Case Report Session

LOW BACK PAIN

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Bagian Rehabilitasi Medik

Program Pendidikan Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung

Oleh:MUHAMMAD LUQMAN HASAN, S.KedNPM : 12100112013

RAKA SURIAKUSUMAH, S.KedNPM : 12100112003

Preseptor:

AMI RACHMI, dr., Sp.RMUNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PROFESI DOKTER

BAGIAN REHABILITASI MEDIK

2013

CASE REPORT SESSIONBAGIAN REHABILITASI MEDIK RSUD AL-IHSAN BANDUNG

Oleh : Muhammad Luqman Hasan, Raka Suriakusumah

1. IDENTITAS

Nama

: Ny. R

Usia

: 49 tahun

Pekerjaan

: Pegawai Pabrik Tekstil

Status marital

: Menikah

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

Alamat

: Baleendah

Tgl Masuk RS

: 30 Januari 2013

Tgl Pemeriksaan: 1 Februari 2013

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama

: Nyeri pada punggung bawah

Anamnesa khusus

: Ny. R berusia 49 tahun datang dengan keluhan nyeri pada punggung bawah. Nyeri dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, nyeri dirasakan pada punggung sebelah kanan, sebentar-sebentar dan semakin lama semakin memburuk. Dua minggu yang lalu nyeri menjalar ke tungkai bawah sebelah kanan. Keluhan disertai kesemutan dan mati rasa pada tungkai bawah kanan.Keluhan sering dirasakan ketika beraktifitas, terutama ketika bekerja. Dan menghilang apabila pasien beristirahat. Pasien merasakan nyeri ketika berpindah posisi, keadaan ini menghambat aktifitas pasien terutama dalam berjalan, naik dan turun tangga. Tidak ada hambatan yang berarti dalam melakukan aktifitas lain seperti mandi, BAK dan BAB. Sebelumnya pasien telah mendapatkan pengobatan dari dokter, tetapi gejala masih terus dirasakan.

Pasien bekerja sebagai pegawai pabrik tekstil sebagai pegawai lapangan, dengan aktifitas bergerak dari mesin satu ke mesin lainnya selama 8 jam sehari, dengan durasi istirahat selama jam.

Pasien mengaku pernah mengalami trauma 2 bulan yang lalu pada tungkai bawahnya. Pasien mengaku masih mengalami menstruasi. Pasien menyangkal memiliki penyakit jantung, paru, ginjal, tekanan darah tinggi, kencing manis, batuk-batuk dan penurunan berat badan yang berlebih. Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, tekanan darah tinggi, kencing manis, batuk-batuk, kanker pada keluarga disangkal oleh pasien.Pasien mengaku makan dengan frekuensi 3 kali sehari dengan makanan yang bergizi cukup. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok, meminum alkohol. Pasien mengaku jarang berolahraga.3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran

: Komposmentis

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,6 oC

1. Kepala

Bentuk : Simetris

Rambut: Hitam, halus, tidak mudah rapuh

Wajah

: Simetris, flushing (-)

Mata

: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

Pupil

: Bulat, isokor, refleks cahaya +/+

Hidung: Simetris, epistaksis -/-, sekret -/-, PCH(-)

Telinga: Simetris, sekret -/-, membran timpani intak

Mulut

: mukosa mulut tidak hiperemis, perioral sianosis (-),oral hygine baik

Tonsil: T0-T0, tenang

Faring: Tidak hiperemis

2. Leher

KGB

: Tidak ada pembesaran KGB

Kelenjar Tiroid: Tidak ada pembesaran

JVP

: Tidak mengalami peningkatan

Retraksi suprasternal : (-)

3. Thorax

Paru

Inspeksi: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)

Palpasi

: Pergerakan simetris

Perkusi: Sonor

Auskultasi : VBS kanan = kiri, wheezing -/-, crackles -/-

Jantung

Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS IV LMCS

Perkusi: Ada pembesaran jantung

Auskultasi: S1-S2 murni reguler, murmur pada katup mitral dan pulmonal (+)

4. Abdomen

Inspeksi:

Datar, Massa abdomen (-), retraksi epigastrium (-)

Palpasi:

Lembut, NT (-) pada daerah epigastrik, ketok CVA (-), massa (-), Hepar dan lien tidak teraba pembesaran, Ballotement ginjal tidak teraba pembesaran, bladder membesar.

Perkusi:

Tympani, Pekak samping (-), pekak pindah (-)

Auskultasi:

BU (+), normal

5. Ekstremitas

AtasBawah

Edema -/-

Sianosis (-)

Deformitas (-)

Akral hangat

Ptekhie (-)

Capillary refill < 2 detik

Bantalan tangan tidak pucatEdema -/-

Sianosis (-)

Deformitas (-)

Akral Hangat

Ptekhie (-)

Capillary refill < 2 detik

Bantalan kaki tidak pucat

6. Anogenital:Tidak ada kelainan (TAK)

4. STATUS LOKALIS

Inspeksi

Tidak terlihat pembengkakan, kemerahan, postur scoliosis, lordosis, kifosis dan gangguan abnormal lain.

PalpasiTidak teraba masa dan pembengkakan.

Nyeri otot paravertebral (+)

Perkusi Ginjal

- / -

Manual Muscle Test

55

45

Kelemahan ektensi ibu jari

: + /- ; 4/5

Kelemahan Dorsofleksi engkel: + /- ; 3/5

Straight Leg Rise Test (Lasegues Sign) : (1) + / - ; 30 o/90o . (2) - / -Test Sensibilitas

:L1: 5 / 10

L2: 5 / 10

L3: 5 / 10

L4: 5 / 10

L5: 5 / 10

S1: 10 / 10

Pemeriksaan Refleks Fisiologis

Bisep +2 / +2

Trisep +2 / +2

Brachioradialis +2 / +2

Patella +1 / +1

Achiles +1 / +1

Pemeriksaan Refleks Patologis

Babinski :-/-

Gordon: -/-5. USULAN PEMERIKSAAN

1. Hematologi rutin

2. Kimia Darah (profil lipid, Glukosa darah)

3. X-Ray Lumbar Vertebrae Lateral & Posteroanterior / MRI Lumbar vertebrae6. HASIL PEMERIKSAAN X-RAY

Curve LS berlebihan

Diskus Intervertebralis dan Pedicle Normal

Tampak Spur kecil pada L4-L5

Kesan

: Unstable Pelvic + Spondylosis deforman L4-L5

7. HASIL HEMATOLOGI RUTIN

Hb

12,5

Leukosit 6.000

Eritrosit4,24

Hematokrit37,9

Trombosit277.000

Imunoserologi

RA kualitatif (-)

CRP kualitatif(-)

Kimia Klinik

Kolesterol total168

Trigliserida

158

HDL

52

LDL

84

Fungsi Ginjal

Asam urat

5,9

8. DIAGNOSIS BANDING

1. Lumbar Spinal Stenosis

2. Herniasi Nucleus Pulposus

3. Gangguan organ visceral (Ginjal Kanan)

4. Kompresi Lumbar Spinal et causa Lumbar Fraktur vertebrae5. Kompresi lumbar spinal nerve et causa fracture Osteophorosis

6. Spondilolisthesis Lumbar7. Spondylosis 9. DIAGNOSA KERJA

Kompresi Spinal Nerve Lumbar 5 et causa Spolidylosis Deforman L4-L510. DIAGNOSA FUNGSIONAL

Impairment

Kompresi Lumbar Nerve 5 (Radikolopathy) Spondylosis Deforman L4-L5

Kelemahan otot tungkai bawah dermatom L1 L5

Penurunan sensibilitas tungkai bawah dermatom L1 L5

Disabilitas

Tidak mampu berjalan dengan baik

Tidak mampu menaiki/menuruni tangga

Gangguan dalam berpindah posisi

Handicap

Tidak dapat bekerja sebagai karyawan pabrik

Tidak dapat melakukan aktifitas sebagai ibu rumah tangga