BPJS-REG0000004271703
1
Click here to load reader
-
Upload
zens-sianipar -
Category
Documents
-
view
10 -
download
3
Transcript of BPJS-REG0000004271703
61710416081000071. Nomor Kartu Keluarga
IDENTITAS PESERTAVerifikasi
61710423029100022. NIK/KITAS/KITAP
Janter Sianipar3. Nama Lengkap
Pontianak4. Tempat dan Tanggal Lahir
LAKI-LAKI5. Jenis Kelamin
BELUM KAWIN6. Status Pernikahan
Jl. SMU 57. Alamat Tempat Tinggal
BATU LAYANGDesa/Kelurahan
PONTIANAK UTARAKecamatan
KOTA PONTIANAKKabupaten/Kota
8. Nomor Telpon
INDONESIA9. Kewarganegaraan
25,50010. Jumlah Iuran yang dibayar
11. Nomor Passport
12. No. Polis Asuransi
13. Nama Perusahaan Asuransi
14. NPWP
[email protected]. Alamat Email
KLINIK POLRESTA PONTIANAK KOTA16. Nama Faskes Tingkat Pertama
drg. HJ. NINA MULYANI17. Nama Faskes Dokter Gigi
23-02-1991
001RW004RT
78244Kode Pos
0857500986060No. HP
Kode Faskes
Kode Faskes
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTAPEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJABADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS-
Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri
DIISI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja
Pekerja Mandiri
...................................
Investor
Pemberi Kerja
Penerima Pensiun Swasta
........................................
Mandiri
BNI
BRI
Lainnya...........................
Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
02650005
drg. HJ. NINA
KELAS IIIKelas Rawat
0000004271703 NO. KARTU : 0001257551638
NO. KARTU : 0001257551638
28 May 2014
Tanda Tangan Peserta
Janter Sianipar
Foto
Peserta
Ukuran 3x4 cm
Foto
Istri/Suami
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 1
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 2
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 3
Ukuran 3x4 cm
KOTA PONTIANAK,
5/28/14 9:52 AM
