Revisi BPPRM RS Wonosari 2014

BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK

Bab I

Pendahuluan

Rumah sakit merupakan fasilitas pelayanan kesehatan, dimana pasien dan

atau klien mendapatkan pelayanan kesehatan dan administrasi atas layanan kesehatan

yang diterimanya. Berbagai pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit kepada

pelanggannya harus mendasarkan pada standar yang ada dan yang telah ditetapkan

sehingga terjamin terciptanya pelayanan yang bermutu. Pelayanan yang bermutu,

dapat dilihat dari baiknya system pelayanan dan kepuasan pengguna, pemilik dan

pelaku pelayanan rumah sakit.

Dalam pelaksanaan administrasi rumah sakit yang baik, rumah sakit dituntut

untuk berusaha memenuhi segala sesuatu aturan dan mekanisme kerja yang telah

disepakati dan ditetapkan, termasuk didalamnya pelayanan rekam medik.

Pelayanan rekam medik yang baik mengandung arti adanya kewajiban rumah

sakit untuk melaksanan rekam medis yang akurat, lengkap, rapih, aman, cepat, tepat

waktu dan terjaga kerahasiaannya. Sehingga data perjalanan sakit penderita dari

waktu ke waktu dapat diketahui dengan baik. Rekam medis juga sangat berguna untuk

kepentingan administrasi medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan

dokumentasi.

Penyelenggaraan rekam medis yang baik memerlukan kerja sama yang

terpadu antara dokter, perawat dan petugas lain yang terkait. Mengingat rekam medis

merupakan bagian dari pelaksanaan tertib administrasi rumah sakit maka setiap tenaga

kesehatan rumah sakit berkewajiban untuk memelihara dan melindungi rekam medis

serta menjaga kerahasiaannya sesuai dengan ketetapan peraturan perundangan yang

berlaku.

Dalam melaksanankan pelayanan, petugas rekam medis tidak membedakan

suku, bangsa, agama maupun status sosial serta selalu meningkatkan ketrampilannya,

mengikuti kegiatan - kegiatan yang berkaitan dengan rekam medis.

VISI :

Rekam medis sebagai sumber informasi dan rekam medis pasien dengan

mengutamakan pelayanan yang cepat, lengkap, akurat dan aman.

Sub Bag Data Rekam Medis RSUD Wonosari 1


MISI :

1. Menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang cepat, lengkap, akurat,

bermutu dan perofesional secara efisien dan akuntabel.

2. menyediakan data dan informasi yang berkaitan dengan rekam medis dan

kinerja rumah sakit

1. Latar Belakang

Rekam medis berarti keterangan baik yang tertulis maupun terekam

tentang identitas penderita, anamnese, pemeriksaan fisik, penunjang medis,

diagnose dan tindakan medis dan pengobatan yang diberikan kepada

penderita baik yang rawat jalan maupun rawat inap maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan - akan hanya

merupakan catatan atau dokumen tentang keadaan penderita, namun kalau

dikaji lebih dalam maka rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari

pada hanya sekedar catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah

tercermin segala informasi yang menyangkut seorang penderita yang akan

dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya

pelayanan maupun tindakan medis lainnya.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang

dimulai pada saat penderita diterima di rumah sakit dan diteruskan dengan

kegiatan pencatatan data medis penderita selama penderita itu mendapatkan

pelayanan medis di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas

rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran

berkas rekam medis dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan /

peminjaman berkas rekam medis untuk berbagai keperluan.

2. Tujuan Rekam Medis

Rekam medis sebagai bukti tertulis yang mengandung nilai

administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif

dan dapat dipertanggung jawabkan.Untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah

sakit.



3. Falsafah dan Kegunaan Rekam Medis

Rekam medis sebagai bukti tertulis yang mengandung nilai

administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif

dan dapat dipertanggung jawabkan.

Kegunaan rekam medis :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut

ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan

kepada penderita.

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan lebih lanjut

kepada penderita.

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan, pengobatan dan perawatan

penderita yang telah dilakukan rumah sakit.

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap

kualitas pelayanan yang diberikan kepada penderita.

5. Melindungi kepentingan hukum bagi penderita, rumah sakit, dokter dan

tenaga kesehatan lainnya.

6. Menyediakan data - data yang sangat berguna untuk keperluan penelitian.

7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis

penderita.

8. Sebagai sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan

pertanggung jawaban dan laporan.

Dengan melihat beberapa kegunaan tersebut maka rekam medis

mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara

penderita dengan pemberi pelayanan saja tetapi menyangkut beberapa aspek,

yaitu aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan

aspek dokumentasi.

4. Kegiatan-kegiatan Pelayanan Rekam Medis

a. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Tempat pendaftaran pasien rawat jalan atau disebut dengan loket

pendaftaran, merupakan tempat dimana antara pasien dan petugas rumah

sakit melakukan kontak pertama kali atau awal dari semua pelayanan di

umah sakit dilakukan disini. Hal ini berarti persepsi masyarakat pengguna



jasa rumah sakit terhadap baik-buruknya pelayanan ditentukan disini. Oleh

karena itu loket ini ditugaskan petugas-petugas yang ramah terhadap

pengguna jasa pelayanan kesehatan di RSUD Wonosaridan menyiapkan

tatakerja yang tertib. Tempat pendaftaran ini buka 24 jam sehari. Pelayanan

di bagian pendaftaran bersifat administratif sedangkan isi dokumen Rekam

Medis yang digunakan bersifat rahasia.

Dalam hal pelayanan berkas rekam medis, pendaftaran merupakan

tempat pemberian berkas rekam medis baru sekaligus Nomor Rekam Medis

(No RM) bagi pasien kunjungan pertama dan pencarian Nomor RM lama

bagi pasien kunjungan ulang. Agar informasi medis tetap berkesinambungan

maka metode pemberian No. RM denan menggunakan Unit Numbering

System yaitu setiap pasien memperoleh satu nomor RM pada saat kunjungan

yang pertama kali dan nomor RM tersebut akan digunakan seterusnya untuk

kunjungan-kunjungan berikutnya. Sedangkan penyimpanan berkas RM

Rawat Jalan dan Rawat Inap disimpan secara sentral (terpusat)di Unit

Rekam Medis.

Tugas pokok dan fungsi Pendaftaran adalah :

1. Berfungsi sebagai pintu masuk pertama dalam penerimaan dan

pendaftaran pasien rawat jalan.

2. Dalam hal penerimaan pasien, tugas pokoknya memberikan informasi

yang lengkap kepada pasien dan keluarganya tentang pelayanan di

rumah sakit.

3. Dalam hal pendaftaran pasien, kegiatan pokok yang harus

dilaksanakan adalah : :

Pencatatan identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar.

Memberikan atau membubuhkan nomor RM pada setiap berkas

rekam medis

Mencarikan berkas RM lama berdasarkan No RM lama bagi

pasien kunjungan ulang (lama) dengan menggunakan IUP dalam

komputer biling SIMRS untuk keperluan pencarian berkas RM

nya.

Mendistribusikan berkas rekam medis ke Poliklinik/IRD.

Membuat Kartu Berobat.



b. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Tempat pendaftaran pasien rawat inap di RSUD Wonosari dilayani

menjadi satu di bagian pendaftaran dimana pengaturan pasien rawat inap

dilakukan. Khusus untuk pendaftaran pasien rawat inap di TPPRJ dilayani

pada jam kerja sedangkan untuk TPPIRD buka 24 jam.

Ditempat inilah pasien akan menginap untuk dirawat akan memperoleh

informasi di ruang perawatan mana dan kelas berapa yang masih kosong

untuk digunakan rawat inap yang sesuai dengan keinginan dan kemampuan

pasien. Hal ini ditentukan bersama-sama antara petugas pendaftaran dan

keluarga pasien atau yang menanggung pembayaran. Oleh sebab itu

persetujuan rawat inap dilakukan disini.

Kegiatan pokok dan fungsi bagian pendaftaran pasien rawat inap, yaitu :

1. Menerima dan mendaftar pasien dari Rawat Jalan (Poliklinik) dan

IRDpasien yang akan dirawat inap.

2. Menyediakan berkas RM yang akan rawat inap.

3. Menyediakan informasi tentang :

a. Tarif rawat inap

b. Pelayanan ASKES, Jamkesmas dan Asuransi Lain.

c. Assembling dan Filing berkas rekam medis

Urusan assembling atau perakitan bertanggung jawab terhadap

perakitan kembali berkas rekam medis pasien setelah mendapat pelayanan

kesehatan dari unit-unit pelayanan di RS. Panti Rahayu.

Urusan filing bertanggung jawab terhadap penyimpanan berkas rekam

medis dan pengambilan berkas rekam medis lama yang telah tersimpan.

Peyimpanan berkas RM menggunakan metode nomor akhir (terminal digit

filing sistem), sedangkan pengambilan harus tercatat pada tracer nama

pasien, No. RM, tanggal, siapa yang menggunakan, untuk apa dan dimana

akan digunakan. Selain itu setiap peminjaman harus dicatat dalam formulir

peminjaman berkas Rekam Medis serta peminjamnya harus

menandatanganinya.

Kegiatan pokok dan fungsi urusan assembling :

1. Sebagai pintu pertama penerimaan berkas rekam medis yang telah diisi

lengkap oleh unit pelayanan diluar bagian Rekam Medis.



2. Memeriksa kelengkapan berka rekam medis dan menyerahkan berkas

rekam medis tidak lengkap ke ruang perawatan untuk dilengkapi.

3. Menulis no. RM pada formulir yang belum terisi nomornya.

4. Melepas formulir yang tidak terpakai dan merakit kembali.

5. mengurutkan jenis formulir sesuai nomor formulir atau riwayat

pelayanan pasien.

Kegiatan pokok dan fungsi urusan Filing :

1. Sebagai penjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis baik

rawat jalan maupun rawat inap.

2. Menyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap dengan metode

anka akhir dan diurutkan sesuai nomor urut.

3. Mengembalikan atau menyimpan kembali berkas RM untuk kepeluan

pelayanan dan keperluan lainnya.

4. Melakukan retensi berkas RM menjadi berkas RM aktif dan non aktif.

5. Mengusulkan pemusnahan berkas RM.

d. Kodifikasi

Fungsi pengkode (coder) di Sub Bagian data dan rekam Medis

bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit dan

operasi yang ditulis oleh dokter pada berkas RM berdasarkan kode yang

ditetapkan dalam buku ICD revisi ke-10 dan ICD revisi ke-9 Clinical

Modification (ICD-9 CM). Semua kegiatan kodifikasi tersebut selain

dituliskan di lembar RM Masuk dan Keluar (PR/FR/RM/01) juga disimpan

dengan menggunakan komputer dalam billing SIM RS.

Tugas pokok dan fungsi urusan kodifikasi :

1. Petugas kodifikasi berfungsi sebagai pencatat kode yang diperlukan

untuk analisis data RM.

2. Menyimpan kode penyakit, operasi dan kematian dalam komputer.

e. Reporting / pelaporan

Selain laporan morbiditas, fungsi Reporting bertanggung jawab

terhadap laporan rekam medis internal untuk manajemen RSUD

Wonosaridan eksternal yang ditetapkan oleh Depkes, yaitu meliputi laporan



RL1 sampai dengan RL6 sedangkan laporan yan diperlukan oleh manajemen

misalnya BOR, LOS, TOI, BTO setiap ruang perawatan dan keseluruhan per

bulan, sepuluh besar penyakit rawat jalan dan rawat inap per bulan, jumlah

pasien klinik spesialis dan jumlah pasien di unit-unit penunjang lain.

Tugas Pokok dan fungsi urusan Reporting :

1. Reporting berfungsi sebagai pengumpul, penganalisis data RM dan

penyajian/pelaporan informasi kegiatan RS.

2. Mengumpulkan data RM dari sensus harian kemudian direkap.

3. Menyusun laporan RL1

4. Menyusun Laporan RL2a, 2b, 2a1, 2b1, 2c

5. Menyusun laporan RL3 berdasarkan laporan inventarisasi.

6. Menyusun laporan RL4 berdasarkan laporan ketenagaan.

7. Menyusun laporan RL5 berdasarkan laporan inventarisasi alat

kedokteran

8. Menyusun laporan RL6 berdasarkan laporan INOS per ruang

perawatan.

9. Menyusun laporan sepuluh besar penyakit rawat jalan dan rawat inap

10. Melaporkan penyakit menular/wabah ke DinKes Dati II.

f. Pelayanan Khusus ( Permintaan Surat Keterangan Medis, Visum, dll)

Pelayanan Khusus berfungsi sebagai tempat permintaan dari pasien

untuk kepentingan dinas maupun untuk klaim asuransi. Urusan pelayanan

khusus ini dirangkap oleh urusan assembling agar pencarian berkas RMnya

lebih mudah. Sebelum dikeluarkannya surat keterangan medis pasien maka

dibutuhkan informed consent dari pasien yang bersangkutan atau keluarga

pasien apabila pasien belum dewasa.

Sedangkan untuk permintaan visum hanya bisa diminta oleh pihak

kepolisian dan bukan dari pasien/keluaranya, begitupun apabila visum telah

dibuat maka pihak rumah sakit hanya mengirimkan kepada pihak kepolisian

yang meminta pemeriksaan visum.



Bab II

Struktur Organisasi Rekam Medis

Agar rekam medis dapat berfungsi dengan baik maka perlu dikelola secara

baik dengan menetapkan dengan jelas tanggung jawab dan kewenangan serta tata

laksananya agar dapat berdaya guna dan berhasil guna. Tanggung jawab dan

kewenangan dalam seksi rekam medis digambarkan dalam struktur organisasi, sbb :

1. Bagan Struktur Organisasi RM

2. Persyaratan Jabatan, Tangung jawab dan Uraian Kerja Rekam Medisa. Kepala Sub Bagian data dan Rekam Medis

Kepala Sub Bagian Data dan rekam medis merupakan jabatan strategis

dalam pengelolaan rumah sakit, khususnya dalam aspek penyelenggaraan

pelayanan berkas rekam medis dan pelaporan hasil kegiatan pelayanan medis.

Oleh karena itu dalam hal penempatan pejabat yang ditunjuk diupayakan dapat

memenuhi persyaratan.

Persyaratan Jabatan :

Memahami manajemen pada umumnya serta memahami

peraturan perundangan yang berlaku pada bidang tugasnya.

Mempunyai kemampuan dalam analisis dan pembuatan laporan yang

baik dan benar, tepat waktu dan dapat dengan mudah dipahami orang

lain.

Mampu berkomunikasi dengan baik, sopan, ramah.

Bersikap percaya diri, disiplin dan jujur.

Bisa bekerja sama dalam sebuah tim.


Ka. Bag Tata Usaha dan Rekam Medik

Ka Sub Bag. Data dan Rekam Medik

TPPRJ & TPPRN

Assembling & Filing

Koding & Audit RM

Data dan Informasi

Visum & Medicolegal

&


Mampu memotivasi orang lain.

Dapat mengoperasikan komputer.

Memahami masalah - masalah di rekam medis.

Mampu mengolah data sehingga menjadi informasi yang berguna bagi

pengambilan keputusan dan tindakan

Berdedikasi tinggi, loyal, teliti dan berkepribadian yang tidak tercela.

Kualifikasi Jabatan :

Jabatan : Kepala Sub Bag. Data & Rekam Medis

Pendidikan Formal : Minimal S1 Manajemen Sistem Informasi.

Atau Minimal D3 Rekam Medik

Pelatihan : Pelatihan Rekam Medis.

Masa Kerja : Minimal 5 tahun.

Pengalaman : Minimal 3 tahun bekerja di RM.

Kewenangan :

Mengkoordinir pelayanan rekam medis di rumah sakit.

Mengkoordinir data dan informasi rumah sakit

Mengatur seluruh sumber daya yang ada : staf, peralatan, ruangan dan

fasilitas lain yang diperlukan.

Tanggung jawab :

Memimpin kegiatan pelayanan rekam medis yang meliputi : rekam

medis rawat jalan, rawat inap, data dan pelaporan.

Merencanakan dan mengembangkan sistem penyelenggaraan rekam

medis dan informasi kesehatan, agar tercapai tujuan yang diinginkan.

Menyusun dan menyajikan data dan informasi yang bermutu bagi

pimpinan/ manajemen rumah sakit.

Uraian Tugas :

1. Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap semua kegiatan di

seksi rekam medis, agar dapat terselenggara dengan baik.

2. Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap tata tertib, disiplin,

kebersihan, keamanan dan kelancaran tugas di seksi rekam medis.



3. Melaksanakan pembinaan petugas di seksi rekam medis sehingga

terjalin kerja sama yang baik, semangat kerja yang tinggi,

ketrampilan petugas yang memadai dan loyal terhadap rumah sakit.

4. Menyusun dan melaksanakan program pendidikan / pelatihan bagi

petugas seksi rekam medis sehingga lebih trampil dan menguasai

bidang tugasnya.

5. Mengadakan koordinasi dengan seksi lain yang terkait untuk

kelancaran tugas di seksi rekam medis dan seksi yang lain.

6. Mengatur, mengawasi dan bertanggung jawab terhadap semua

peralatan dan sarana yang ada di seksi rekam medis agar selalu dalam

keadaan terawat dan siap pakai.

7. Mengadakan / mempimpin rapat di seksi rekam medis.

8. Membuat Uraian Tugas bagi masing-masing petugas di seksi rekam

medis.

9. Menyusun program kerja seksi rekam medis dalam rangka

melengkapi penyusunan renstra rumah sakit.

10. Mengevaluasi kebutuhan tenaga, peralatan dan sarana untuk

menunjang kelancaran tugas di seksi rekam medis.

11. Bersama - sama dengan koordinator pendaftaran & gudang RM.

membuat jadwal dinas.

12. Bertanggung jawab atas keamanan dan keutuhan peralatan di seksi

rekam medis.

13. Melaksanakan tugas - tugas lain yang diperintahkan oleh atasan /

rumah sakit.

14. Mengikuti kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit atau seksi rekam

medis.

15. Menjaga ketertiban, keamanan dan kebersihan dilingkungan kerja

seksi rekam medis dan gudang rekam medis.

b. Pelaksana Pendaftaran

Jabatan Pelaksana pendaftaran merupakan jabatan yang penuh

tanggung jawab, disamping harus bisa mengkoordinir petugas yang

ada dibawahnya, dia juga harus bisa menciptakan kinerja yang baik di

pendaftaran dalam melayani customer, pendaftaran merupakan ujung



tombak dari sebuah rumah sakit, yang harus bisa menyambut

kedatangan customer dengan ramah, sopan dan rapi. Oleh karena itu

dalam hal penempatan pejabat yang ditunjuk diupayakan dapat

memenuhi persyaratan .


Memahami prosedur yang berlaku di seksi rekam medis,

khususnya di pendaftaran serta memahami peraturan perundangan

yang berlaku pada bidang tugasnya.

Mempunyai kemampuan mengkoordinir anak buah dan pembuatan

laporan.


Memahami masalah - masalah di rekam medis khususnya di

pendaftaran.


Kriteria Jabatan :

Jabatan : Koordinator Pendaftaran

Pendidikan Formal : D III Rekam Medis.




Uraian Tugas :

1) Mengawasi semua kegiatan pelayanan di pendaftaran, meliputi

pendaftaran pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.

2) Bertanggung jawab terhadap administrasi dan semua kegiatan

pelayanan di pendaftaran.

3) Bertanggung jawab dan memberikan sosialisasi terhadap kegiatan yang

menjadi tugas dan tanggung jawab di pendaftaran.

4) Menjaga kerahasiaan, kerapihan dan keamanan berkas rekam medis di

gudang RM. maupun di pendaftaran.

5) Menyusun program pemindahan berkas rekam medis dan mengajukan

program tersebut ke kepala seksi rekam medis.

6) Mengevaluasi semua kegiatan yang menjadi tugas tanggung jawabnya.

7) Bersama - sama dengan kepala seksi rekam medis membuat jadwal

dinas.



8) Membuat laporan kunjungan pasien rawat jalan maupun rawat inap.

9) Mengadakan koordinasi dengan gugus tugas yang lain untuk

kelancaran tugas pekerjaan di pendaftaran.

10) Mencatat keluhan / masalah yang terjadi di pendaftaran baik masalah

extern maupun intern dan mencarikan jalan keluarnya.

11) Bertanggung jawab atas keamanan dan keutuhan peralatan yang ada di

pendaftaran.

12) Melaksanakan tugas - tugas lain yang diperintahkan oleh atasan /

rumah sakit.

13) Mengikuti kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit atau seksi rekam

medis.

14) Menjaga ketertiban, keamanan dan kebersihan dilingkungan kerja seksi

rekam medis dan gudang rekam medis.

c. Pelaksana Assembling dan FillingJabatan Pelaksana Assembling dan Filing merupakan jabatan

yang penuh tanggung jawab, disamping harus bisa melakukan

koordinasi antar petugas assembling dengan petugas filing, juga harus

bisa berkoordinasi dengan petugas pendaftaran, unit kerja lain yang

ada dibawahnya, dia juga harus bisa menciptakan kinerja yang baik di

pendaftaran dalam melayani customer, pendaftaran merupakan ujung

tombak dari sebuah rumah sakit, yang harus bisa menyambut

kedatangan customer dengan ramah, sopan dan rapi. Oleh karena itu

dalam hal penempatan pejabat yang ditunjuk diupayakan dapat

memenuhi persyaratan .



khususnya sistim dan metode assembling, sistim dan metode Filling

serta memahami peraturan perundangan yang berlaku pada bidang

tugasnya.

Mempunyai kemampuan mengkoordinir penataan berkas rekam

medik, pengetahuan tata cara pembuatan formulir rekam medik dan

formulir RS, kemampuan manajemen penyimpanan berkas, keamanan

dan kemudahan pengambilan berkas (retrieval).





Assembling, Penyimpanan, dan penemuan berkas RM


Kriteria Jabatan :

Jabatan : Pelaksana Assembling dan

Filling





Uraian Tugas :

1. Mengawasi semua kegiatan pelayanan di pendaftaran, meliputi


2. Bertanggung jawab terhadap administrasi dan semua kegiatan


3. Bertanggung jawab dan memberikan sosialisasi terhadap kegiatan

yang menjadi tugas dan tanggung jawab di pendaftaran.

4. Menjaga kerahasiaan, kerapihan dan keamanan berkas rekam

medis di gudang RM. maupun di pendaftaran.

5. Menyusun program pemindahan berkas rekam medis dan

mengajukan program tersebut ke kepala seksi rekam medis.

6. Mengevaluasi semua kegiatan yang menjadi tugas tanggung

jawabnya.

7. Bersama - sama dengan kepala seksi rekam medis membuat jadwal

dinas.

8. Membuat laporan kunjungan pasien rawat jalan maupun rawat

inap.

9. Mengadakan koordinasi dengan gugus tugas yang lain untuk


10. Mencatat keluhan / masalah yang terjadi di pendaftaran baik

masalah extern maupun intern dan mencarikan jalan keluarnya.

11. Bertanggung jawab atas keamanan dan keutuhan peralatan yang

ada di pendaftaran.



12. Melaksanakan tugas - tugas lain yang diperintahkan oleh atasan /

rumah sakit.

13. Mengikuti kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit atau seksi

rekam medis.

14. Menjaga ketertiban, keamanan dan kebersihan dilingkungan kerja

seksi rekam medis dan gudang rekam medis.

d. Pelaksana Koding dan Auditing RMJabatan Pelaksana Koding dan Auditing Rekam Medik merupakan

jabatan yang penuh tanggung jawab, serta dituntut ketelitian ekstra tinggi,

sehubungan dengan terkait erat dengan financial, hukum, dan keputusan.

Koding merupakan kegiatan strategis dan vital dari sebuah rumah sakit,

dari padanya akan dihasilkan data dan informasi vital bagi penyusunan

kinerja RS dan Pengambilan keputusan.



khususnya koding penyakit dan audit rekam medis serta memahami

peraturan perundangan yang berlaku pada bidang tugasnya.

Mempunyai kemampuan mengkoordinir anak buah dan

pengkodean diagnosa dan prosedur medik..



pendaftaran.


Kriteria Jabatan :

Jabatan : Koordinator Pendaftaran





Uraian Tugas :

1) Mengawasi semua kegiatan pelayanan di pendaftaran, meliputi




2) Bertanggung jawab terhadap administrasi dan semua kegiatan


3) Bertanggung jawab dan memberikan sosialisasi terhadap kegiatan yang

menjadi tugas dan tanggung jawab di pendaftaran.

4) Menjaga kerahasiaan, kerapihan dan keamanan berkas rekam medis di

gudang RM. maupun di pendaftaran.

5) Menyusun program pemindahan berkas rekam medis dan mengajukan

program tersebut ke kepala seksi rekam medis.

6) Mengevaluasi semua kegiatan yang menjadi tugas tanggung jawabnya.

7) Bersama - sama dengan kepala seksi rekam medis membuat jadwal

dinas.

8) Membuat laporan kunjungan pasien rawat jalan maupun rawat inap.

9) Mengadakan koordinasi dengan gugus tugas yang lain untuk


10) Mencatat keluhan / masalah yang terjadi di pendaftaran baik masalah

extern maupun intern dan mencarikan jalan keluarnya.

11) Bertanggung jawab atas keamanan dan keutuhan peralatan yang ada di

pendaftaran.

12) Melaksanakan tugas - tugas lain yang diperintahkan oleh atasan /

rumah sakit.

13) Mengikuti kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit atau seksi rekam

medis.

14) Menjaga ketertiban, keamanan dan kebersihan dilingkungan kerja seksi

rekam medis dan gudang rekam medis.

e. Pelaksana Administrasi Visum dan Medicolegal

Jabatan Pelaksana Administrasi Visum dan mediclegal merupakan

jabatan yang penuh tanggung jawab, disamping harus bisa mengkoordinir

petugas yang ada dibawahnya, dia juga harus bisa berkoordinasi dengan

baik pada staf medik, staf keuangan dan lintas unit yang lain sehubungan

dengan penerbitan surat Visum dan Surat Keterangan lainnya yang

berhubungan dengan asuransi, rujukan dan lain sebagainya. Kemampuan

komunikasi yang efektif, kecepatan, ketepatan, serta tahu dasar hukum dan



implikasinya dikemudian hari. Oleh karena itu dalam hal penempatan

pejabat yang ditunjuk diupayakan dapat memenuhi persyaratan .



khususnya Administrasi surat menyurat, aspek hukum..

Mempunyai kemampuan mengkoordinir anak buah dan pembuatan

surat keterangan visum, rujukan pasien, dan surat keterangan untuk

keperluan asuransi



Kriteria Jabatan :

Jabatan : Koordinator Visum, Rujukan,

dan legal

Formal.





Uraian Tugas :

1. Mengawasi semua kegiatan pelayanan surat menyurat rujukan pasien

2. Bertanggung jawab terhadap administrasi dan semua kegiatan

pelayanan penerbitan surat visum, rujukan, dan surat keterangan legal

formal lain.

3. Bertanggung jawab dan memberikan sosialisasi terhadap kegiatan yang

menjadi tugas dan tanggung jawabnya.

4. Menjaga kerahasiaan, kerapihan dan keamanan berkas rekam medis

5. Menyusun program peningkatan pelayanan visum, rujukan, dan

penerbitan surat legal formal lainnya.

6. Mengevaluasi semua kegiatan yang menjadi tugas tanggung jawabnya.

7. Bersama - sama dengan kepala Sub Bag Data dan rekam medis

membuat jadwal dinas.

8. Membuat laporan kegiatan yang menjadi bidang tugasnya secara

periodic ke Kepala Sub Bag. Data dan Rekam Medik.



9. Mengadakan koordinasi dengan gugus tugas yang lain untuk

kelancaran tugas.

10. Mencatat keluhan / masalah yang terjadi baik masalah extern maupun

intern dan mencarikan jalan keluarnya.

11. Bertanggung jawab atas keamanan dan keutuhan peralatan yang ada

12. Melaksanakan tugas - tugas lain yang diperintahkan oleh atasan

13. Mengikuti kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit atau sub bag

rekam medis.

14. Menjaga ketertiban, keamanan dan kebersihan dilingkungan kerja sub

bagian data dan rekam medis.

f. Kebutuhan tenaga Sub Bagian Data dan Rekam Medis

Kebutuhan tenaga Sub Bagian data dan rekam medis secara kuantitas

disesuaikan dengan beban kerja. Sedangkan secara kualitatif untuk

rekruitment karyawan baru minimal berijazah D3 Rekam Medis/Informasi

Kesehatan (MIK), D3 Informatika, atau D3 Keperawatan.

No Jenis Pekerjaan Jam

Kerja

Kebutuhan Tenaga

Pagi Siang Malam

1. Pendaftaran 07.00 - 4.00 14.00-21.00 21.00-07.00

1. Rawat Jalan/IRD 3 Shift 2 1 1

2. Rawat Inap 3 Shift 1 1 1

3.Filing Rawat Jalan 1 Shift 1 1 -

4. Distribusi RM RJ 1 Shift 1 - -

Jumlah 5 3 2

2. Rekam Medis

1. Assembling 1 Shift 1 - -

2. Koding 1 Shift 1 - -

3. Pelaporan 1 Shift 1 - -

4. Pelayanan Umum 1 Shift 1 - -

5. Filing Rawat Inap 1 Shift 1 - -

Jumlah 5 - -

3 Administrasi



Visum, S. Keterangan 1 Shift 2 - -

Rujukan 1 Shift 1 - -

SIM (billing) 3 Shift 3 3 3

Jumlah 6 3 3

g. Program Orientasi staf Rekam Medis

No Jenis Orientasi Jenis Kegiatan

1 RSUD Wonosari Visi dan Misi RSUD Wonosari Bagian, Bidang, unit, instalasi dan sarana prasarana

rumah sakit yang terkait dengan data dan rekam medis

Visi dan Misi, kegiatan Rekam Medis2 Pendaftaran Rawat Jalan Mendaftar pasien baru rawat jalan

Mendaftar pasien lama rawat jalan

3 Pendaftar Rawat Inap Mendaftar pasien baru rawat inap

Mendaftar pasien lama rawat inap

4 Filing Rawat Jalan Mengambil rekam medis rawat jalan di gudang

penyimpanan berkas rekam medis

Menyortir setoran rekam medis pasien rawat jalan

dari poliklinik.

Menyimpan kembali rekam medis rawat jalan ke

gudang penyimpanan berkas rekam medis.

5 Assembling Menerima berkas rekam medis rawat inap dari

ruang perawatan

Merakit rekam medis rawat inap sesuai urutan

nomor formulir

Menganalisa isi rekam medis rawat inap

Membuat balasan konsul

Membuat laporan AFP dan KLB

Membuat SKD

6 Koding Memasukkan kode diagnosa penyakit dengan

menggunakan ICD-X ke biling sistem.

Memasukkan kode tindakan/operasi dengan

mengunakan ICOPIM ke billing sistem.

7 Filing Memasukkan rekam medis rawat inap yang telah



lengkap ke dalam map.

Memasukkan / menyimpan rekam medis rawat inap

ke gudang penyimpanan berkas rekam medis.

h. Jadwal Orientasi

No Jenis Orientasi Jenis Kegiatan Waktu

Pelaksanaan

1 RS Visi dan Misi RSUD Wonosari

Pengenalan Bagian, Bidang, Unit,

Instalasi, sarana prasarana rekam

medis

Visi dan Misi Rekam Medis

Minggu I

2 Pendaftaran Rawat

Jalan

Mendaftar pasien baru rawat jalan

Mendaftar pasien lama rawat jalan

Minggu I &

II

3 Pendaftar Rawat Inap Mendaftar pasien baru rawat inap

Mendaftar pasien lama rawat inap

Minggu III

& IV

4 Filing Rawat Jalan Mengambil rekam medis rawat

jalan di gudang penyimpanan berkas

rekam medis

Menyortir setoran rekam medis

pasien rawat jalan dari poliklinik.

Menyimpan kembali rekam medis

rawat jalan ke gudang penyimpanan

berkas rekam medis.

Minggu VI

5 Assembling Menerima berkas rekam medis

rawat inap dari ruang perawatan

Merakit rekam medis rawat inap

sesuai urutan nomor formulir

Menganalisa isi rekam medis rawat

inap

Membuat balasan konsul

Membuat laporan AFP dan KLB

Membuat SKD

Minggu VII

s/d Minggu

IX



6 Koding Memasukkan kode diagnosa

penyakit dengan menggunakan ICD-X

ke SIMRS dan Billing System.

Memasukkan kode tindakan/operasi

dengan mengunakan ICOPIM ke

SIMRS dan billing sistem.

Minggu X

s/d Minggu

XI

7 Filing Memasukkan rekam medis rawat

inap yang telah lengkap ke dalam

map.

Memasukkan / menyimpan rekam

medis rawat inap ke gudang

penyimpanan berkas rekam medis.

Minggu XII

6. Hubungan Koordinasi sub Bagian Rekam Medis dengan Unit Lain

Hubungan koordinasi antara bagian Rekam Medis dengan :

a. Pendaftaran Rekam Medis menyiapkan data-data pasien untuk keperluan berobat pasien di RSUD Wonosari.

b. Poliklinik Rekam Medis menyiapkan berkas rekam medis lama sebagai riwayat perjalanan pasien dahulu untuk keperluan berobat.

c. Penunjang Medis Hasil pemeriksaan penunjang oleh bagian rekam medis disimpan menjadi satu dengan berkas rekam medis.

d. Instalasi Gawat Darurat bagian rekam medis menyiapkan berkas rekam medis untuk pasien baru maupun lama yang akan rawat inap dan pasien gawat darurat.

e. Ruang Perawatan semua data pasien rawat inap yang terekam dari ruang perawatan akan diolah oleh bagian rekam medis menjadi informasi dan berkas rekam medis akan diolah serta disimpan.


Rekam Medis

Pendaftaran

Poliklinik

Penunjang Medis

Instalasi Gawat Darurat Ruang Perawatan

Farmasi

Kassa


f. Farmasi pelaporan penggunaan obat oleh bagian farmasi akan diolah oleh bagian rekam medis untuk menjadi laporan yang akan dikirim/diinformasikan kepada pihak yang membutuhkan (Direktur/DinKes).

g. Kassa berkas rekam medis menjadi salah satu tolok ukur dalam penghitungan biaya perawatan untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap.

7. Denah Sub Bag Data dan Rekam Medisa. Unit 1 (TPPRJ dan Filling RM RJ)b. Unit 2 (TPPIRD)c. Unit 3 (Ruang RM Pusat)

Denah Ruang TPPRJ

Ruang TPPRJ menyatu dalam gedung Poliklinik terpadu, berdekatan dengan loket pembayaran BPD, berdekatan dengan Kasir sentral, dan berdekatan dengan gedung apotik/farmasi dan berdekatan dengan BPJS.Akses pasien masuk dari gerbang utama RS,

Denah Ruang TPP IRD



DENAH RUANG RM SENTRAL

8. Daftar Peralatan

Selain fasilitas yang nyaman, aman dan memadai, untuk menunjang

kelancaran pelayanan baik di seksi rekam medis maupun di pendaftaran maka



diperlukan peralatan yang cukup dan dapat mendukung kelancaran pelayanan.

Peralatan yang ada di seksi rekam medis dan pendaftaran antara lain :

a. Daftar Inventarisasi TPPRJ dan Ruang Filling Sentral

No Nama Alat Jumlah Keadaan

1 Komputer 10 baik

2 Printer, Printer label dan printer kartu 5 baik

3 Rak Sortir 1 baik

4 Rak Penyimpanan Rekam Medis 4 baik

5 Rak Penyimpanan Rekam Medis kematian 1 baik

6 Rak Penyimpanan Formulir Rekam Medis 1 baik

7 Loker 1 cukup

8 Pesawat telepon 3 cukup

9 Laci plastik 1 baik

10 AC 0 baik

11 Kipas Angin 0 baik

12 Counter pendaftaran 2 baik

13 Kursi 4 baik

14 Meja komputer 6 baik

15 Papan Pengumuman 1 baik

16 Alat Gesek untuk Asuransi 1 baik

17 Staples 6 baik

18 Jam dinding 1 baik

b. Daftar Inventarisasi Rekam Medis sentral

No Nama Alat Jumlah Keadaan

1 Komputer 6 baik

2 Printer 3 baik

3 Mesin ketik 1 cukup

4 Staples Besar 1 baik

5 AC 1 baik

6 Kipas Angin 2 baik

7 Lemari Arsip 1 baik

8 Meja kerja 8 baik



9 Kursi kerja 12 baik

10 Kursi tamu (plastik) 1 baik

11 Kursi panjang 1 cukup

12 Lemari susun plastik 1 baik

13 Alat penghancur kertas 0 baik

14 Jam dinding 1 baik

15 Staples 3 baik

16 Kalkulator 1 baik

17 Server 1 Baik

18 UPS 3 Baik

17 Filing Arsip RM Aktif 12 Baik

18 Filing Arsip RM Inaktif 2 Baik

19 Almari 2 Baik

20 Jaringan LAN 1 Baik

21 AC 1 Baik

22 Rak Akreditasi 1 Baik

23



Bab III

Sistem-Sistem yang Dipergunakan dalam Pengelolaan Rekam Medis

RSUD Wonosari

1. Sistem Identifikasi

Sistem Identifikasi yang ada di RSUD Wonosari mempunyai tujuan yaitu

memberikan ciri atau identifikasi kepada setiap pasien yang berobat dan untuk

menghindari duplikasi data dari setiap pasien yang datang.

a.) Identifikasi anak-anak sampai dewasa

Sistem identifikasi yang dilaksanakan di RSUD Wonosari berdasarkan

nama pasien, Nomor Rekam Medik, Tanggal lahir dan alamat. Identifikasi

adalah tanda pengenal pasien di rumah sakit yang diperoleh dari informasi

pasien saat pertama kali datang ke rumah sakit (ke bagian pendaftaran)

sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan dengan cara menulis di lembar

Identitas Diri Pasien.

Pada kolom nama tersebut harus diisi nama lengkap pasien dan nama

keluarganya. Oleh petugas pendaftaran dientri kedalam komputer sesuai nama

yang tertulis pada lembar rekam medis rawat jalan pasien, bila diperlukan

maka dilihat lokasi alamat pasien. Nama yang telah diketik ke dalam komputer

selanjutnya dijadikan sebagai Indexs Utama Pasien.

Definisi dari Indeks Utama Pasien (IUP) adalah suatu indeks dari

semua pasien yang pernah dirawat di suatu saranan pelayanan kesehatan.

Indeks Utama Pasien dibuat/dimasukkan ke dalam komputer oleh petugas

pendaftaran pada saat pasien mendaftar pertama kali sebagai pasien rawat

jalan dan merupakan kunci untuk menemukan rekam medis. Di RSUD

WonosariIndeks Utama Pasien tidak dalam sistem manual yang berupa kartu

melainkan dengan cara komputerisasi.

Penyimpanan / penyusunan IUP dalam komputer berdasarkan

alfabetikal. Apabila terjadi perubahan nama. Lama penyimpanan IUP adalah

selamanya.



Indexs utama pasien berfungsi untuk membantu pelacakan nomor

rekam medis bila pasien datang berobat tidak membawa kartu dapat dicari

nomor berkasnya berdasarkan nama lengkap pasien.

Sistem indexs induk di komputer akan disortir berdasarkan abjad

dengan nama depan pasien. Untuk bukti indexs tersebut dapat dilihat di layar

monitor komputer.

b.) Identifikasi bayi baru lahir

Identifikasi pada bayi lahir berfungsi untuk pengenalan atau ciri bagi

bayi tersebut agar tidak tertukar satu dan lainnya. Untuk itu prosedur

identifikasi sebagai berikut :

1) Perawat di kamar bayi mengisi kartu identitas bayi dan diserahkan ke

ayah atau keluarganya untuk diteruskan ke bagian admission.

2) Petugas pendaftaran menuliskan pada rekam medis rawat jalan identitas

pasien bayi.

3) Petugas meneliti kelengkapan dan kebenaran data tersebut sebelum

dientri ke dalam komputer

4) Kemudian petugas memasukkan data ke komputer pada pasien masuk

sbb:

Nama ibu, By Ny

Contoh : Sadirah, By Ny, bayi nyonya Sadirah

5) Dilanjutkan untuk tanggal lahir, alamat, dll.

Untuk kelengkapan administrasi bayi baru lahir, maka perlu adanya

surat keterangan lahir (SKL) yang terdiri dari :

- Nama bayi

- Nama ayah/ibu

- Alamat orang tua

- Waktu lahir

- Data-data bayi (barat dan tinggi badan, jenis kelamin,

kelahiran tunggal / kembar)

- Tanda tangan dokter/bidan.

Identifikasi yang akurat dari seorang pasien adalah tulang

punggung dari suatu sistem rekam medis yang efektif dan efisien.



Identifikasi yang benar diperlukan untuk menjamin bahwa setiap pasien

mempunyai satu nomor rekam medis dan satu rekam medis.

2. Penyimpanan

a. Area Penyimpanan rekam medis di gedung Sub Bagian Data dan Rekam

Medik RSUD Wonosari

b. Tempat penyimpanan disediakan untuk meyimpan rekam medis pasien dan

areanya bersih, rapi dan penerangan yang cukup baik.

c. Di dalam area penyimpanan tersedia rak untuk tugas menyortir rm dan

tempat untuk tracer (petunjuk keluar sebagai pengganti rekam medis yang

diambil dari tempatnya).

d. Jenis Rak untuk filling RM di RSUD Wonosari sesuai dengan jenis berkas

dalam segi keamanan,kemudahan penemuan, dan tahan terhadap perubahan

e. Rak penyimpanan rekam medis menggunakan rak terbuka (tidak

menggunakan filing kabinet), rak terbuat dari besi dan atau kayu

f. Penerangan tempat penyimpanan di RSUD Wonosari harus cukup memadai

g. Sebelum menyusun rak penyimpanan posisi lampu diletakkan tepat diantara

rak (lorong rak).

h. Keamanan rekam medis di RSUD Wonosari.

Tempat penyimpanan Rekam medis di RSUD Wonosari terlindung

dari api, air (banjir, kebocoran), bahaya serangga dan hewan lain (tikus),

akses orang yang tidak berwenang

Semua pintu dalam ruang penyimpanan harus dikunci

Hanya petugas rekam medis yang boleh masuk ke ruang penyimpanan

Larangan merokok dalam ruang penyimpanan

Harus ada alat pemadam kebakaran dan perosedur tertulis penggunaan

alat tersebut.

3. Klasifikasi

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis

harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada

penyajian informasi. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk



menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang

mempengaruhi kesehatan.

Di dalam pengklasifikasian diagnosa penyakit Rekam Medis RSUD

Wonosari menggunakan klasifikasi penyakit revisi ke sepuluh (ICD-10,

International Statitical Clasification Diseases and Health Problem Revisi ke 10).

ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka

(alpha numeric).

4. Penomoran

Pengumpulan data identifikasi pasien dan penentuan nomor rekam medis

harus menjadi langkah pertama pada setiap prosedur penerimaan pasien. Nomor

rekam medis diberikan pada saat pertama kali datang berobat ke RSUD

Wonosari(admission numbering). Nomor rekam medis tersebut diberikan pada

saat mendaftarkan dan digunakan pada kunjungan- kunjungan di RSUD

Wonosari pada waktu mendatang untuk mengidentifikasi rekam medisnya. Jadi

nomor rekam medis adalah suatu nomor identifikasi yang permanen yang

diberikan kepada pasien secara berurutan berdasarkan register pasien baru oleh

petugas pendaftaran pada setiap rekam medis.

Cara pemberian nomor rekam medis adalah dengan sistem nomor unit

yaitu memberikan satu nomor rekam medis pada pasien RSUD Wonosari yang

dapat digunakan ‘selamanya’ baik sebagai pasien rawat jalan, rawat inap

maupun gawat darurat , sehingga rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan

di dalam satu nomor rekam medis.

5. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Cara/metode penyimpanan rekam medis di RSUD Wonosari

a). Lokasi penyimpanan

Sistim penyimpanan rekam medis di RSUD Wonosari menggunakan

sistem sentralisasi dimana rekam medis dari seorang pasien baik rawat jalan,

rawat inap disimpan dalam satu map dibawah satu nomor dalam satu ruang

penyimpanan di bagian rekam medis sehingga informasi medis seorang

pasien lengkap dan berkesinambungan.


NOMOR REKAM MEDIK BERLAKU UNTUK SELAMANYA


b). Metode penyimpanan

Metode penyimpanan di RSUD Wonosari adalah rekam medis

disimpan berdasarkan angka akhir atau Terminal Digit Filing (TDF).

6. Peminjaman Rekam Medis

a. Internal

Peminjaman berkas rekam medis internal adalah peminjaman yang

dilakukan oleh pihak internal rumah sakit untuk kepentingan pelayanan di

dalam rumah sakit. Pihak internal yang biasanya meminjam berkas rekam

medis adalah poliklinik, dokter, ataupun perawat, dan digunakan untuk

pelayanan kontrol rawat jalan dan rawat inap ulang serta untuk audit medis

internal rumah sakit.

b. Eksternal

Peminjaman berkas rekam medis eksternal adalah peminjaman yang

dilakukan oleh pihak luar atau ekternal rumah sakit untuk kepentingan pihak

luar misalnya polisi atau pengadilan. Walaupun dapat dipinjamkan tetapi

rumah sakit mempunyai ketentuan terhadap peminjaman berkas rekam

medis, yaitu :

Semua peminjaman berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap

untuk kepentingan eksternal harus seijin Direktur rumah sakit.

Peminjaman berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap oleh

pengadilan tidak boleh diberikan langsung kepada pihak pengadilan

namun harus dibawa oleh petugas rekam medis rumah sakit.

Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengobatan lanjutan

di tempat atau rumah sakit lain hanya berupa resume medis saja.

7. Pengendalian Rekam Medis

Semua permintaan rekam medis harus diajukan melalui bagian rekam

medis. Petugas dari bagian lain yang meminta, harus datang sendiri untuk

mengambil rekam medis yang diminta ke bagian rekam medis dan mengisi

formulir peminjaman berkas rekam medis. Formulir dibuat rangkap dua, satu

copy ditempelkan pada rekam medisnya, satu copy disimpan sebagai tanda

keluarnya rekam medis. Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk

mengawasi penggunaan dan letak rekam medis. Petunjuk keluar dinamakan juga



Tracer. Penggunaan tracer diletakkan sebagai penganti pada map-map rekam

medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Tracer akan

dikeluarkan apabila rekam medis yang diambil atau dipinjam telah kembali.

Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :

a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa

tanda keluar (tracer).

b. Petugas yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk

mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu.

c. Rekam Medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas

perintah pengadilan.

8. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medisa. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang

melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam

medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga

kesehatan lainnya :

1) Dokter spesialis, dokter umum, dan dokter gigi yang melayani pasien

di rumah sakit.

2) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit

3) Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan

yang langsung terlibat di dalam perawatan antara lain : perawat,

perawat gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi,

Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dsb.

b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah

pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :

1) Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,

selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam

lembaran rekam medis.

2) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga

kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama

terangnya serta diberi tanggal.



3) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

4) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

9. Penomoran

Rekam Medis untuk semua pasien pada pelayanan kesehatan disimpan

menurut nomor. Sistem pemberian nomor di RSUD Wonosari menggunakan

Unit Numbering System, yaitu pemberian nomor rekam medis kepada pasien

yang berkunjung pertama kali ke rumah sakit baik sebagai pasien rawat jalan

maupun rawat inap yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya,

sehingga rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan di dalam berkas rekam

medis dibawah satu nomor . Penomoran rekam medis diambil dari bank nomor

yang berada di buku register pendaftaran pasien baru.

10. Penyusutan dan penghapusan berkas Rekam Medis

Rekam Medis berdasarkan ketentuan Pasal 1 UU No. 7 tahun 1971

tentang ketentuan-ketentuan pokok Kearsipan dikategorikan sebagai arsip, dan

untuk meningkatkan pelayanan dan penyelenggaraan rekam medis di RSUD

Wonosari serta untuk ketertiban pemusnahannya maka tata cara pemusnahan

rekam medis di RSUD Wonosari dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

a. Tata cara pemusnahan rekam medis

1. Jadwal Retensi Rekam Medis

Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan

harus terlebih dahulu ditetapkan jadual retensi rekam medis terlebih

dahulu sebagaimana rincian berikut :

No Kelompok Aktif Inaktif Keterangan

RJ RI RJ RI

1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th RJ = Rawat Jalan

RI = Rawat Inap2 Mata 5 th 5 th 2 th 2 th

3 Jiwa 5 th 5 th 5 th 5 th

4 Orthopaedi 5 th 5 th 2 th 2 th

5 Kusta 5 th 5 th 2 th 2 th

6 Ketergantungan Obat 5 th 5 th 2 th 2 th



7 Jantung 5 th 5 th 2 th 2 th

8 Paru 5 th 5 th 2 th 2 th

9 Anak 5 th 5 th 2 th 2 th

2. IUP disimpan abadi di dalam komputer

3. Register disimpan abadi

4. Retensi rekam medis berdasarkan penggolongan penyakit,

misalnya:

- HIV

- Penyesuaian Kelamin

- Kasus Adopsi

- Cangkok Organ

- Plastik Rekonstruksi

5. Retensi berdasarkan diagnosa

RSUD Wonosari berdasarkan keputusan Panitia Rekam Medis menetapkan

jadual retensi dari diagnosa tertentu, bila lebih dari ketentuan umum dengan

pertimbangan nilai guna, yaitu

- Nilai Guna Primer, meliputi : Administrasi, Hukum, Keuangan, dan

IPTEK.

- Nilai Guna Sekunder, meliputi : Pembuktian dan Sejarah.

SEHUBUNGAN DENGAN KETERSINAMBUNGAN DATA PASIEN

SEJAK MULAI MENJADI PASIEN SAMPAI SETERUSNYA HARUS

TERSIMPAN, MAKA DIBERLAKUKAN BELUM AKAN

MENGADAKAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS SAMPAI DENGAN

TAHUN 2020 MENDATANG.

B. Tata cara Penilaian Berkas Rekam Medis dalam Proses Pemusnahan

1. Alur Proses


Pemindahan

Berkas RM Aktif

Berkas RM InAktif

Dinilai Tim Penilai

RM Tidak ada nilai guna

Dimusnahkan Tim

Pemusnah

RM ada nilai guna

Berkas RM Rusak Tidak

Terbaca

DilestarikanBerkas RM

tertentu

Penyusutan Berkas RM


2. Tata cara pemindahan rekam medis aktif menjadi rekam

medis inaktif

a. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir.

b. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas

dipisahkan di ruang lain / terpisah dari berkas RM aktif.

c. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun

terakhir kunjungan.

3. Tata cara penilaian

a. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang

telah 2 tahun inaktif.

b. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis

inaktif :

- Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan

penelitian

- Nilai guna : primer (Administrasi, Hukum, Keuangan dan

IPTEK) dan sekunder (Pembuktian dan Sejarah)

c. Prosedur penilaian berkas rekam medis


Ketentuan UmumKetentuan Khusus (Anak, Jantung, Mata, Jiwa, dsb)Ketentuan tertentu di RS. Panti Rahayu

Tim Retensi

Lembar RM yang dipilih :Ringkasan Masuk dan KeluarResumeLembar OperasiLembar Informed ConsentIdentifikasi Bayi Lahir HidupLembar KematianLembar RM sisa setelah diambil lembar tersebut diatas

Berkas RM tertentu

Berkas RM rusak dan tidak terbaca

Berkas RM

Dilestarikan

Dimusnahkan


d. Lembar rekam medis yang dipilah:

1. Ringkasan masuk dan keluar

2. Lembar operasi

3. Lembar Informed Consent

4. Lembar Kematian

e. Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas rekam medis

inaktif

f. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak

terbaca disiapkan untuk dimusnahkan

g. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Panitia

Rekam Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan

tenaga lain yang terkait.

4. Tata cara pemusnahan

a. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata

Usaha denan SK Direktur RS

b. Tim pembuat pertelaan

No No RM Tahun Jangka Waktu

Penyimpanan

Diagnosis Akhir

c. Pelaksanaan pemusnahan :

Dibakar : menggunakan incenerator, dibakar biasa.

Dicacah, dibuat bubur.

Pihak ketiga disaksikan Tim Pemusnah

d. Tim pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang

ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur

Rumah Sakit

e. Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Sub Bag.

Data dan Rekam medik, Copy asli disimpan di Bagian Tata

Usaha RS.



f. khusus untuk Arsip rekam medis yang sudah rusak / tidak terbaca

dapat lansung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat

pernyataan diatas kertas segel oleh direktur, pelaksanaan

pemusnahan melalui prosedur sesuai butir b.

11. PelaporanData yang telah selesai diolah, selanjutnya dapat disajikan dalam

bentuk narasi / deskriptif, tabel maunpun grafik.

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan

untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara

garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok :

a. Laporan Internal

Laporan kegiatan pelayanan rumah sakit yang dibutuhkan oleh pihak

manajemen rumah sakit, periodik baik secara harian, mingguan, bulanan,

triwulanan, semesteran, tahunan.untuk menilai :

1) Tingkat efisiensi pengelolaan RS

Bed Occupancy rate ( BOR )

Length of Stay ( LOS )

Bed Turn Over ( BTO )

Turn Over Interval ( TOI )

2) Mutu pelayanan Rumah Sakit

Nett Death Rate ( NDR )

Gross Death Rate ( GDR )

3) Tingkat produktivitas (Cakupan)

Rata-rata kunjungan baru / hari

Data Morbiditas . Data yang dapat disajikan diantaranya

a) Pola 10 besar peringkat penyakit Rawat Jalan

b) Pola 10 besar peringkat penyakit Rawat Inap

b. Laporan Eksternal

Laporan kegiatan pelayanan RSUD Wonosari yang dibutuhkan oleh pihak

luar rumah sakit, ke pemerintah dan stakeholder meliputi Departemen

Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi / Kota / Kabupaten, ataupun ke pihak



lain. bentuk laporan adalah sesuai dengan Buku Sistem Informasi Rumah

Sakit ( SIRS )

1) Laporan Data Kegiatan Pelayanan Rumah sakit (RL1)

2) Laporan Data Morbiditas :

Data morbiditas pasien rawat inap (RL4a)

Data Morbiditas pasien rawat jalan (RL4b)

Data Individual morbiditas pasien rawat inap

3) Laporan Data Dasar Rumah Sakit (RL3)

4) Laporan Data Ketenagaan (RL2)

5) Laporan Data Bulanan (RL5)

6) Laporan Data Infeksi Nosokomial

c. Jadwal Laporan Internal dan Ekternal

Jenis Laporan Bulan Dikirim ke1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Lapran Internal Dikirim setiap tanggal 10 tiap bulanALS Manajemen RS. Laporan Eksternal Dikirim setiap tanggal 15 Laporan RL1(Triwulan)

Ditjen YanMed Jakarta; Dinkes DIY; Dinkes Kab.

Laporan RL2a(Triwulan)


Laporan RL2a1 Sur veilan (Bulanan)


Laporan RL2b(Triwulan)

Ditjen YanMed Jakarta; Dinkes DIY; Dinkes Kab..

Laporan RL2b1 Sur veilan (Bulanan)

Ditjen YanMed Jakarta; Dinkes DIY; Dinkes Kab. Grobogan.

Laporan RL2.1, 2.2, 2.3 (Triwulan)


Laporan RL3(Tahunan)


Laporan Rl4(Tahunan)


Laporan RL5(Tahunan)


Laporan RL6(Bulanan)


Laporan PTM (Penya kit Tidak Menular)

Dinas Kesehatan Kabupaten

Laporan PMS (Penyakit Menular Seksual)


Laporan Kegiatan Pelayanan Gigi


Laporan Kegiatan Pelayanan Laboratorium


Laporan Yakkum Kantor Yakkum Pusat

d. Jenis Formulir Pelaporan1. Laporan internal : ALS (Analisa Situasi Rumah Sakit) lampiran 1



2. Laporan Eksternal :a). Laporan RL1 lampiran 2

b). Laporan RL.2a lampiran 3

c). Laporan RL.2a1 lampiran 4

d). Laporan RL.2b lampiran 5

e). Laporan RL.2b1 lampiran 6

f). Laporan RL.2c lampiran 7

g). Laporan RL.2.1, RL.2.2, RL.2.3 lampiran 8

h). Laporan RL.3 lampiran 9

i). Laporan RL.4 lampiran 10

j). Laporan RL.5 lampiran 11

k). Laporan RL.6 lampiran 12

l). Laporan PTM (Penyakit Tidak Menular) lampiran 13

m). Laporan PMS (Penyakit Menular Seksual) lampiran 14

n). Laporan Kegiatan Pelayanan Gigi lampiran 15

o). Laporan Keigatan Pelayanan Laboratorium lampiran 16

p). Laporan ke Yakkum Pusat lampiran 17

12. Alur Pengelolaan Rekam Medis

a. Flowchart Pengelolaan Rekam Medis di RSUD Wonosari


Pendaftaran

Klinik

IRD/Penerimaan

Pasien RI :

Reg

RM Baru

Daftar Pasien RI

Pasien & RM Basic Formulir

Sensus Harian RI

Ruang perawatan

RI

Sensus Assembling Analisis Kodifik

asi

Indeks

Filing RM

SKM

Polisi

Asuransi

Statistik/Pelaporan

RS

Ka.Sub bag Rekam MedisDirektur

Depkes

Dinkes

Internal

RM Pasien pulang

RM Pasien tidak lengkap

Laporan RL


Rekam Medis pasien dari pendaftaran yang akan berobat rawat jalan

ke klinik, dari klinik apabila akan rawat inap maka rekam medis dilengkapi

dengan formulir rekam medis dasar dan dibawa ke ruang perawatan

perawatan.

Pasien yang dirawat di ruang perawatan perawatan akan

menghasilkan data yang direkap dalam sensus harian rawat inap yang setiap

hari dikirimkan ke bagian rekam medis untuk diolah menjadi laporan.

Setelah pasien pulang dari dari ruang perawatan perawatan rekam

medis pasien dikirimkan ke bagian assembling untuk diolah dan apabila

ditemukan rekam medis pasien belum lengkap maka oleh bagian assembling

dikembalikan lagi ke ruang perawatan perawatan untuk dilengkapi dalam

waktu 1 x 24 jam.

Dari rekam medis yang telah lengkap oleh bagian rekam medis

diolah mulai dari bagian analisis untuk dibuat laporan RL dan di bagian

Kodifikasi data diagnosa pasien dikode sesuai jenis penyakitnya dengan

menggunakan buku ICD-X. Selanjutnya di indeks dan setelah lengkap

dimasukkan/disimpan dibagian filing rekam medis dengan sistem terminal

digit filing.

Data-data dari pasien akan diolah oleh baian statistik atau pelaporan

untuk dibuat laporan internal ke direktur rumah sakit dan laporan ekternal

untuk dikirim ke depkes RI, dank e Dinkes Kabupaten/kota,

Oleh bagian pelayanan umum, apabila ada pasien / pihak lain yang

membutuhkan dibuatkan SKM /visum / asuransi maka dibuatkan dengan

permintaan dari pasien / pihak lain secara tertulis dan pasien/ keluarga

mengisi informed consent.

b. Alur Pelayanan Pasien dan Rekam Medis Rawat Jalan

1) Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran pasien

2) Pasien lama, petugas memasukkan data pasien ke dalam komputer dan

mencari berkas rekam medisnya ke filing dan mendistribusikan berkas

rekam medis ke poliklinik

3) Pasien baru, petugas pendaftaran melakukan pendaftaran pada pasien

dan mencetak berkas rekam medis rawat jalan dan membuatkan kartu

berobat, petugas pendaftaran mendistribusikan berkas rekam medis

rawat jalan ke poliklinik.



4) Apabila pasien telah selesai mendapatkan pelayanan di bagian rawat

jalan maka berkas rekam medis rawat jalan yang telah dilengkapi oleh

dokter dan perawat poliklinik dikembalikan ke bagian pendaftaran

untuk disimpan kembali ke bagian filing.

5) Petugas rekam medis mengolah data pasien rawat jalan yang telah

dimasukkan ke dalam komputer oleh petugas poliklinik.

c.Alur Pelayanan Pasien dan Rekam Medis Rawat Inap

1) Pasien atau keluarga masuk melalui poliklinik / IRD dan mendaftar di

tempat pendaftaran untuk rawat inap.

2) Petugas melakukan pendaftaran pada pasien/keluarga dan memasukkan

data pasien ke dalam komputer dan mencetak berkas rekam medis

pasien kemudian menyerahkn ke bagian IRD

3) Petugas pendaftaran mencarikan kelas perawatan untuk pasien di ruang

perawatan dan menginformasikan kepada petugas ruangan dan IRD.

4) Berkas rekam medis rawat inap pasien yang telah pulang dan sensus

harian disetorkan oleh perawat ruang perawatan ke bagian rekam

medis.

5) Oleh bagian assembling berkas rekam medis dirakit sesuai urutan

formulirnya, apabila ada berkas rekam medis yang belum lengkap

maka oleh bagian assembling dikembalikan ke ruang perawatan untuk



dimintai kelengkapannya dengan menggunakan checklist

pengembalian berkas rekam medis.

6) Setelah berkas rekam medis lengkap maka oleh bagian koding

diberikan kode penyakit sesuai diagnosa penyakitnya.

7) Setelah semua data pasien rawat inap lengkap dan dimasukkan ke

dalam komputer maka berkas rekam medis rawat inap disimpan ke

bagian filing dengan sistem sentralisasi.

8) Petugas rekam medis bagian koding juga merangkap sebagai petugas

sensus harian dan membuat rekapitulasi sensus harian setiap bulan dan

mengirimkannya ke Kepala Seksi Rekam Medis untuk dibuat laporan

bulanan.

d. Alur Pelayanan Pasien dan Rekam Medis Rawat Darurat1) Pasien / keluarga datang ke tempat pendaftaran, pasien dilakukan

pertolongan terlebih dahulu di IRD.

2) Untuk pasien lama, petugas pendaftaran mencarikan rekam medis

dibagian filing dan memasukkan data pasien ke dalam komputer,

berkas tersebut diserahkan ke bagian IRD.



3) Untuk pasien baru, petugas pendaftaran membuat rekam medis dan

memasukkan datanya ke dalam komputer.

4) Setelah dilakukan pemeriksaan di bagian IRD dan dilakukan

pemeriksaan penunjang, maka ada dua kemungkinan, yaitu pasien

diharuskan untuk rawat inap atau boleh pulang oleh dokter IRD

5) Untuk pasien yang diharuskan rawat inap maka keluarga pasien

menandatangani surat persetujuan rawat inap dan memilih kelas

perawatan, petugas pendaftaran mencarikan kelas perawatan yang telah

dipilih pasien.

6) Untuk pasien yang diperbolehkan pulang, pasien/keluarga

menyelesaikan administrasi di Kassa dan mengambil obat di bagian

Farmasi.



13. Diagram Arus Pelaporan

Rekam medis sebagai tempat pengolahan data statistik dan pelaporan

mendapatkan data dari bagian-bagian lain terkait di dalam rumah sakit, sehingga

menjadi laporan internal yang dilaporkan ke Direktur Rumh Sakit dan laporan

eksternal yang dilaporkan ke Depkes RI, Dinkes Propinsi, Dinkes

Kabupaten/Kota.


Depkes RI, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten/Kota

Direktur RS.

Ka.Sub Bag Rekam Medis

Statistik / Pelaporan

R. Bakung

R. Cempaka

R. VK

R. Menur

R. Kana

R. Anggrek

R. Dahlia

Laboratorium Gizi Radiologi Farmasi

Klinik

Keuangan

Diklat

Instalasi/bag. lain

R. ICU


Bab IV

Pengelolaan Rekam Medis RSUD Wonosari

1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan

a. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

1) Prosedur Penerimaan Pasien Baru

rawat jalan :

Setiap pasien Baru diterima di Pendaftaran akan diwawancarai

oleh petugas guna mendapatkan data Identitas yang akan diisikan pada

formulir pendaftaran pasien baru. Setiap pasien baru akan memperoleh

kartu pasien dengan nomor rekam medis yang akan digunakan sebagai

pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah

sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan/ rawat jalan maupun

sebagai pasien rawat inap.

Data dari formulir pendaftaran tersebut akan dimasukkan ke

dalam buku register atau komputer dan dalam rekam medis, data

minimal berisikan antara lain :

Nomor rekam medis pasien

Nama pasien

Alamat lengkap sesuai dengan KTP

Umur

Jenis kelamin

Status perkawinan

Agama

Pekerjaan

Setelah mendapat pelayanan di Pendaftaran , petugas

mendistribusikan rekam medis ke masing-masing klinik yang di

kehendaki pasien, kemudian pasien menunggu panggilan menurut nomor

urut pemeriksaan. Kemudian setelah mendapatkan pelayanan yang

cukup di klinik dan pemeriksaan penunjang lainnya , ada beberapa

kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang dan bila perlu kontrol lagi.



Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

Pasien perlu rawat inap.

Semua rekam medis pasien rawat jalan akan dikirim ke Bagian

Rekam Medis, kecuali pasien harus dirawat. Rekam medisnya akan

dikirim ke Instalasi Gawat Darurat.

2) Prosedur

Penerimaan Pasien Lama rawat jalan

Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien. Pasien ini dapat

dibedakan :

Pasien yang datang dengan perjanjian

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian atau datang langsung.

Baik pasien mendaftar dengan perjanjian maupun pasien datang

langsung, akan mendapat pelayanan di bagian pendaftaran. Pasien

dengan perjanjian akan langsung menuju klinik yang dimaksud dan

rekam medisnya telah diambilkan

3) Prosedur

Penerimaan Pasien Baru rawat jalan :

Setiap pasien Baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien dan

akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data Identitas yang

akan diisikan pada formulir pendaftaran pasien baru.

Setiap pasien baru akan memperoleh kartu pasien dengan nomor

rekam medis yang akan digunakan sebagai pengenal, yang harus dibawa

pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik

sebagai pasien berobat jalan/ rawat jalan maupun sebagai pasien rawat

inap.

Data dari formulir pendaftaran tersebut akan dimasukkan ke

dalam buku registrasi atau komputer dan dalam rekam medis, data

minimal berisikan antara lain :

Nomor rekam medis pasien

Nama pasien

Alamat lengkap sesuai dengan KTP

Tanggal lahir

Jenis kelamin

Status perkawinan



Agama

Pekerjaan

Nomor telephon/HP

Setelah mendapat pelayanan di Tempat Penerimaan Pasien (TPP)

petugas mendistribusikan rekam medis ke masing-masing klinik yang di

kehendaki pasien, kemudian pasien menunggu panggilan menurut nomor

urut pemeriksaan. Kemudian setelah mendapatkan pelayanan yang

cukup di klinik dan pemeriksaan penunjang lainnya , ada beberapa

kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang dan bila perlu kontrol lagi.

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

Pasien perlu rawat inap.

Semua rekam medis pasien rawat jalan akan dikirim ke Bagian

Rekam Medis, kecuali pasien harus dirawat. Rekam medisnya akan

dikirim ke Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap.

4) Prosedur

Penerimaan Pasien Lama rawat jalan

Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien

Pasien ini dapat dibedakan :

Pasien yang datang dengan perjanjian

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian atau datang

langsung.

Baik pasien mendaftar dengan perjanjian maupun pasien datang

langsung, akan mendapat pelayanan di TPP. Pasien dengan perjanjian

akan langsung menuju klinik yang dimaksud dan rekam medisnya telah

diambilkan atau disiapkan oleh petugas , sedang untuk pasien yang

mendaftar dengan datang langsung masing perlu mendaftara di TPP dan

harus menunggu setelah rekam medis dikirim ke klinik oleh petugas ,

baru pasien akan mendapat pelayanan di klinik yang dimaksud.

b. Pengolahan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

Berkas rekam medis setelah dikembalikan oleh bagian poliklinik atau

IRD untuk mencatat pelayanan kepada pasien akan dikembalikan ke bagian

pendaftaran untuk disimpan di bagian filing. Pengembalian berkas RM rawat



jalan dari poliklinik untuk shift pagi dikembalikan paling lambat jam 13.00

wib, untuk shift siang paling lambat jam 20.00 wib.

Pengembalian berkas rekam medis rawat jalan menggunakan buku

ekspedisi dan cek serta ditandatangani oleh petugas pendaftaran. Berkas rekam

medis rawat jalan untuk pasien baru setelah digunakan untuk pelayanan oleh

bagian pendaftaran diberikan sampul/map yang dibubuhi nomor RM dan

tahun kunjungan. Setelah disortir di rak penyortiran sesuai angka akhir supaya

tidak ada berkas yang masuk ke rak nomor yang lain, berkas tersebut

dimasukkan ke masin-masing rak penyimpanan sesuai dua angka akhir nomor

rekam medisnya. Petugas yang bertanggung jawab memasukkan/menyimpan

berkas rekam medis rawat jalan setelah selesai pelayanan adalah petugas

pendaftaran di masing-masing shift dinasnya.

2. Penerimaan Pasien Rawat Inap

a. Pendaftaran Pasien Rawat Inap

1. Pasien yang sudah menerima pelayanan dan membawa surat

pengantar untuk dirawat inap dapat langsung dibawa ke IRD.

2. Petugas mencarikan ruang perawatan sesuai kelas yang

dikehendaki pasien / keluarganya atau jenis pelayanan.

3. Pasien atau keluarganya mengisi persetujuan pasien rawat

inap.

4. Kemudian petugas menyiapkan rekam medis rawat inap.

5. Bagi pasien tanggungan asuransi diminta untuk mengisikan

persyaratan administrasi.

6. Petugas menyerahkan rekam medis kepada petugas yang akan

mengantar pasien ke ruangan.

b. Assembling

Bagian assembling atau perakitan, bertanggungjawab terhadap

perakitan kembali berkas rekam medis yang sudah dikembalikan oleh unit

diluar rekam medis baik itu untuk pelayanan rawat jalan maupun rawat

inap.

Tugas pokok dan fungsi assembling :



a). Sebagai pintu pertama penerimaan berkas rekam

medisyang telah diisi oleh unit diluar rekam medis.

b). Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis dan

menyerahkan rekam medis yang tidak lengkap ke unit pelayanan yang

bersangkutan untuk dilengkapi.

c). Melepas formulir yang tidak terpakai dan merakit

kembali.

d). Menuliskan no. Rm pada formulir yang belum terisi

nomornya.

e). Mengurutkan jenis formulir sesuai nomor formulir atau

riwayat pelayanan pasien

Perakitan/assembling rekam medis

1. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi :

Lembaran poliklinik

Hasil pemeriksaan penunjang

2. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap, meliputi :

Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembar anamnesa IRD

Riwayat perjalanan penyakit dan instruksi dokter

Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Catatan Perawat/ Bidan

Daftar penggunaan obat oral dan injeksi

Daftar Cairan dan Infus

Lembar Persetujuan Operasi ( kasus bedah)

Laporan Pembedahan (kasus bedah)

Grafik Nifas (persalinan)

ASKEP (Umum, Bedah dan Anak)

ASKEB (Kebidanan dan Kandungan)

Resume / Ringkasan Riwayat Penyakit

c. Kodifikasi



Kodifikasi adalah pemberian penetapan kode dengan

menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang

mewakili komponen data.

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam

medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan

pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi

perencanaan dan manajemen.

Kodifikasi untuk diagnosa penyakit di RSUD Wonosari

menggunakan klasifikasi penyakit ICD-10 yang menggunakan kode

kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric),

sedangkan untuk Kodifikasi tindakan / operasi menggunakan ICD-9 CM

yaitu menggunakan angka.

Kecepatan dan ketepatan Kodifikasi dari suatu diagnosa dan

tindakan/operasi sanat tergantung kepada pelaksana yang menanggani

rekam medis tersebut yaitu :

Tenaga medis dalam penetapan diagnosis atau tindakan /

operasi

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode

Tenaga kesehatan lainnya

Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung

jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosa penyakit atau

tindakan/operasi yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karena

itu untuk hal yang kurang jelas atau tidak lengkap, sebelum Kodifikasi

ditetapkan, dikomunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat

diagnosa penyakit atau tindakan/operasi tersebut. Setiap pasien selesai

mendapatkan pelayanan baik rawat jalan dan rawat inap, maka dokter

harus segera membuat diagnosa akhir. Kelancaran dan kelengkapan

pengisian rekam medis di unit rawat jalan dan di ruang rawat inap atas

kerjasama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada di masing-

masing unit pelayanan (perawat, bidan, petugas laboratorium, petugas

radiologi, dll). Hal itu seperti dijelaskan pasal 3 dan 4 Permenkes RI No.

749a/MenKes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis.

d. Sensus Harian Rawat Inap



Sensus harian rawat inap dibuat oleh perawat ruang perawatan

dan petugas IRD setiap hari mulai pukul 00.00. sensus harian rawat inap

dikirimkan oleh perawat ruangan dan bagian IRD ke bagian rekam medis

paling lambat pukul 08.00 pagi. Sensus harian rawat inap dari ruang

perawatan berisi pasien masuk rawat inap, pasien pindahan, pasien

dipindahkan dan pasien keluar ( hidup/mati/dirujuk/APS) dalam satu

periode waktu tertentu sedangkan sensus dari IRD berisi pasien masuk

rawat inap dan rawat jalan beserta kasus penyakitnya, yaitu dihitung

mulai jam 24.00 sampai dengan jam 00.00 Wib. Di rekam medis RSUD

Wonosari sensus harian diolah oleh bagian kodifikasi yang merangkap

sebagai petugas yang menghitung /merekap sensus harian rawat inap.

e. Kegiatan Medicolegal (SKM/Rujukan)

Kegiatan medicolegal (SKM/Rujukan) dilakukan di bagian

rekam medis oleh petugas assembling yang merangkap sebagai petugas

pembuatan SKM dan Rujukan. Surat keterangan medis adalah suatu

surat keterangan yang dibuat oleh dokter atas permintaan tertulis dari

pasien atau ahli waris/keluarga yang berisikan tentang informasi medis

dan tindakan medis mulai pasien masuk sampai dengan pasien keluar

dari rumah sakit. Macam-macam kegunaan surat keterangan medis

adalah untuk :

Klaim asuransi

Kepentingan pengobatan lanjut

Kepentingan dinas

Permintaan SKM harus disertai dengan pernyataan / informed

consent dari pasien dan ahli waris apabila pasien yang bersangkutan

telah meninggal.

Balasan rujukan dibuat oleh petugas assembling ke unit lain di

luar rumah sakit yang merujuk pasien ke RS. Panti Rahayu, setelah

pasien yang bersangkutan keluar dari rumah sakit dalam keadaan hidup/

meninggal / APS / dirujuk ke rumah sakit lain.

f. Pencatatan Pasien Bayi Baru Lahir



Pencatatan pasien bayi baru lahir pertama kali dilakukan di

ruang perawatan kebidanan dan kandungan, dan oleh perawat ruangan

menelepon ke bagian pendaftaran untuk didaftarkan sebagai pasien baru

untuk mendapatkan nomor rekam medis dan berkas rekam medis baru.

Oleh petugas pendaftaran data dari pasien bayi baru lahir tersebut

dimasukkan ke dalam biling komputer sebagai pasien baru dan pasien

rawat inap baru dan mencetak berkas rekam medisnya, selanjutnya

berkas rekam medis diambil oleh petugas ruang perawatan untuk

dilakukan pencatatan kegiatan perawatan / tindakan medis lebih lanjut

dalam berkas rekam medis tersebut.

3. Bagian Pengumpulan Data dan Pelaporan serta Pendistribusian

a. Menghitung dan Merekap Data Kegiatan Pasien Rawat Jalan

Kegiatan menghitung dan merekap data pasien rawat jalan

dilakukan oleh petugas poliklinik dan penunjang medis ( rehabilitasi

medis, laboratorium, radiologi, gizi, farmasi dan instalasi kamar operasi)

dan direkapituasi setiap bulan untuk dilaporkan ke bagian rekam medis

kepada petugas reporting. Oleh bagian reporting, data-data yang

diperoleh dari unit-unit yang terkait diolah untuk mendapatkan informasi

pelayanan rumah sakit yang dilaporkan kepada direktur setiap bulan

sekali.

b. Menghitung dan Merekap Data Kegiatan Pasien Rawat Inap

Kegiatan menghitung dan merekap data kegiatan pasien rawat inap,

mencakup :

Rekapitulasi sensus harian rawat inap setiap hari

Rekapitulasi sensus harian rawap inap setiap bulan

Laporan BOR mingguan

Data yang diambil adalah dari sensus harian rawat inap yang dikirimkan

oleh petugas perawat ruangan setiap hari ke bagian rekam medis. Data

yang diolah akan menjadi informasi yan berbentuk laporan yang dikirim

ke :

Direktur setiap bulan dalam bentuk ALS (analisa situasi

rumah sakit).



Dinas Kesehatan Propinsi setiap bulan, tribulan dan tahunan

dalam bentuk RL1, RL2, RL.3, RL.4, RL.5 dan RL.6.

Dinas Kesehatan Kabupaten setiap bulan, tribulan dan

tahunan dalam bentuk RL1, RL2, RL.3, RL.4, RL.5 dan RL.6.

c. Menghitung dan Merekap Data Kegiatan Unit-Unit Penunjang

Kegiatan pengumpulan data dari unit-unit penunjang RSUD

Wonosari dilakukan setiap sebulan sekali sebelum tanggal 5 tiap bulan.

Ada sebagaian unit penunjang yang mengumpulkan data dengan cara

manual dan sebagian lagi (fisioterapi dan farmasi) telah tersistem dalam

SIM RS yang terhubung melalui billing sehingga bagian rekam medis

bisa langsung mengambil laporan dari masing-masing unit penunjang

tersebut.

Perekapan data yang telah terkumpul dari unit penunjang lain

dilakukan setelah semua unit mengumpulkan dan dibuat laporan sebelum

tanggal 10 pada bulan tersebut.

d. Membuat Kode Penyakit berdasarkan Permintaan Direktur

Sepuluh besar penyakit rawat inap dan rawat jalan dilaporkan

kepada direktur setiap tribulan. Data sepuluh besar penyakit rawat inap

dan rawat jalan tersebut agar menjadi informasi, maka oleh bagian

reporting dibuatkan grafik agar lebih mempermudah menilai dan

menganalisanya.

e. Daftar Kegiatan Pembuatan Pelaporan RSUD Wonosari

Jenis-jenis pelaporan dari unit penunjang yang melaporkan ke

bagian rekam medis yaitu :

No Unit Penunjang Jenis Pelaporan

1 Instalasi Rawat Jalan Sensus Harian Pasien Rawat Jalan per-

Klinik

Jumlah Pasien ASKES PNS

Jumlah Pasien Jamkesmas

Jumlah Pemeriksaan EEG

Jumlah Pasien KB dan KIA



Jumlah Pasien Gigi

2 Instalasi Gawat Darurat Sensus Harian Pasien Rawat Jalan IRD

Sensus Harian Pasien Rawat Inap IRD

Jumlah Pasien ASKES PNS / Komersial

Jumlah Pasien Jamkesmas

Jumlah Pasien Kecelakaan

Jumlah Pemeriksaan ECG

3 Instalasi Farmasi Jumlah Resep

Jumlah Lembar Resep

Jumlah Obat Generik Jumlah Obat Non

Generik

4 Instalasi Laboratorium Jumlah Pemeriksaan Kimia

Jumlah Pemeriksaan Gula Darah

Jumlah Pemeriksaan Hematologi

Jumlah Pemeriksaan Serologi

Jumlah Pemeriksaan Bakteriologi

Jumlah Pemeriksaan Urine

Jumlah Pemeriksaan Tinja

Jumlah Transfusi Darah

5 Instalasi Radiologi Jumlah Kunjungan Pasien Baru dan

Lama.

Jumlah Pemeriksaan dengan Foto Kontras

dan Non Kontras.

Jumlah Kunjungan Pemeriksaan USG

Jumlah Kunjungan Pemeriksaan CT-Scan

6 Instalasi Rehabilitasi

Medik (Fisioterapi)

Sensus Pasien RJ dan RI

Jenis Tindakan

7 Instalasi Gizi Sensus Pasien RJ dan RI dengan

konsultasi Gizi.

8 Instalasi Kamar Operasi Jumlah Tindakan Operasi (Khusus, Besar,

Sedang, Kecil)

Jumlah Pasien MOW / MOP



Bab V

Kebijakan-kebijakan Rekam Medis RSUD Wonosari

Dalam pengelolaan rekam medis tentunya harus ada ketetapan/kebijakan yang

mengacu pada peraturan Menteri Kesehatan atau Petunjuk Teknis mengenai rekam

medis yang dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan. Berdasarkan acuan tersebut RSUD

Wonosari menerapkan ketentuan-ketentuan yang ada sesuai dengan kebutuhan dan

kondisi yang ada. Kebijakan tersebut ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit/panitia

rekam medis yang bertujuan untuk tertib administrasi dalam pelaksanaan di lapangan

pekerjaan yang sekaligus untuk melindungi staf rekam medis dan rumah sakit pada

umumnya. Adapun kebijakan-kebijakan yang perlu ada dalam pengelolaan rekam

medis adalah:

1. Kebijakan Pembuatan Rekam Medis :

Regulasi :

PERMENKES 749a/Per/Menkes/XII/1989

Undang-undang Kesehatan No.23 Tahun 1992

PP No 10 Th 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia

PP 32 Tahun1996 Tentang Tenaga Kesehatan

Undang-undang No 24 Th 2004 Tentang Praktik Kedokteran

Tujuan :

Terciptanya rekam medis yang lengkap

Rekam medis dapat dipertangungjawabkan



Kebijakan :

Semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam penanganan pasien baik

secara langsung maupun tidak langsung wajib membuat/mengisi

rekam medis pada format yang rekam medis yang tersedia.

Dokter wajib mengisi rekam medis rawat jalan langsung pada saat

memeriksa dan pada pasien rawat inap paling lambat 1 X 24 Jam

setelah pasien pulang.

2. Kebijakan Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Latar belakang :

PP No.10/1966 “ Wajib simpan rahasia kedokteran”

PERMENKES No.749a/XII/1989 pasal 9 “Rekam medis harus

disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana kesehatan”

PP 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan pasal 22 Wajib

membuat dan memelihara rekam medis

Tujuan :

Melindungi kerahasiaan data medis pasien dari pihak-pihak yang tidak

berkepentingan.

Memudahkan para tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan

medis dan kesehatan yang paripurna dan berkesinambungan.

Sebagai bukti tertulis yang harus disimpan dirumah sakit terhadap

pelayanan medis dan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien.

Kebijakan :

Rumah Sakit diwajibkan untuk menyimpan berkas rekam medis

dengan lengkap, rapi dan terjamin keamanan serta kerahasiaannya.

Pengelolaan berkas rekam medis dengan menggunakan system

sentralisasi yaitu semua formulir baik rawat jalan, rawat inap maupun

rawat darurat disimpan di dalam satu map berkas dan dalam satu

tempat.

Penyimpanan berkas rekam medis sebaiknya menggunakan system

Terminal Digit Filling (TDF) atau system angka akhir, yaitu

penyimpanan berkas di rak penyimpanan dengan menggunakan

kelompok angka tepi kanan sebagai pedoman atau acuan.



3. Kebijakan Tentang Batas Waktu/Lamanya Berkas Rekam Medis

Disimpan.

Latar belakang :

PERMENKES No. 749a/XII/1989

1. Pasal 7 “lama penyimpanan berkas RM sekurang-

kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal

terakhir pasien berobat sebagai RM AKTIF dan kemudian 5 tahun

sebagai RM INAKTIF”

2. Pasal 8 “lama penyimpanan berkas RM yang berkaitan dengan hal-

hal khusus dapat ditetapkan sendiri.

3. Setelah melewati masa RM INAKTIF, berkas RM dapat dimusnahkan,

namun lembaran-lembaran yang masih harus tetap disimpan adalah

lembaran Resume, Lembar Masuk Keluar, Identitas Bayi Baru Lahir,

Hasil Lab PA, Informed consent.

Tujuan :

Membatasi kapasitas rak penyimpanan berkas RM.

Memberi nilai pakai/nilai guna dari berkas rekam medis.

Kebijakan

Untuk berkas pasien umum disimpan selama 5 tahun dihitung sejak

pasien datang berobat/kontrol terakhir.

Untuk berkas pasien internis disimpan selama 7 tahun dihitung sejak

pasien datang berobat atau kontrol terakhir.

Untuk berkas pasien anak-anak disimpan selama 10-12 tahun sejak

pasien datang/kontrol terakhir. Catatan : untuk kasus tertentu atau

yang sifatnya menahun dapat disimpan lebih lama.

Untuk berkas pasien jiwa dan kronis disimpan selama10-12 tahun

sejak pasien datang berobat atau kontrol terakhir.

Dalam pemisahan barkas aktif dan inaktif perlu dibentuk tim khusus

(terdiri dari dokter, perawat, dan staff RM) yang ditetapkan pimpinan

RS.

Setiap pemindahan berkas RM aktif menjadi inaktif harus ada

informasi silang di dalam rak penyimpanan.

Kebersihan dan kerapihan di ruang penyimpanan berkas RM harus

selalu dijaga.



Dalam keadaan khusus, maka lama penyimpanan dapat diatur sesuai

kebutuhan/kondisi yang ada.

4. Kebijakan Tentang Satu Pasien Hanya Memiliki Satu Nomor Rekam

Medis.

Latar belakang :

Sesuai Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Di

Rumah Sakit tentang penomoran “Unit Numbering Sistem” yaitu setiap

pasien yang berkunjung kerumah sakit untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan, kepadanya diberikan satu nomorrekam medis yang berlaku

selama seumur hidup selama berobat pada rumah sakit yang sama.

Tujuan :

Membatasi kapasitas rak penyimpanan berkas RM.

Membatasi bertambahnya nomor urut sesuai kunjungan pasien

Menghindari banyaknya duplikasi nomor untuk satu pasien.

Kebijakan :

Untuk pasien baru baik berobat jalan, rawat inap atau gawat darurat

kepadanya diberikan satu nomor RM yang berlaku seumur hidup

selama berobat pada rumah sakit yang sama.

Apabila satu pasien memiliki satu nomor RM. Maka berkas RM yang

lebih memiliki nilai guna/informative yang digunakan dan berkas satu

lagi dijadikan satu dibawah nomor yang pertama tadi.

Diberikan informasi silang didalam rak penyimpanan dan dalam edit

berkas komputer mengenai adanya penggabungan 2 nomor RM

menjadi 1 nomor RM.

Nomor RM yang tidak terpakai dapat diberikan pada pasien baru

selanjutnya.

5. Kebijakan Tentang Rekam Medis Tidak Hilang, Rusak Atau Digunakan

Oleh Yang Tidak Berhak.

Latar belakang :

PERMENKES No.749a/XII/1989, pasal 10 “- berkas RM milik sarana

pelayanan kesehatan, - isi RM milik pasien”



PERMENKES No.749a/XII/1989, pasal 11 ” rekam medis merupakan

berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya,”

PERMENKES No.749a/XII/1989, pasal 13 “pimpinan sarana

pelayanan kesehatan bertanggungjawab atas hilangnya, rusaknya, atau

pemalsuan oleh pihak yang tidak berhak.

Tujuan :

menghindari hilangnya berkas rekam medis.

Menghindari rusaknya berkas rekam medis

Menghindari berkas rekam medis dapat diambil atau dibaca dengan

bebas untuk umum.

Kebijakan :

Setiap pengambilan berkas dari rak penyimpanan harus menggunakan

tracer (bon pinjam).

Setiap pengeluaran berkas dari ruang penyimpanan rekam medis harus

dientry edit berkas dalam komputer (tanggal peminjaman dan nama

peminjam)

Setiap pemulangan berkas dari luar ruang rekam medis, sebelum

masuk dalam rak penyimpanan dientry ulang diedit berkas komputer.

Setiap berkas yang kembali dari luar ruang RM, harus dirakit/disusun

sesuai urutan yang telah ditetapkan.

Ruangan penyimpanan berkas RM aktif harus selalu tertutup rapat dan

selain petugas RM dilarang masuk.

Cover (sampul berkas RM) terbuat dari bahan bufalow paper, yaitu

bahan yang tidak mudah robek atau rusak.

Rak penyimpanan berkas RM aktif dan inaktif harus tahan api/panas.

Suhu ruangan penyimpanan berkas RM selalu sejuk/ber-AC.

Penerangan di ruangan kerja dan ruang penyimpanan berkas harus

cukup terang, dan sirkulasi udara berjalan lancer.

Ruang kerja dan ruang penyimpanan berkas selalu bersih dan rapi.

Pasien dan keluarga tidak boleh membawa pulang/ mengcopy berkas

RM.



Penyimpanan berkas di rak penyimpanan dengan menggunakan system

“Terminal Digit Filling” agar selain petugas RM tidak dapat mencari

berkas yang dimaksud.

6. Kebijakan Tentang Pelepasan Informasi Medis Kepada Pihak Ketiga.

Latar belakang :

PERMENKES No.749a/XII/1989, pasal 12 “pemaparan isi rekam

medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan

ijin tertulis dari pasien”.

Tujuan :

Menghindari informasi medis pasien diketahui oleh orang yg tidak

berwenang.

Pelepasan informasi melalui satu pintu yaitu bagian korespondensi

rekam medis.

Menghindari adanya tuntutan hokum bagi para praktisi kesehatan dan

rumah sakit pada umumnya.

Kebijakan :

Pelepasan informasi medis harus sepengetahuan/seijin dokter yang

merawat/dokter ruangan.

Penggandaan fotocopy yang diijinkan adalah hasil-hasil pemeriksaan

penunjang, seperti laboratorium, radiology, resep (obat-obatan).

Permintaan fotocopy dari seluruh ruangan harus melalui korespondensi

rekam medis.

Pengambilan hasil fotocopy harus menandatangani formulir lembar

penggambilan hasil yang disediakan di rekam medis + fotocopy KTP

daro pemohon.

Peminjaman berkas RM untuk keperluan pribadi dokter (untuk

riset/penyelesaian kasus) harus menandatangani formulir peminjaman

berkas yang disediakan di ruang peminjaman rekam medis dan

sepengetahuan kepala bagian rekam medis.

Pelepasan informasi kepada pihak ketiga tidak boleh dilakukan melalui

telepon, faximile dan sejenisnya. Catatan : khusus untuk keperluan



penagihan kepada perusahaan atau instansi tempat pasien berobat,

resume dapat dilakukan melalui tenaga kurir atau faximile.

Peminjaman berkas RM untuk keperluan hokum/pengadilan guna

dibawa keluar rumah sakit harus mendapat ijin/acc dari direktur

Rumah Sakit

Resume (ringkasan pulang)pasien untuk keperluan pasien-pasien

perusahaan kontrak dapat diketik ulang dalam komputer dan harus

ditandatangani oleh dokter yang merawat atau dokter ruangan.

7. Kebijakan Mengenai Informed Consent (Ijin Operasi Atau Prosedur

Tindakan)

Latar belakang :

PP 32 Tahun 1997 Pasal 22 Memberikan informasi yang berkaitan

dengan kondisi pasien dan tindakan yang akan diberikan serta meminta

persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan.

PERMENKES No.575/MENKES/PER/IX/1989 tentang “Persetujuan

tindakan medis”.

Tujuan :

Memberikan informasi yang sejelas-jelasnya kepada pasien dan

keluarga mengenai keuntungan dan resiko dari tindakan yang akan

diberikan.

Memberikan pilihan kepada pihak keluarga pasien terhadap rencana

yang akan dilakukan, (disetujui/ditolak)

Menghindari adanya gugatan/tuntutan baik dari pasien atau

keluarganya terhadap tindakan yang akan dilakukan.

Kebijakan :

Informasi tentang tindakan medis harus diberikan kepada pasien, baik

diminta atau tidak.

Dokter harus menjelaskan selengkap-lengkapnya kepada pasien,

kecuali jika informasi tersebut cenderung merugikan kondisi pasien

atau pasien belum cukup umur, maka informasi dapat dijelaskan pada

keluarga.



Persetujuan terhadap tindakan medis dapat dilakukan baik lisan

maupun tertulis.

Cara penyampaian informasikepada pasien/keluarga disesuaikan

dengan tingkat pendidikan/situasi dan kondisi pasien.

Setiap tindakan medis yang mengandung resiko tinggi harus dengan

persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberi

persetujuan.

Pihak keluarga/yang berhak memberikan persetujuan dilibatkan untuk

menandatangani ijin tindakan.

Perawat, dokter yang melakukan dan dokter anastesi diharuskan untuk

menandatangani lembar ijin tindakan tersebut.

Informasi dapat dirahasiakan kepada pasien dengan ketentuan:

1. Kondisi/emosi pasien tidak stabil.

2. Pasien dalam keadaan tidak waras/gila dibawah 21 th.

3. Informasi tersebut cenderung merugikan pasien, tapi dari segi

medis akan sangat bermanfaat.

Dalam hal pasien tidak sadar/pingsan serta tidak didampingi pleh

keluarga terdekat dan secara medis dalam keadaan gawat/darurat yang

memerlukan tindakan medis segera untuk keperluannya, maka harus

ada persetujuan dari direksi dan ditandatangani oleh 2 (dua)orang

dokter yang merawat/ mengambil tindakan.

Jenis tindakan yang harus menggunakan informed consent terdiri dari :

1. tindakan medis bedah

2. tindakan medis beresiko

3. tindakan medis khusus (yang berhubungan dengan

pengangkatan jaringan organ tubuh)

4. tindakan anastesi

5. pernyataan penolakan tindakan.

8. Kebijakan Mengenai Rumah Sakit Tidak Melakukan Pemeriksaan

Jenasah Riwayat Atau Otopsi.

Latar belakang :

Pemeriksaan jenasah/mayat akan dilakukan apabila ada gugatan atas

kematian mayat yang tidak wajar.



Kebijakan :

Menerangkan bahwa RSUD Wonosaritidak melakukan OTOPSI

Apabila OTOPSI perlu dilakukan, maka akan dirujuk ke rumah sakit

yang lebih besar dan menyediakan pelayanan OTOPSI.

9. Kebijakan Mengenai Prosedur Kerja Dan Evaluasi Pedoman

Pelaksanaan Rekam Medis.

Latar belakang :

PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, pasal 17 dan 18 yaitu

“pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib melakukan pembinaan

terhadap petugas rekam medis untuk meningkatkan ketrampilan.

Tujuan :

Menilai apakah sistem dan prosedur yang ditetapkan masih layak.

Memperbaiki sistem dan prosedur yang sudah tidak efisien.

Membuat system dan proseduryang belum dilaksanakan.

Kebijakan

“ Menetapkan bahwa evaluasi system dan prosedur rekam medis dilakukan

paling lambat dalam 3 (tiga) tahun sekali “

Catatan :

Evaluasi dilakukan oleh kepala bagian rekam medis dan panitia rekam

medis.

Pada prinsipnya perubahan dan perbaikan system dan prosedur dapat

dilaksanakan setiap saat sesuai kondisi yang ada.

10. Sumber Daya Manusia Bagian Rekam Medis

Latar Belakang :

o SK Menpan No. 135/Kep/Menpan/12/2002 :Perekam Medis

harus lulusan D3 RM

o SK Menkes No 749a/Per/Menkes/XII/89 : Tentang RM :

Pimpinan RS wajib melaksanakan pembinaan danmeningkatkan

pengetahuan dan ketrampilan staf Unit RM.

Kuantitas:



o Kebutuhan SDM di bid RM dihitung berdasarkan workload

(beban kerja)

Kualitas :

o Tenaga perekam medis adalah lulusan D3 Rekam Medis /

Informasi kesehatan

o Rekruitmen tenaga baru harus lulusan D3 RM

o Tenaga yang sudah ada dan belum memenuhi kualifikasi perlu

disesuaikan dengan menempuh studi lanjut.(D3 Rekam Medis /

S1 MIK)

o Pejabat struktural di Bag RM minimal D3 RM dengan

pengalaman kerja di Bid RM 5 Tahun (Referensi)

o Sertifikat Surat Tanda Lulus Pelatihan (STLP) Manajemen

Rekam Medis sesuai bidang pekerjaannya ,misalnya :

Pelaksana Pengkodean : STLP Penggunaan ICD-10

Pelaksana Filing : STLP Manajemen Berkas RM

Pelaksana TPP : STLP Customer Service

Pelaksana Statistik: STLP Statistik Pel Kes & SIM RS



Bab VI

Aspek Hukum / Legal Rekam Medis RSUD Wonosari

1. Pengertian Rekam Medis memiliki Kekuatan Hukum

Rekam medis bersifat rahasia, pengertian rahasia di sini adalah rekam

medis memiliki nilai hukum karena isinya menyangkut adanya jaminan hukum

atas dasar keadilan dalam rangka menegakkan hukum serta penyediaan sebagai

bahan bukti di pengadilan. Untuk itu berkas dan isi rekam medis harus dilindungi

dan dijaga agar informasi yang terdapat di dalamnya tidak bocor atau diketahui

oleh pihak yang tidak berkepentingan.

Sumber hukum yang mendasari masalah kerahasiaan yang menyangkut

rekam medis terdapat dalam PP No.10 tahun 1966 tentang “Wajib simpan Rahasia

Kedokteran”. Adapun peraturan lain yang terkait dengan rekam medis yaitu :

a. PERMENKES No.749a/XII/Per/MENKES/1989

Pasal 12 “ Berkas rekam medis milik rumah sakit dan isinya adalah milik

pasien”

b. KUHP pasal 332

“ Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib

menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya, baik yang sekarang

atau yang dahuludihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 (sembilan)

bulan atau denda sebanyak-banyaknya enamratus rupiah (uang dahulu) “

Informasi dalam rekam medis ada 2 macam :

- Bersifat rahasia : artinya catatan atau formulir yang tidak boleh

disebarluaskan kepada pihak-pihak yang berwenang, dimana informasi

tersebut menyangkut rahasia dari si indifidu langsung si pasien. Contoh :



tentang penyakit, keluhan, pemeriksaan, pengobatan, terapi, tindakan dan

perkembangan penyakit pasien.

- Bersifat umum : artinya catatan atau informasi yang diberikan

kepada pihak yang membutuhkan dengan seijin (lisan/tertulis) dari

pasien. Contoh: identitas pribadi dan hal-hal yang tidak mengandung

medis.

Adapun pelepasan informasi yang dapat dikeluarkan atau diberikan dalam

bentuk fotocopy adalah :

- Data identitas pasien

- Hasil-hasil pemeriksaan, seperti lab, radiology, roentgen, dll

- Salinan resep.

- Resume/ringkasan medis

Permintaan informasi yang diberikan dan dilayani oleh rekam medis kepada

pasien atau pihak yang membutuhkan dalam bentuk sebagai berikut:

1. Untuk Keperluan Pengadilan:

- Surat Keterangan Ahli (Visum et repertum) untuk kasus perkosaan

- Surat Keterangan Ahli (Visum et repertum) untuk pemeriksaan/bedah

mayat

2. Untuk Keperluan Non Pengadilan

- Resume, untuk keperluan pasien guna mengetahui ringkasan riwayat

penyakit.

- Surat keterangan dirawat, untuk keterangan sakit bagi pasien yang

berhubungan dengan pekerjaannya di kantor.

- Surat keterangan cacat

- Surat keterangan kelahiran dan kematian

- Surat rujukan, pengantar pasien yang akan pindah pengobatan ke

rumah sakit lain.

- Surat keterangan kesehatan untuk asuransi jiwa/asuransi kesehatan.

- Surat keterangan kesehatan untuk nikah

2. Rekam Medis yang Bermutu dilihat dari Aspek Hukum

Undang-Undang Kesehatan No.23/1992 membawa pengaruh

penting terhadap peningkatan peranan rekam medis, khususnya dalam

tanggung gugat praktisi (tenaga) kesehatan.tanggung jawab praktisi



kesehatan dalam hal medis tidak bias lain adalah rekam medis. Rekam

medis sebagai focus bukti dari pelayanan, akan dilihat secara hukum

apakah dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada

pasien sudah sesuai standart atau belum. Bagaimana rekam medis

dapat menjawab bilamana terjadi keterbatasan informasi dalam rekam

medis.

Untuk itu landasan utama yang harus ditegakkan oleh tenaga

rekam medis adalah bagaimana memperbaiki kualitas rekam medis

yang ada sehingga dapat dipertanggungjawabkan secarahukum, yang

berarti akan memberikan perlindungan bagi para tenaga kesehatan

lainnya dalam rumah sakit pada umumnya. Hal ini dilakukan agar

dapat menciptakan rekam medis yang bermutu maka harus terdiri dari

unsure-unsur sebgai berikut.

a. Akurat : data/informasi harus menggambarkan proses atau hasil

akhir pasien yang dapat diukur secara benar.

b. Lengkap : seluruh data/informasi dari proses kegiatan sampai

hasil akhirpelayanan kepada pasien harus ditulis lengkap.

c. Dapat dipercaya : seluruh data/informasi yang berada di rekam

medis dapat dipercaya.

d. Tepat waktu : sedapat mungkin penulisan informasi dalam

rekam medis yang lengkap segera dikumpulkan maksimal 2 x 24

jam ke bagian unit rekam medis.

e. Dapat digunakan : informasi yang bermutu dapat

diinterpretasikan, dianalisa dan dapat dijadika untuk pengambilan

keputusan.

f. Seragam : seluruh lambing/symbol dan singkatan harus

dibakukan dan mamiliki arti dalam pengertian yang sama.

g. Terjamin : seluruh informasi yang berada dalam rekam medis

terjamin, aman, serta tidak mudah diketahui/diakses oleh orang

yang tidak berkepentingan.

h. Mudah didapat : apabila berkas rekam medis dibutuhkan dalam

keadaan darurat atau diminta mka dapat dengan mudah

menyediakannya.



3. Prosedur / Tata Cara Rekam Medis dilihat dari Aspek Hukum

Ada beberapa prosedur/aturan yang mengatur mengenai

pelaksanaan pelayanan rekam medis baik untuk keperluan dalam

ataupun keluar rumah sakit guna kepentingan pihak ketiga, adalah

sebagai berikut :

1. Setiap informasi medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh

disebarluaskan oleh pegawai rumah sakit, kecuali dengan ijin

pimpinan rumah sakit.

2. Rumah sakit tidak boleh sekehendaknya menggunakan rekam

medis dengan cara yang membahayakan kepentingan pasien,

kecuali untuk tujuan perlindungan hukum bagi rumah sakit dalam

kasus peradilan.

3. Yang berhak mengeluarkan surat keterangan medis adalah dokter

yang merawat, kecuali dokter yang bersangkutan tidak hadir dapat

dilakukan oleh salah satu dokter rumah sakit yang ditunjuk oleh

direktur rumah sakit.

4. Permintaan fotocopy rekam medis secara utuh/lengkap tidak

dibenarkan, kecuali sebatas resume.

5. Permintaan fotocopy hasil pemeriksaan penunjang, pasien harus

mengisi formulir pelepasan data yang disediakan pihak rekam

medis dan ditandatangani.

6. Semua permintaan surat keterangan medis dilakukan di rekam

medis agar semua data yang keluar dapat dimonitor dan arsipnya

tersimpan menjadi satu dengan berkas pasien.

7. Pemeriksaan hasil pemeriksaan fisik atau penunjang tidak boleh

dilayani melalui telepon maupun faximile.

8. Pengambilan hasil atau surat yang dibutuhkan, bila pasien

berhalangan hadir dapat diberikan dengan menunjukkan surat

kuasa kepada yang berhak menggambil.

9. Setiap tindakan medis yang memiliki resiko tinggi harus

menggunakan ijin tertulis dari pasien/keluarga denggan

menggunakan lembar ijin tindakan atau Informed Consent yang

harus ditandatangani pasien, keluarga, dokter anasthesi dan



perawat. Informed concent tidak perlu dibubuhi meterai hanya

apabila dibutuhkan untuk dijadikan bukti di pengadilan, rekam

medis ygtak bermeterai hrs dibawa ke kantor pos dulu untuk

naazegeling (membayar meterai + denda 200%).

10. Setiap diagnosis yang ditegakkan harus melalui pemeriksaan dan

pengobatan yang teliti dan seksama.

11. Dokter harus menulis dengan lengkap dan jelas mengenai

keadaan/kondisi pasien.

12. Tidak dibenarkan membuat coretan atau hapusan pada berkas

rekam medis dengan cara apapun.

13. Tidak dibenarkan untuk menggandakan isi rekam medis dengan

cara apapun.

Aturan-aturan tersebut dibuat dan harus dilaksanakan, karena untuk

melindungi tenaga praktisi kesehatan (dokter, perawat, dll) dari tuntutan

hukum atau pelanggaran lainnya yang mungkin digugat

pasien/keluarganya. Karena dengan rekam medis yang lengkap dan jelas

akan dapat membuktikan bahwa siapa yang bersalah atau siapa yang

melakukan kelalaian sehingga menimbulkan hal-hal yang tidak diinginka.

Berkas rekam medis dapat dijadikan sebagai barang bukti di

pengadilan, kerena isinya merupakan bukti tertulis untuk kasus-kasus

criminal atau pidana yang berhubungan dengan fisik/mental pasien. Untuk

itu berkas rekam medis harus disimpan, ditata dan dijaga agar tidak mudah

bocor/diketahui oleh orang yang tidak berkepentingan. Di samping itu

dengan berkas rekam medis yang bermutu, rapid an aman akan

memudahkan bagi para tenaga kesehatan untuk melaksanakan dan

melanjutkan perawatan/pelayanan kesehatan dengan tepat dan

berkesinambungan.



Bab VIIFormulir Rekam Medis

1. Tujuan adanya Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit dan untuk

mengetahui riwayat perjalanan penyakit seorang pasien. Tanpa didukung suatu

sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tertib administrasi rekam

medis tidak mungkin akan berhasil sebagaimana yang diharapkan dan tidak akan

mungkin dapat mengetahui riwayat perjalanan penyakitseorang pasien.

2. Rekam Medis Dasar

Rekam medis dasar adalah rekam medis yang digunakan oleh pasien yang

mendapat pelayanan kesehatan di rumah sakit yaitu berupa formulir rekam medis

yang dipakai untuk memenuhi keperluan pencatatan data medis atau riwayat

perjalanan penyakit yang mendasar untuk perawatan pasien.

Rekam medis berdasar pelayanan yang ada di RSUD Wonosari, meliputi

formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan dan formulir rekam medis untuk

pasien rawat inap. Bersdasarkan ketentuan Menteri Kesehatan RI No.

749a/MenKes/Pers/XII/1989 tentang rekam medis, maka :

a). Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat

selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya membuat : identitas,

anamnesa, diagnosa dan tindakan/pengobatan.

b). Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-

kurangnya memuat :

Identitas pasien

Ananmnesa

Riwayat penyakit

Hasil pemeriksaan laboratorium

Diagnosa

Persetujuan tindakan medis

Tindakan pengobatan

Asuhan Keperawatan

Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan



Resume akhir dan evaluasi pengobatan

3. Jenis Formulir dan Cara Pengisian

a. Formulir Rawat Jalan (PR/FR/RM/035) lampiran 18

Formulir rekam medis rawat jalan berupa lembaran dimana

nomor RM, catatan penting dan identitas pasien ada di bagian depan atas

formulir yang berwenang mengisi adalah petugas pendaftaran. Dibagian

bawah identitas ada 5 kotak yang masing-masing berisi tanggal

kunjungan, anamnesa yang berwenang mengisi adalah perawat poliklinik

dan diagnosa, pemeriksaan penunjang dan terapi yang berwenang

mengisi adalah dokter yang memeriksa pasien.

b. Formulir Rawat Inap

1) Lembaran Masuk dan Keluar (PR/FR/RM/01) lampiran 19

Yang bertanggung jawab pengisiannya adalah :

1. Identitas Sosial Pasien diisi oleh petugas pendaftaran

dengan lengkap dan jelas. Nama pasien ditulis di dalam

kolom-kolom dengan menggunakan huruf balok.

2. Diagnosa Penyakit Utama, Diagnosa Penyakit lain dan

Operasi serta tanda-tangan diisi dan ditandatangani oleh

dokter yang merawat pasien. Kode diagnosa penyakit dan

Kode Operasi diisi oleh bagian Kodifikasi.

3. Keadaan Keluar diisi oleh perawat ruangan.

2) Anamnesa IRD

(PR/FR/RM/02) lampiran 20

Yang bertanggung jawab pengisiannya adalah dokter yang

pertama kali menerima pasien.

3) Riwayat Perjalanan Penyakit (PR/FR/RM/03) lampiran 21

Yang bertanggung jawab pengisiannya adalah dokter-dokter

yang merawat pasien selama pasien mendapat pelayanan rawat

inap di RS. Panti Rahayu.

4) Daftar Grafik Nadi, Suhu dan Pernapasan (PR/FR/RM/04) lamp22

Yang bertanggung jawab pengisiannya adalah perawat/bidan

ruang perawatan.

5) Pemeriksaan Laboratorium (PR/FR/RM/05) lampiran 23



Yang bertanggung jawab pengisiannya / di-print-out serta

ditanda-tangani adalah petugas laboratorium.

6) Catatan Perawat/Bidan (PR/FR/RM/06) lampiran 24

Yang bertanggungjawab atas pengisiannya yaitu perawat/bidan

ruang perawatan.

7) Daftar Control Cairan Infus (PR/FR/RM/07) lampiran 25

Yang bertanggungjawab atas pengisiannya yaitu perawat/bidan

ruang perawatan.

8.) Lembar Triage IRD (PR/FR/RM/038) lampiran 26

Yang bertanggung jawab atas pengisiannya yaitu dokter IRD

dan perawat IRD.

9.) Ringkasan Penyakit Penderita (PR/FR/RM/039) lampiran 27

Yang bertanggung jawab atas pengisiannya yaitu perawat ruang

perawatan dan dokter yang merawat terakhir.



Bab VIII

Prosedur Tetap Rekam Medis RSUD Wonosari

Daftar Prosedur Tetap di Unit Rekam Medis :

1. Bagian Pendaftaran

PR/PT/RM/01 Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (Baru/Lama) PR/PT/RM/02 Pendaftaran Pasien Rawat Inap (Baru/Lama) PR/PT/RM/029 Pengelolaan Rekam Medis Rawat Jalan PR/PT/RM/036 Penulisan Nama Pasien PR/PT/RM/037 Penyimpanan IUP (Index Utama Pasien) PR/PT/RM/038 Pengaturan Identifikasi Pasien PR/PT/RM/039 Persiapan Nomor Baru Rekam Medis PR/PT/RM/043 Identifikasi Pasien PR/PT/RM/047 Pemberian Nomor Rekam Medis PR/PT/RM/048 Pendaftaran Pasien Rawat Inap Biasa Pindah ASKES PR/PT/RM/049 Pendaftaran Pasien Melalui Telepon PR/PT/RM/050 Antrian Pendaftaran Pasien Rawat Jalan PR/PT/RM/052 Pendaftaran Pasien Rawat Inap Yang Menggunakan

Asuransi Lain. (Pasien Baru / Lama) PR/PT/RM/053 Penggantian Nomor Rekam Medis Lama ke Nomor Rekam

Medis Baru PR/PT/RM/054 Identifikasi Pasien IRD PR/PT/RM/055 Identifikasi Pasien Rawat Jalan

2. Bagian Rekam Medis

a. Assembling PR/PT/RM/03 Peminjaman & Pengembalian Berkas Rekam Medis PR/PT/RM/04 Serah Terima Berkas RM PR/PT/RM/05 Pengembalian Berkas RM PR/PT/RM/06 Analisa Kelengkapan Berkas RM PR/PT/RM/011 Pengembalian Berkas RM Tidak Lengkap PR/PT/RM/026 Penyusunan Lembar-lembar RM PR/PT/RM/033 Analisa Kelengkapan Isi Rekam Medis PR/PT/RM/034 Pengembalian rekam medis kurang lengkap

b. Coding PR/PT/RM/012 Pengkodean Diagnosa Penyakit & Kematian PR/PT/RM/013 Pengkodean Diagnosa Operasi

c. Filing PR/PT/RM/024 Penyimpanan Berkas RM PR/PT/RM/025 Pemusnahan Berkas RM PR/PT/RM/042 Rahasia dan Pengamanan Berkas Rekam Medis PR/PT/RM/051 Pemindahan Rekam Medis Aktif ke Gudang RM Non

Aktif

d. Reporting



PR/PT/RM/09 Rekapitulasi Sensus Harian Pasien Rawat Inap PR/PT/RM/014 Pembuatan Laporan RL.1 PR/PT/RM/027 Pembuatan Laporan RL. 2a1 PR/PT/RM/015 Pembuatan Laporan RL.2.1, RL.2.2, RL.2.3 PR/PT/RM/016 Pembuatan Laporan RL.3 PR/PT/RM/017 Pembuatan Laporan RL.5 PR/PT/RM/018 Pembuatan Laporan RL.6 PR/PT/RM/019 Pembuatan Laporan Pelayanan Gigi PR/PT/RM/020 Pembuatan Laporan Kasus Penyakit Menular Seksual (PMS) PR/PT/RM/021 Pembuatan Laporan Bulanan Kegiatan Laboratorium PR/PT/RM/022 Pembuatan ALS (Analisa Situasi) RS PR/PT/RM/023 Pembuatan Laporan Penyakit Tidak Menular PR/PT/RM/027 Pembuatan Laporan RL2a1 PR/PT/RM/035 Pengumpulan Sensus Rawat Inap

e. Pelayanan Umum PR/PT/RM/010 Pengisian Check List Pengembalian RM PR/PT/RM/056 Pelayanan Visum et Repertum PR/PT/RM/057 Peminjaman Berkas RM PR/PT/RM/059 PT. Pelayanan Surat Keterangan Medis

f. Lain-lain : PR/PT/RM/028 Pengisian Rekam Medis Rawat Inap PR/PT/RM/030 Evaluasi Pengisian Rekam Medis oleh Dokter PR/PT/RM/031 Pengembangan Staf dan Program Pendidikan PR/PT/RM/032 Orientasi Karyawan RM PR/PT/RM/040 Penggunaan Tracer PR/PT/RM/041 Pengisian Lembar Informed Consent PR/PT/RM/044 Pemberian Identitas pada Bayi Baru Lahir PR/PT/RM/045 Pemberian Identitas Pada Bayi PR/PT/RM/046 Pengambilan Sidik Telapak Kaki Bayi PR/PT/RM/058 Penggunaan Simbul


Revisi BPPRM RS Wonosari 2014

Documents

Transcript of Revisi BPPRM RS Wonosari 2014