Status Poliklinik

Bagian/SMF Psikiatri

RSUD CIAMIS Kelas C

IKHTISAR UMUM

Nomor Med Rec : 389890 Tanggal Masuk : 18 Juni 2015

DATA PASIEN :

Nama Pasien : Ny. Ocoh Umur : 43 tahun

Nama Kecil : Ocoh Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

- RT/RW : 01/05 - Kp/Desa : Jelat

- Kecamatan : Baregbeg - Kab/Kodya : Ciamis

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Penanggung Jawab Pasien :

Nama : Tn. Hamid

Hubungan : Suami

Alamat

o RT/RW : 01/05 - Kp/Desa : Jelat

o Kecamatan : Barebeg - Kab/Kodya : Ciamis

Keterangan diperoleh dari :

Nama : Tn. Hamid

Hubungan : Suami

Alamat

o RT/RW : 01/05 - Kp/Desa : Jelat

o Kecamatan : Barebeg - Kab/Kodya : Ciamis

Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

1

A. ANAMNESA

Keluhan Utama

Sakit kepala sejak 3 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 3 bulan terakhir pasien mempunyai keluhan sakit kepala (gangguan

somatoform). Sakit kepala dirasakan terus-menerus. Sakit kepala dirasakan berputar dan

seperti ditusuk-tusuk. Sakit kepala dirasakan oleh pasien secara tiba-tiba dan sering

terjadi di siang hari. Pasien juga merasakan nyeri dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu

kiri atas. Selain itu, pasien juga merasakan jantung berdebar-debar, sesak nafas, gampang

cemas, keringat dingin, telinga berdengung, tangan gemeteran (tremor), ada rasa

mengganjal saat menelan dan nyeri perut yang dirasa menjalar ke punggung. Pasien

mengeluhkan bahwa sakit kepala mengganggu aktivitas pasien sehari-hari seperti

menyapu rumah, mencuci pakaian, dan menjemur pakaian sehingga pasien sering

berhenti untuk mengerjakan aktivitas kegiatan rumah tangga. Sejak seminggu terakhir

pasien sulit untuk tidur (insomnia) dan sering terbangun pada malam hari (mid-insomnia)

sehingga membuat pasien mudah lelah keesokan harinya.

Pasien pernah berobat ke dokter umum untuk mendapatkan pengobatan, akan tetapi

pasien merasakan keluhannya tidak menghilang. Karena keluhan disertai dengan nyeri

dada sebelah kiri, jantung berdebar-debar, tangan gemeteran (tremor), nyeri perut yang

menjalar ke punggung dan sakit kepala, pasien berobat ke dokter spesialis penyakit

dalam kemudian dilakukan pemeriksaan Foto Thorax dan pemeriksaan USG. Hasil

pemeriksaan fisik, pemeriksaan Foto Thorax dan pemeriksaan USG tidak ditemukan

kelainan . Kemudian dilakukan pemeriksaan EKG, juga tidak ditemukan kelainan. Pasien

juga mengaku bahwa pernah diperiksa hormon tiroidnya seperti T3, T4 dan TSH oleh

dokter umum tetapi hasil pemeriksaan laboratorium untuk kadar T3, T4, dan TSH dalam

keadaan normal. Oleh dokter penyakit dalam, pasien dikonsulkan ke dokter jiwa.

Satu tahun yang lalu sepupu dekat pasien meninggal dunia. Pasien merasa sedih dan

dihantui rasa takut mati. Sehingga membuat keseharian pasien terganggu dan dibayangi

kapan dirinya akan meninggal (faktor presipitasi).

2

C . Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Pasien tidak ada riwayat gangguan psikiatrik.

2. Riwayat Gangguan Medis

Pasien mempunyai riwayat penyakit asma sejak kecil, ketika suhu mulai dingin

pasien merasakan sesak dan harus minum obat.

Pasien mengalami cacat mata kanan bawaan dari lahir.

3. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif dan Penggunaan Alkohol

Pasien tidak ada riwayat menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

D. Riwayat Keluarga :

Tidak ada keluhan yang sama di keluarga.

E. Riwayat Hidup Penderita :

1. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal dibantu oleh paraji. Pada saat hamil usia ibunya 25 tahun.

Tidak pernah terganggu kesehatannya. Ibu pasien tidak merokok dan

meminum alkohol. Pasien mengalami cacat mata kanan bawaan dari lahir

(faktor predisposisi). Pasien lahir cukup bulan dan mendapat imunisasi

lengkap. Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai umur 2 tahun. Pasien

juga disusui langsung dari puting ibu. Pasien lebih sering ditidurkan saat

disusui ibunya (faktor predisposisi).

b. Masa kanak awal (usia 0-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usianya.

Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal

bersama ayah, ibu dan adiknya. Pasien sering dilarang berlama-lama di kamar

mandi karena ibu pasien sering tidak sabar menunggui pasien.( kegagalan

fase anal / faktor predisposisi)

3

c. Masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pada saat umur pasien

berusia 4 tahun orang tua pasien bercerai. Pasien dibesarkan oleh ibunya dan

tidak pernah mendapat perhatian dari ayahnya (kegagalan fase phalik/faktor

predisposisi).

d. Masa kanak akhir dan remaja

Setelah lulus sekolah pasien ikut membantu bekerja dengan kedua orang

tuanya, ikut bertani di kampungnya. Pasien kurang bisa beradaptasi dengan

teman-temannya karena merasa minder dengan keadaan ekonomi orangtuanya

sehingga kepercayaan diri berkurang (kegagalan fase latensi/faktor

predisposisi).

Riwayat pendidikan

Pasien hanya menyelesaikan pendidikan sampai jenjang Sekolah Dasar

Riwayat pekerjaan

Saat ini pasien tidak berkerja hanya membantu suami dalam mengurus

pekerjaan rumah tangga, tetapi dahulu ketika belum menikah pasien

bekerja membantu kedua orangtuanya bertani.

Riwayat perkawinan

Pasien menikah dengan laki-laki yang dicintainya. Dari pernikahannya

pasien dikaruniai 2 orang anak. Anak pasien kedua-duanya sangat nakal

dan menjadi beban pikiran dari ibunya (faktor predisposisi).

Aktifitas sosial

Pasien hidup sederhana dan taat beragama. Pasien dikenal baik oleh

tetangga maupun orang-orang di lingkungan sekitar.

Riwayat pelanggaran hukum.

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.

Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya.

Riwayat keluarga

Pasien anak pertama dari dua bersaudara dengan jarak kelahiran 3 tahun

dengan saudara laki-lakinya.

4

GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien (Ny. O)

F. KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT

5

Pasien hidup sederhana dan taat beragama. Pasien dikenal baik oleh tetangga

maupun orang-orang di lingkungan sekitar. Pasien dikenal sebagai anak pendiam,

gampang dipengaruhi oleh orang atau oleh keadaan, mempunyai sifat yang dangkal

dan labil, terkadang suka membesar-besarkan keadaan emosi (gangguan kepribadian

histrionik).

Ketika sedang menghadapi masalah, pasien lebih memilih untuk diam dan

melupakan begitu saja tanpa pernah mencoba mengungkapkannya (mekanisme

pertahanan jiwa represi). Selain itu ketika sepupu pasien meninggal, pasien lebih

memilih untuk pergi dari rumah meskipun ketika ditanya pasien mengaku sedih,

namun pasien lebih memilih untuk pasrah saja (mekanisme pertahan jiwa isolasi).

G. STATUS FISIK

- Tanda Vital

Tensi : 130/90 mm Hg

Nadi : 84x/menit

Respirasi : 18x/menit

Suhu : 36,7°C

- Keadaan Gizi : Baik

- Keadaan Fisik Lain

a) Kepala

- Bentuk : Normochepali

- Rambut : Hitam

- Mata : Sklera ikterik (SD/-), Konjungtiva anemis (SD/-), pupil bulat

isokor (SD/-)

- Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)

- Hidung : Septum deviasi (-)

- Mulut : Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran tonsil

(T1/T1)

b) Leher

- JVP : Tidak meningkat

6

- Tiroid : Tidak membesar

- KGB : Tidak teraba

c) Thorax

I. Dada (anterior)

- Inspeksi : Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi

intercostalis (-)

- Palpasi : Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal

Fremitus Normal (dextra = sinistra)

- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra)

- Auskultasi : Vocal Breathing Sound normal (dextra = sinistra),

Ronki (-/-), Wheezing (-/-).

II. Jantung

- Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis

- Palpasi : Tidak teraba iktus cordis

- Perkusi : Batas jantung kanan : linea sternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra

- Auskultasi : Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-), mur-mur

(-)

d) Abdomen

- Inspeksi : datar, tidak tampak benjolan

- Palpasi : lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot perut /

defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

- Perkusi : Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-)

- Auskultasi : Bising usus normal

e) Genitalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

f) Ekstremitas

Dalam batas normal

H. STATUS NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis : Dalam batas normal

7

Refleks Patologis : Tidak ditemukan

I. STATUS PSIKIATRIKUS

Roman Muka : Sedih

Kesadaran : Composmentis

Kontak : Ada

Rapport : Inadekuat

Orientasi

- Tempat : Baik

- Waktu : Baik

- Orang : Baik

Perhatian : Baik

Ingatan

- Daya ingat remote : Normal

- Daya ingat recent past : Normal

- Daya ingat recent : Normal

- Daya ingat immediate : Normal

Intelegansia : Sesuai dengan pendidikan terakhir pasien

Persepsi : Tidak ada ilusi maupun halusinasi

Pikiran

- Bentuk pikir : Realistik

- Jalan pikiran : Koheren

- Isi pikiran : Tidak ada waham, terdapat preokupasi

Emosi

- Mood : Depresi

- Afek : Sesuai

- Keserasian : Serasi

Dekorum

- Penampilan : Baik

- Sopan santun : Baik

- Kebersihan : Baik

Sikap : Kooperatif

8

Tingkah laku : Normoaktif

Penilaian : Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak

memahami penyebab sakitnya

J. PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

Tes HARS : Skoring 16 (kecemasan ringan)

Tes HDRS : Skoring (depresi

K. PSIKODINAMIKA :

Pasien lahir normal dibantu oleh paraji. Pada saat hamil usia ibunya 25 tahun.

Tidak pernah terganggu kesehatannya. Ibu pasien tidak merokok dan meminum

alkohol. Pasien mengalami cacat mata bagian mata kanan bawaan dari lahir (faktor

predisposisi). Pasien lahir cukup bulan dan mendapat imunisasi lengkap. Pasien

mendapatkan ASI eksklusif sampai umur 2 tahun. Pasien juga disusui langsung dari

puting ibu. Pasien lebih sering ditidurkan saat disusui ibunya (faktor predisposisi).

Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia. Pasien

tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal bersama ayah, ibu

dan adiknya. Pasien sering dilarang berlama-lama di kamar mandi karena ibu pasien

sering tidak sabar menunggui pasien (kegagalan fase anal / faktor predisposisi).

Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pada saat umur pasien berusia

4 tahun orang tua pasien bercerai. Pasien dibesarkan oleh ibunya dan tidak pernah

mendapat perhatian dari ayahnya (kegagalan fase phalik/faktor predisposisi).

Setelah lulus sekolah pasien ikut membantu bekerja dengan kedua

orangtuanya, ikut bertani di kampungnya. Pasien kurang bisa beradaptasi dengan

teman-temannya karena merasa minder dengan keadaan ekonomi orangtuanya

sehingga kepercayaan diri berkurang (kegagalan fase latensi, faktor predisposisi).

Pasien menikah dengan laki-laki yang dicintainya. Dari pernikahannya pasien

dikaruniai 2 orang anak. Anak pasien kedua-duanya sangat nakal dan menjadi beban

pikiran dari ibunya (faktor predisposisi).

Pasien hidup sederhana dan taat beragama. Pasien dikenal baik oleh tetangga

maupun orang-orang dilingkungan sekitar. Pasien dikenal sebagai anak pendiam,

gampang dipengaruhi oleh orang atau oleh keadaan, mempunyai sifat yang dangkal

9

dan labil, terkadang suka membesar-besarkan keadaan emosi (gangguan kepribadian

histrionik).

Ketika sedang menghadapi masalah pasien lebih memilih untuk diam dan

melupakan begitu saja tanpa pernah mencoba mengungkapkannya (mekanisme

pertahanan jiwa represi). Selain itu ketika sepupu pasien meninggal, pasien lebih

memilih untuk pergi dari rumah meskipun ketika ditanya pasien mengaku sedih,

namun pasien lebih memilih untuk pasrah saja (mekanisme pertahan jiwa isolasi).

Hal ini terjadi ketika sepupu dekat pasien meninggal dunia. Pasien merasa

sedih dan dihantui rasa takut mati. Sehingga membuat keseharian pasien terganggu

dan dibayangi kapan dirinya meninggal (faktor presipitasi). Sehingga menyebabkan

gangguan psikiatri.

K. DIAGNOSA MULTIAKSIAL :

Aksis I : F45.1 Gangguan Somatoform Tak Terinci

DD : F45.3 Disfungsi Otonomik Somatoform

F32.00 Episode Depresif Ringan Tanpa Gejala Somatik

Aksis II : F60.4 Gangguan Kepribadian Histrionik

Aksis III : Q00-Q99 Malformasi Kongenital, Delformasi, Kel. Kr

Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga), (sepupu dekat

pasien meninggal dunia. Pasien merasa sedih dan dihantui rasa takut mati).

Aksis V : GAF SCALE 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

L. PENGOBATAN :

Psikofarmaka :

R/ Alprazolam 0,5 mg tab 2x1 oral

R/ Buspirone tab 10 mg tab 2x1 oral

R/ Klorpomazine 20 mg (diracik)

Psikoterapi :

Memberikan informasi dan penjelasan kondisi pasien serta

kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan

pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien

10

Memberikan dukungan kepada pasien

M. USULAN PEMERIKSAAN

Tes MMPI (Minnesota Multiphase Personality Inventory)

N. PROGNOSA :

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Ke arah yang baik :

Pasien memiliki keinginan untuk sembuh

Pasien rajin minum obat

Pasien mendapatkan dukungan dari keluarga

Ke arah yang buruk :

Pasien selalu teringat sepupunya yang meninggal

Pasien terus mengkhawatirkan penyakitnya

11