BON PINJAM

K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U MD I R E K T O R A T J E N D E R A L S U M B E R D A Y A A I RSNVT PELAKSANAAN JARINGAN SUMBER AIR SUMATERA IVJL.R.E.MARTADINATA NO 1 SEKUPANGA BATAM (TELP/FAX) 0778 321 523 / 321531

SURAT PEMINJAMAN ALATKami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Peminjam:.

Instansi Peminjam:.

Alamat

:.

Nomor Telp/HP:.

Telah meminjam dari SNVT Pelaksanaan Jaringan Sumber Daya Air Sumatera IV peralatan di bawah ini :NoNama alatMerk / typeJumlahKeterangan

1.

2.

3.

4.

5.

Untuk keperluan : ..

..

Tgl Pinjam :Tgl kembali :Keterangan

T. tangan :T. tangan :

Kondisi alat :

Kondisi Alat :

Menyatakan bahwa saya sebagai peminjam / pengguna peralatan milik SNVT Pelaksanaan Jaringan Sumber Daya Air Sumatera IV akan memakai peralatan tersebut dengan hati hati, sesuai prosedur dan spesifikasi peralatan tersebut.

Apabila kemudian penggunaan alat tersebut menyebabkan kerusakan alat maka saya bersedia memperbaiki sampai berfungsi dengan baik / normal atau mengganti dengan alat yang baru. Batam, ....................................

Yang membuat pernyataan :

(................................................)