SURAT PERNYATAAN MINAT

TAHUN ANGGARAN 2013

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:Ir. Bambang Edy Yanto

Jabatan:Direktur

Bertindak untuk dan

Atas nama:CV. BANGUN CIPTA PERSADA

Dalam rangka pengadaan jasa konsultansi Pekerjaan PENGAWASAN/SUPERVISI INFRASTRUKTUR KAWASAN PERMUKIMAN PERDESAAN RAWAN BENCANA KABUPATEN BANTUL PAKET BTL-10 LOKASI KAWASAN IMOGIRI-WUKIRSARI KABUPATEN BANTUL pada Satuan Kerja Pengembangan Kawasan Permukiman Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini ;3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Yogyakarta, 05 Desember 2012CV. Bangun Cipta Persada

Ir. Bambang Edy Yanto

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASIFORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHAYang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:Ir. BAMBANG EDY YANTO

Jabatan:Direktur

Bertindak untuk

Dan atas nama:CV. BANGUN CIPTA PERSADAAlamat:Ledoksari, Kepek, Wonosari, Gunungkidul

No. Telepon:(0274) 419068No. Fax:(0274) 419068E-mail:bcpersada@yahoo.co.idMenyatakan dengan sesungguhnya :

1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan Akte Notaris ;

Akte Pendirian : No. 5, Tgl 02 Jan 1986 ; Akte Perubahan : No. 42, Tgl 15 September 1993 ;2.Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;3.Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;

4.Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;5.Badan usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;

6.Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam ;7.Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

B. Izin Usaha

C. Izin atau Syarat Lainnya

1) Sertifikat Badan Usaha (SBU)

2). Sertifikat ISO Manajemen Mutu

3). Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1. Akte Pendirian CV

a. Nomor Akte

b. Tanggal

c. Nama Notaris: 5

: 02 Januari 1986

: Daliso Rudianto

2. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte

b. Tanggal

c. Nama Notaris: 42

: 15 September 1993

: Daliso Rudianto

E. Pengurus1. Komisaris (untuk PT)

NoNamaNo KTPJabatan Dalam Perusahaan

----

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Badan UsahaNoNamaNo KTPJabatan Dalam Perusahaan

1

2Ir. Soelistyowati P.

Ir. Bambang Edy Yanto34.7114.470259.000134.7114.040656.0001Komisaris

Direktur

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

NoNamaNo KTPAlamatPersentase

1Ir. Bambang Edy Yanto34.7114.040656.0001Gedongkuning No. 12 Rejowinangun Kotagede Yogyakarta60

2Ir. Soelistyowati P.34.7114.470259.0001Gedongkuning No. 12 Rejowinangun Kotagede Yogyakarta40

2. Pajak

F. Data Personalia (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)Tgl/bln/PendidikanJabatanPengalamanKeahlianSertifikat/

NoNamathn lhr(D3,S1,S2DalamkerjaProfesi/Ijazah **)

atauS3*)Pekerjaan(tahun)- No. Tgl.

1Ir. H. Singgih Subagyo, MT14 November 1959S2 Magister Teknik SIpilTeam Leader12Ahli SipilS1: 21300/PH-HY/87/TS-ST/45-1683, SKA : 3400/0150/HPJI/SKA/V/2005

2Heru Adfa, ST17 Nopember 1966S1 Teknik SipilTenaga Ahli10Ahli SipilS1 : 022/TS/5261-44, SKA: 3400/0530/HPJI/SKA/IX/2008

3Dwi Antari Priyantini, ST8 Agustus 1965S1 Teknik SipilTenaga Ahli10Ahli SipilS1 : 142/TS/94/94, SKA: 3400/0036/HPJI/SKA/IV/2004 (P2-2010)

4Parna, ST20 Februari 1968S1 Teknik SipilTenaga Ahli8Ahli SipilSKA : 3400/0278/HPJI/SKA/IX/2006 (P1-2010)

5Burhanudin, ST9 Maret 1982S1 Teknik SipilTeknisi5Ahli SipilIjazah No. 09501481 tgl. 30 September 2009

6Amin Puhari, ST3 Desember 1986S1 Teknik SipilTeknisi2Ahli Sipil022770 UJB/01689 T/2011 tgl. 2 April 2011

7Ir. Hartono Wasito Mulyantoro9 Maret 1948S1 Teknik SipilTenaga Ahli15Ahli Sipil20539/PM-HY/85/TS-ST/43-163 tgl. 5 Agustus 1985, SKA : 003109/12/064/ATAKI/SKA/IV/2010

8Unang Rohadi, ST9 Agustus 1961S1 Teknik ArsitekturTenaga Ahli10Ahli Arsitektur27910/AS-AS/98/ETA-ST/96-70, SKA : 008620/ASTTI/SKA/IV/2008

9David Henry, ST, MT4 Agustus 1978S2 Magister Teknik ArsitekturTenaga Ahli8Ahli Arsitektur2507/M.T./05, SKA : 0384/BSP-IAP/LPJKN/IV/2008

10Ir. Gatot Suhandono8 Juni 1971S1 Teknik SipilTenaga Ahli10Ahli Sipil127/S/TS/96, SKA : 001440/18-07/IP-M/2009

11Arief Heru Swasono, ST22 Februari 1972S2 Magister Teknik ArsitekturTenaga Ahli10Ahli Arsitektur1292/M.T./07, SKA : 1292/IAI/AM/VIII/2009

12Eri Sutirto, ST3 Juni 1973S1 Teknik SipilTenaga Ahli10Ahli SipilIjazah : 091/UII-S1/IV/TSP/941/98, SKA HPJI : 3400/0095/HPJI/SKA/IV/P-1.2008

13Ir. Ari Budiman21 November 1962S1 Teknik SipilTenaga Ahli10Ahli SipilIjazah No. : 02.90.006/SA/0025, HPJI : 3300/0011/I/HPJI/SKA/I/(P1 2010),

16Widiarto, Amd18 Februari 1971D3 Teknik SipilTeknisi10Inspector1148/BWT-AS/94/TS-DT/92-427

17Kuntolodjati, ST20 Juli 1958S1 Teknik SipilTenaga Ahli10Ahli Sipil077/S/TS/94, SKA : 3400/0133/HPJI/SKA/IV/2007 (P1-2010)

18Ir. Neni Suprihartini06 Juli 1949S1 Teknik SipilTenaga Ahli15Ahli Sipil22528/PM-HY/89/TS-ST/45-2034, SKA : 3400/0108/HPJI/SKA/XII/2004 (P1-2009)

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukungNoNama Alat/JumlahKapasitas/Merk/Tahun KondisiLokasi AlatBukti Kepemilikan

FasilitasAlatOutputTypePembuatanBaik/Rusaksaat iniSendiriSewa

IPERALATAN KANTOR

1 Komputer 4 Unit 2.1 GHz, 160 Gb Core 2 Duo 2009Baik Kantor CV. BCPV

2 Mesin Ketik 2 Buah Brother 2007Baik Kantor CV. BCPV

3 Kalkulator 5 Buah Casio F-720 2009Baik Kantor CV. BCPV

4 Meja Dan Mesin Gambar 4 Unit A1 Mutoh 2005Baik Kantor CV. BCPV

5 Laptop 3 Unit Axio 2010Baik Kantor CV. BCPV

II PERALATAN STUDIO

1 Komputer 5 Unit 2.1 GHz, 160 Gb Core 2 Duo 2009Baik Kantor CV. BCPV

2 Digitizer 1 Buah CalComp Baik V

3 Plotter 1 Buah A0 HP 350 C 2006Baik Kantor CV. BCPV

4 Printer A3 2 Buah A3 HP 1180c 2007Baik Kantor CV. BCPV

5 Printer 4 Buah A4 Canon Pixma MP259 2010Baik Kantor CV. BCPV

6 Scanner 2 Buah A4 Canoscan LIDE30 2006Baik Kantor CV. BCPV

7 Planimeter 1 Buah TopCon KP-90N 2005Baik Kantor CV. BCPV

8 LCD Projector 1 Unit CanonBaik Kantor CV. BCPV

9 Stic Passer 1 Buah Pentax 2006Baik Kantor CV. BCPV

10 Clip Board 1 Buah Lokal 2006Baik Kantor CV. BCPV

11 Lettering Set 5 set Lokal 2009Baik Kantor CV. BCPV

III PERALATAN LAPANGAN

1 Theodolite 1 Unit TopCon DT-102 Baik V

2 EDM Distomat 1 Unit Sokhisa V

3 Waterpass 1 Unit Baik V

4 Delta Scoop 1 Unit V

5 Alat Tes CBR 1 Unit V

6 Matisse 1 Unit Baik V

7 Alat ukur NAASRA Roughnessmeter 1 Unit Baik V

8 Hammer Test 1 Unit Baik V

9 Vibration Meter 1 Unit Baik V

10 Acceleration Meter 1 Unit Baik V

11 Kompas Surveying 1 Unit Sokhisa 2006Baik Kantor CV. BCPV

12 Kompas Sunto 1 Unit Zunto 2006Baik Kantor CV. BCPV

13 ScateMate 1 Unit TopCon 2006Baik Kantor CV. BCPV

14 Kamera Digital 3 Unit Canon, Nikon 2009Baik Kantor CV. BCPV

15 Busur Derajat 10 buah TopCon 2006Baik Kantor CV. BCPV

16 Pita Ukur/Roll Meter 5 buah Stilon Rail 2004Baik Kantor CV. BCPV

17 Handy Talkie (HT) 4 unit Motorolla 2005Baik Kantor CV. BCPV

18 Prisma Siku 15 buah 2005Baik Kantor CV. BCPV

19 Payung 10 buah 2005Baik Kantor CV. BCPV

20 Jas Hujan 10 buah 2008Baik Kantor CV. BCPV

21 Mobil 2 Unit 1600 cc Mitsubishi, Daihatsu 1998, 2005Baik Kantor CV. BCPV

22 Sepeda Motor 3 Unit 110 cc Honda Supra X 2003Baik Kantor CV. BCPV

135 cc Yamaha Jupiter MX 2007Baik Kantor CV. BCPV

110 cc Honda Supra Fit 2001Baik Kantor CV. BCPV

III PERALATAN LAB. MEKANIKA TANAH

1 Triaxial test 1 set Marnt V

2 Consolidation test 1 set Control V

3 Direct shear test 1 set Lokal V

4 Peralatan Sondir I set Lokal V

5 Compaction equipment 1 set Lokal Baik Kantor CV. BCPV

6 CDT test 1 set Lokal Baik Kantor CV. BCPV

7 Unconfined Compression test 1 set Lokal Baik Kantor CV. BCPV

8 Specific Gravity 1 set Lokal Baik Kantor CV. BCPV

9 Electric Balance 1 set Sartorius Baik Kantor CV. BCPV

10 Laboratory level 1 set Memmert Baik Kantor CV. BCPV

11 Exquader 1 set Lokal V

12 Hydrometer test 1 set Hybrid V

13 Timbangan halus 1 set Exhauss V

14 Bor mesin 1 unit Makita 2003Baik Kantor CV. BCPV

15 Bor tangan 3 unit Lokal 2003Baik Kantor CV. BCPV

16 Bor gambut 1 unit Lokal 2003Baik Kantor CV. BCPV

17 PH meter 1 set Quintrix 2001Baik Kantor CV. BCPV

18 Loupe 2 set Suunto 2000Baik Kantor CV. BCPV

IV SOFTWARE KHUSUS

1 Arc/Info 3.5 1 Paket AutoDESK Baik Kantor CV. BCPV

2 Mapinfo 6.0 1 Paket AutoDESK Baik Kantor CV. BCPV

3 Arc View 3.0 1 Paket AutoDESK Baik Kantor CV. BCPV

4 Auto CAD 2010 1 Paket AutoDESK Baik Kantor CV. BCPV

5 Auto MAP 2010 1 Paket AutoDESK Baik Kantor CV. BCPV

6 SAP 2000 Non Linear V. 14 1 Paket AutoDESK Baik Kantor CV. BCPV

I. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir untuk pekerjaan sejenis

Bidang/ SubPemberi Tugas/ Pengguna JasaKontrakTanggal Selesai

NoNama Paket PekerjaanBidangAlamatNomor, TglNilai KontrakMenurut

PekerjaanLokasiNamaTelepon(dlm ribuan Rp)KontrakBA Serah Terima

12345678910

1Pengawasan Pembangunan Jalan Legundi - Kanigoro - Planjan (Paket - 8)Jasa Inspeksi Teknis / Sipil TransportasiProvinsi DIYIr. M. Fathoni Jalaluddin, MTSatker P2JN Prov DIY, Jl. RongRoad Utara Maguwoharjo YKHK.02.03/SATKER-P2JN/20/IV/2012 tgl. 3 April 2012 481.786,50 22 September 201222 September 2012

2Pengawasan Teknik Peningkatan Jalan Hargomulyo - watugajahJasa Inspeksi Teknis / Sipil TransportasiProvinsi DIYIr. Salamun, MTDinas PUP - ESDM Provinsi DIY602/BM/243/12 tgl. 18 April 2012 88.500,50 15 Agustus 201215 Agustus 2012

5Leger Jalan Nasional (Paket-3)Sipil/Prasarana TransportasiProvinsi DIYIr. Iwan Darmawan, MTSatker P2JN Prov DIY, Jl. RongRoad Utara Maguwoharjo YKKU.08.08/SATKER-P2JN/148/III/2011 tanggal 29 Maret 2011 212.245,00 11 Juli 201111 Juli 2011

6Pengawasan Teknik Peningkatan Jalan Sentolo-Galur Sepanjang 2,00 Km di Kabupaten Kulon ProgoJasa Inspeksi Teknis / Sipil TransportasiProvinsi DIYIr. Salamun, MTJl. Bumijo No. 5 Yogyakarta602.13/BM/222/11 tgl. 26 Juli 2011 71.309,70 23 Oktober 201123 Oktober 2011

7Pengawasan Teknik Rehabilitasi Jalan Wonosari-Tepus Sepanjang 3,00 Km di Kabupaten GunungkidulJasa Inspeksi Teknis / Sipil TransportasiProvinsi DIYIr. Salamun, MTJl. Bumijo No. 5 Yogyakarta602.13/BM/141/11 tgl. 14 Juli 2011 75.693,80 11 Oktober 201111 Oktober 2011

23Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Lokasi Kabupaten GunungkidulSipil/Prasarana TransportasiProvinsi DIYIr. Hananto Hadi Purnomo, MScJl. Bumijo No. 5 Yogyakarta602/1571 tgl. 29 Juli 2011 79.260,00 26 September 201126 September 2011

29Pengawasan Teknik Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan Wonosari-Semin Sepanjang 2,00 KmJasa Inspeksi Teknis/Prasarana TransportasiProvinsi DIYIr. Gatot SaptadiJl. Bumijo No. 5 Yogyakarta602.13/78 tgl. 22 Mei 2010 106.345,80 03 September 201003 September 2010

31DED Ruas Jalan Dekso-Samigaluh Sepanjang 8,00 KmSipil/Prasarana TransportasiProvinsi DIYIr. Rani Sjamsinarsi, MTJl. Bumijo No. 5 Yogyakarta602.13/286 tanggal 04 Agustus 2010 197.089,20 10 Des 201010 Des 2010

32Survey Teknik Desain (STD) Jembatan Kereta Api Rawan di Wilayah DAOP IV Semarang BH 271 (Paket KSTD-4)Sipil/Prasarana TransportasiProv. Jawa TengahIr. Eddi Susilo, DESSJl. Pengapon No. 2 Semarang110/KSTD-4/SPP/SKPPJ-TH/2010 tgl. 26 Maret 2010 251.997,50 21 Sept 201021 Sept 2010

36Pengawasan Teknik Peningkatan Jembatan Randusongo Sepanjang 40,00 M'Sipil/Prasarana TransportasiProvinsi DIYIr. Rani Sjamsinarsi, MTJl. Bumijo No. 5 Yogyakarta602.13/81/09 tanggal 12 Juni 2009 118.420,50 06 Nov 200906 Nov 2009

41Pengawasan Teknik Peningkatan Ruas Jalan Getas (Dodogan)-Playen Sepanjang 1,00 KmSipil/Prasarana TransportasiProvinsi DIYIr. Rani Sjamsinarsi, MTJl. Bumijo No. 5 Yogyakarta602.13/76/09 tanggal 27 Mei 2009 65.114,50 24 Oktober 200924 Oktober 2009

42Pengawasan Teknik Pemeliharaan Berkala Jalan Arteri Utara Timur Sepanjang 1,50 KmSipil/Prasarana TransportasiProvinsi DIYWidarto, STJl. Kyai Mojo No. 70D YKKU.08.09/Bm.Pm/376 tanggal 10 Februari 2009 108.312,50 10 Juni 20910 Juni 209

43Perencanaan Jalan Yogyakarta-Sleman-Tempel (Paket-6)Sipil/Prasarana TransportasiProvinsi DIYIr. Salamun, MTJl. Ring Road Utara Maguwoharjo, Depok, SlemanKU.08.08/SNVT-P2JJ/268/II/2009 tgl. 18 Februari 2009 197.967,00 18 Mei 200918 Mei 2009

46Pengawasan Teknik Peningkatan Jembatan Kebon Agung 2 (Oprit Jembatan Arah Sleman) Sepanjang 275,00 m'Sipil/Prasarana TransportasiKabupaten Sleman, DIYIr. Bayudono, M.Sc.Jl. Bumijo No. 5 YK602.13/56 tgl. 23 Juli 2008 131.136,50 23-Jul-0819-Nop-08

47Pengawasan Teknik Jalan Arteri Utara Timur, Arteri Utara Barat dan Sleman-Tempel sepanjang 4,37 kmSipil/Prasarana TransportasiKabupaten Sleman, DIYIr. Agus SumarsonoJl. Kyai Mojo No. 70D YKKU.09.09/Bm/Pm/707 tgl. 27 Maret 2008 128.999,20 29-Apr-0826-Agust-08

48Pengawasan Teknik Rehabilitasi Ruas Jalan Playen-Gledak sepanjang 2,00 KmSipil/Prasarana TransportasiKab. Gunung KidulIr. Bayudono, M.Sc.Jl. Bumijo No. 5 YK602.13/89 gl. 13 Sept 2008 39.396,50 11-Des-0811-Des-08

54Pengawasan Pembangunan Jalan Sentolo-Milir dan Pemeliharaan Berkala Jalan Toyan-Karangnongko (Paket-11)Sipil /Prasarana TransportasiKabupaten Kulon Progo, DIYIr. Iwan DarmawanSNVT P2JJ Propinsi DIYKU.08.08/SNVT-P2JJ/265/IV/2007, 30 April 2007 164.424,70 21-Okt-0721-Okt-07

55Pengawasan Teknik Rehabilitasi Ruas Jalan Sentolo-Klangon dan Kembang-Tegalsari sepanjang 3,00 KmSipil /Prasarana TransportasiKabupaten Kulon Progo, DIYIr. Tjipto HaribowoBidang Bina Marga Diskimpraswil Prop. DIY602.13/BM/149/07, 28 Juli 2007 78.122,00 12-Des-0712-Des-07

56Perencanaan Jalan Chudori (Wates), Jalan Kol. Sugiyono (Wates), dan Jalan Milir-Wates (Paket-18)Sipil /Prasarana TransportasiKabupaten Kulon Progo, DIYIr. Iwan DarmawanSNVT P2JJ Propinsi DIYKU.08.08/SNVT-P2JJ/613/IX/2007, 12 September 2007 48.779,50 22-Okt-0722-Okt-07

62Pengawasan Teknik Peningkatan Jembatan (Jembatan Kebon Agung II) Panjang 25,00 m di Kabupaten SlemanSipil /Prasarana TransportasiKabupaten Sleman, DIYIr. Tjipto HaribowoBidang Bina Marga Diskimpraswil Prop. DIY602.13/BM/231c/06, 28 Ags 2006 170.483,50 26-Des-0626-Des-06

63Pengawasan Teknik Rehabilitasi Ruas Jalan Wonosari-Semin, Sambipitu-Nglipar, Nglipar Semin sepanjang 4,50 KmSipil /Prasarana TransportasKabupaten Gunung Kidul, DIYIr. Tjipto HaribowoBidang Bina Marga Diskimpraswil Prop. DIY602.13/BM/309/06, 12 Oktober 2006 97.812,00 26-Des-0626-Des-06

64Pengawasan Pembangunan Jalan Senopati, Bantul (Paket-10)Sipil /Prasarana TransportasiKabupaten Bantul, DIYIr. Toto Yuliyanto D, MTSNVT P2JJ Propinsi DIYKU.08.09/SNVT-P2JJ/137/III/2006, 21 Maret 2006 123.585,00 Sep-06Sep-06

68Pengawasan Teknik Peningkatan Jembatan (Jembatan Kebon Agung II) Panjang 25,00 m di Kabupaten SlemanSipil /Prasarana TransportasiKabupaten Sleman, DIYIr. Tjipto HaribowoBidang Bina Marga Diskimpraswil Prop. DIY602.1/BM/222/05, tanggal 23 Agustus 2005 121.205,50 22-Des-0522-Des-05

69Pengawasan Teknik Penanganan Pasca Gempa Ruas Jalan Tawang-SerutJasa Inspeksi Teknis / Sipil TransportasiProvinsi DIYIr. Tjipto HaribowoBidang Bina Marga Diskimpraswil Prop. DIY602.13/BM/440/06 tanggal 28 Desember 2006 60.885,00 27-Mar-0727-Mar-07

70Pengawasan Pembangunan Taxiway, Apron, Landasan pacu dan Lain-lainSipil /Prasarana Transportasi-bangunan GedungKabupaten Gunung Kidul, DIYSantoso, SHDinas Perhubungan Prop. DIY43/Kontrak.AwsLds-DIY/IX2005, tgl 01 September 2005 104.720,00 19-Des-0519-Des-05

71Penyusunan Pre-Eliminary Design Terminal Bus Kabupaten Kulon Progo, Propinsi DIYSipil /Prasarana TransportasiKabupaten Kulon Progo, DIYIr. Agus AnggonoBappeda Kabupaten Kulon Progo07/PPD-TB/VIII/2005, tanggal 15 Agustus 2005 86.152,00 22-Nop-0522-Nop-05

72Pengawasan Teknik Peningkatan Jembatan Propinsi (Jembatan Punden, Plambongan dan Gandek) panjang 10,00+10,00+10,00 m di kabupaten BantulSipil /Prasarana TransportasiKabupaten Bantul, DIYIr. Tjipto HaribowoBidang Bina Marga Diskimpraswil Prop. DIY602.1/BM/87/05, tanggal 04 Agustus 2005 77.209,00 24-Des-0524-Des-05

73Pengawasan Teknik Peningkatan Jalan (Jalan Hutan Bunder) sepanjang 3,20 Km di Kabupaten Gunung KidulSipil /Prasarana TransportasiKabupaten Gunung Kidul, DIYIr. Tjipto HaribowoBidang Bina Marga Diskimpraswil Prop. DIY602.1/BM/88/05, tanggal 04 Agustus 2005 64.537,00 22-Des-0522-Des-05

74Pengawasan Pemeliharaan Berkala Jalan Arteri Utara Barat dan Gledag-WonosariSipil /Prasarana TransportasiPropinsi DIYIr. Sugiyartanto, MTSatker Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan Prop. DIYKU.08.08/ SKS-P2JJ/11/X/2005, tanggal 12 Nopember 2005 60.621,00 20-Des-0520-Des-05

76Pengawasan Peningkatan Jalan Kereta Api Penggantian Rel di Km. 416+700 s/d 417+650 (950 m'sp) antara Sumpiuh-Tambak Lintas Kroya-YogyakartaSipil /Prasarana TransportasiPropinsi DIYIr. ZamridesSatker Peningkatan Jalan KA Lintas Selatan JawaSPP-033/D.4-33/PLS/V/2005, tanggal 20 Mei 2005 39.275,50 20-Des-0520-Des-05

78Survey Pengumpulan Data BMS di Kabupaten Kulon Progo sepanjang 1.172 m' Sipil /Prasarana TransportasiPropinsi DIYIr. Sigit HaryantoBidang Bina Marga Diskimpraswil Prop. DIY602.13/BM/84/05 tanggal 31 Agustus 2005 51.801,20 29-Nop-0529-Nop-05

81DED Jaringan Jalan Lintas Selatan Propinsi DIY Ruas Jalan Klampok-Legundi Sepanjang 5,00 Km Kab. GunungkidulSipil / Prasarana TransportasiKab. GunungkidulDrs. Sutomo, MsiJl. Brigjend Katamso No. 2 0274-30900503/SPKK/DED/PJJLS/2004 29/01/2005 68.916,65 Apr-05Apr-05

82Pembuatan Leger Jalan (025 Jl Semin-Blimbing) 5,68 Km dan (048 Jl Sambipitu-Nglipar) 10,79 Km di Kabupaten GunungkidulSipil /Prasarana TransportasiKab. GunungkidulIr. Tjipto HaribowoJl. Gowongan 61 (0274) 587997602.13/BM/345/04 24/09/2004 106.254,5 23-Des-0423-Des-04

83Pengawasan Teknik Peningkatan Jembatan Kebon Agung II Panjang Ekivalen 16,00 M di Kab. SlemanSipil /Prasarana TransportasiKab. SlemanIr. Tjipto HaribowoJl. Gowongan 61 (0274) 587997602.1/BM/355/04 14/07/2004 88.330,0 15-Nop-0415-Nop-04

84Pengawasan Teknik Rehabilitasi Jalan Propinsi (029 Jl Pandanan-Candirejo) Sepanjang 3,47 Km di Kab. GunungkidulSipil /Prasarana TransportasiKab. GunungkidulIr. Tjipto HaribowoJl. Gowongan 61 (0274) 587997602.13/BM/514/04 23/08/2004 38.978,5 23-Okt-0423-Okt-04

87Peningkatan Jalan Kereta Api Lintas Selatan JawaSipil /Prasarana TransportasiDI YogyakartaIr. ZamridesJl. Bumijo No.5 (0274) 514178SPP-018/D.3-018/PLS/V/2004 18/05/2004 36.520,0 Sep-04Sep-04

95Supervisi Peningkatan Jalan Kereta Api Penggantian Bantalan Besi Menjadi Bantalan Beton Rel R. 54 Antara Ijo-Gombong Lintas Kroya YogyakartaSipil/Prasarana TransportasiDI YogyakartaIr. ZamridesJl. Bumijo Lor No. 01 Yogyakarta Telp. 0271-514667SPP-024/D.2-24/PLS/IV/2004 tanggal 24 April 2004 10.023,75 Nop 2004Nop 2004

96Penggantian Jembatan Propinsi di Kab. Sleman, Kab.Gunungkidul, Kab. Bantul dan Kab Kulonprogo Jembatan Dodogan 90,00 mSipil /Prasarana TransportasiDI YogyakartaIr. Sigit Haryanto Diskimpraswil Prop DIY (0274) 589074 589091 602.13/27/Pgt.Jbt 12/07/2003 175.830,6 27-Des-0327-Des-03

97Perencanaan Teknis Jalan dan Jembatan Propinsi DIY, Leger Jalan Proppinsi Kab. SlemanSipil /Prasarana TransportasiDI YogyakartaAnna Rina Herbr. St, MT. Diskimpraswil Prop DIY (0274) 589074 589091 602.13/77/B 04 Ags 03 117.156,6 17-Des-0317-Des-03

98Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan Propinsi DI Yogyakarta Leger Jalan Sleman Tempel (Paket-4)Sipil /Prasarana TransportasiKab. SlemanIr. Sofyan Aziz, CesP3JJ Prop. DIY Telp. 0274-488583KU.08.09-P3JJ/09/VII/2003 tgl 02/07/2003 35.425,0 20-Sep-0320-Sep-03

100Bag Proyek peningkatan Jalan KA Lintas Selatan Pengawasan Penggantian Bantalan Besi menjadi Beton Rel R.54 antara Ijo-Gombong Lintas KroyaSipil /Prasarana TransportasiDI YogyakartaIr. ZamridesJl. Bumijo Lor No. 01, (0274) 514667SPP-022/D.2-24 '/PLS/IV/2003 tgl 24/04/2003 41.800,00 3792237922

101Survey Pengumpulan Data IRMS Jalan Sepanjang 411,96 Km Di Kab Bantul dan Gunungkidul Diskimpraswil Prop. DI YogyakartaSipil /Prasarana TransportasiKab. Gunungkidul Kab. BantulAnna Rina Herbranti ST, MTDiskimpraswil Prop DIY (0274) 589074602.13/10 tgl. 01/10/2002 49.742,4 21-Des-0221-Des-02

105Peningkatan Jalan Kabupaten Di Kabupaten Bantul, Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan KabupatenSipil /Prasarana TransportasiKab. BantulIr. HaryantoJl. Panembahan Senopati Bantul (0274)36731014/K/PJK/IX/2003 19.867,0 24-Sep-0324-Sep-03

106Peningkatan Jalan Kabupaten, Kabupaten Bantul; Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Kabupaten Paket I Kabupaten BantulSipil /Prasarana TransportasiKab. BantulIr. HaryantoJl. Panembahan Senopati Bantul (0274)3673109/K/PJK/VIII/2003 12 Ags 2003 39.597,0 09-Nop-0309-Nop-03

107Peningkatan Jalan Kabupaten, Kabupaten Bantul;Perencanaan Teknis Jalan Kabupaten Paket ISipil /Prasarana TransportasiKab. BantulIr. HaryantoJl. Panembahan Senopati Bantul (0274)3673101/K/PJK/III/03, tgl 29/03/2003 37.245,0 30-Apr-0330-Apr-03

108Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan Prop DIY Pengawasan pemeliharaan Berkala Jalan Ruas Jalan Yogyakarta-Sentolo (Paket-3)Sipil /Prasarana TransportasiDI YogyakartaIr. Sofyan Aziz CESP3JJ Propinsi DI YogyakartaKU.08.09-P3JJ/03/VI/2002 tgl. 27/06/2002 32.392,25 11-Sep-0211-Sep-02

109Pendukung Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintah Daerah Pengawasan Teknis Jalan Piyungan - WonoleloSipil /Prasarana TransportasiKab. BantulIr. HaryantoJl. Panembahan Senopati Bantul 0274- 367310II/DI. Yogyakarta/69/030/JL/02/Tipe B/09 tgl. 01/09/2002 17.862,0 25-Sep-0225-Sep-02

110Rehabilitasi Jalan dan Jembatan Propinsi Di Kabupaten Gunungkidul Paket Playen-PaliyanSipil /Prasarana TransportasiKab. GunungkidulRebo Santosa, BEJl. Bumijo No. 5602.13/Rehab.GK/28 17.668,75 20-Des-0220-Des-02

112Peningkatan Jalan Kabupaten Tersebar di 11 KecamatanSipil/Prasarana TransportasiKab. BantulIr. HaryantoJl. Panembahan Senopati Bantul 0274- 36731007/SPPPP.K/PJSS/VIII/2001 04 Ags 2001 48.645,0 13-Agust-0213-Agust-02

113Pembangunan Jalan pengganti di Desa Tegalrejo Km 540+783 s.d 541+283 Lintas Kroya-YogyakartaSipil/Prasarana TransportasiDI YogyakartaIr. ZamridesJl. Suryopranatan No. 5 Yogyakarta 0274-51044723 B/PL/PLS/V/'2002 15 Mei 2002 42.317,00 Des-02Des-02

115Pendukung Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintah Daerah (P2MPD) Tahun Anggaran 2002 Kabupaten BantulSipil/Prasarana TransportasiKab. BantulIr. HaryantoJl. Panembahan Senopati Bantul 0274- 367310II/DI.Yogyakarta/ 69/030/JL/07/02/ Tipe B/09 25/09/2002 17.862,0 10-Des-0210-Des-02

J. Data Pekerjaan yang Sedang DilaksanakanNo.Bidang PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas / Pejabat Pembuat KomitmenKontrak Progres Terakhir

NamaAlamat/ TeleponNo / TanggalNilaiKontrakPrestasi Kerja (%)

12345678910

-NIHIL

--------

J. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan dari Bank

Nomor :.

Tanggal:18 Januari 2012

Nama Bank:Bank Rakyat Indonesia (BRI) Cabang KatamsoNilai :Rp. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada Pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Yogyakarta, 05 Desember 2012CV. BANGUN CIPTA PERSADA

Ir. BAMBANG EDY YANTO

Direktur

1. Nama (CV):CV. BANGUN CIPTA PERSADA

2. Status : PusatCabang

3. Alamat :Ledoksari, Kepek, Wonosari, Gunungkidul

No. Telp.:(0274) 419068

No. Fax.:(0274) 419068

E-mail:bcpersada@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor Pusat:Ledoksari, Kepek, Wonosari, Gunungkidul

No. Telp.:(0274) 419068

No. Fax.:(0274) 419068

E-mail:bcpersada@yahoo.co.id

v

1. Nomor Pokok Wajib Pajak: 01.435.334.6-545.000

2. Bukti Pelunasan Pajak

Tahun terakhir No/Tgl: (Tanda Terima SPT Tahunan Nomor : 542-01-0 0011800)

3. Laporan bulanan PPH/PPN/

tiga bulan terakhir No/ Tgl:

Bulan Oktober 2012 :

PPN dan PPnBM Nomor : S-01093899/PPN1111/WPJ.23/KP.0303/2012, tgl. 13/11/2012

PPh Pasal 25 Nomor :S-01093897/PPH25/WPJ.23/KP.0303/2012 tgl. 13/11/2012

PPh Pasal 21/26 Nomor :S-01093898/PPH2109/WPJ.23/KP.0303/2012 tgl. 13/11/2012

Bulan September 2012 :

PPN dan PPnBM Nomor : S-01088464/PPN1111/WPJ.23/KP.0303/2012, tgl. 08/10/2012

PPh Pasal 25 Nomor :S-01088463/PPH25/WPJ.23/KP.0303/2012, tgl. 08/10/2012

PPh Pasal 21/26 Nomor :S-01088465/PPH2109/WPJ.23/KP.0303/2012, tgl. 08/10/2012

Bulan Agustus 2012 :

PPN dan PPnBM Nomor : S-01084226/PPN1111/WPJ.23/KP.0303/2012, tgl. 10/09/2012

PPh Pasal 25 Nomor :S-01084227/PPH25/WPJ.23/KP.0303/2012, tgl. 10/09/2012

PPh Pasal 21/26 Nomor :S-01084225/PPH2109/WPJ.23/KP.0303/2012, tgl. 10/09/2012

4.Surat Keterangan Fiskal:-

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi: Pengawasan, Nomor : 1.001022.3403.1-00084 tanggal. 12 Juli 2012

Perencanaan, Nomor : 1.001022.3403.1-00084 tanggal. 12 Juli 2012

2. Masa berlaku ijin usaha: 12 Juli 2015

3. Instansi pemberi ijin usaha: Pemerintah Kabupaten Gunungkidul

4. Kegiatan Usaha:Jasa Konsultansi Konstruksi

PEKERJAAN

PENGAWASAN/SUPERVISI INFRASTRUKTUR KAWASAN PERMUKIMAN PERDESAAN RAWAN BENCANA KABUPATEN BANTUL PAKET BTL-10 LOKASI KAWASAN IMOGIRI-WUKIRSARI KABUPATEN BANTUL

a. Nomor:-

b. Tanggal: -

c. Masa berlaku:-

d. Instansi penerbit:-

a. Nomor:161/SERTF/LPJKN-INKINDO/III/2005

b. Tanggal: 29 Maret 2005

c. Masa berlaku:-

d. Instansi penerbit:LPJK

Nomor SBU:Jasa Inspeksi Teknis : 00001007

Sipil : 00002198

Tata Lingkungan : 00002200

Elektrikal : 00002199

Jasa Manajemen : 00002200

No Registrasi SBU:Jasa Inspeksi Teknis No. Reg : 3-3403-1-08-1-12-001022

tanggal 26 Januari 2012

Sipil No Reg : 1-3403-2-08-1-12-001022

tanggal 26 Januari 2012

Tata Lingkungan No Reg. : 1-3403-5-08-1-12-001022

tanggal 26 Januari 2012

Elektrikal No. Reg : 1-3403-4-08-1-12-001022

tanggal 26 Januari 2012

Jasa Manajemen No. Reg : 3-3403-2-08-1-12-001022

Klasifikasi:Jasa Inspeksi Teknis

Kualifikasi:Gred 2

Masa Berlaku SBU:2 (dua) Tahun, s/d 26 Januari 2014

Surat Keterangan Perpanjangan SBU

Nomor : -

Penerbit SBU:-