Bronchopneumoni & Tuberkulosis paru pada Anak.

dr. Andhika Maharani

Pneumonia pada anak

• Def : peradangan parenkim paru yang berupa infiltrat atau konsolidasi pada alveoli atau jaringan interstitial.

• Sumber infeksicommunity-acquired pneumonia v/s hospital-acquired pneumonia

• Umur penderita– etiologi– gejala klinik– tatalaksana

Etiologi pneumonia (sering)Virus

Respiratory Syncytial VirusInfluenza A atau BParainfluenza 1,2 dan 3AdenovirusRinovirus.Morbili

BakteriStreptokok pneumoniaeHemofilus influenzaeStafilokok aureusStreptokok grup BMikoplasma pneumoniaKlamidia trakomatisKlamidia pneumoniae

Etiologi pneumonia (jarang) Virus

Varisela-zosterCoronavirus SARS Paramyxovirus SARSEnterovirus (coxsackie – echo)CytomegalovirusHerpes simpleks, dll

BakteriAnaerob (S mileri, peptostreptokok)Klebsiela pneumonaeE.koliNeiseria meningitidisLegionelaPseudomonas sppLeptospira, dll

FungusHistoplasma kapsulatum, dllBlastomises dermatitidis

Etiologi pneumonia(usia < 3 bulan)

Streptokok grup BStreptococcus pneumoniaKlamidia trakomatisBakteri Gram negatif

Neonatus• infeksi infeksi berasal dari ibuberasal dari ibu• berhubungan dg proses berhubungan dg proses persalinanpersalinan - aspirasi mekonium, cairan - aspirasi mekonium, cairan amnion,amnion, - dari serviks ibu- dari serviks ibu

Etiologi pneumonia(usia 3 bulan - 5 tahun)

Sering S. pneumoniae H. influenzaeJarang S. aureus Streptokok grup A

Etiologi pneumonia (usia > 5 tahun)

Mikoplasma pneumoniaeKlamidia pneumoniae

S pneumoniaeH influenzaeDan lain-lain

Manifetasi kliniktergantung umur dan etiologi

DemamBatukNyeri dada (pleuritik)Ekspektorasi purulenSesak napas

Retraksi, gruntingTakipnuAuskultasi : rales, ronki

basah halus/ fine crackles.

Ro: infiltrat, konsolidasi

Manifetasi klinikneonatus dan bayi kecil

Tidak khasNeonatus sukar dibedakan

dengan sepsis dan meningitis

Retraksi, gruntingTakipnuAuskultasi : rales, ronki

basah halus Ro: infiltrat, konsolidasi

Not well doing baby

Tanda klinik sederhana pneumonia (WHO)

• Napas sesak

• Tarikan dinding dada (retraksi subkosta)

Napas cepat (takipnu)

Laju napasUmur (x/mnt)< 2 bulan 602 - 12 bulan 501 - 5 tahun 40

Pemeriksaan penunjang Non invasifFoto torak AP-lateralDarah perifer lengkap BGA (Blood Gas Analysis)Kultur sputum dan pewarnaan Gram Kultur darah (spesifik, 10-15 %)Deteksi cepat antigen dan serologik Invasif Pungsi pleuraBronchoalveolar lavageBiopsi transbronkial Open lung biopsy

Foto torak Petunjuk etiologi Virus : corakan bronkovaskuler bertambah, peribronchial cuffing, overaeration. Mikoplasma : biasanya konsolidasi lobaris Bakteri : pneumococcus : air bronchogram S aureus : difuse bilateral, corakan peribronhial bertambah, infiltrat halus sampai ke perifer.Manfaat menunjang diagnosis, tidak menentukan etiologi menentukan luas/beratnya penyakit menentukan komplikasi tindak lanjut normal dalam 3-4 minggu

Pr, 6,5 thn Ro.infiltrat intersisial luas, ec S pneumoniae: IgG pneumolisin meningkat, leukosit 29800, LED 35 mm/jam I, CRP 9 mg/l.

Pemeriksaan darah lekositosis (>15.000/ul) sering dijumpaidominasi netrofil (pergeseran ke kiri)

bakteriLED dan CRP tidak khas

Masalah diagnosis mikrobiologik pada bayi dan anak

Sulit mendapatkan sputum Beberapa bakteri sukar dikultur (Klamidia pneumoniae dan Mikoplasma

pneumoniae)

Usap nasofaring tidak dipercaya karena prevalensi bakteri di nasofaring tinggi.

Tatalaksana

1. Indikasi MRS : Ada kesukaran bernafas, sianosis Umur < 6 bulanPenyulit (muntah, dehidrasi & komplikasi

pneumoni)Pasien dengan imunokompromisedTidak respon dengan pemberian antibiotik oral

2. Oksigenasi : pemberian nasal atau masker dengan monitoring pulse oxymetri.

3. Pemberian cairan dan kalori yg cukup4. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi

dengan salin normal5. Koreksi kelainan elektrolit 6. Pemilihan antibiotik sesuai umur

Bayi dibawah 3 bulan : gol penicilin dan aminoglikosidaBayi > 3 bulan : ampicilin dengan kloramfenikolBila keadaan severe : gol sefalosporin gen IIIAntibio parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas

turun, peroral 7-10 hariS.aureus : kloksasilinAlergi penicillin : cefazolin, clindamisin, vancomycinAntiviral : aziclovir, ganciclovirAntijamur : amphotericin B, ketokonazol, flukonazole

Perjalanan klinis pneumoni

• Konsolidasi 1 lobus paru atau lebih pneumoni lobaris

• Penebalan pleura pleuritis• Atelektasis • Efusi pleura, empiema• Pneumothoraks • Abses paru

Diagnosis Banding

1. Bronkiolitis2. Penyakit jantung bawaan3. Abses paru

TUBERKULOSIS ANAK

Pendahuluan

• Tuberculosis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis

• Pada anak bersifat Self Limited Disease atau Stable Disease

• Anak mendapatkan kuman TBC dari orang dewasa yang sakit TBC

• TBC pada anak tidak menular

Etiologi

Kuman batang, tahan asam, cepat mati oleh sinar matahari langsung, pd tmpt gelap, lembab, & suhu kamar dapat bertahan

beberapa jam

Mycobacterium tuberculosis

Penularan & Penyebaran TBC

Penularan secara droplet saat px tbc batuk, berbicara, meludahPenyebaran TBC pada anak bisa secara hematogen (most), limfogen

Perbedaan TBC Anak & DewasaTBC Anak TBC pada Dewasa

Tidak menular Menular

Berkembang biak di kelenjar paru-paru, tidak

terbuka

Kuman berada di paru-paru & membuat lubang

untuk keluar melewati jalan napas

Lokasi primer TB anak terletak di kelenjar limfe

hilus & parenkim paru bagian perifer, yang tidak

mempunyai reseptor batuk umumnya tidak

terjadi batuk kronik

Batuk kronik merupakan gejala utama

TB anak lokasinya di setiap bagian paru TB pada dewasa lokasinya di daerah apeks dan

infraklavikuler

Terjadi pembesaran kelenjar limfe regional Tidak terjadi pembesaran kelenjar limfe regional

Penyembuhan dengan perkapuran Penyembuhan dengan fibrosis

Penyebaran lebih banyak secara hematogen Penyebaran secara hematogen dan limfogen

Gejala klinis TB anak tidak khas Gejala khas

Tes Tuberkulin lebih efektif untuk penegakkan

diagnosa

Tes Sputum lebih efektif untuk penegakkan

diagnosa

Gejala KlinisGejala Umum:Penurunan BB berturut-turut slm 3 bulanAnorexia dengan failure to thriveDemam yang tidak tinggi (subfebris), berkisar 38°C, sore hari

2-3 kali seminggu tanpa sebab yang jelas, dapat disertai keringat malam.

Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit.Gejala-gejala dari saluran nafas, misalnya batuk lama lebih

dari 30 hariGejala-gejala dari saluran cerna, misalnya diare berulang yang

tidak sembuh dengan pengobatan diare, benjolan (massa) di abdomen, dan tanda-tanda cairan dalam abdomen.

Gejala spesifik

TBC kulit/skrofulodermaTBC tulang dan sendi:

◦ tulang punggung (spondilitis): gibbus◦ tulang panggul (koksitis): pincang, pembengkakan di pinggul◦ tulang lutut: pincang dan/atau bengkak◦ tulang kaki dan tangan

TBC otak dan saraf:◦ Meningitis: dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan

kesadaran menurun.Gejala mata:

◦ conjunctivitis phlyctenularis◦ tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)

Lain-lain

Diagnosis

1. Tes tuberculin mantoux test2. Pmx. Fisik/keadaan umum anak3. Lab. Hematologi4. Foto thorax5. Pmx. Bakteriologis6. Pmx. Fungsi paru7. Pmx. thd sumber penularan

Algoritma IDAI untuk Deteksi Awal & Rujukan TBC Anak

Kontak dengan penderita TB dg BTA (+) ° Reaksi akselerasi BCG (3-7 hari)

BB turun atau underwight yang tak ada perbaikan dengan interfensi gizi selama 1 bulan

Sering demam tanpa sebabBatuk lebih dari 3 mingguPembesaran kelenjar limfeScrofulodertnaKonjungtivitasflychtenularisTuberkulin test positif ( > 10 mm)Gambaran radiologis sugestif TB

Sistem Skoring TB Anak IDAIGEJALA 0 1 2 3 SKOR

Kontak Tidak jelas - BTA (-) BTA (+)

Tes Tuberkulin - - - Positif

BB Bbm BB

Gizi buruk

-

Panas Penyebab tdk jelas

- -

Batuk < 3 mg ≥ 3 mg

Pembesaran kelenjar

> 1 kel≥ 1 cm tdksakit

Tulang / Sendi Bengkak

Foto thorax Normal Sugestif

TOTAL

UJI TUBERKULIN / MANTOUX TESTMrpkn alat diagnostik utama pd TB anak2 macam tuberkulin:

° Old tuberculin° Purified protein derivat

Hasil dipengaruhi status BCG

Cara:◦ Menyuntikkan 0,1 ml tubekulin PPD ic di volar lengan

bawah◦ Rx dilihat stlh 48-72 jam indurasi di daerah penyuntikan◦ Uji tuberkulin (+) menunjukkan adanya infeksi TB

Uji tuberkulin (+), bila indurasi:

• > 5 mm pd anak dg faktor resiko (malnutrisi, HIV)

• > 10 mm tanpa memandang status BCG• Balita yg mndapat BCG indurasi 10-15 mm

bisa disebabkan oleh BCG• > 15 mm pd balita yang telah mendapat BCG

PENATALAKSANAAN TB ANAK

Tujuan pengobatan TB anak adalah :– Menurunkan / membunuh kuman dengan cepat– Sterilisasi kuman untuk mencegah relaps dengan

jalan pengobatan• Fase intensif (2 bulan) : mengeradikasi kuman dengan

3 macam obat : INH, Rifampisin dan PZA• Fase pemeliharaan (4 bulan) : akan memberikan efek

sterilisasi untuk mencegah terjadinya relap : menggunakan 2 macam obat : INH & RIF

– Mencegah terjadinya resistensi kuman TB

Prinsip Pengobatan TBC pada Anak:

• Kombinasi lebih dari satu macam obat. Hal ini untuk mencegah terjadinya resistensi terhadap obat– Jangka panjang, teratur, dan tidak terputus. Hal ini

merupakan masalah kadar kepatuhan pasien.– Obat diberikan secara teratur tiap hari

Obat yang Sering digunakan pada TBC Anak:

OBAT SEDIAAN DOSIS(mg/kg BB)

DOSIS MAKS ESO

INH Tablet 100 mgTablet 300 mgSirup 10 mg/ml

5 – 15 mg 300 mg Hepatitis, neuritis perifer hipersensitif

Rifampicim Kapsul/ kaplet 150,300,450,600Sirup 20 mg/ml

10 - 15 600 mg Urine/sekret merah hepatitis, mual flulike reaktion

Pirazinamid Tablet 500 mg 25 – 35 2 g Hepatitis hipersensitif

Etambuzol Tablet 500 mg 15 – 20 2,5 g Neurilis optika ggn visus /warna ggn saluran cerna

Streptomisin Injeksi 15 - 40 1 gram Ototoksis nefrotokis

Kortikosteroid :– Sebagai anti inflamasi digunakan predison

oral dengan dosis 1 – 2 mg /kgBB/hari selama 4 minggu kemudian dilakukan tapering of selama 2 minggu

– Indikasi pemberian :• TB.milier• Meningitis TB• Pleuritis TB dg efusi

Regimen Pengobatan TBC pada Anak

MONITORINGPengawasan terhadap respon pengobatanPengawasan terhadap komplikasiPengawasan terhadap efek samping obatPengamatan terhadap perbaikan gambaran

laboratorium darahPengamatan terhadap perbaikan radiologik

dilakukan pada akhir pengobatanMencari sumber infeksi pada keluarga dan

masyarakat sekitar

PENCEGAHAN TB ANAK

Perlindungan terhadap sumber penularan. Vaksinasi BCGKhemoprofilaksis primer maupun sekunderPengobatan terhadap infeksi dan penemuan

sumber penularanPencegahan terhadap menghebatnya

penyakit dengan diagnosis diniPenyuluhan dan pendidikan kesehatan

CHEMOPROFILAKSIS

Primer◦Mencegah tjdnya infeksi TB pd anak ◦Dihentikan bila sumber kontak tidak menular lg &

anak belum positif TB◦ Isoniazid 5-10 mg/kgBB/hari

Sekunder◦Mencegah aktifnya infeksi shg anaktdk sakit◦ Isoniazid 10 mg/kgBB/hari selama 6-12 bulan

Indikasi kemoprofilaksis:

– Bayi dengan ibu tuberkulosis– Anak dengan kontak penderita TB aktif– anak menggunakan kortikosteroid jangka

panjang / imunosupresif– Penderita penyakit hematologik : leukemia,

thalassemia– Menderita diabetes melitus

TABEL CHEMOPROFILAKSIS

Klasifikasi Kelas TB pada AnakKelas Kontak Infeksi Sakit Tatalaksana0123

-+++

--++

---+

-Profilaksis 1Profilaksis 2Terapi TB

Missdiagnosis dan Overdiagnosis

• Gejala klinis TB anak tidak khas• Kesulitan dalam pengambilan sampel

sputum min. Uji sputum memakai 3-5 ml dgkonsistensi kental & purulen

• Jumlah kuman TB dalam sekret bronkus anak sangat sedikit

Faktor Penghambat dlm Pemberantasan TB Anak

Sosial Ekonomi◦Makanan yang kurang baikdalam kualitas dan

kuantitas mengakibatkan daya tahan tubuh anak turun dan mudah terjadi infeksi

◦Obat yang mahal dan dibutuhkan waktu yang relatif lama.

Perumahan: kurangnya udara ventilasi, dan biasanya "over crowded"

Kurangnya pengetahuan kesehatan dan kurangnya pengertian mengenaisifat dan cara penularan TB

Strategi DOTS (Directly Observed Therapy Shortcourse)

• Merupakan program pemerintah yang bekerjasama dg WHO, dalam upaya pengawasan langsung menelan obat jangka pendek setiap hari oleh Pengawas Menelan Obat (PMO).

• Tujuan:– mencapai angka kesembuhan yang tinggi– mencegah putus berobat– mengatsi efek samping obat jika timbul– mencegah resistensi

Ada lima kunci utama dalam strategiDOTS, yaitu:komitmendiagnosa yang benar dan baikketersediaan dan lancarnya distribusi obatpengawasan penderita menelan obatpencatatan dan pelaporan penderita dengan sistem

kohort

DAFTAR PUSTAKATUBERKULOSIS PADA ANAK (Diagnosis & Tata Laksana), Djoko

Sunarjo, dr.SpA, 2007, online, diakses tanggal 5 Pebruari 2010TBC pada Anak, www.rumahkusorgaku.wordpress.com, diakses

tanggal 5 Pebruari 2010TUBERKULOSIS ANAK DIAGNOSIS DAN TERAPI, 4 Pebruari 2009,

www.dinkeskulonprogo.go.id, diakses tanggal 5 Pebruari 2010Penyakit TBC, www.medicastore.com, diakses tanggal 5 Pebruari 2010TBC pada Anak, www.ibudananak.com, diakses tanggal 5 Pebruari

2010Directly Observed Therapy (DOT) for the Treatment of Tuberculosis,

www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5211a1.htmWhat Can D.O.T. Do for You?Pemberantasan Penyakit TB Paru dengan Strategi DOTS, Amira

Permatasari, 2005, www.amira_Blogspot.com, diakses tanggal 10Pebruari 2010