Tata Laksana Bayi Lahir Kurang Bulan dengan Berat Badan Lahir Rendah Sesuai Usia Kehamilan dan Ikterus FisiologisTimoty MarioFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.06, Jakarta Barat 11510Email : timotymario@yahoo.co.idPendahuluan Berat badan merupakan salah satu indikator kesehatan bayi baru lahir. Rata-rata berat bayi normal (usia gestasi 37 sampai 42 minggu) adalah 3200 gram. Secara umum, bayi berat lahir rendah (BBLR) dan bayi berat berlebih ( 3800 gram) lebih besar risikonya untuk mengalami masalah. Selain itu, masalah gestasi juga merupakan indikator kesejahteraan bayi baru lahir, karena semakin cukup umur kehamilan semakin baik kesejahteraan bayi.1Menurut hubungan berat lahir/umur kehamilan, berat bayi baru lahir dapat dikelompokkan menjadi: Sesuai Masa Kehamilan (SMK), Kecil Masa Kehamilan (KMK), dan Besar Masa Kehamilan (BMK), dengan cara yang sama berdasarkan umur kehamilan saja bayi-bayi dapat digolongkan menjadi bayi kurang bulan, cukup bulan, atau lebih bulan.1Bayi kurang bulan (BKB) adalah bayi yang dilahirkan dengan masa gestasi kurang dari 37 minggu atau kurang dari 259 hari.Masalah lebih sering dijumpai pada bayi kurang bulan (BKB) dan BBLR disbanding dengan bayi cukup bulan (BCB) dan berat badan lahir normal.Dalam hal ini peran ibu tidak dapat diabaikan, jadi perhatian khusus pada kehamilan penting untuk dilakukan.Salah satu yang penting adalah penentuan umur kehamilan, bisa dilakukan mulai dari antenatal sampai setelah persalinan. Pada masa antenatal ditentukan dengan cara sederhana yaitu dengan menghitung Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) dan kejadian-kejadian selama kehamilan yang penting.1

Pemeriksaan pada Ibu HamilPemeriksaan pada ibu hamil adalah hal yang penting untuk mengetahui dan mengamati kondisi kesehatan ibu dan juga janinnya, supaya mencegah hal-hal yang merugikan bagi keduanya.Dapat disebut juga dengan pemeriksaan prenatal.Untuk awal kehamilan dalam pemeriksaan kita perlu melakukan anamnesis lengkap tentang kehamilannya, umumnya hal-hal esensial pada anamnesis wanita hamil sama seperti yang dilakukan dalam dunia kedokteran pada umumnya. Informasi terinci tentang riwayat obstetris sangat penting karena banyak penyulit kehamilan cenderung kambuh pada kehamilan berikutnya.2Riwayat haid sangat penting.Wanita yang secara spontan mendapat haid secara teratur setiap sekitar 28 hari kemungkinan besar mengalami ovulasi pada pertengahan siklusnya. Karena itu, usia gestasi atau usia haid adalah jumlah minggu sejak hari pertama haid terakhir (HPHT).2Penilaian usia gestasi adalah penentuan terpenting pada pemeriksaan prenatal. Pengetahuan yang pasti tentang usia gestasi penting karena dapat timbul sejumlah penyulit kehamilan yang penanganan optimalnya bergantung pada usia janin. Hal ini dapat dinilai dengan pemeriksaan klinis dan pengetahuan tentang HPHT. Pada pemeriksaan klinis yang perlu dilihat adalah tinggi fundus, antara 20 sampai 34 minggu, tinggi fundus uteri yang diukur dalam sentimeter (cm) berkolerasi erat dengan usia gestasi dalam minggu. Tinggi fundus harus diukur sebagai jarak melintang dinding abdomen dari batas atas simfisis ke puncak fundus, kandung kemih harus dikosongkan sebelum melakukan pengukuran.2Bunyi jantung janin, dapat terdengar pertama kali pada sebagian besar wanita antara 16 dan 19 minggu jika diauskultasi dengan cermat dengan stetoskop baku non-amplifikasi. Untuk mempermudah deteksi kerja jantung janin biasanya digunakan instrument Doppler ultrasound, yang hampir selalu dapat mendeteksi sejak 10 minggu. Dengan menggunakan sonografi transvagina, aktivitas jantung janin dapat terdeteksi hingga sedini 5 minggu.2Selain itu dapat pula dengan pemeriksaan sonografi, di Amerika Serikat sekitar dua pertiga wanita menjalani paling sedikit satu kali pemeriksaan sonografi prenatal.American College of Obstetricians and Gynecologist menyimpulkan bahwa pada pasien berisiko rendah, dokter tidak wajib melakukan sonografi tanpa indikasi spesifik, tetapi jika pasien meminta sonografi maka permintaan mereka layak dipenuhi.2Penilaian usia gestasi juga dapat dilakukan sesaat setelah bayi baru lahir, yaitu dengan penilaian Ballard(Ballard Score). Sistem penilaian ini berguna untuk menentukan usia gestasi bayi baru lahir melalui penilaian neuromuskular dan fisik. Pada penilaian neuromuskular yang dilihat adalah:3-51. Postur Tonus otot tubuh tercermin dalam postur tubuh bayi saat istirahat dan adanya tahanan saat otot diregangkan.Ketika pematangan berlangsung, berangsur-angsur janin mengalami peningkatan tonus fleksor pasif dengan arah sentripetal, dimana ekstremitas bawah sedikit lebih awal dari ekstremitas atas. Untuk mengamati postur, bayi ditempatan terlentang dan pemeriksa menunggu sampai bayi menjadi tenang pada posisi nyamannya. Jika bayi ditemukan terlentang, dapat dilakukan manipulasi ringan dari ekstremitas dengan memfleksikan jika ekstensi atau sebaliknya. Hal ini akan memungkinkan bayi menemukan posisi dasar kenyamanannya. Fleksi panggul tanpa abduksi memberikan gambaran seperti posisi kaki kodok.2. Square Window Fleksibilitas pergelangan tangan dan atau tahanan terhadap peregangan ekstensor memberikan hasil sudut fleksi pada pergelangan tangan.Pemeriksa meluruskan jari-jari bayi dan menekan punggung tangan dekat dengan jari-jari dengan lembut. Hasil sudut antara telapak tangan dan lengan bawah bayi dari preterm hingga posterm diperkirakan berturut-turut > 90, 90, 60, 45, 30, dan 0.3. Arm recoilManuver ini berfokus pada fleksor pasif dari tonus otot biseps dengan mengukur sudut mundur singkat setelah sendi siku difleksi dan ekstensikan. Arm recoil dilakukan dengan cara evaluasi saat bayi terlentang. Pegang kedua tangan bayi, fleksikan lengan bagian bawah sejauh mungkin dalam 5 detik, lalu rentangkan kedua lengan dan lepaskan.Amati reaksi bayi saat lengan dilepaskan. Skor 0: tangan tetap terentang/ gerakan acak, Skor 1: fleksi parsial 140-180, Skor 2: fleksi parsial 110-140, Skor 3: fleksi parsial 90-100, dan Skor 4: kembali ke fleksi penuh.4. Popliteal AngleManuver ini menilai pematangan tonus fleksor pasif sendi lutut dengan menguji resistensi ekstremitas bawah terhadap ekstensi.Dengan bayi berbaring telentang, dan tanpa popok, paha ditempatkan lembut di perut bayi dengan lutut tertekuk penuh. Setelah bayi rileks dalam posisi ini, pemeriksa memegang kaki satu sisi dengan lembut dengan satu tangan sementara mendukung sisi paha dengan tangan yang lain. Jangan memberikan tekanan pada paha belakang, karena hal ini dapat mengganggu interpretasi.Kaki diekstensikan sampai terdapat resistensi pasti terhadap ekstensi.Ukur sudut yang terbentuk antara paha dan betis di daerah popliteal. Perlu diingat bahwa pemeriksa harus menunggu sampai bayi berhenti menendang secara aktif sebelum melakukan ekstensi kaki. Posisi Frank Breech pralahir akan mengganggu manuver ini untuk 24 hingga 48 jam pertama usia karena bayi mengalami kelelahan fleksor berkepanjangan intrauterine. Tes harus diulang setelah pemulihan telah terjadi.5. Scarf signManuver ini menguji tonus pasif fleksor gelang bahu. Dengan bayi berbaring telentang, pemeriksa mengarahkan kepala bayi ke garis tengah tubuh dan mendorong tangan bayi melalui dada bagian atas dengan satu tangan dan ibu jari dari tangan sisi lain pemeriksa diletakkan pada siku bayi. Siku mungkin perlu diangkat melewati badan, namun kedua bahu harus tetap menempel di permukaan meja dan kepala tetap lurus dan amati posisi siku pada dada bayi dan bandingkan dengan angka pada lembar kerja, yakni, penuh pada tingkat leher (-1); garis aksila kontralateral (0); kontralateral baris puting (1); prosesus xyphoid (2); garis puting ipsilateral (3); dan garis aksila ipsilateral (4).6. Heel to earManuver ini menilai tonus pasif otot fleksor pada gelang panggul dengan memberikan fleksi pasif atau tahanan terhadap otot-otot posterior fleksor pinggul. Dengan posisi bayi terlentang lalu pegang kaki bayi dengan ibu jari dan telunjuk, tarik sedekat mungkin dengan kepala tanpa memaksa, pertahankan panggul pada permukaan meja periksa dan amati jarak antara kaki dan kepala serta tingkat ekstensi lutut ( bandingkan dengan angka pada lembar kerja). Penguji mencatat lokasi dimana resistensi signifikan dirasakan. Hasil dicatat sebagai resistensi tumit ketika berada pada atau dekat: telinga (-1); hidung (0); dagu (1); puting baris (2); daerah pusar (3); dan lipatan femoralis (4).Selanjutnya dilakukan juga pemeriksaan maturitas fisik, diantaranya pemeriksaan kulit, lanugo, permukaan plantar, payudara, mata/telinga, dan genitalia.Masing-masing hasil penilaian baik maturitas fisik maupun neuromuskular disesuaikan dengan skor di dalam tabel dan dijumlahkan hasilnya, intepretasi hasil dapat dilihat pada tabel skor.Sebagai contoh, aspek maturitas fisik jumlahnya 12 dan aspekneuromuskular jumlahnya 13, jumlah aspek maturitas fisik ditambah aspek neuromuskular adalah 25. Menurut tabel penilaian tingkat kematangan Ballard, jumlah nilai 25 tingkat kematangannya sesuai dengan masa gestasi 34 minggu.Perhatikan gambar 2.3-5

Gambar 1. Ballard Score (sumber: At a glance neonatologi)Definisi1 Masa gestasi atau umur kehamilan adalah masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan saat kelahiran, dihitung dari hari pertama haid terakhir. Berat lahir adalah berat bayi ditimbang dalam waktu 1 jam pertama setelah lahir. Pengukuran ini dilakukan di tempat fasilitas (Rumah Sakit, Puskesmas, Polindes), sedang bayi yang lahir di rumah waktu pengukuran berat badan dapat dilakukan dalam waktu 24 jam. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir < 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Bayi Berat Lahir Cukup/Normal adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 2500 4000 gram. Bayi Berat Lahir Lebih adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 4000 gram. Bayi Kurang Bulan (BKB) adalah bayi dilahirkan dengan masa gestasi < 37 minggu (< 259 hari). Bayi Cukup Bulan (BCB) adalah bayi dilahirkan dengan masa gestasi antara 37 42 minggu (259-293 hari). Bayi Lebih Bulan (BLB) adalah bayi dilahirkan dengan masa gestasi > 42 minggu (294 hari). Bayi Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK)disebut juga small for gestational age/SGA adalah bayi dilahirkan dengan berat lahir (< 10 persentil) menurut grafik Lubchenco. Bayi Besar untuk Masa Kehamilan(BMK)disebut juga large for gestational age/LGA adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 10 persentil menurut grafik Lubchenco. Perhatikan gambar 2.

Gambar 2. Grafik Lubchenco (sumber: http://www.nature.com/pr/journal/v45/n4-2/fig_tab/pr19991327f1.html)Pemeriksaan Fisik pada Bayi Baru LahirSebelum melakukan pemeriksaan pada BBL perlu diketahui riwayat keluarga, riwayat kehamilan sekarang dan sebelumnya dan riwayat persalinan.Pemeriksaan bayi perlu dilakukan dalam keadaan telanjang di bawah lampu yang terang yang berfungsi juga sebagai pemanas untuk mencegah kehilangan panas.Tangan serta alat yang digunakan untuk pemeriksaan harus bersih dan hangat. Pemeriksaan fisik pada BBL dilakukan paling kurang tiga kali, yaitu: 1) pada saat lahir, 2) pemeriksaan yang dilakukan dalam 24 jam di ruang perawatan, dan 3) pemeriksaan pada waktu pulang.6Pemeriksaan pertama pada BBL harus dilakukan di kamar bersalin, tujuannya adalah: 1) menilai gangguan adaptasi BBL dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterin yang memerlukan resusitasi, 2) untuk menemukan kelainan seperti cacat bawaan yang perlu tindakan segera (misalnya atresia ani, atresia esophagus), trauma lahir, 3) menentukan apakah BBL tersebut dapat dirawat bersama ibu (rawat gabung) atau di tempat perawatan khusus untuk diawasi, atau di ruang intensif, atau segera dioperasi.6Pemeriksaan kedua harus dilakukan kembali dalam waktu 24 jam, yaitu sesudah bayi berada di tempat perawatan. Tujuannya agar kelainan yang luput dari pemeriksaan pertama akan ditemukan pada pemeriksaan ini. pemeriksaan di kamar bersalin dan di ruang rawat sebaiknya di bawah lapu pemanas untuk mencegah hipotermi. Pemeriksaan bayi di ruang rawat harus dilakukan di depan ibunya, kelainan yang ditemukan harus diterangkan kepada ibunya dan harus dijelaskan apakah kelainan tersebut berbahay atau tidak agar si ibu dapat memahami dan merasa lebih tenang.6Bayi tidak boleh dipulangkan sebelum diperiksa kembali pada pemeriksaan terakhir. Hal ini disebabkan oleh adanya kelainan pada BBL yang belum menghilang saat dipulangkan (hematoma sefal, ginekomastia, ikterus), atau mungkin pula adanya bising yang hilang timbul pada masa BBL, atau bayi menderita penyakit yang didapat di rumah sakit seperti aspirasi pneumonia, infeksi nosokomial, dan lain-lain. Yang harus dicatat pada pemeriksaan fisik adalah lingkar kepala, berat, panjang, kelainan fisis yang ditemukan, frekuensi napas dan nadi, serta keadaan tali pusat.6Pada pemeriksaan di kamar bersalin, yang perlu diperiksa adalah:4,6,71. Menilai adaptasi, hal ini perlu segera diperiksa di kamar bersalin untuk melihat apakah bayi beradaptasi dengan baik atau memerlukan resusitasi. Bayi yang mungkin memerlukan resusitasi adalah bayi yang lahir dengan pernapasan tidak adekuat, tonus otot kurang, ada mekonium di dalam cairan amnion atau lahir kurang bulan. Nilai APGAR masih tetap digunakan untuk mengetahui keadaan bayi baru lahir dan respon terhadap resusitasi. Nilai APGAR dapat dilakukan pada menit pertama dan kelima kehidupan, jika nilai masih dibawah 7 atau bayi memerlukan resusitasi maka penilaian ini diteruskan setiap 5 menit sampai normal atau sampai 20 menit. Nilai Apgar tidak digunakan untuk menentukan perlunya resusitasi. Lihat tabel 1. 2. Mencari kelainan kongenital, terutama untuk yang memerlukan penangan segera. Pada anamnesis perlu ditanyakan apakah ibu menggunakan obat-obat teratogenik, terkena radiasi, atau infeksi virus pada trimester pertama. Juga ditanyakan apakah ada kelainan bawaan pada keluarga. Disamping itu perlu diketahui apakah ibu menderita penyakit yang dapat mengganggu pertumbuhan janin, seperti diabetes melitus, asma brokial, dan sebagainya. Sebelum memeriksa bayi perlu diperiksa cairan amnion, tali pusat dan plasenta. 3. Mulut, perhatikan apakah terdapat labio-gnato-palatoskisis, harus perhatikan juga apakah terdapat hipersalivasi yang mungkin disebabkan oleh adanya atresia esophagus (khusunya pada bayi yang kecil untuk masa kehamilan, arteri umbilikalis hanya satu, polihidramnion, atau hipersalivasi). Perhatikan juga hipoplasia otot depressor anguli oris, pada keadaan ini terlihat asimetris wajah apabila bayi menangis, sudut mulut dan mandibula akan tertarik ke bawah dan garis nasolabialis akan kurang tampak pada daerah yang sehat. Pada 20% keadaan seperti ini dapat ditemukan kelainan congenital berupa kelainan kardiovaskular dan dislokasi panggul kongenital.4. Anus, perhatikan adanya anus imperforatus dengan memasukkan thermometer ke dalam anus. 5. Kelainan pada garis tengah berupa spina bifida, meningomielokel, sinus pilonidalis, ambigus genitalia, eksomfalos, dan lain-lain.6. Jenis kelamin.

Tabel 1. Cara Menentukan Nilai APGAR4,6,7Tanda012

Laju jantung (pulse)Tidak ada< 100 100

Usaha napas (respiratory)Tidak adaLambatMenangis kuat

Tonus otot (activity)LumpuhEkstremitas fleksi sedikitGerakan aktif

Refleks (grimace)Tidak bereaksiGerakan sedikitReaksi melawan

Warna kulit (appearance)Seluruh tubuh biru/pucatTubuh kemerahan, ekstremitas biruSeluruh tubuh kemerahan

Pemeriksaan di ruang rawat, harus dilakukan dalam waktu 24 jam, untuk mendeteksi kelainan yang mungkin terabaikan pada pemeriksaan di kamar bersalin. Pemeriksaan ini meliputi:6,71. Aktivitas fisik, keaktifan BBL dinilai dengan melihat posisi dan gerakan tungkai dan lengan. Pada BBL cukup bulan yang sehat, ekstremitas berada dalam keadaan fleksi, dengan gerakan tungkai serta lengan aktif dan simetris. Bila ada asimetris pikirkan terdapatnya kelumpuhan atau patah tulang. 2. Tangisan bayi dapat member keterangan tentang keadaan bayi. Tangisan melengking ditemukan pada bayi dengan kelainan neurologis, sedangkan tangisan yang lemah atau merintih terdapat pada bayi dengan kesulitan pernapasan. 3. Wajah BBL dapat menunjukkan kelainan yang khas, misalnya sindrom Down, sindrom Pierre-Robin, sindrom de Lange, dan sebagainya.4. Keadaan gizi, dinilai dari berat dan tinggi badan, disesuaikan dengan masa kehamilan, tebal lapisan subkutis serta kerutan pada kulit. 5. Pemeriksaan suhu pada BBL diukur pada aksila. Suhu normal BBL adalah antara 36,5-37,5 oC. Suhu meninggi dapat ditemukan pada dehidrasi, gangguan serebral, infeksi, atau kenaikan suhu lingkungan. Apabila ekstremitas dingin dan tubuh panas kemungkinan besar disebabkan oleh sepsis, perlu diingat bahwa infeksi/sepsi pada BBL dapat saja tidak disertai dengan kenaikan suhu tubuh, bahkan sering terjadi hipotermi.6. Paru, penilaian keadaan paru dengan observasi tidak kalah penting dari auskultasi dan palpasi. Selain melihat warna kulit bayi, amati frekuensi napas dan tanda lain distres pernapasan seperti retraksi dan merintih. Frekuensi napas yang normal pada BBL adalah 40-60 kali per menit. Semua BBL bernapas dengan diafragma, sehingga pada waktu inspirasi bagian dada tertarik ke dalam dan pada saar yang sama perut bayi membuncit. 7. Kardiovaskular, denyut nadi bervariasi dari 90 kali/menit saat bayi tidur sampai 180 kali/menit selama aktivitas. Denyut jantung bayi premature yang tenang berkisar antara 140-150 kali/menit. Nadi di kaki dan tangan harus diperiksa pada waktu lahir dan saat dipulangkan. Sekitar 60% dari BBL normal memiliki bising sistolik pada usia 2 jam, tetapi persentase ini berkurang sampai 1% pada pemeriksaan rutin bayi. Selain itu perlu diperhatikan juga pada BBL apakah mengalami ikterus atau tidak, karena hampir selalu BBL mengalami ikterus.Pemeriksaan derajat kuning (ikterus) pada BBL secara klinis, sederhana, dan mudah adalah dengan penilaian menurut Kramer. Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, dada, lutut, dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning. Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan tabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya.Perhatikan tabel 2.6Tabel 2. Derajat Ikterus pada Neonatus Menurut KramerZonaBagian tubuh yang kuningRata-rata serum bilirubin indirek (mol/L)

1Kepala dan leher100

2Pusat-leher150

3Pusat-paha200

4Lengan + tungkai250

5Tangan + kaki> 250

Diagnosis Sesuai dengan skenario dimana bayi lahir pada usia gestasi 34 minggu dengan berat badan lahir 2000 gram, maka diagnosis kelahiran bayi ini adalah kelahiran kurang bulang (bayi kurang bulan/BKB). Namun melihat berat badan lahir yang sudah mencapai 2000 gram, bila lihat sesuai usia gestasi (dengan grafik Lubchenco) maka bayi tersebut sesuai dengan masa kehamilan (SMK), tetapi berat badan lahirnya tergolong rendah ( < 2500 gram, atau BBLR). Dari pengamatan awal terlihat bayi menangis kuat (nilai 2), aktif (nilai 2), denyut jantung 140 kali/menit (nilai 2), refleks bersin positif (nilai 2), dengan ekstremitas sedikit biru (nilai 1), maka jumlah nilai APGAR adalah 9, berarti nilainya baik.Namun setelah 48 jam tampak ikterus, berarti merupakan ikterus fisiologis.PrematuritasMenurut WHO bayi prematur adalah bayi yang lahir hidup sebelum usia kehamilan 37 minggu (dihitung dari hari pertama haid terakhir) tanpa memperhatikan berat badan. Berat badan lahir rendah dikelompokan sebagai berikut: 1) bayi berat badan lahir amat sangat rendah (BBLASR), yaitu bayi yang lahir dengan berat badan < 1000 gram, 2) bayi berat badan lahir sangat rendah (BBLSR), yaitu bayi yang lahir dengan berat badan < 1500 gram, dan 3) bayi berat badan lahir rendah (BBLR), yaitu bayi yang lahir dengan berat badan 1500-2500 gram.7Ikterus Ikterus diamati selama usia minggu pertama pada sekitar 60% bayi cukup bulan dan 80% bayi preterm. Warna kuning biasanya akibat di dalam kulit terjadi akumulasi pigmen bilirubin yang larut lemak, tidak terkonjugasi, non polar (bereaksi indirek) yang dibentuk dari hemoglobin oleh kerja heme oksigenase, biliverdin reduktase, dan agen pereduksi nonenzimatik dalam sel retikuloendotelial.7Sebelum menentukan apakah benar bayi tersebut ikterus mungkin ada beberapa hal yang perlu ditanyakan kepada orang tua/pengasuh bayi tentang riwayat keadaan bayi sebelumnya, sebagai berikut:1. Identitas pasien lengkap.2. Keluhan utama pasien misalnya badan kuning, atau bayi menangis terus.3. Apabila keluhan ikterus, maka perlu ditanyakan sejak kapan bayi mulai ikterus, apakah sejak lahir atau beberapa hari sejak lahir. Hal ini dapat membedakan antara ikterus patologis dan ikterus fisiologis. Dapat pula ditanyakan di bagian mana saja ikterus ditemukan, apakah di badan saja, atau juga ditemukan di sklera.4. Tanyakan pula apakah urin anak sebelumnya berwarna gelap.5. Pada bayi ikterus sejak lahir penting ditanyakan golongan darah kedua orang tua. Ikterus pada bayi bisa terjadi apabila ibu bergolongan darah O dan ayah bergolongan darah lain misalnya A atau B.6. Tanyakan pula apakah rhesus kedua orang tua bayi tersebut. Ikterus juga dapat terjadi akibat inkompatibilitas rhesus kedua orang tua. Dimana rhesus ibu negatif, sedangkan rhesus ayah positif.7. Adakah riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit hati.8. Adakah riwayat inkompatibilitas darah dalam keluarga.9. Tanyakan pula penyakit penyakit yang diderita ibu selama kehamilan.10. Apakah ada trauma lahir, asfiksia.11. Apakah ada penundaan pengikatan tali pusat.12. Apakah bayi mendapat tranfusi darah sebelumnya.13. Tanyakan tentang pemberian ASI dan makanan.Pada masa transisi setelah lahir, hepar belum berfungsi secara optimal, sehingga proses glukoronidasi bilirubin tidak terjadi secara maksimal. Keadaan ini akan menyebabkan dominasi bilirubin tak terkonjugasi di dalam darah. Pada kebanyakan bayi baru lahir, hiperbilirubinemia tak terkonjugasi merupakan fenomenal transisional yang normal, tetapi pada beberapa bayi, terjadi peningkatan bilirubin secara berlebihan sehingga bilirubin berpotensi menjadi toksik dan dapat menyebabkan kematian dan bila bayi tersebut dapat bertahan hidup pada jangka panjang akan menimbulkan sekuele neurologis. Dengan demikian, setiap bayi yang mengalami kuning, harus dibedakan apakah ikterus yang terjadi merupakan keadaan yang fisiologis atau patologis serta dimonitor apakah mempunyai kecenderungan untuk berkembang menjadi hiperbilirubinemia yang berat.8Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan kuning pada kulit dan sclera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih.Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dL.8Ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kernikterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.8-10Dalam keadaan normal, kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusat adalah sebesar 1-3 mg/dl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dl/24 jam; dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3, biasanya mencapai puncaknya antara hari ke 2-4, dengan kadar 5-6 mg/dl untuk selanjutnya menurun sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mg/dl pada hari ke 5-7 kehidupan. Ikterus akibat perubahan ini dinamakan ikterus fisiologis dan diduga sebagai akibat konsentrasi hemoglobin yang tinggi saat lahir dan menurun dengan cepat selama beberapa hari pertama kehidupan, umur sel darah merah pada bayi baru lahir lebih pendek dibandingkan sel darah merah orang dewasa, imaturitas enzim- enzim hati mengganggu konjugasi dan ekskresi bilirubin.4,9,10

Dikatakan sebagai ikterus fisiologis, jika :9,10 Timbul pada hari ke-3 Tanpa kelainan lain Bilirubin total kurang dari 10 mg% Hilang dalam satu mingguDiantara bayi-bayi prematur, kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau sedikit lebih lambat daripada pada bayi aterm, tetapi berlangsung lebih lama, pada umumnya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya dicapai antara hari ke 4-7, pola yang akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukan oleh bayi preterm mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi bilirubin. Kadar puncak sebesar 8-12 mg/dl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7 dan kadang-kadang ikterusditemukan setelah hari ke-10.Diagnosis ikterus fisiologik pada bayi aterm atau preterm, dapat ditegakkan dengan menyingkirkan penyebab ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium.9,10Ikterus non fisiologis adalah: 1) ikterus yang terjadi sebelum umur 24 jam, 2) setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi, 3) peningkatan kadar bilirubin total serum > 0,5 ml/dL/jam, 4) adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi (muntah, letargis, malas menetek, penurunan berat badan yang cepat, apneu, takipneu, atau suhu yang tidak stabil), 5) ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan.8Metabolisme bilirubin. Bilirubin merupakan produk dari metabolisme hemoglobin dan protein hem lainnya. Produk pemecahan awal adalah bilirubin tak terkonjugasi (bilirubin indirek), yang dibawa di dalam darah dalam keadaan terikat dengan albumin.Ketika ikatan albumin tersaturasi, bilirubin tak terkonjugasi yang bebas dapat melewati sawar darah-otak karena bersifat larut lemak.Bilirubin tak terkonjugasi yang berikatan dengan albumin dikonjugasi di hati (bilirubin direk), yang diekskresikan melalui saluran empedu ke dalam saluran cerna. Sebagian bilirubin diabsorpsi kembali dari saluran cerna (sirkulasi enterohepatik).4Ikterus dalam 24 jam dari saat kelahiran paling mungkin bersifat hemolitik. Keadaan ini berpotensi berbahaya karena bilirubin yang dominan adalah yang tak terkonjugasi (dan berpotensi neurotoksik) dan dapat meningkat dengan cepat sampai kadar yang sangat tinggi. Beberapa ikterus non fisiologis yang terjadi dalam 24 jam setelah kelahiran:4,7-101. Inkompabilitas ABOBiasa terjadi pada ibu dengan golongan darah O, dan golongan darah bayi A atau B. IgG antihemolisin maternal melewati plasenta dan menyebabkan hemolisis pada bayi. Pada pemeriksaan antibody direk (Tes Coombs) positif (namun hasil yang positif merupakan predictor buruk bahwa bayi akan mengalami ikterus hanya 10% yang membutuhkan fototerapi). Tidak seberat dibandingkan inkompabilitisan rhesus.Onset setelah kelahiran.Hemolisis dan anemia dapat berkembang selama beberapa minggu pertama kehidupan dan hal ini membutuhkan tindak lanjut untuk pemantauan anemia.Pada periode neonatus, kadar bilirubin tak terkonjugasi yang tinggi dapat bersifat neurotoksik. Periode ini merupakan waktu selama otak memiliki risiko terhadap timbulnya ensefalopati bilirubin dan kernikterus.Untuk alasan ini, dengan adanya hiperbilirubinemia patologis, setiap usaha harus dilakukan untuk mencegah komplikasi ini.Jika penyebab patologis ikterus telah disingkirkan dengan anamnesis dan temuan laboratorium yang sesuai, ikterus fisiologis biasanya tidak memerlukan pengobatan. Banyak ahli menganggap bahwa kadar bilirubin sebesar 20 mg/dL tanpa adanya hemolisis tidak berbahaya. Hampir tidak ada kasus yang kada bilirubinnya mencapai 25 mg/dL sehingga ikterus akan sembuh tanpa pengobatan. Bila tidak diberikan terapi aktif, maka pola makan, aktivitas, dan kadar bilirubin harus dipantau secara ketat.11Sebelum dilakukan penatalaksanaan lakukan pemeriksaan laboratorium terlebih dahulu, seperti: bilirubin total dan indirek, golongan darah (ABO, Rh), test antibody direct (Coombs), serum albumin, pemeriksaan darah tepi lengkap dengan hitung jenis dan morfologi, jumlah retikulosit, G6PD (bila terdapat kecurigaan berdasarkan etnis dan geografis, atau respon terhadap foto terapi kurang), urinalisis, bila anamnesis atau tampilan klinis menunjukkan kemungkinan sepsis lakukan pemeriksaan kultur darah, urine, dan liquor untuk protein, glukosa, hitung sel dan kultur.8Komplikasi terberat ikterus pada bayi baru lahir adalah ensefalopati bilirubin atau kernikterus.Kern ikterus terjadi pada keadaan hiperbilirubinemia indirek yang sangat tinggi, cedera sawar darah-otak, dan adanya molekul yang berkompetisi dengan bilirubin untuk mengikat albumin. Adanya keadaan seperti hipoksemia, hiperkarbia, hipotermia, hipoglikemia, hipoalbuminemia, dan hiperosmolaritas, dapat menurunkan ambang toksisitas bilirubin dengan cara membuka sawar darah-otak. Pada bayi cukup bulan tanpa hemolisis, kernikterus jarang dijumpai pada kadar hemoglobin kurang dari 25 mg/dL. Semakin rendah berat lahir bayi, semakin rendah kadar toksik.11Pencegahan primer untuk hiperbilirubinemia adalah menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali perhari untuk beberapa hari pertama, tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi. Untuk pencegahan sekunder yaitu harus melakukan penilaian sistematis terhadap risiko kemungkinan terjadinya hiperbilirubinemia berat selama periode neonatal, semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibodi isoimun yang tidak biasa.8Etiologi Bayi berat lahir rendah mungkin prematur ( kurang bulan ) mungkin juga cukup bulan (dismatur).Prematur murni adalah neonatus dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan yang sesuai dengan masa kehamilan atau disebut juga neonatus preterm / BBLR / SMK.Faktor-faktoryangmempengaruhiterjadinyapersalinanprematurataubblr adalah : Faktor Ibu1) Riwayat kelahiran prematursebelumnya2) Gizi saathamil kurang3) Umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun4) Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat5) Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah (perokok)6) Perdarahan antepartum, kelainan uterus,Hidramnion7) Faktor pekerja terlalu berat8) Primigravida9) ibu muda

Faktor kehamilanHamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum, komplikasi hamil seperti pre eklamsia, eklamsi,ketuban pecah dinic. Faktor JaninCacat bawaan, infeksi dalam rahim dan kehamilan ganda, anomali congenitalFaktor Kebiasaan : Pekerjaan yang melelahkan, merokok.

Epidemiologi Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh kelahiran di dunia dengan batasan 3,3%-38% dan lebih sering terjadi di negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah. Secara statistik menunjukkan 90% kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram. BBLR termasuk faktor utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan disabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan. Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain,

PenatalaksanaanDengan memperhatikan gambaran klinik dan berbagai kemungkinanan yang dapat terjadi pada bayi prematuritas maka perawatan dan pengawasan ditujukan pada pengaturan suhu, pemberian makanan bayi, Ikterus, pernapasan, hipoglikemi dan menghindari infeksi. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/BBLRBayi prematur dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermi karena pusat pengaturan panas belum berfungsi dengan baik metabolisme rendah dan permukaan badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim , apabila tidak ada inkubator bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol berisi air panas sehingga panas badannya dapat dipertahhankan. Makanan bayi prematurAlat pencernaan bayi belum sempurna lambung kecil enzim pencernaan belum matang sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal/kgBB sehingga pertumbuhan dapat meningkat. Pemberian minumbayi sekitar 3 jam setelahn lahir dan didahului derngan menghisap cairan lambung, reflek masih lemah sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit dengan frekwensi yang lebih sering. Asi merupakan makanan yasng paling utama sehingga ASI lah ynag paling dahulu diberikan, bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diberikan dengan sendok perlahan lahan atau dengan memasang sonde. Permulaan cairan yang diberikan 50-60 cc/kgBB/hari terus dinaikan sampai mencapai sekitar 200 cc/kgBB/hari IkterusSemua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya belum matur dan bilirubin tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara efisien sampai 4-5 hari berlalu. Ikterus dapat diperberat oleh polisetemia, memar hemolisis dan infeksi karena hiperbilirubinemia dapat menyebabkan kernikterus maka warna bayi harus sering dicatat dan bilirubin diperiksa bila ikterus muncul dini atau lebih cepat bertambah coklat PernapasanBayi prematur mungkin menderita penyakit membran hialin. Pada penyakit ini tanda- tanda gawat pernafasan selalu ada dalam 4 jam bayi harus dirawat terlentang atau tengkurap dalam inkubator dada abdomen harus dipaparkan untuk mengobservasi usaha pernapasan HipoglikemiMungkin paling timbul pada bayi prematur yang sakit bayi berberat badan lahir rendah, harus diantisipasi sebelum gejala timbul dengan pemeriksaan gula darah secara teratur Menghindari InfeksiBayi prematuritas mudah sekali mengalami infeksi karena daya tahan tubuh masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan antibodi belum sempurna. Oleh karena itu tindakan prefentif sudah dilakukan sejak antenatal sehingga tidak terjadi persalinan dengan prematuritas (BBLSR).3Neonatal CareUnit neonatal di rumah sakit khusus merawat bayi yang lahir lebih awal, dengan berat badan rendah atau yang memiliki kondisi medis yang memerlukan perawatan khusus. Bayi yang baru lahir harus menyesuaikan diri dengan lingkungan luar. Yang terpenting ialah bila bayi lahir, bayi tersebut sudah tidak bergantung pada plasenta ibu Sebelum lahir, bernapas, makan ditanggung oleh ibu. Setelah bayi lahir, akan terjadi perubahan system yang sangat drastis dari si bayi, contohnya : Paru harus bisa untuk bernapas Perubahan cardiovaskular Digestive System Perubahan Sistem Ginjal Sistem Imun.Pencegahan Ada beberapa hal yang dapat dilakukan dalam mencegah bayi lahir dengan berat badan rendah, diantaranya memperbaiki asupan nutrisi pada ibu hamil dan dengan kontrol antenatal secara teratur.

Prognosis Sekarang ada 95% atau lebih peluang bertahan hidup pada bayi yang dilahirkan dengan berat badan antara 1501 dan 2500 gram, tetapi bayi-bayi dengan berat badan kurang masih mempunyai mortalitas yang lebih tinggi secara bermakna. Bila tidak ada kelainan kongenital, jejas sistem saraf pusat, dan BBLSR atau IUGR yang mencolok, pertumbuhan fisik bayi BBLR selama 2 tahun pertama cenderung mendekati pertumbuhan fisik bayi cukup bulan; hal ini terjadi lebih awal pada bayi prematur yang ukuran lahirnya lebih besar. Pada umumnya, semakin hebat tingkat prematuritasnya dan semakin rendahnya berat badan lahir bayi, semakin besar pula kemungkinan timbulnya defisit intelektual dan neurologis.7Sebanyak 50% bayi dengan berat 500-750 gram mempunyai cacat perkembangan saraf yang berarti (kebutaan, ketulian, retardasi mental, palsi serebral). Ibu-ibu dengan sosio ekonomi rendah lebih mungkin mempunyai bayi BBLR yang cenderung berkembang kurang baik daripada mereka yang mempunyai lingkungan pasca lahir yang lebih baik.7Kesimpulan Pemeriksaan prenatal pada ibu hamil sangat penting dilakukan untuk memantau kesehatan ibu dan janin.Anamnesis lengkap harus dilakukan untuk mencegah kesalahan diagnosis.Bayi yang lahir kurang dari 37 minggu merupakan bayi kurang bulan atau prematur, dalam hal ini bayi tersebut butuh perhatian yang lebih, jadi perlu dilakukan pemeriksaan fisik yang lebih cermat. Untuk mengetahui perbandingan berat badan yang sesuai dengan usia gestasi dapat dilihat dengan menggunakan grafik Lubchenco. Pada bayi prematur dengan berat badan sesuai masa kehamilan, berat badan lahir rendah, akan dapat tumbuh baik bila disertai dengan pola asuh dan pemberian nutrisi secara tepat. Ikterus fisiologis hampir terjadi pada 60% kelahiran bayi cukup bulan dan 80% pada bayi kurang bulan, dan terjadinya biasa setelah hari ke 2 kelahiran atau minggu pertama kelahiran. Hal ini lebih ringan di bandingkan dengan ikterus non fisiologis yang terjadi pada 24 jam pertama kehidupan bayi.

Daftar Pustaka

1. Sylviati M D. Klasifikasi bayi menurut berat lahir dan masa gestasi. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A. Buku ajar neonatologi. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2010.h.11-25.2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Obstetri williams volume 1. Edisi ke-23. Jakarta: EGC, 2012.h.204-9.3. Maryati. Ballard score. Edisi 2011. Diunduh dari http://blogs.unpad.ac.id/maryati/files/2011/01/Ballard-Score.pdf, 3 Juni 2013.4. Lissauer T, Fanariff AA, Rodriguez RJ, Weindling M. At a glance neonatologi. Jakarta: Erlangga, 2008.h.68-9, 96-7, 186.5. Colson ER, Chapman RL, Held MR. Evaluation and Care of the Normal Neonate. Edition March 2012. Downloaded from http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/approach_to_the_care_of_normal_infants_and_children/evaluation_and_care_of_the_normal_neonate.html, 3rd June 2013.6. Suradi R. Pemeriksaan fisis pada bayi baru lahir. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A. Buku ajar neonatologi. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2010.h.71-86.7. Kliegman RM. Janin dan bayi neonatus. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Nelson: ilmu kesehatan anak volume 1. Edisi ke-15.Jakarta: EGC, 2000.h.535-41, 561-718. Sukadi A. Hiperbilirubinemia. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A. Buku ajar neonatologi. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2010.h.147-62.9. Nelson. Esensi pediatric nelson. Edisi 4. Jakarta: EGC; 2010.h.674.10. Susi N, Syamsi R M, Sikumbang T M N, Hartanto H, Vera, Bani A. Buku ajar pediatri Rudolph. Edisi 20, Vol 2. Jakarta: EGC; 2007.h.1249-50, 1313-37, 1320-1.11. Schwartz MW. Pedoman klinis pediatri. Jakarta: EGC, 2005.h.483-4.