A. IDENTITAS DIRI

Nama Siswa

N I S N

Nama Sekolah (SMA/SMK/MA)

B. PENJELASAN ISI PORTOFOLIO

B.1 Karya Wajib (1 buah gambar komposisi benda (still-life drawing)/figur manusia/hewan (figure drawing), atau potret-diri (self-portrait); DAN 1 (satu) buah gambar suasana/kejadian yang melibatkan manusia dalam lingkungan.NoJudul KaryaMedia yang digunakanWaktu Pembuatan (Tgl/Bln/Tahun)

1

2

B.2 Karya Tambahan (1 buah karya senirupa dan desain yang berwujud 2D dan/atau 3D, baik yang dibuat menggunakan media fisik (seperti kertas, kanvas, tanah liat, kayu, bambu, dan sebagainya) ataupun media digital (seperti website, game, dan/atau animasi)NoJudul KaryaMedia yang digunakanWaktu Pembuatan (Tgl/Bln/Tahun)

1

C. DATA PRESTASI TERBAIK DALAM BIDANG SENI RUPA (Jika Ada)

NoJenis Penghargaan

(Tuliskan Raihan Prestasi: Juara I, II, dsb)Keterangan

(Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt Internasional Nasional, Daerah, dsb) DAN

Nama Kegiatan yang Diikuti

1

Catatan Lampirkan Bukti Raihan Prestasi (misalnya Piagam, Medali, Sertifikat atau Piala) dengan cara menggunggah (upload) file salinan piagam/sertifikat hasil pemindaian (scanning) atau foto medali/piala/plakat hasil pemotretan menggunakan kamera digital atau ponsel berkamera.

Isi portofolio yang tercantum adalah benar secara orisinil dibuat/dikerjakan/dilaksanakan sendiri oleh siswa yang namanya tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini. Apabila dalam proses evaluasi ditemui adanya ketidak-jujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka kami bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh panitia seleksi SNMPTN 2014.

.................................2014Yang menyatakan,

MengetahuiSiswa Peserta SNMPTN 2014

Kepala Sekolah

SMA/MA...........................................

(..........................................)*

(.....................................................)**Keterangan: * Mohon disi dengan Nama lengkap dan NISN

** Mohon diisi dengan Nama lengkap, NIP/NIK, dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah