LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Yuliazra611 11 064

Pembimbing :dr. Jamar Hasan, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAKRSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM

TAHUN 2015

IDENTITAS PASIEN• Nama : An. UW• Usia : 1 tahun 11 bulan• Alamat : Kampung Nenas, RT/RW 01/09

Kelurahan Teluk Tering, Kec.

Batam Kota• No RM : 136172• Tgl Masuk : 30 September 2015

ANAMNESIS(Alloanamnesa)

Keluhan utama : Sesak nafasKeluhan tambahan : Demam, batuk

Riwayat Perjalanan PenyakitSejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami

demam yang tidak terlalu tinggi, naik turun, dan tidak disertai kejang. Penderita mengalami batuk dan pilek. Batuk berdahak tetapi sulit dikeluarkan. Batuk terus-menerus sepanjang hari tetapi tidak sampai mengganggu tidur malam. Mual tidak ada, muntah tidak ada, dan penderita mengalami sesak nafas. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, posisi maupun aktivitas. Tidak ada riwayat biru. Buang air besar dan buang air kecil biasa, penderita dibawa berobat ke bidan dan mendapat sirup racikan (isi tak diketahui), namun tak ada perubahan.

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami sesak yang semakin hebat, sesak tak dipengaruhi cuaca, posisi dan aktivitas. Penderita juga mengalami demam, naik turun, tidak disertai menggigil dan kejang. Pilek ada, mual tidak ada, muntah tidak ada. Buang air besar dan buang air kecil biasa, lalu penderita dibawa berobat ke RSUD EF dan dirawat untuk pertama kalinya.

Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat sering gatal dan sering pilek disangkal• Riwayat pernah sesak sebelumnya tidak ada• Riwayat pengobatan TB sebelumnya tidak ada Riwayat Penyakit dalam Keluarga• Riwayat sesak nafas dalam keluarga disangkal• Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal

Riwayat Kehamilan dan KelahiranG1P0A 0, Aterm, partus spontan di bidan, BBL 2600gr, langsung menangis

Riwayat Nutrisi IMD (-), sejak lahir mendapat susu formula. Makanan

tambahan diberikan setelah usia 6bulan

Riwayat Imunisasi• BCG : (+) • Polio : (+) 1,2,3,4 • DPT : (+) 1,2,3• Hepatitis B : (+) 1,2,3• Campak : (+)Kesan : imunisasi dasar lengkap

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum• Kesadaran : Compos mentis• Nadi : 125 kali/ menit, isi dan tegangan cukup,

reguler• Pernapasan : 48 kali/ menit• Suhu : 38,1 oC• Berat badan : 9 kg• Tinggi badan : 87 cm• Anemis : tidak ada• Sianosis : tidak ada• Ikterus : tidak ada

Keadaann Spesifik:

KEPALA• Bentuk : bulat, simetris• Rambut : hitam, tidak mudah dicabut• Mata : mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+, pupil bulat, isokor, ¢ 3 mm• Hidung : sekret tidak ada, NCH ada• Telinga : sekret tidak ada• Mulut : mukosa mulut kering• sianosis -• Tenggorok : dinding faring tidak hiperemis, T1-T1 tidak

hiperemis• Leher : perbesaran KGB tidak ada, JVP tidak meningkat

THORAX SIMETRIS, RETRAKSI +Paru-paru• Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi ada (IC, SC)• Palpasi : stremfremitus kanan = kiri (↑)• Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru• Auskultasi : vesikuler (+) menguat, ronkhi basah halus nyaring di kedua basal paru, wheezing (-).

Jantung • Inspeksi : pulsasi, iktus cordis tidak terlihat• Palpasi : thrill tidak teraba• Perkusi : jantung dalam batas normal

• Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II normal• murmur dan gallop tidak ada: Abdomen• Inspeksi : datar• Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba• Perkusi : timpani• Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas• Akral dingin ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada

Differential Diagnosis

• Bronkopneumoni• Bronkiolitis• Asma

PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal : 30 September 2015

Darah Rutin• Hemoglobin : 11,0 g/dL (13-17 g/dL) • Leukosit : 15.700 /µL (4000-10000 /µL)• Hematokrit : 32 % ( 37-43 %)• Trombosit : 523000 / µL ( 150000-450000 /µL) • Radiologi• Thorak : Cor tidak membesar.

Sinuses dan diafragma nomal• Pulmo : Tampak infiltrat di lapangan atas perihiler dan parakardial

kedua lapang paru

• Kesan: Sugestif bronkopneumoni

Diagnosis Kerja

Bronkopneumoni

Penatalaksanaan

• IVFD D5 1/4 NS 900cc/24 jam• NGT dekompresi• O2 sungkup 5 lpm• Ceftazidime Inj 450mg/hari terbagi 3 dosis• Amikasin Inj 2 x 160mg• Ranitidin Inj 2 x 10mg• Inhalasi Ventolin/ 6 jam• Puasa

FOLLOW UP01-10-2015 (HARI 2)S: demam + , batuk +, sesak +, muntah –O: TTV: Suhu : 37,8 oC Nadi : 104 x/menit

RR : 46 x/menit

Kepala : Nafas cuping hidung - Bibir sianosis - Thorax : Paru : simetris, retraksi IC, SC +/+, ronki+/+, wheezing -/- Cor : dbn Abdomen : dbn A : Bronkopneumonia P : NGT dekompresi O2 sungkup 5 lpm IVFD D5 1/4 NS 900cc/24 jam Ceftazidime Inj 3 x 450mg Amikasin Inj 2 x 160mg Ranitidin Inj 2 x 10mg Inhalasi Ventolin/ 6 jam Diet susu 8x60cc per NGT

FOLLOW UP

02-10-2015 (HARI 3)S: demam - , batuk +, sesak +, muntah -O: TTV: Suhu : 36,7 oC Nadi : 120 x/menit RR : 42 x/menit

Kepala : Nafas cuping hidung -

Bibir sianosis - Thorax : Paru : simetris, retraksi IC SC +/+, ronki +/+, wheezing -/- Cor : dbn

Abdomen : dbn A : Bronkopneumonia P : NGT dekompresi O2 nasal kanul 2lpm IVFD D5 1/4 NS 5tpm Ceftazidime Inj 3 x 450mg Amikasin Inj 2 x 160mg Ranitidin Inj 2 x 10mg Inhalasi Ventolin/ 8 jam Diet 900kkal terdiri dari 3X ML, susu 2x per NGT, snack 2x

FOLLOW UP

03-10-2015 (HARI 4)S: demam - , batuk +, sesak - , muntah -O: TTV: Suhu : 36,7 oC Nadi : 120 x/menit

RR : 30 x/menit

Kepala : Nafas cuping hidung -

Bibir sianosis - Thorax : Paru : simetris, retraksi IC +/+ minimal, ronki +/+, wheezing -/- Cor : dbn Abdomen : dbn A : Bronkopneumonia P : NGT dekompresi IVFD D5 1/4 NS 5tpm Ceftazidime Inj 3 x 450mg Amikasin Inj 2 x 160mg Ranitidin Inj STOP Nebulisasi STOP Diet 900kkal terdiri dari 3X ML, susu 2x per NGT, snack 2x Besok rencana pulang

FOLLOW UP

04-10-2015 (HARI 5)S: demam - , batuk berkurang, sesak - , muntah -O: TTV: Suhu : 36,5 oC

Nadi : 120 x/menit

RR : 30 x/menit

Kepala : Nafas cuping hidung -

Bibir sianosis - Thorax : Paru : simetris, retraksi-/-, ronki +/+, wheezing -/-

Cor : dbn Abdomen : dbn A : Bronkopneumonia P : Boleh pulang

Lasal syr 3x1/2 cthCefixime syr 2x1/2 cth

RESUME

Seorang anak umur 1 th 11 bulan dibawa orangtuanya ke UGD RSUD dengan keluhan sesak nafas 1 hari SMRS, disertai demam, dan batuk berdahak. 1 minggu yang lalu os demam, namun tidak ada perbaikan setelah berobat di bidan. Dari pemeriksaan didapatkan suhu 38,1ºC, HR 125x/i, RR 48 x/i, terdapat retraksi (IC & SC), terdengar ronkhi (+/+) basah halus, hasil labor menunjukkan leukositosis dan hasil rontgen thorak sugestif bronkopneumonia.

PEMBAHASAN

BRONKOPNEUMONIA

BRONKOPNEUMONIA

1.Definisi

Bronkopneumonia merupakan infeksi akut saluran nafas bagian bawah disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu inflamasi pada parenkim paru yang terlokalisir melibatkan bronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribution) yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme.

(Bennete, 2013)

Pembahasan

2. Etiologi• Bakteri• Virus• Jamur • Benda Asing

Faktor Predisposisi• Usia• Kondisi Lingkungan• Status Imunisasi• ASI tidak adekuat

Kasus : Usia, lingkungan serta ASI

tidak adekuat

3. Patofisiologi dan Patologi

Infeksi Mikroorganisme

Masuk ke bronkus hingga alveoli

Stadium I (Hiperemis) 4-12 jam pertama

Stadium II (Hepatisasi Merah) 48 jam berikutnya

Stadium III (Hepatisasi Kelabu) 3-7 hari

Stadium IV (Resolusi) 7-12 hari

Peningkatan Suhu Tubuh

Edema

Sesak

4. Manifestasi KlinisDemamBatuk berdahakTakipneu / sesakPernafasan cuping hidungTerlihat retraksi (IC / SC / SS)Disertai muntah, nafsu makan

/minum menurun.

Kasus :- Demam

- Batuk berdahak- Sesak

- Retraksi (IC, SC)- Pernafasan cuping

hidung

5. Diagnosis

Anamnesis (demam, batuk, sesak, sianosis) Pemeriksaan Fisik ( Retraksi (IC, SC), takipneu,

ronkhi basah halus)Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium (leukositosis > 10.000/uL)

- Radiologi (bercak infiltrat yang meluas hingga perifer paru disertai peningkatan corakan peribronkial)

6. Penatalaksanaan

Dasar tatalaksana :

a. Pengobatan kausal dan suportif

b. Penanggulangan penyakit penyerta

c. Pemantauan dan mengatasi komplikasi

TATALAKSANA RAWAT JALAN:1. Beri antibiotik

- Amoksisilin 25 mg/kgBB- Kotrimoksazol 4 mg/kgBB

TATALAKSANA RAWAT INAP:1. Beri antibiotik selama 7-10 hari,

jika neonatus dan bayi terapi awal Antibiotik IV segera

- Lini 1 (beta laktam)- Lini 2 (gentamisin, amikasin,

sefalosporin)- Kombinasi (beta laktam +

sefalosporin)

Terapi Suportif :

• O2

• Nutrisi dan ASI• Sekret berlebihan = Inhalasi nebulizer

7. Pencegahan

• Pemberian Imunisasi dasar lengkap• Pemberian imunisasi tambahan (influenza, PCV)• Menghindari faktor predisposisi.

8. Prognosis

Pengobatan adekuat = prognosis lebih baik.

• Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pada pasien ini ditegakkan diagnosis bronkopneumonia.

• Dari anamnesis didapatkan keluhan utama demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun dengan suhu bervariasi. Demam turun bila diberi obat turun panas, tetapi kemudian naik lagi. Demam tidak disertai kejang. Penderita juga mengalami batuk dan pilek. Batuk berdahak tetapi sulit dikeluarkan. Batuk terus-menerus sepanjang hari tetapi tidak sampai mengganggu tidur malam. Hal ini dapat membantu menyingkirkan kemungkinan asma. mual tidak ada, muntah tidak ada, dan penderita mengalami sesak nafas.

• Sesak pada pasien ini tidak dipengaruhi oleh posisi dan tidak ada riwayat biru sehingga kemungkinan sesak karena kelainan jantung dapat disingkirkan. Kelainan pada saluran napas merupakan kelainan yang paling mungkin karena selain sesak juga didapatkan batuk berdahak. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, posisi maupun aktivitas. Buang air besar dan buang air kecil biasa, penderita dibawa berobat ke bidan dan mendapat sirup racikan (isi tak diketahui), namun tak ada perubahan.

• Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami sesak yang semakin hebat, sesak tak dipengaruhi cuaca, posisi dan aktivitas. Buang air besar dan buang air kecil biasa, lalu penderita dibawa berobat ke RSUD EF dan dirawat untuk pertama kalinya.

• Dari pemeriksaan fisik pada waktu pasien datang ke RS didapatkan demam (suhu 38,10C), takipneu (RR 48 x/menit), napas cuping hidung (+), retraksi subcostal dan interkostal. Hal ini menunjukkan adanya kesulitan bernapas pada pasien. Pada pemeriksaan paru didapatkan ronki pada seluruh lapang paru. Dari pemeriksaan DPL didapatkan leukositosis. Pada pemeriksaan foto toraks AP tampak infiltrat di lapangan atas perihiler dan parakardial kedua lapang paru dengan kesan bronkopneumonia. Dari data-data di atas, dapat ditegakkan diagnosis bronkopneumonia.

• Tatalaksana awal pada pasien ini dipuasakan, terpasang NGT dekompresi, O2 sungkup 5 lpm, IVFD D1/4 NS 900cc/24 jam, Ceftazidime Inj 3 x 450mg, Amikasin Inj 2 x 160mg, Ranitidin Inj 2 x 10mg, Inhalasi Ventolin/ 6 jam, Parasetamol 90mg jika suhu >38,50C. Saat ini pasien sudah tidak sesak sehingga O2 sudah tidak diberikan lagi.

• Prognosis ad vitam pada pasien ini bonam karena pneumonia sudah dalam perbaikan sehingga tidak mengancam nyawa. Ad functionam dubia ad bonam karena pasien masih mengalami batuk dan pada pemeriksaan fisik masih terdapat ronki. Ad sanactionam dubia ad malam karena pasien tinggal di lingkungan yang padat dengan tempat tinggal tanpa ventilasi dan sinar matahari. Selain itu, usia pasien masih 1 tahun 11 bulan dan status nutrisi pasien juga kurang sehingga pasien rentan untuk mengalami infeksi kembali.

TERIMA KASIH