

3 Ben kesempatan klien untuk bertanya

4 Tanyakan keluhan klien dan kaji adanya alergi

5 Jaga privasi klien

6 Bantu klien untuk mendapatkan posisi litotomi yang nyaman

7 Persiapan persalinan (Pasien; Instrumen dan Medikamentosa; Bayi; dan Penolong)Anamnesis pasien:

8 - Sudah kenceng-kenceng teratur atau blm?

9 - Kenceng-kenceng tsb sudah sejak kapan (pukul berapa, hari apa)

10 - Sudah keluar lendir darah atau belum?

11 - Sudah keluar air ngepyok (air ketuban) atau belum? (kalau sudah, sudah berapa lama?

Melakukan penanganan persalinan kala I

12 - Pendampingan oleh keluarga

13 - Perhatikan asupan nutrisi untuk persiapan kala II

14 - Dianjurkan jalan-jalan dan menjaga kebersihan diri (mandi) apabila ketuban belum pecah

15 - Ajarkan baring miring kiri

16 - Kala I fase laten (pembukaan <4 cm) umumnya selama 8 jam; kala I fase aktif (pembukaan 4-10 cm) umumnya terjadi pembukaan 1 cm/ jam (6 jam).

17 Pengenalan kala II18 His datang 4-5 kali dalam 10 menit, lama his 40-50 detik19 Ibu mengedan terus-menerus, anus membuka, perineum menonjol,

vulva membuka.20 Pada periksa dalam didapatkan:

21 - Pembukaan lengkap, porsio tidak teraba

22 - Penurunan Hodge III+ atau ketinggian 3+

23 - Penunjuk/ denominator UUK kiri atau kanan atas

24 - Selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah

80

25 Pimpinan Kala II26 - Setiap ada his, pimpin ibu mengedan pada fase acme atau puncak

his dan minta ibu untuk menarik lipat sendi lutut dengan mengaitkan pada lipat siku agar tekanan abdomen menjadi efektif

27 - Istirahatkan ibu apabila his menghilang, letakkan kembali tungkai ibu di atas ranjang persalinan dan dengar denyut jantung bayi pada waktu tersebut

28 - Pimpin berulang-ulang hingga kepala bayi makin maju ke arah vulva29 Ekspulsi kepala30 - Pada his berikut, minta pasien untuk mengait lipat lutut, pimpin untuk

mengedan sekuat mungkin (pada fase akme/ puncak). Minta untuk mengedan terus menerus apabila suboksiput sudah berada di bawah simfisis (sebagai hipomochlion)

31 - Dengan satu tangan, tahan belakang kepala (untuk mengatur defleksi kepala), letakkan telapak tangan lain pada perineum dengan membentangkan telunjuk dan ibu jari sehingga bagian di antara kedua jari tersebut, dapat mendorong perineum untuk membantu lahirnya berturut-turut UUB, dahi, mata, hidung, mulut, dan dagu (hilangkan tahanan pada belakang kepala secara bertahap)

32 - Lepaskan pegangan pada belakang kepala dan perineum, perhatikan proses putaran paksi luar (UUK kembali ke arah punggung bayi)

33 - Ambil kain/ handuk bersih, seka mulut, mulut, hidung dan kepala bayi dari darah, air ketuban atau ferniks kaseosa. Bersihkan pula lipat paha, perineum dan daerah di sekitar bokong ibu.

34 Melahirkan bayi35 - Dengan tangan kiri dan kanan, pegang kepala bayi secara

biparietal (ibu jari pada pipi depan, jari telunjuk dan tengah pada bawah dagu, jari manis dan kelingking pada belakang leher dan bawah kepala).

36 - Sambil meminta ibu untuk mengedan, gerakkan bayi ke bawah sehingga lahir bahu depan.

37 - Gerakkan bayi ke atas sehingga lahir bahu belakang38 - Kembalikan bayi pada posisi sejajar lantai, lahirkan berturut-turut

dada dan lengan, perut, pinggul dan tungkai.Perhatikan: Pada pertolongan persalinan dengan meja/ ranjang persalinan yang

dapat dilepas atau meja ginekologi (bagian bokong dan kaki), setelah kedua bahu lahir, topangkan badan bayi pada lengan bawah kanan, tangan kiri memegang bagian belakang tubuh bayi).

Letakkan bayi di antara kedua paha ibu (untuk ranjang atau meja ginekologi, letakkan bayi di atas perut ibu dan minta asisten untuk memegangnya agar tidak terjatuh)

39 Menejemen aktif kala III40 - Klem tapi pusat pada jarak sekitar 5 cm dari umbilicus bayi, jepit

tapi pusat diantara jarin tengah dan telunjuk (tapi tepi klem yangs sesuai dengan sisi ibu) kemudian geser jari-jari tersebut ke arah ibu (ekspresi darah dalam tali pusat)

41 - Pasang klem kedua pada tali pusat yang telah diekspresi, dengan jarak 3 cm dari klem pertama

81

42 - Oleskan povidon iodine di sekeliling tali pusat di antara kedua klem

43 - Pegang tali pusat di antara 2 klem dengan satu tangan kiri, kemudian dengan tangan yang lain, gunting tali pusat di antara kedua klem tersebut

44 - Serahkan bayi pada asisten penolong (bila pertolongan mandiri, letakkan pada ranjang bayi) dan rawat sebagaimana mestinya.

45 - Lakukan pemeriksaan untuk memastikan bahwa ini adalah kehamilan tunggal

46 - Setelah dipastikan bukan suatu kehamilan ganda, beri oksitosin 10 IU intramuskuler

47 - Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva (lakukan secara benar agar tidak terjadi percikan darah)

48 - Letakkan satu tangan di atas simfisis pubis untuk menahan uterus, tangan lain memegang klem tapi pusat untuk menegangkan dan membuat tarikan terkendali pada tali pusat

49 - Setelah uterus berkontraksi kuat (dinding uterus keras), tegangkan tali pusat dan dorong uterus ke dorso cranial

- Bila uterus tidak segera berkontraksi, tambahkan misoprostol 600 mg per rectal

50 - Upayakan tali pusat tetap kencang dan lakukan dorongan ringan dan melepas pegangan secara bergantian pada korpus uteri apabila juluran tali pusat bertambah panjang.

51

52

53

54

555657

- Lakukan gerakan ini secara berulang kali hingga plasenta tampak pada vulva. Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir,

pindahkan kembali klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan ulangi kedua langkah di atas

Apabila dalam 15 menit plasenta belum lahir, maka dapat diulang pemberian oksitosin 10 IU secara IM.

Bila plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir, lakukan upaya berikut:

Manual plasenta Rujuk apabila tidak tersedia sumberdaya yang memadai Histerektomi (plasenta akreta, inkreta, perkreta)

58 - Sediakan wadah plasenta dan bantu dengan satu tangan agar plasenta tidak tersentak ke luar dan masuk pada wadah yang telah disediakan.

- Bila selaput ketuban robek, gunakan klem untuk menarik sisa selaput amnion)

59 - Periksa kelengkapan plasenta (lakukan tindakan eksplorasi dan upaya yang sesuai apabila ada indikasi plasenta tidak lahir lengkap)

60 - Segera setelah plasenta lahir, lakukan pijatan ringan pada uterus menggosok permukaan depan uterus secara sirkuler dengan telapak atau jari-jari tangan sehingga kontraksi berlangsung baik (teraba keras).

- Bila terjadi perdarahan, perbaiki kontraksi dan segera eksplorasi untuk mengetahui penyebab perdarahan serta lakukan tindakan yang sesuai (penjahitan laserasi, kompresi bimanual dan aorta, ligasi arteri uterine atau histerektomi)

82

61 - Masukkan plasenta ke dalam kantong plastic yang tersedia62 Pemantauan kala IV63 - Ganti baju ibu dengan baju bersih dan kering. Pasang pispot datar dan

lebar pada bagian bokong untuk memantau darah yang keluar64 - Tutup perut bawah dan tungkai dengan selimut65 - Pantau tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan tiap 15

menit hingga 2 jam pasca kala III66 - Beri obat-obatan yang diperlukan dan minum secukupnya67 - Bila setelah 2 jam kondisi ibu stabil dan tidak ada komplikasi,

pasangkan kasa penyerap dan celana. Pakaikan kain dan selimut ibu. Bawa ke ruang perawatan dan lakukan rawat gabung sesegera mungkin.

83

CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIK

Pemasangan AKDR NAMA :

NIM :

No

Aspek yang dinilai Nilai0 1 2

1 Memeriksa alat dan bahan yang diperlukan, termasuk menyalakan lampu.

2 Memberi salam dan melakukan anamnesis seperlunya.3 Meminta pasien mengosongkan kandung kemih terlebih dahulu4 Menyiapkan AKDR5 Membetulkan posisi ginekologi klien (model).6 Simulasi mencuci kedua tangan dengan desinfektan, termasuk

melepas cincin, jam dsb.7 Memasang sarung tangan secara aseptic.8 Melakukan simulasi toilet vulva dengan sekitarnya secara legeartis.9 Menutup daerah genital dengan kain lubang steril.10 Memilih spekulum dengan mengatur sekrupnya.11 Memasang spekulum dengan tangan kanan.12 Menampilkan serviks dengan membuka spekulum.13 Mengunci kedudukan spekulum.14 Simulasi membersihkan rongga vagina dengan disinfektan.15 Melakukan simulasi pemasangan tenakulum16 Melakukan sondase cavum uteri.17 Melihat angka pada sonde18 Memasukkan AKDR ke dalam rongga rahim secara “no touch

technic”19 Melakukan simulasi pengguntingan benang.20 Melakukan simulasi pelepasan tenaculum.21 Simulasi mengusap porsio dengan desinfektan.22 Melepaskan spekulum dan meletakkan pada tempatnya.23 Melakukan VT untuk memasukkan benng ke dalam forniks posterior24 Simulasi membuka sarung tangan dan mencuci tangan

Jumlah

84

CEK LIST KETRAMPILAN KLINIKKONSELING PEMASANGAN IMPLANT

NO LANGKAH/KEGIATAN SKOR0 1 2

Tindakan pra pemasangan1 Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih2 Pakai sarung tangan steril

3 Pasang duk steril dibawah lengan ibu4 Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik5 Pasang duk steril atau DTT disekeliling lengan klien

Pemasangan kapsul implant6 Suntikkan anestesi lokal tepat dibawah kulit (subkutan) sampai kulit sedikit

menggelembung7 Teruskan penusukan jarum kurang lebih 4 cm dan suntikkan masing-masing 1 cc

diantara pola pemasangan nomor 1 dan 28 Uji efek anestesinya sebelum melakukan insisi pada kulit9 Buat insisi dangkal selebar 2 mm dengan scalpel (alternatif lain tusukkan trokar

langsung ke lapisan dibawah kulit)10 Sambil mengungkit kulit, masukkan terus trokar dan pendorongnya sampai batas

tanda 1 (pada pangkal trokar) tepat pada luka insisi.11 Keluarkan pendorong dan masukkan kapsul kedalam trokar (dengan tangan atau

pinset)12 Masukkan kembali pendorong dan tekan kapsul kearah ujung dari trokar sampai

terasa adanya tahanan.13 Tahan pendorong ditempatnya dengan satu tangan, dan tarik trokar keluar sampai

mencapai pegangan pendorong.14 Tarik trokar dan pendorongnya secara bersama-sama sampai batas tanda 2 terlihat

pada luka insisi (jangan mengeluarkan trokar dari tempat insisi)15 Tahan kapsul yang telah terpasang dengan satu jari dan masukkan kembali trokar

serta pendorongnya sampai tanda 1.16 Jangan menarik ujung trokar dari tempat insisi sampai seluruh kapsul sudah

terpasang.17 Raba kapsul utnuk memastikan keenam kapsul implant telah terpasang dalam pola

kipas.18 Raba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul berada jauh dari insisi.

Tindakan pasca pemasangan19 Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup dengan band-aid.20 Beri pembalut tekan untuk mencegah pendarahan dan mengurangi memar.21 Bereskan alat dan edukasi ibu ttg luka dan kapan kontrol

TOTAL

85

CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIKPEMERIKSAAN GINEKOLOGI

No. Aspek dinilai 0 1 21 Menyapa pasien dengan ramah dan memperkenalkan diri2 Menanyakan nama, umur, jenis kelamin (untuk kasus ambigus genitalia)

dan hal lain yang terkait (KU, RPS, RPD, RPK, dll)3 Memulai pertanyaan dengan pertanyaan terbuka berupa keluhan utama4 Menunjukkan kontak mata dan bahasa tubuh dengan baik5 Menggunakan kemampuan komunikasi dengan baik6 Menunjukkan sikap empati7 Mengecek dan mempersiapkan semua alat dan bahan yang akan

dipergunakan8 Cuci tangan9 Menunjukkan sikap membuat nyaman pasien untuk tindakan medic yang

akan dilakukan10 Menjelaskan tindakan medic yang akan dilakukan11 Pastikan bahwa pasien/ keluarga mampu bekerja sama saat tindakan

medic dilakukan12 Memeriksa secara urut dan logis dari suatu bagian ke bagian yang lain13 Menekankan pemeriksaan pada daerah yang berhubungan dengan

keluhan pasien14 Memodifikasi pemeriksaan disesuaikan dengan keterbatasan pasien (jenis

penyakit, usia, temperamen pasien)15 Posisikan pasien pada meja ginekologis16 Menggunakan sarung tangan selama pemeriksaan17 Serung tangan tetap dipertahankan dalam posisi steril18 Hindarkan pergerakan atau tindakan yang tidak diperlukan19 Asepsis dan antisepsis daerah genitalia20 Inspeksi mons pubis21 Inspeksi labia mayora22 Inspeksi labia minora23 Inspeksi clitoris24 Inspeksi meatus uretra25 Inspeksi introitus26 Inspeksi dan palpasi glandula bartholini27 Inspeksi perineum28 Inspeksi anus29 Memegang speculum dengan sudut 45 derajat30 Memasukkan speculum dalam keadaan tertutup31 Memutar speculum pada saat memasukkan ke dalam introitus32 Menginspeksi dinding vagina pada saat memindahkan spekulum33 Membuka speculum secara perlahan-lahan34 Mengunci speculum dengan baik dan benar35 Pegang speculum dengan baik dan benar36 Mengidentifikasi serviks37 Menginspeksi serviks38 Lepaskan speculum dengan baik dan benar

PEMERIKSAAN PELVIS BIMANUAL39 Masukkan jari yang sudah diolesi jeli ke dalam vagina

86

40 Palpasi serviks41 Palpasi korpus uteri dan apeks fundus42 Catat ukuran uterus43 Gambarkan posisi uterus44 Palpasi adneksa kanan45 Palpasi adnekas kiri46 Pemeriksaan cavum douglas

PEMERIKSAAN BIMANUAL RECTOVAGINAL

47 Memakai sarung tangan kembali untuk pemeriksaan RV48 Meminta pasien untuk mengendurkan m. spincter ani saat jari

dimasukkan (minta pasien menarik nafas)49 Masukkan jari telunjuk yang sudah diolesi jeli ke dalam rectum50 Palpasi uterus51 Palpasi adneksa kanan52 Palpasi adneksa kiri53 Keluarkan jari-jari tangan dengan lembut54 Jelaskan hasil pemeriksaan dan KIE

TOTAL SKOR

87

CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIKPEMERIKSAAN PAYUDARA

No Prosedur Score0 1 2

Persiapan1 a.Meminta persetujuan penderita dan menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan.2 b.Meminta penderita membuka pakaian sebatas pinggang.3 c.Asepsis (cuci tangan dengan sabun/larutan detol/antiseptis) dan keringkan dengan handuk

kering.Pemeriksaan fisik payudaraa. Inspeksi :

4 - Kedua lengan di samping badan, inspeksi payudara dan papila mamae.5 - Kedua lengan di atas kepala, inspeksi payudara dan papila mamae.6 - Kedua tangan di pinggang, inspeksi payudara dan papila mamae.7 - Posisi duduk/berdiri dengan membungkukkan badan ke depan, bersandar pada punggung

kursi atau lengan pemeriksa, jika payudara penderita besar atau pendular, inspeksi payudara dan papila mamae.

b. Palpasi8 - Penderita berbaring, jika perlu gunakan bantal tipis di bawah punggung.9 - Palpasi pada setiap kuadran, payudara bagian perifer, kauda aksilaris dan areola mamae,

bandingkan payudara kanan dan kiri. Adakah nodul.10 - Palpasi papila mamae, tekan papila dan areola mamae sekitar dengan ibu jari dan

telunjuk, perhatikan adakah pengeluaran discharge.11 - Jika dijumpai discharge, atau riwayat mengeluarkan discharge, coba cari asalnya dengan

menekan areola mamae dengan ibu jari dan telunjuk dan pada sebelah radial sekitar papila mamae.

Pemeriksaan fisik aksilaa. Inspeksi

12 - Penderita duduk, kedua lengan rikleks di samping badan.13 - Inspeksi kulit aksila, perhatikan adakah rash, infeksi, ulkus, benjolan.

b. Palpasi14 - Letakkan jari-jari tangan kanan di bawah aksila kiri, rapatkan untuk mencapai sejauh

mungkin apek fossa aksilaris. Suruh lengan kiri penderita rileks, dan topang lengannya dengan tangan/lengan kiri pemeriksa.

15 - Tekan jari-jari pemeriksa ke dinding dada, cari nnll grup aksila sentralis, nnll grup aksila lateral, nnll grup pectoral, nnll grup subskapular, adakah pembesaran nnll, perubahan konsistensi, bentuk dan adakah nyeri tekan..

16 - Lakukan pula untuk aksila kanan dengan menggunakan tangan kiri pemeriksa.17 - Palpasi nnll grup supraklavikular dan infraklavikular, adakah pembesaran nnll, perubahan

konsistensi, bentuk dan adakah nyeri tekan, bandingkan kanan dan kiri.18 Pemeriksaan selesai, penderita dipersilakan mengenakan pakaian kembali dan duduk di kursi

yang telah disediakan.19 Asepsis (cuci tangan dengan sabun/larutan detol/antiseptis) dan keringkan dengan handuk

kering.TOTAL SKOR

88

CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIKIVA

No Prosedur Score0 1 2

Persiapan1 Menyambut pasien dengan penuh hormat dan penuh keramahan2 Menjelaskan mengapa tes IVA direkomendasikan dan menjelaskan prosedurnya3 Cek apakah alat dan instrumen sudah tersedia

Pastikan bahwa pasien telah mengosongkan kandung kencing dan mencuci atau membilas daerah genitalnyaMinta pasien untuk menanggalkan pakainya sampai ke pinggang

4 Cuci tangan dengan sabun dan air dna keringkan dengan udara atau kain bersih. Lalu lakukan palpasi perut.

5 Pakai sepasang sarung tangan bedah yang telah disterilkan dengan disinfektan tingkat tinggi. Jika tersedia pakai sarung tangan kedua pada satu tangan

Inspeksi Visual dengan Asam Asetat6 Periksa alat kelamin luar dan cek discharge pada uretra

Raba kelenjar skene dan kelenjar bartholin8 Masukkan specullum sehingga seluruh servik dapat terlihat9 Letakkan speculum dalam posisi terbuka sehingga speculum tetap pada posisi dimana serviks

tetap kelihatan. Jika memakai sarung tangan sebelah luar, masukan ke dalam larutan clorin 0,5% dan pindahkan sarung tangan dengan cara memutarnya dari dalam keluar.Jika membuang sarung tangan, letakkan di dalam satu tas plastik atau container yang tahan bocor.Jika menggunakan kembali sarung tangan, rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi.

10 Gerakan sumber cahaya sehingga dapat melihat serviks secara jelas.11 Periksa serviks apakah ada radang serviks, ektropion, tumor, kista nabothi atau ulkus

Pakai kapas lidi bersih untuk mengambil cairan, darah, atau mukus dari serviks. Buang kapas lidi ke dalam kantong plastik atau kotak yang tahan bocorIdentifikasi mulut serviks, squamocolumnar junction (SCJ) dan daerah transformasi.

12 Celupkan kapas lidi dalam larutan asam asetat dan oleskan pada serviks. Buang kapas lidi ke dalam kantong plastik atau kotak yang tahan bocor

13 Tunggu 1 menit agar asam asetat diserap dan perubahan acetowhite kelihatanPeriksan SCJ dengan hati-hatiCek apakah serviks mudah berdarah, cari acetowhite epithelium

14 Jika perlu oleskan lagi kapas lidi pada serviks untuk membersihkan mucus, darah, debris. Buang kapas lidi ke dalam kantong plastik atau kotak yang tahan bocor

15 Lepaskan specullumJika tes IVA negatif, masukkan ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi.Jika tes IVA positif, masukan specullum kedalam kotak desinfektan tingkat tinggi.

16 Lakukan pemeriksaan bimanual dan rektovaginal (jika ada indikasi)17 Lap lampu dengan alkohol atau larutan klorin.18 Rendam kedua sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%. Buka sarung tangan dengan cara

melepas dari dalam keluar.19 Cuci tangan dengan sabun dan air dan keringkan dengan udara atau lap bersih20 Jika tes IVA negative minta pasien untuk duduk, turunkan dari meja ginekologi dan memakai

pakaian kembali.21 Dokumentasikan hasil iva dan temuan lainya, jika terdapat perubahan acetowhite, gambarkan

daerah yang ada kelainan.TOTAL SKOR

89

CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIKPAP SMEAR

No Prosedur Score0 1 2

Persiapan1 Sapalah pasien atau keluarganya dengan ramah dan perkenalkan diri, serta tanyakan

keadaannya, kemudian pasien dipersilakan duduk.2 Berikan informasi umum pada pasien atau keluarganya tentang pengambilan Pap

Smear, tujuan dan manfaat untuk keadaan pasien3 Berikan jaminan tentang keamanan atas tindakan yang anda lakukan serta jaminan

tentang kerahasiaan yang diperlukan pasien kepada pasien atau keluarganya.4 Meminta kesediaan pasien untuk pengambilan sampel Pap SmeaR5 Minta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan melepas pakaian dalam.6 Persilahkan pasien untuk berbaring di ranjang ginekologi dan mengatur pasien pada

posisi litotomi7 Hidupkan lampu sorot, arahkan dengan benar pada bagian yang akan diperiksa.

Pengambilan dan Pembuatan Sampel Pap Smear8 Menyiapkan alat dan bahan9 Cuci tangan secara aseptik10 Memakai sarung tangan steril11 Pemeriksa duduk pada kursi yang telah disediakan, menghadap ke aspekus genitalis12 Lakukan periksa pandang (inspeksi) pada daerah vulva dan perineum13 Ambil spekulum dengan tangan kanan, masukkan ujung telunjuk kiri pada introitus

vagina (agar terbuka), masukkan ujung spekulum dengan arah sejajar introitus (yakinkan bahwa tidak ada bagian yang terjepit) dan dorong bilah spekulum ke dalam lumen vagina

14 Setelah masuk setengah panjang bilah, putar spekulum 90 derajat hingga tangkainya ke arah bawah. Atur bilah atas dan bawah dengan membuka kunci pengatur bilah atas bawah (hingga masing-masing bila menyentuh dinding atas dan bawah vagina)

15 Tekan pengungkit bilah sehingga lumen vagina dan serviks tampak jelas (perhatikan ukuran dan wama porsio, dinding dan sekret vagina dan forniks)

16 Jika sekret vagina ditemukan banyak, bersihkan secara hati-hati (supaya pengambilan epitel tidak terganggu)

17 Pengambilan sampel pertama kali dilakukan pada porsio diusahakan di daerah squamo-columnair junction. Sampel diambil dengan menggunakan spatula Ayre yang diputar 360°.

18 Oleskan sampel pada gelas objek diusahakan tidak terlalu tebal/terlalu tipis19 Sampel segera difiksasi sebelum mengering. Fiksasi ini dapat menggunakan spray

yang disemprotkan dari jarak 20-25 cm, atau dengan merendam pada wadah yang mengandung etil alkohol 95% selama 15 menit yang kemudian dibiarkan mengering kemudian diberi label. Pembuatan Sediaan Apusan

20 Setelah pemeriksaan selesai, lepaskan pengungkit dan pengatur jarak bilah, kemudian keluarkan spekulum.

21 Letakkan spekulum pada tempat yang telah disediakan. Beritahukan pada ibu bahwa pemeriksaan sudah selesal dan persilahkan ibu untuk mengambil tempat duduk.

22 Masukkan tangan yang masih bersarung tangan kedalam baskom berisi larutan klorin 0,5%, gosokkan kedua tangan untuk membersihkan bercak-bercak darah yang menempel pada sarung tangan.

23 Lepaskan sarung tangan.

TOTAL SKOR

90

Sumber :Buku Panduan Pelatihan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim Pada Pelayanan Dasara. Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP DR Hasan Sadikin Bandung.

91

92

93

94

95