Bpprm Buku 2

7/25/2019 Bpprm Buku 2

1/37

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Pengertian Rekam Medis

I. Pengertian Umum

a. Arti secara sempit

Rekam medis adalah erkas !ang erisikan catatan tentang

identitas pasien" pemeriksaan" peng#atan aik !ang ra$at

%alan maupun ra$at inap dan pela!anan lain kepada pasien pada

sarana pela!anan kesehatan.

. Arti secara luas

Rekam medis adalah suatu s!stem pen!elenggaran dan

pecatatan rekam medis"&edangkan kegiatan pencatatann!a han!a merupakan salah

satu kegiatan dari pen!elenggaran rekam medis.

Pen!elengaraan rekam medis adalah kegiatan !ang di mulai

pada saat diteriman!a pasien di rumah sakit dan di lan%utkan

dengan penaganan erkas rekam medis !ang meliputi

pen!elenggaran" pen!impanan serta pengeluaran erkas

rekam medis dari tempat pen!impanan untuk mela!ani

permintaan keperluan lain.

II .Pengertian 'husus

Rekam medis adalah keterangan aik !ang tertulis maupun !ang

terekam tentang identitas" anamnase"pentuan (sik la#rat#rium"

diagn#se segala pela!anan dan tindakan !ang di erikan kepada

pasien " dan peng#atan aik !ang di ra$at inap" ra$at %alan maupun

!ang mendapatkan pela!anan ga$at darurat.

B. )u%uan Dan 'egunaan Rekam Medis

)u%uan rekam medis adalah menun%ang tercapain!a terti

administrasi dalam rangka upa!a peningkatanpela!anan kesehatan di

rumah sakit.'egunaan rekam medis dapat dilihat dari eerapa aspek" antara lain *


2/37

+

1. Aspek Administrasi

&uatu erkas rekam medis mempun!ai mempun!ai nilai administrasi"

karena isin!a men!angkut tindakan erdasarkan $e$enang dan

tangung %a$a seagai tenaga medis dan para medis dalam

mencapai tu%uan pela!anan kesehatan.

+. Aspek Hukum

&uatu erkas rekam medis mempun!ai nilai hukum" karena isin!a

men!angkut adan!a %aminan kepastian hukum atas dasar keadilan

dalam rangka usaha menegakkan hukum serta pen!edia ahan ukti

untuk menegakkan keadilan.

,. Aspek Medis

&uatu erkas rekam medis mempun!ai nilai medis" karena catatan

terseut diperguanakan seagai dasar untuk merencanakan

peng#atan- pera$atan !ang harus di erika kepada se#rang pasien.

. Aspek 'euangan

&uatu erkas rekam medis mempun!ai nilai keungan" karena isin!a

mengandung data-in/#rmasi !ang dapat digunakan untuk erapa

ia!a !ang harus di a!ar saat menerima pela!anan kesehatan.

0. Aspek Penelitian

&uatu erkas rekam medis mempun!ai nilai penelitian karena di

dalamn!a erisikan in/#rmasi data medis untuk pengemangan ilmu

pengetahuan diidang kesehatan.

. Aspek Pendidikan

&uatu erkas rekam medis mempun!ai nilai pendidikan karena

isin!amen!akut data- in/#rmasi tentang perkemangan kr#n#l#gis

dan kegiatan pela!anan medic !ang dierika kepada pasien .


3/37

,

In/#rmasi terseut dapat digunakan seagai ahan-re/erensi

penga%aran di idang pr#/esi si pemakai.

2. Aspek D#kumentasi

&uatu erkas rekam medis mempu!ai nilai d#kumentasi" karena isin!a

men!angkut sumer ingatan !ang harus did#kumentasikan dan

dipakai seagai ahanpertanggung %a$aan dan lap#ran rumah sakit.

Adapun kegunanan rekam medis secara umum !aitu *

1. &eagai alat k#munikasi antara d#kter dengan tenaga ahli lainn!a

!ang ikut agian didalam memerikan pela!anan " peng#atan""

serta pera$atan kepada pasien.

+. &eagai dasar untuk merencanakan peng#atan-pera$atan !angharus dierikan kepada se#rang pasien.

,. &eagai ukti tertulis atas segala tindakan pela!anan"

perkemangan pen!akit dan peng#atan selama pasien

erkun%ung-dira$at di rumah sakit.. &eagi ahan !ang erguna untuk analisa" penelitian dan e3aluasi

terhadap kualitas pela!anan !ang dierikan kepada pasien.0. Melindungi kepentingan hukum agi pasien" rumah sakit maupun

d#kter dan tenaga kesehatan lain.. Men!ediakan data 4 data khusus !ang sangat erguna untuk

keperluan penelitian dan pendididkan.2. &eagai dasar didalam perhitungan ia!a pema!aran pela!anan

medic pasien.5. Men%adi sumer ingatan !ang harus did#kumentasikan" serta

seagai ahan pertanggung %a$aan dan lap#ran.

6. &i/at Rekam Medis

In/#rmasi didalam rekam medis ersi/at rahasia 'arena hal ini

men%elaskan huungan !ang khusus antara pasien dan d#kter!ang $a%i melindungi dari pem#c#r#n sesuai dengan k#de etik

ked#kteran dan peraturan perundang 4 undang !ang erlaku.

D. Nilai Rekam Medis


4/37

1. Bagi Pasien

a. Mengandung data !ang dapat memantu untuk peng#atan

dimasa depan.. Memantu pasien untuk mengerti mengenai pen!akit !ang

dideritan!a.

+. Bagi Petugas 'esehahatan

a. Alamat k#munikasi antar petugas kesehatan.. Dasar perencanaan - peng#atanc. Dasar penagihand. E3aluasi kualitas pela!anan kesehatane. &umer kasus untuk pendidikan

/. Perencanaan peng#atan untuk masa depan

,. &arana 'esehatan

a. Akreditasi rumah sakit. Dasar pemia!aan

. Pen!andang Dana

M#nit#r pemia!aan

0. Pr#ses Hukum

Penentuan kasur perdata-pidana

. 'esehatan Mas!arakat

a. Mem#nit#r pen!akit menular. Penelitian p#la pen!akitc. Perencanaan pr#gram pela!anan kesehatan

E. 7isi" Misi Dan 8alsa/ah Rekam Medis Rumah &akit Pr#klamasi

1. 7isiMemerikan Pela!anan rekam medik dengan cepat" lengkap dan tepat

$aktu

+. Misi


5/37

0

a. Dengan kelengkapan data rekam medis dapat menun%ang

peningkatan mutu pela!anan rumah sakit.. Menerapkan s!stem pelap#ran" penda/taran dan pen!impanan status

rekam medis dengan rapi.c. Meningkatkan terti administrasi rekam medis dalam rangka

peningkatan mutu pela!anan kesehatan !ang er#rientasi

kepadakepuasan pelanggan.

,. 8alsa/ah

a. Rekam medis harus memuat in/#rmasi!ang cukup dan akurat tentang

identitas pasien" diangn#sa" per%alan pen!akit" peng#atan dan

tindakan medis serta d#kumentasi hasil pela!anan.

. Rekam medis tersimpan aik disususn secara akurat"tepat $aktu"

mudah didapat serta mudah dianalisa untuk keperluan statistic dan

in/#rmasi.c. Rekam medis ersi/at rahasia" aman serta dapat dipertanggung

%a$akan !ang mudah diaca dan lengkap.

8. )u%un Pen!elengaran Rekam Medis Rumah &akit Pr#klamasi

Pen!enggaran rekam medis di Rumah sakit pr#klamasi ertu%uan

menun%ang tercapain!a terti administrasi dalam rangka

peningkatan pela!anan kesehatan di rumah sakit !ang didukungdengan s!stem pencatatan" pengel#laan" p$en!impanan" serta

pengeluaran rekam medis !ang aik dan enar"serta cepat" akurat"

lengkap dan mudah didapat.

9. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis adalah catatan 4 catatan pemeri pela!anan

kesehatan aik dari pr#/essi#nal medis ataupun n#n medis !ang dicatat

dalam entuk /#rmulir 4 /#rmulir dan penun%ang !ang diisi secara

kr#n#l#gis dan dapat dipertanggung%a$akan aik kepada pasien" rumah

sakit dan segi hukum.


6/37

Dilihat dari isin!a" rekam medis di rumah sakit pr#klamasi di edakan

atas eerapa

Pela!anan antara lain *

1. Unit Ra$at :alan&usunan sesuai dengan !ang tercantum dalam pr#tap penda/taran

pasien ra$at %alan+. Unit Ra$at Inap

&usunan sesuai dengan !ang tercantum dalam pr#tap penda/taran

pasien ra$at inap

BAB II

PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI RS PATAR ASIH

Setiap pasien yang memperole pelayanan me!is !i R"ma Sa#it Pro#lamasi ar"s

memp"nyai $ile re#am me!is% &ile ini !itan!ai !engan a!anya nomor re#am me!is !an


7/37

2

pen"lisan i!entitas sosial lain% Pem'erian i!entitas pasien mer"pa#an sala sat" al yang

penting !alam pengelolan re#am me!is yang 'erg"na#an "nt"# mem'e!a#an pasien yang

sat" !engan pasien yang lainnya%

A% Pem'erian Nomor Re#am Me!is

Sistem penomoran re#am me!is !i R"ma Sa#it Pro#lamasi mengg"na#an sisitem

Unit Numbering System a!ala s"at" system penomoran !imana system ini

mem'eri#an sat" penomoran re#am me!is pa!a pasien 'ero'at (alan ma"p"n ra)at inap

!an ga)at !ar"rat% Setiap pasien yang 'er#"n("ng men!apat#an sat" nomor pa!a saat

pertama #ali pasien !atang #e r"ma sa#it * !an !ig"na#an "nt"# selamanya "nt"#

#"n("ngan 'eri#"tnya* seingga re#am me!is pen!erita terse'"t anya tersimpan

!i!alam sat" 'er#as !i'a)a sat" nomor% Ke"nt"ngan !engan mengg"na#an "nit

n"m'ering system a!ala in$ormasi me!is !apat 'er#esinam'"ngan% +nit N"m'ering

System ter!iri !ari , ang#a -

.% Ang#a A#ir

/% Ang#a Tenga0% Ang#a Depan

a% Ang#a a#ir se'agai penent" gro"p nomor penyimpanan ses"ai !engan

terminal !igit system%

'% Sat" nomor* sat" 'er#as re#am me!is "nt"# sel"r" pem'eri pelayanan%

B% Pem'erian I!entitasPasien Ana# !an De)asa

+nt"# men!apat#an i!entitas yang 'er"pa $ile !engan nomor re#am me!is ma#asetiap pasien ar"s men!a$tar#an !iri #e 'agian pen!a$taran "nt"# mela#"#an registrasi

pasien 'ar" 1 pasien ra)at (alan* ra)at inap* +GD 2 g"na pem'"atan !ata 'ase $ile pertama

'agi pasien yang 'ersang#"tan% A!ap"n proses terse'"t a!ala -

.% Pengisian $orm"lir !ata pri'a!i pasien yang !iisi ole pet"gas pen!a$taran!engan

mer"("# #epa!a #art" i!entitas resmi yang 'erla#" 1missal - KTP* SIM 2 pasien*

ata" #eterangan se3ara lisan (i#a pasien ata" #el"arganya ti!a# mem'a)a #art"

in!entitas%

/% Data terse'"t !i inp"t #e 3omp"ter me!i3al re3or! in$ormasi system 1MRIS2

"nt"# men!apat#an nomor re#am me!is%

0% Selan("tnya (i#a pasien !atang 'ar" pet"gas pen!a$taran men"lis nomor re#am

me!is !an nama pasien #e!alam map !an mem'"at#an #art" in!entitas 'ero'at

1KIB2 yang !isera#an #epa!a pasein ata" #el"arga yang men!a$tar#an "nt"#

!i'a)a (i#a pasien 'ero'at #em'ali #e R"ma Sa#it Pro#lamasi%

4% Pem'erian I!entitas Pa!a Bayi Bar" Lair


8/37

5

Yang !ima#s"! pem'eri i!entitas 'ayi 'ar" lair !isini a!ala memas"##an !ata 'ayi

yang 'ar" !ilair#an* !imana i'"nya tela ter!a$tarse'agai pasien R"ma Sa#it

Pro#lamasi yang #em"!ian se3ara otomatis 3omp"ter a#an mengasil#an nomor re#am

me!is 'ar" "nt"# 'ayi terse'"t !an !ata 'ayi ini langs"ng !imas"##an #e pen!a$taranpasien ra)at inap%

Proses pem'erian i!entitas 'ayi lair -

.% Penomoran re#am me!is 'ayi 'ar" lairBayi yang 'ar" lair segera !i!a$tar#an ole pera)at r"angan #e "nit

pen!a$taran ra)at inap !engan 3ara menel$on !engan menye'"t#an nama i'"%

Data terse'"t !i inp"t #e 3omp"ter "nt"# men!apat#an nomor re#am me!is %

/% Pem'"atan Ring#asan Mas"# !an #el"ar 'ayi

Ring#asan mas"# !an #el"ar 14M .2 "nt"# 'ayi sama !engan re#am me!is

ana# 5 ana# !an !e)asa% Seorang 'ayi ar"sla !ianggap in!i6i!" yang

memp"nyai 3atatan tersen!iri !an 3atatan terse'"t !i simpan se3ara terpisa

!engan re#am me!is i'"nya%Ole #arena it" mer"pa#an al yang penting "nt"#

sem"a #eterangan pengenalan pa!a re#am me!is 'ayi%

0% Ri)ayat Kelairan

Do#ter ata" 'i!an yang menolong melair#an 'ayi 'ertangg"ng (a)a' "nt"#

men3atat ri)ayat #elairan%

7% I!entitas 'ayi

Se'agai '"#ti tert"lis 'a)a 'ayi yang lair tela memp"nyai i!entitas !engan

3ara mem'"at 3ap #a#i 'ayi #anan #iri* 3ap i'" (ari tangan !ari i'"nya 'ayi !an

pem'erian gelang nama #epa!a 'ayi !engan !isa#si#an ole !o#ter ata" 'i!an !i

ra"ng pera)atanr"ang 'ayi%

D% Pem'erian I!entitas !an Penomoran Di +nit Ga)at Dar"rat

Pa!a !asarnya pem'erian i!entitas !an penomoran "nt"# pasien !i ga)at !ar"rat a!ala

sama !engan #etent"an !iatas* anya 3ara men!apat#an in$ormasi !ari pasien tentang

i!entitas pasien sa(a yang m"ng#in 'er'e!a* (i#a masimem"ng#in#an pasien

!i)a)an3arai "nt"# men!apat#an !ata i!entitas ses"ai !i $orm"lir 'er#as re#am me!is

!an ata" a!a penagg"ng (a)a' 1 #el"arga 2 yang 'isa men!a$tar#an !iri !i 'agian

pen!a$taran ma#a prosesnya sama !engan !i atas* tetapi (i#a pasien !alam #ea!aan ti!a#

sa!ar !an ti!a# a!a penangg"ng (a)a'8#el"arga ma#a "nt"# sementar !i!a$tar#an


9/37

;

!engan i!entitas ma#simal yang a!a pa!a pasien "nt"# men!apt#an nomor re#am me!is

"nt"# tin!a# lan("t pen!o#"mentasian 'er#as pera)atannya%

E% Pen"lisan Nama

1. System pen"lisan nama yang !ipa#ai !i R"ma Sa#it Pro#lamasi mengg"na#anfisrt

name, middle name dan last name./% Pen"lisan nama !it"lis !engan "r"$ 3eta# !engan mengg"na#an spi!ol permanen

!an 'olpoint tinta itam* se'agai peleng#ap !i'eri#an #eterangan Ny* Nn* Tn !i

'ela#ang nama%

0% Title !an gelar #e'angsa)aan !it"lis setela nama pasien%

&% In!e#s +tama Pasien

In!e#s "tama pasien a!ala sala sat" 3ara "nt"# men"n(ang #elan3aran pelayanantera!ap pasien* Karena apa'ila seorang pasien l"pa mem'a)a #art" 'ero'at* ma#a

in!e#s "tama pasien a#an !apat mem'ant" "nt"# men3ari#an !apat pasien yang

!iperl"#an% In!e#s "tama pasien mer"pa#an tna!a pengenal setiap pasien 'ar" yang

!isimpan selamanya%

4ara pem'erian nomor pa!a pasien 'ar" a!ala se'agai 'eri#"t -

.% Pet"gas pen!a$taran pasien 'ar" me)a)an3arai pasien menanya#an i!entitas !iri

pasien%/% Pet"gas memas"##an !ata !iri pasien #e !alam Kart" In!e#s +tama Pasien

1KI+P2 yang s"!a !imas"##an #e 3omp"ter%

0% Pet"gas mem'eri#an nomor re#am me!is 'ar" setela meliat nomor yang

se'el"mnya yang tertera pa!a KI+P 3omp"ter%7% Pet"gas mem'"ata#n #art" In!e#s Bero'at 1KIB2 pasien yang ar"s !i'a)a

setiap pasien 'ero'at #e r"ma sa#it

G% 4ara Pem'erian Kart" In!e#s +tama Pasien 1KI+P2

Kart" in!e#s "tama pasien a!ala sala sat" 3ara "nt"# men"n(ang #elan3aranpelayanan tera!ap pasien*apa'ila seorang pasien l"pa mem'a)a #art" 'ero'at ma#a

KI+P a#an mem'ant" "nt"# men3ari !ata pasien* seingga KI+P ar"s !i'"at 'ai# it"

pasien ra)at (alan ma"p"n pasien ra)at inap%

KI+P !i R"ma Sa#it Pro#lamasi s"!a mengg"na#an sistem #omp"terisasi *

pet"gas re#am me!is langs"ng memas"##an !ata pasien #e !alam 3omp"ter !an pasien

!i 'eri #art" 'ero'at 1KIB2 yang ar"s !i'a)a setiap pasien 'ero'at #e R"ma Sa#it

Pro#lamasi%


10/37

1% Menan!atangani*men"lis tanggal !an mana leng#ap

.=% Diselesai#an selam'at 5 lam'atnya .7 ari setela pasien p"lang

..% Yang 'ertangg"ng(a)a' "n"t# menyelesai#an res"me me!is a!ala !o#ter yang

mera)at%

D% In$orm! 4onsent 1 Perset"("an Ra)at Inap 2

Seorang pasien 'era# menerima !an menola# sem"a saran !o#ter 'ai# it" 'er"pa

pemeri#saan* pengo'atan !an tin!a#an yang m"ng#in a#an !ila#"#an tera!ap seorang

pasien 'ai# yang yang 'era#i'at '"r"# tera!ap seorang pasien%

Se!ang#an perset"("an it" sen!iri a!a !"a 3ara -

.% Perset"("an Se3ara Langs"ng

Yang artinya a!ala pasien 8 )ali segera menyet"("i "s"lan pengo'atan *pemeri#saan* tin!a#an yang !ita)ar#anole seorang !o#ter 8 pia# r"ma sa#it*

se!ang#an perset"("an ini !apat 'er'ent"# lisan ma"p"n t"lisan%

/% Perset"("an Se3ara Ti!a# Langs"ng

Yang artinya sem"a pengo'atan pemeri#saan !an tin!a#an !ila#"#an !alam #ea!aan

!ar"rat ata" #eti!a#mamp"an mengingat an3aman tera!ap nya)a pasien%Di R"ma Sa#it Pro#lamasi "nt"# penangganan ini !ila#"#an !engan 3ara

penan!atangganan $orm"lir #"s"s "nt"#

a% Perset"("an ra)at inap !ila#"#an !i'agian pen!a$taran

'% I(in 8 menola# operasi* penerangannya !i !epan !o#ter yang mera)at yang!ila#"#an !i poli#lini#

&orm"lir perset"("an 8 penola#an yang a!a !i R"ma Sa#it Pro#lamasi !iataranya -

.% &orm"lir perset"("an tin!a#an me!is%

/% &orm"lir s"rat pernyataan penola#an tin!a#an me!is%0% &orm"lir s"rat pernyataan mengenti#an ra)at inap 1 p"lang pa#sa 2 $orm"lir

p"lang atas permintaan sen!iri%

E% Pem'"atan is"m Et Repert"m

is"m Et Repert"m a!ala laporan tert"lis yang !i'"at ole !o#ter atas permintaan

pia# penyi!i# 1 #epolisian 2 tera!ap #or'an i!"p%

9enis 6is"m Et Repert"m -

.% is"m Et Repert"m L"#a


19/37

1;

is"m yang !i'"atole !o#ter (aga yang pertaman #ali menanggani% Apa'ila a!a

#or'an 'ai# ole se'a' #e3ela#aan lal" lintas ata" !"gaan #or'an tin!a# pi!ana !i

+GD R"ma Sa#it Pro#lamasi* ma#a permintaan pem'"atan 6is"m Et Repert"m

/% is"m Et Repert"m Perme#osaanis"m yang '"at ole !o#ter spesialis o'gyn ses"ai !engan #on!isi pasien saat it"

1 saat !ila#"#an pemeri#saan 2

&% Ri)ayat Penya#it Pasien

Ketent"an pen"lisan ri)ayat penya#it pasien !iarap#an !apat ter)"("! terti'

a!ministrasi me!is mengenai pen"lisan ri)ayat per(alanan penya#it* penya#it #el"arga*

!iangnosa pasien% Yang 'ertangg"ng (a)a' !alam pen"lisan ri)ayat penya#it pasien

a!ala !o#ter yang memeri#ssa* !engan tata la#sana se'agai 'eri#"t -

.% Menyiap#an $orm"lir 3atatan !o#ter

/% Men"lis#an i!entitas pasien ses"ai !engan #etent"an pen"lisan i!entitas pasien0% Setiap !o#ter yang mela#"#an pemeri#saan tera!ap pasien !iar"s#an men"lis#an

a2% Anamnesa* ri)ayat pasien* ri)ayat penya#it #el"arga

'2% Pemeri#saan $isi#

32% Pemeri#saan pen"n(ang yang !i'"at!2% Diagnosa

e2% Ren3ana pem'erian o'at

$2% Ren3ana tin!a# lan("t 'ila perl"

G% 4atatan Pengo'atan 8 Perinta Do#ter

Sem"a al mengenai pem'erian o'at pasien ra)at inap ata" perinta !o#ter tentangpengo'atan pasien ar"s !i3atat leng#ap !i $orm"lir !a$tar pem'erian o'at yang tela

!ise!ia#an%

Prose!"r pen3atatan !i $orm"lir terse'"t a!ala -

.% Am'il $orm"lir !a$tar pem'erian o'at

/% T"lis i!entitas pasien ses"ai !engan #etent"an yang a!a0% T"lis tanggal !an (am pela#sanaan pem'erian o'at yang !ila#sana#an

Pem'erian o'at - mengisi (am pem'erian o'at ses"ai perinta !o#ter%

H% Laporan Anestesi

&orm"lir anestesia a!ala $orm"lir yang !ise!ia#an "nt"# men"lis#an al 5 al yang

'er#aitan !engan tin!a#an anestesiyang !ila#"#an tera!ap pasien% Sem"a tin!a#an !an

al 5 al yang ter#ait !engan tin!a#an anestesia ar"s !it"lis leng#ap se'agai 3atatan

tin!a#n pelayanan tera!ap pasien !engan prose!"r -

a% Mengam'il lem'ar $orm"lir 3atatan anestesi%


20/37

+

Bpprm Buku 2

Documents

Transcript of Bpprm Buku 2