BST ruptur lien.docx

7/29/2019 BST ruptur lien.docx

1/8

Anni Maratus Sholihah BST Ruptur LienProblem Nn. D (22 tahun) post kecelakaan lalu lintas datang ke IGD dengan

keluhan perut sebelah kiri atas terasa nyeri (+) menjalar sampai ke bahu

kiri (+), nyeri pinggang kiri atas (-), keluhan BAK darah (-), riwayat

pingsan (+) setelah kecelakaan, namun nyeri kepala, muntah dan mual

disangkal.

Hipotesis Diagnosis : ruptur lien (splenic rupture)

Diagnosis banding :

- Ruptur gaster- Fraktur costa pulmo sinistra- Ruptur ginjal kiri- Soft tissue injury

Data tambahan KU : sedang, compos mentis

GCS : E4V5M6

Vital sign

TD : 100/60

HR : 100 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 36,6 C

Kepala : CA -/- SI -/-

Thorax : Pulmo : vesikuler, simetris, sonor

Cor : S1 S2 reguler

Abdomen : tampak bruise di perut kiri atas, supel, defense muscular (-),

nyeri tekan pada kuadran kiri atas (+), nyeri ketok ginjal (-), dullness(+),

timpani (+), peristaltik (+).

Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat

Darah Lengkap

15 Januari 2013 pukul 15.07

Hb : 13,0

AL : 14,56

AE : 4,66 ribu

AT : 456

HMT : 39,3

Pukul 17.54


2/8

Anni Maratus Sholihah BST Ruptur LienHb : 11,3

Pukul 18.23

Hb : 10,6

Pukul 19.00

Hb : 9,7

AL : 20,09

AE : 3,47

AT : 436

HMT : 29,1

Post-Operasi

Hb : 8,8AL : 17,2

AE : 3,04 ribu

AT : 314

HMT : 24,7

Eosinofil : 0

Basofil : 0

Batang : 0

Segmen : 82

Limfosit : 13

Monosit : 13

Learning Objective 1. Bagaimana mekanisme terjadinya ruptur lien?2. Mengapa pasien mengeluh nyeri perut kiri atas yang menjalar ke

bahu kiri atas?

3. Bagaimana cara menegakkan diagnosis ruptur lien secara tepat?4. Apa penanganan yang tepat diberikan untuk pasien?

Pemecahan Masalah

1. Bagaimana mekanisme terjadinya ruptur lien? Ruptur lien merupakan kondisi rusaknya lien akibat suatu trauma misalnya trauma tumpul, trauma

tajam, ataupun trauma saat operasi.

Anatomi dan FisiologiLien berasal dari diferensiasi jaringan mesenkimal mesogastrium dorsal. Berat rata-rata pada manusia

dewasa berkisar 75-100 gram, biasanya sedikit mengecil setelah berumur 60 tahun sepanjang tidak

disertai adanya patologi lainnya, ukuran dan bentuk bervariasi, panjang 10-11 cm, lebar 6-7 cm,


3/8

Anni Maratus Sholihah BST Ruptur Lientebal 3-4 cm.

Lien terletak di kuadran kiri atas dorsal di abdomen pada permukaan bawah diafragma, terlindung

oleh iga ke IX, X, dan XI. Lien terpancang ditempatnya oleh lipatan peritoneum yang diperkuat oleh

beberapa ligamentum suspensorium yaitu :

1.Ligamentum splenoprenikaposterior (mudah dipisahkan secara tumpul).

2.Ligamentum gastrosplenika, berisi vasa gastrika brevis.

3.Ligamentum splenokolika terdiri dari bagian lateral omentum majus.

4.Ligamentum splenorenal.

Lien merupakan organ paling vaskuler, dialiri darah sekitar 350 liter per hari dan berisi kira-kira

1 unit darah pada saat tertentu. Vaskularisasinya meliputi arteri lienalis, variasi

cabang pankreas dan beberapa cabang dari gaster (vasa brevis). Arteri lienalis merupakan cabangterbesar dari trunkus celiakus. Biasanya menjadi 5-6 cabang pada hilus sebelum memasuki lien.

Pada 85 % kasus, arteri lienalis bercabang menjadi 2 yaitu ke superior dan inferior sebelum

memasuki hilus. Sehingga hemisplenektomi bisa dilakukan pada keadaan tersebut. Vena

lienalis bergabung dengan vena mesenterika superior membentuk vena porta. Secara fisik, lien

banyak berhubungan dengan organ vital abdomen yaitu, diafragma kiri di superior, kaudal pankreas

di medial, lambung di anteromedial, ginjal kiri dan kelenjar adrenal di posteromedial, dan fleksura

splenikus di inferior.

Fisiologi

Fungsi lien dibagi menjadi 5 kategori :

1.Filter sel darah merah

2.Produksi opsonin-tufsin dan properdin

3.Produksi Imunoglobulin M

4.Produksi hematopoesis in utero

5.Regulasi sel limfosit T dan B

Pada janin usia 5-8 bulan lien berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah merah dan putih, dan tidak

berfungsi pada saat dewasa. Selain itu, lien berfungsi menyaring darah, artinya sel yang tidak normal,

diantaranya eritrosit, leukosit, dan trombosit tua ditahan dan dirusak oleh sistem retikuloendotelium di

lien.

Lien juga merupakan organ pertahanan utama ketika tubuh terinvasi oleh bakteri melalui

darah dan tubuh belum memiliki antibodi. Kemampuan ini akibat adanya mikrosirkulasi yang unik

pada lien. Sirkulasi ini memungkinkan aliran yang lambat sehingga lien punya waktu

untuk memfagositosis bakteri, sekalipun opsonisasinya buruk. Lien juga berperan dalam perombakan sel
http://www.bedahugm.net/tag/ligamentum-splenophrenika/http://www.bedahugm.net/tag/ligamentum-splenophrenika/


4/8

Anni Maratus Sholihah BST Ruptur Liendarah merah yang telah rusak.

Patogenesis

Ruptur lien dapat dibagi berdasar trauma penyebabnya yaitu :

1. Trauma TajamTrauma ini dapat terjadi akibat luka tembak, tusukan pisau atau benda tajam lainnya.

Pada luka ini biasanya organ lain ikut terluka tergantung arah trauma. Yang sering dicederai

adalah paru-paru, lambung, lebih jarang pankreas, ginjal kiri dan pembuluh darah mesenterium.

2. Trauma TumpulLien merupakan organ yang paling sering terluka pada trauma tumpul abdomen atau trauma

thoraks kiri bawah. Keadaan ini mungkin disertai kerusakan usus halus, hati,dan pankreas. Penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tidak langsung karena kecelakaan

lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur dan olahraga kontak seperti judo,

karate dan silat. Ruptur lien yang lambat dapat terjadi dalam jangka waktu beberapa hari sampai

beberapa minggu setelah trauma. Pada separuh kasus masa laten ini kurang dari 7 hari. Hal ini

karena adanya tamponade sementara pada laserasi kecil, atau adanya hematom subkapsuler yang

membesar secara lambat dan kemudian pecah.

3. Trauma IatrogenikRuptur lien sewaktu operasi dapat terjadi pada operasi abdomen bagian atas, misalnya karena

retractor yang dapat menyebabkan lien terdorong atau ditarik terlalu jauh sehingga hilus atau

pembuluh darah sekitar hilus robek. Cedera iatrogen lain dapat terjadi pada punksi lien

(splenoportografi).

4. Ruptur SpontanLien dapat pecah spontan pada penyakit yang disertai dengan pembesaran lien, seperti gangguan

hematologik jinak maupun ganas, mononukleosis, malaria kronik, sarkoidosis, dan splenomegali

kongestif pada hipertensi portal.

2. Mengapa pasien mengeluh nyeri perut kiri atas yang menjalar ke bahu kiri atas?

Tanda fisik yang ditemukan pada ruptur lien bergantung pada adanya organ lain yang

terkena cedera, banyak sedikitnya perdarahan, dan adanya kontaminasi rongga peritoneum. Perdarahan

dapat menjadi masif sehingga mengakibatkan syok hipovolemik hebat yang fatal. Dapat pula terjadi

perdarahan yang berlangsung lambat sehingga sulit diketahui pada pemeriksaan. Pada setiap kasus

trauma lien harus dilakukan pemeriksaaan abdomen secara berulang-ulang oleh pemeriksa yang sama

karena yang lebih penting adalah mengamati perubahan gejala umum (syok, anemia) dan lokal di perut


5/8

Anni Maratus Sholihah BST Ruptur Lien(cairan bebas, rangsangan peritoneum).

Pada ruptur yang lambat, biasanya penderita datang dalam keadaan syok, tanda perdarahan intrabdomen,

atau seperti ada tumor intraabdomen pada bagian kiri atas yang nyeri tekan disertai anemia sekunder.

Oleh karena itu, menanyakan riwayat trauma yang terjadi sebelumnya sangat penting dalam menghadapi

kasus ini. Penderita umumnya berada dalam berbagai tingkat syok hipovolemi dengan atau tanpa

takikardi dan penurunan tekanan darah. Penderita mengeluh nyeri perut bagian atas, tetapi sepertiga kasus

mengeluh nyeri perut kuadran kiri atas atau punggung kiri. Nyeri di daerah puncak bahu disebut Kehr

sign yag merupakan nyeri alih melalui n.frenikus ke puncak bahu kiri jika ada rangsangan pada

permukaan bawah peritoneum diafragma. Mungkin nyeri di daerah bahu kiri baru timbul pada posisi

Tredenlenberg. Pada pemeriksaan fisik ditemukan masa di kiri atas dan pada perkusi terdapat bunyi

pekak akibat adanya hematom subkapsular atau omentum yang membungkus suatu hematomaekstrakapsular disebut tanda Ballance. Kadang darah bebas di perut dapat dibuktikan dengan perkusi

pekak beralih.

2. Bagaimana cara menegakkan diagnosis ruptur lien secara tepat?Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan hematokrit perlu dilakukan berulang-ulang. Selain itu biasanya didapat leukositosis.

Pemeriksaan kadar Hb, hematokrit, leukosit dan urinalisis. Bila terjadi perdarahan akan menurunkan

kadar Hb dan hematokrit serta terjadi leukositosis. Sedangkan bila terdapat eritrosit dalam urine akan

menunjang akan adanya trauma saluran kencing.

Pemeriksaan RadiologiOrgan intra-abdominal yang sering terkena trauma tumpul adalah lien, yang akan menyebabkan cedera

lien dan terbentuknya hematom. Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan, diantaranya USG, CT

scan dan angiografi. Jika ada kecurigaan trauma lien, CT Scan merupakan pemeriksaan pilihan utama.

Pendarahan dan hematom akan tampak sebagai daerah yang kurang densitasnya dibanding lien. Daerah

hitam melingkar atau ireguler dalam lien menunjukkan hematom atau laserasi, dan area seperti bulan sabit

abnormal pada tepi lien menunjukkan subkapsular hematom. Kadang, dengan penanganan konservatif,

abses mungkin akan terbentuk kemudian dan dapat diidentifikasi pada CT Scan karena mengandung gas.

Sensitivitas pada CT Scan tinggi, namun spesifikasinya rendah, dan kadang riwayat dan gejala penting

untuk menentukan diagnosis banding.

Gambaran yang paling sering ditemui yaitu fraktur tulang iga kiri bawah. Fraktur igamenunjukkan adanya tekanan yang kuat pada kuadran kiri atas yang menyebabkan keadaan

patologi pada lien. Fraktur iga kiri bawah terdapat pada 44 % pasien dengan ruptur lien dan perlu

dilakukan pemeriksaan CT Scan lebih lanjut.

Tanda klasik yang menentukan adanya ruptur lien akut (tingginya diafragma sebelah kiri,atelektasis lobus bawah kiri, dan efusi pleura) tidak selalu ada dan tidak bisa dijadikan

tanda yang pasti. Namun, tiap pasien dengan diafragma sebelah kiri yang meninggi disertai

dengan trauma tumpul abdomen harus dipikirkan sebagai trauma lien sampai ditemukan diagnosis

pasti.

Tanda yang lebih dapat dipercaya dari trauma pada kuadran kiri atas yaitu perpindahan ke medialudara gaster dan perpindahan inferior dari pola udara lien. Gambaran ini menunjukkan adanyamassa pada kuadran kiri atas dan menunjukkan adanya hematom subkapsular atau perisplenik.

Hematom kuadran kiri atas, jika besar, dapat menggeser bayangan dari tepi caudal bawah lien,menjadi gambaran splenomegali.


6/8

Anni Maratus Sholihah BST Ruptur Lien Hematom subkapsular dapat memberikan gambaran yang hampir sama, danmassa yang ada

memiliki batas yang tegas.

Pergeseran gambaran ginjal kiri juga mungkin ditemukan. Batas lien tidak jelas, tapi gambaran ini tidak spesifik. Darah retroperitoneal dapat menghapus gambaran ginjal kiri dan batas otot psoas.USG

Pemeriksaan USG sulit dilakukan pada pasien trauma dengan distensi abdomen. USG berguna untuk

mendiagnosis cairan bebas intraperitoneal. Darah dalam peritoneum tampak sebagai gambaran cairan

anechoic, kadang dengan septiasi, memisahkan bagian usus dengan organ solid disekitarnya. USG kurang

sensitif dibanding CT Scan untuk mendiagnosis trauma organ solid atau trauma intestinal.

Tujuan utama pemeriksaan USG lien pada trauma tumpul abdomen yaitu untuk menentukanapakah ada

darah di kuadran kiri atas.

Computed Tomography ScanCT scan digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan trauma tumpul tidak hanya sebagai awal, tetapi

juga untuk tindak lanjut, ketika pasien ditangani secara non-bedah. CT juga semakin banyak digunakan

untuk trauma tembus yang secara tradisional ditangani dengan operasi.

American Association for the Surgery of Trauma Splenic Injury Scale

GRADE TYPE INJURY DESCRIPTIONI Hematoma Subcapsular, 3 cm parenchymal depth or involving trabecular vessels

IV Laceration Laceration involving segmental or hilar vessels producing major


7/8

Anni Maratus Sholihah BST Ruptur Liendevascularization (>25% of spleen)

V Laceration Completely shattered spleen

Vascular Hilar vascular injury which devascularizes spleen

4. Apa penanganan yang tepat diberikan untuk pasien dengan trauma lien?

Penatalaksanaan secara tradisional adalah splenektomi. Akan tetapi, splenektomi sedapat mungkin

dihindari, terutama pada anak-anak, untuk menghindari kerentanan permanen terhadap infeksi.

Kebanyakan laserasi kecil dan sedang pada pasien stabil, terutama anak-anak, ditatalaksana dengan

observasi dan transfusi. Kegagalan dalam penatalaksanaan obsevatif lebih sering terjadi pada trauma

grade III, IV, dan V daripada grade I dan II. Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada keadaan ruptur

lien meliputi splenorafi dan splenektomi.

SPLENORAFI

Splenorafi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan lien yang fungsional dengan teknik bedah.Tindakan ini dapat dilakukan pada trauma tumpul maupun tajam. Tindakan bedah ini terdiri atas

membuang jaringan non-vital, mengikat pembuluh darah yang terbuka, dan menjahit

kapsul lien yang terluka.

SPLENEKTOMI

Splenektomi adalah sebuah metode operasi pengangkatan limpa yang merupakan bagian dari sistem getah

bening. Splenektomi biasanya dilakukan pada trauma limpa, penyakit keganasan tertentu pada limpa

(hodgkin`s disease dan non-hodgkin`s limfoma, limfositis kronik, dan CML), hemolitik jaundice,

idiopatik trombositopenia purpura, tumor, kista dan splenomegali. Indikasi lainnya dilakukan splenektomi

ialah pada keadaan luka yang tidak disengaja pada operasi gaster atau vagotomy dimana melibatkan

flexura splenika diusus.

Mengingat fungsi filtrasi lien, indikasi splenektomi harus dipertimbangkan benar. Selain itu, splenektomi

merupakan suatu operasi yang tidak boleh dianggap ringan. Eksposisi lien sering tidak mudah karena

splenomegali biasanya disertai dengan perlekatan pada diafragma.

Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan lien yang tidak dapat diatasi dengan splenorafi,

splenektomi parsial, atau pembungkusan. Splenektomi parsial bisa terdiri dari eksisi satu segmen

yang dilakukan jika ruptur lien tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital.

SPLENEKTOMI TOTALSplenektomi total dilakukan jika terdapat kerusakan parenkim lien yang luas, avulsi lien, kerusakan

pembuluh darah hilum, kegagalan splenorapi dan splenoktomi parsial.

Lebih dari 50% dari semua ruptur lien memerlukan splenektomi total untuk mengurangi resiko

dikemudian hari.

Efek Pengangkatan Lien :1 . Se l d a rah merah h a ru s b en ar -b en ar d ih i tu n g ( seh aru sn y a

mengalami peningkatan seldarah merah) karena penghancuran sel darah merah oleh lien

terhenti, tetapi dapat pula terjadi penurunan sel darah merah sehingga terjadi anemia

ringan.

2 .Se l d a rah p u t ih d an t ro mb o s i t ak an men in g k a t .

3.Mekanisme pertahanan oleh sistem kekebalan tubuh akan kurang.

4.Tidak ada pertahanan terhadap tetanus karena lien satu-satunya tempat di mana terdapat

kekebalan terhadap tetanus.


8/8

Anni Maratus Sholihah BST Ruptur Lien

BST ruptur lien.docx

Documents

Transcript of BST ruptur lien.docx