BST Ulkus Peptikum
-
Upload
dimas-febrian-p -
Category
Documents
-
view
10 -
download
0
description
Transcript of BST Ulkus Peptikum
A. Identitas
Nama : Tn S
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Katapang
Pekerjaan : Pelayaran
Status Pernikahan : Belum menikah
Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2015
Tanggal Pemeriksaan : 24 Maret 2015
B. Anamnesis
Keluhan Utama : Muntah berwarna hitam
Anamnesis Khusus :
Pasien mengeluhkan muntah berwarna hitam sejak ± 3 jam SMRS. Muntah diakui
spontan atau terjadi secara tiba-tiba. Muntah dirasakan pasien sebanyak 1-2 gelas. Muntah
setelah makan disangkal pasien. Keluhan disertai dengan rasa nyeri di bagian ulu hati diakui
pasien. Nyeri dirasakan seperti perih atau seperti ditusuk yang terutama dirasakan memberat 1
jam setelah pasien makan dan nyeri dirasakan tidak menjalar. BAB cair dan berwarna hitam
seperti aspal serta kepala yang terasa pusing diakui pasien. Keluhan seperti dada terasa terbakar
dan mulut asam yang muncul spontan disangkal pasien. Karena keluhannya pasien datang ke
instalasi Rumah Sakit Hasan Sadikin kemudian pada hari yang sama pasien dirawat inap.
Pasien mengakui sudah sejak setahun yang lalu pasien sering merasa nyeri pada bagian
ulu hati, terutama dirasakan pasien ketika telat makan. Keluhan nyeri dirasakan pasien dirasakan
makin memberat dan makin sering disertai dengan mulai muncul rasa nyeri setelah makan.
Pasien mengakui pada bulan Desember 2015 pernah dilakukan operasi Gastric By Pass karena
terdapat sumbatan pada saluran pencernaannya. Riwayat penggunaan obat anti nyeri jangka
panjang disangkal pasien. Pasien mengakui keluhan muntah berwarna hitam baru pertama kali
terjadi
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos Mentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Gizi : Cukup
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular, isi cukup, kuat angkat
Pernafasan : 20 x/menit, torakoabdominal
Suhu : 36,8o C
Pemeriksaan Khusus
Kepala
Rambut : distribusi merata, rontok (-)
Wajah : Simetris
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), ortotropia, pupil
bulat isokor diameter 3 mm, reflex cahaya baik (+/+), pergolakan
bola mata baik ke segala arah
Hidung : Pernapasa cuping hidung (-), secret (-)
Telinga : Sekret (-/-), tidak ada kelainan
Rongga mulut : gigi dan gusi tidak ada kelainan, tonsil tenang, faring tenang
Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), JVP normal, tidak
dilakukan
Toraks
Depan : bentuk dan gerak simetris, sela iga tidak melebar, ictus kordis
tidak Nampak
Pulmo : Vocal fremitus ka=ki, sonor, batas paru hepar ICS VI dekstra,
VBS ka=ki
Cor : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS (kuat angkat -, thrill -), batas
kanan jantung linea sternalis dextra, batas kiri jantung ICS V
LMCS, Batas atas jantung ICS III LMCS, bunyi jantung murni
regular, S!, S2, S3/S4 -/-, murmur (-)
Belakang : Pasien tidak cukup kooperatif untuk melakukan posisi duduk
Abdomen
Datar, Lembut, BU (+) Normal, Timpani
Nyeri tekan (-)
Hepar dan Lien tidak teraba membesar
Pekak samping pekak pindah: +
Ekstrimitas
Akral hangat, CRT < 2”, Edema (-/-)
Neurologis
Pemeriksaan Refleks tidak dilakukan
D. Diagnosis Klinis
Ulkus Peptikum
E. Diagnosis Banding