Penyakit Servikalis DegeneratifAvital Fast, MD dan Miriam Segal, MD

SinonimStenosis spinalis pada region servikalisPenyakit diskus intervertebralis dengan mielopatiSpondiolosis servikalis dengan mielopati

Kode ICD-9721.1 Spondiolosis servikalis dengan mielopati722.7 Penyakit diskus intervertebralis dengan mielopati723.0 Stenosis spinalis pada regio servikalis

DefinisiKata penyakit servikalis degeneratif merupakan penyakit secara luas pada perubahan patologik yang mempengaruhi semua komponen tulang belakang servikalis yang mengarah pada nyeri aksial dan radikular.Mekanisme pada penyakit servikalis degeneratif merupakan mekanisme yang kompleks dan multifaktorial. Genetik, penuaan, dan perlemahan turut berperan penting. Degenerasi diskus dipercaya menghasilkan distribusi beban yang berbeda dan abnormal yang akan menyebabakan rentetan perubahan struktural yang akan mempengaruhi berbagai komponen dari kolumna spinalis. Hal ini menyebabkan perubahan struktural yang akan mengubah postur dan stabilitas tulang belakang dan menurukan fungsi saraf. Mekanisme patologis yang mendasari nyeri aksial dan radikular belum sepenuhnya dimengerti. Peningkatan vaskularitas setelah herniasi diskus dan adanya mediator inflamasi seperti oksida nitrit, prostaglandin E2, interleukin-6, matriks metalloproteinase, dll turut serta dalam pathogenesis nyeri1.Pada dekade ketujuh dan kedelapan, individu mulai memperlihatkan perubahan degenerative difus pada spinalis servikalis. Hanya beberapa dari sekian orang yang mempunyai tanda dan gejala klinis. Seiring dengan perjalan penyakit, individu yang sebelumnya memiliki gejala akan menjadi tidak memiliki gejala (asimptomatik).Tulang belakang servikalis terendah dihubungkan oleh lima elemen struktural: diskus intervertebralis, sendi facet, dan sendi neurosentral (sendi Luschka)2.Sendi neurosentral merupakan sendi yang unik pada spinalis servikalis dan tidak terdapat di tempat lain pada kolumna spinalis. Sendi-sendi ini berada pada sisi posterolateral dari korpus vertebralis, yang terdiri dari proyeksi tulang yang bersendi dengan korpus vertebralis di atasnya. Mereka menyediakan stabilitas pada spinalis servikalis yang sangat sering bergerak dan melindungi akar saraf yang keluar dari herniasi lateral murni diskus. Ketika terjadi degenerasi pada diskus, sendi-sendi ini menjadi hipertrofi yang kemudian menyempitkan foramina intervertebralis dan memodifikasi bentuknya yang kemudian menurunkan fungsi saraf radikuler atau dorsal akar ganglia. Proses degenerative yang mirip mengikutsertakan sendi facet yang terletak di posterior dimana akan menekan saraf yang keluar. Penyebab radikulopati servikalis terbanyak adalah penyempitan foramina karena hipertrofi sendi facet atau neurosentral3. Spinalis servikalis yang lebih rendah terutama C4-5, C5-6 dan C6-7 adalah sumber nyeri pada individu simptomatis. Tidak seperti pada spinalis lumbalis, hernia nukleus pulposus lebih jarang dan hanya menjadi sumber nyeri radikular pada 20-25% kasus. Karena korda spinalis menempati kanalis servikalis, herniasi pada bagian posterior akan menekan korda seperti gejala radikuler.Pada populasi, prevalensi titik untuk nyeri leher berkisar 9,5%-22%, dimana prevalensi seumur hidup setinggi 66%. Insiden lebih banyak pada pria dengan puncak pada usia 50-54 tahun5,6.GejalaGejala umum terbanyak yang membuat pasien datang adalah nyeri. Terdapat dua kelompok pasien yang bisa dilihat: pasien yang mengeluhkan nyeri radikuler dan nyeri aksial. Pasien dengan nyeri aksial mengeluhkan kaku dan nyeri pada spinalis servikalis. Nyeri yang dirasakan biasanya bertambah hebat saat berdiri dan pulih saat berbaring. Gerakan leher seperti hiperekstensi dan melekuk pada satu sisi akan memperparah nyeri. Pasien dengan perubahan patologis yang melibatkan sendi servikalis atas atau degenerasi dari diskus servikalis atas akan menyebarkan nyeri ke kepala khususnya regio oksipitalis. Pada pasien dengan penyakit servikalis bawah, nyeri akan menyebar ke regio trapezius superior atau interscapular. Saat datang, pasien mengeluhkan gejala atipikal seperti nyeri rahang atau nyeri angina dada-leher.Identifikasi sumber nyeri dan manajemennya lebih sulit pada pasien dengan nyeri aksial karena pada pemeriksaan radigrafi sering menunjukkan perubahan patologis multilevel seperti degenerasi diskus multilevel, artropati facet, dan penyakit sendi neurosentral. Indentifikasi sumber nyeri cukup sulit. Facet, sendi uncovertebral, diskus perifer dan ligament semuanya mengandung ujung saraf (nerve-endings) dimana salah satu atau keseluruhannya merupakan sumber nyeri4.Pasien dengan nyeri radikuler mempunyai gejala yang sama dengan akar saraf (nerve root) yang terlibat. Nyeri yang didapat biasanya terletak sesuai dengan distribusi miotom dan diinterpretasikan sebagai nyeri yang membosankan. Nyeri bertambah buruk ketika mendorong kepala ke sisi yang sakit atau dengan hiperekstensi dan melekuk pada satu sisi. Tidak jarang pasien mengemukakan bahwa nyeri dapat pulih ketika tangan pada bagian simptomatik diletakkan di atas kepala (abduksi bahu)7. Gejala sensoris (kebas, kesemutan, dan sensasi terbakar) biasanya sesuai dengan distribusi dermatom. Pada Carpal Tunnel Syndrome, perubahan sensoris terjadi sesuai dengan dermatom saraf medianus. Nyeri sklerotomal biasanya diinterpretasikan sebagai titik pemicu, terletak di medial atau lateral skapula. Ketika datang, pasien mengeluhkan lengan atau tangan yang lemah, atau sulitnya melakukan aktivitas sehari-hari.

Pemeriksaan fisikKarena nyeri aksial yang hebat, pada pemeriksaan fisik diharapkan kepala dan leher pasien tidak bergerak agar tidak memperburuk nyeri. Nyeri aksial bertambah hebat ketika leher ekstensi dan ditekuk. Tanda Spurling yaitu membebankan aksial dan mendorong kepala kearah simptomatis pada saat berdiri secara bersamaan dilakukan. Manual distraksi leher akan meringankan keluhan. Tender spots seringkali ditemukan pada otot servikalis paraspinal, superior dari muskulus trapezius, atau otot yang disuplai oleh saraf yang tertekan. Spots ini merupakan area otot yang apabila dirangsang didapatkan nyeri lokal7. Tender spots mungkin merupakan diagnosis signifikan, terutama apabila ditemukan hanya unilateral atau pada gabungan dari gejala lain pada radikulopati servikalis. Pasien dengan nyeri radikuler, bergantung pada akar yang terlibat, pemeriksaan yang dilakukan akan didapatkan kelemahan sesuai dengan distribusi miotomal, perubahan sensoris pada dermatom, dan perubahan refleks. Pemeriksaan fisik yang akurat dapat mengidentifikasi akar yang tertekan: C5 abduksi bahu, C6 fleksor siku, C7 ekstensor siku, dan C8 fleksor jari. Penemuan dari perubahan sensoris dan refleks sangat diperlukan. Penentuan dermatom dapat bervariasi tiap pasien karena anastomosis saraf. Dermatom hanya mewakili sebagian dari domain akar saraf10. Akar saraf yang sering terkena adalah C5, C6, dan C73,4. Tidak seperti region lain pada vertebrae, pada servikalis, akar saraf keluar dari vertebrae yang sama: akar saraf C5 keluar di atas vertebra C5 dan akan ditekan oleh herniasi pada diskus intervertebralis C4-5.Akurasi pemeriksaan fisik dapat diharapkan dan sesuai dengan pemeriksaan radiologis.Tabel 3-1 Otot yang terkenaDistribusi sensorisPerubahan refleks

C5Deltoid, supraspinatus, infraspinatusBahu dan lateral lenganRefleks supinator

C6Fleksor siku, bisep, brakialis, brakioradialis, dan radial ekstensor pergelangan tanganLateral distal lengan bawah, ibu jari dan telunjukRefleks bisep

C7Trisep, ekstensor pergelangan tanganBagian dorsal lengan bawah dan jari tengahRefleks trisep

C8Fleksor digitorum superfisialis dan profundusBagian ulnar lengan bawah, tangan, dan jari ke4-5Tidak ada perubahan

Keterbatasan FungsiKeterbatasan fungsi yang berhubungan dengan penyakit degenerative servikalis bergantung pada luasnya perubahan degenerative dan saraf itu sendiri. Biasanya pasien asimptomatik dan keterbatasan fungsi yang diperhatikan adalah hilangnya ROM servikalis. Ketika pasien berdiri di belakang tembok, bagian belakang kepala mungkin jaraknya beberapa inci, dan tidak bisa meluruskan spinalis servikalis. Pasien ini dapat berfungsi dengan baik tetapi memiliki ROM yang terbatas pada semua bidang dan tidak bisa melihat ke atas. Ketika terjadi kelemahan, pasien mengalami keterbatasan fungsi sesuai dengan akar saraf yang terlibat.DiagnosisPemeriksaan radiologis dilakukan cukup sering. Pencitraan anteroposterior, lateral, oblique dan fleksi dan ekstensi harus dilakukan. Komponen vertebral dapat terlihat jelas namun tidak untuk diskus intervertebralis, korda spinalis, atau saraf perifer. Sinar X dapat memperlihatkan dengan jelas proses degenerative (penyempitan diskus intervertebralis; kalsifikasi dari jaringan lunak). Biasanya tidak terdapat hubungan antara gejala dan penemuan pada pencitraan12. Pencitraan ketika fleksi dan ekstensi penting karena bisa mendeteksi instabilitas degeneratif yang sesuai dengan gejala6.Magnetic Resonance Imaging merupakan modalitas diagnostik yang dapat memperlihatkan keseluruhan spinalis servikalis tanpa radiasi dan memungkinkan klinisi menilai sturktur saraf (korda, akar) seperti jaringan lunak (diskus, ligament). Hubungan antara pencitraan dan riwayat dan pemeriksaan fisik sangat penting karena pada beberapa pasien dapat terlihat perubahan patologis yang signifikan yang sangat berbeda dengan keluhan pasien. CT myelografi seharusnya dilakukan sebelum operasi dan seharusnya tidak boleh setiap hari. Pasien dengan nyeri aksial yang tidak respon dengan konservatif bisa dirujuk ke discography untuk mengidentifikasi asal nyeri. Dischography mungkin satu-satunya pilihan untuk mengidentifikasi diskus yang bermasalah meskipun penggunaannya masih kontroversial hingga saat ini. Elektrodiagnostik sangat penting terutama pada pasien DM atau suspek neuropati perifer13.

TatalaksanaAwalTatalaksana nyeri aksial tanpa radikuler lebih sulit dibandingkan nyeri radikuler. Pada nyeri aksial sulit untuk mengidentifikasi pencipta nyeri untuks sebagai dasar terapi. Obat anti inflamasi dan analgesic seharusnya diberikan sebagai tatalaksana lini pertama pada tahap awal penyakit. Pasien dengan nyeri radikuler dapat diberikan steroid sistemik seperti Medrol Dosepak jika tidak respon dengan obat antiinflamasi yang lain. Respon beberapa pasien spondylotic radicular non traumatic dapat meningkat jika diterapi secara fluoroskopi pada akar saraf15,16. Steroid berguna meringankan nyeri karena dapat menurunkan reaksi inflamasi dan pembengkakan serta memfasilitasi nutrisi saraf dan suplai darah, dan mengstabilkan membrane neural, dan menurunkan keluarnya herniasi pada akar saraf yang terkena. Steroid dapat diberi selama 7-10 hari dengan tapering dose. Untuk nyeri yang sangat hebat, dapat diberikan 70 mg prednisone dengan tapering dose 10 mg perhari.Pasien harus diinsturuksikan untuk melakukan maneuver abduksi bahu sebagai evaluasi terapi untuk melihat apakah dapat menurunkan tegangan akar saraf yang terkena dan meringankan gejala.RehabilitasiTelah dibuktikan secara in vivo bahwa fleksi dan ekstensi leher dapat mempengaruhi dimensi foramina. Telah dibuktikan bahwa fleksi leher meningkatkan tinggi dan lebar dari foramina dan sebaliknya18,19. Karena penyempitan tersebut, maka pasien disarankan untuk berhati dalam menggerakkan leher. Pasien harus diinstuksikan untuk minum dengan menggunakan sedotan. Imobilisasi leher untuk sementara waktu dapat meringankan nyeri. Ini bisa dicapai dengan penggunaan collar leher pada pasien yang aktif bergerak. Traksi servikalis (dengan sedikit fleksi leher) sangat penting bagi pasien dengan nyeri radikuler. Gaya alihan pada leher dapat meringankan nyeri dengan cara meningkatkan tinggi foraminal dan jarak intervertebral. Penggunaan traksi dengan posisi supinasi lebih disukai karena tidak perlu memperhitungkan lebar kepala dan seluruh gaya traksi secara efektif disalurkan menuju spinalis servikalis. Namun belum ada bukti konklusif yang membuktikan ini21.Panas superfisial harus diberikan bersamaan dengan traksi untuk relaksasi otot sebelum dan sesudah traksi. Latihan leher isometric dapat disarankan karena dapat melatih tonus dan kekuatan otot tanpa nyeri. Servikalis ROM tidak disarankan pada pasien akut. Pengobatan manual (pijatan, mobilisasi, manipulasi), akupuntur, dan stimulasi listrik dapat digunakan secara luas meskipun buktinya masih kurang22-28.ProsedurAdministrasi steroid translaminar dan transforaminal dapat memredakan nyeri secara signifikan pada pasien nyeri radikuler. 60% pasien dengan injeksi akar saraf mempunyai prognosis yang baik3,15. Karena cukup berbahaya, maka administrasi ini harus menggunakan fluoroskopi dan diberikan oleh dokter yang ahli.PembedahanIndikasi utama untuk tindakan bedah adalah deficit neurologis yang berat dan progresif dan nyeri persistent yang tidak respon terhadap terapi konservatif.Standar tatalaksana bedah untuk radikulopati servikalis yaitu dekompresi anterior servikalis dan fusion. Pendekatan ini umum karena kebanyakan gejala pasien radikulopati servikalis disebabkan oleh osteofit yang menekan saraf di foramina intervertebrata, dan laminektomi tidak efektif untuk kasus ini.Pendekatan anterior memberikan akses ke bagian anterior seperti diskus, dan spondylotic spurs. Beberapa dokter bedah menambahkan insturmen untuk stabilitas postoperative12. Dekompresi foramina adekuat dapat meredakan nyeri dan meningkatkan kekuatan otot. Pada jangka waktu lama, tidak ditemukan perbedaan keluaran antara pasien yang diterapi dengan konservatif maupun dengan bedah24,29.Efek jangka panjang negative untuk fusion telah diteliti. Fusion dapat mengakibatkan kekakuan dan kehilangan ROM, dan sepanjang tahun akan menghasilkan degenerasi level selanjutnya (percepatan degenerasi diskus). Hal ini mencetuskan perkembangan disc replacement surgery. Konsepnya adalah menjaga ketinggian diskus sambil memperbaiki gerak spinal30. Indikasi untuk pendekatan ini masih belum ditetapkan. Pasien dengan herniasi diskus mungkin dibedah dari punggung. Pada pasien seperti ini, laminotomy dan foraminotomy dapat meringankan nyeri dan menurunkan komplikasinya12.Potensi komplikasi penyakitNyeri kronik dan deficit neurologis mungkin terjadi apda beberapa pasien. Pasien tersebut dapat berkompromi dengna kualitas hidupnya dan aktivitas sehari-hariPotensi komplikasi tatalaksanaKomplikasi pembedahan termasuk infeksi, kerusakan saraf, nyeri, kekakuan, pseudoartritis, dan degenerasi level selanjutnya.