DEPARTEMEN KEUANGAN R Lembar - DITJEN PERBENDAHARAAN UntukKPPN WAJIB SETOR / BENDAHARA

0 2 1 PURWAKARTANomor PENERIMA

Tanggal

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ………………………………………………………………………………….. `

A. 1. NPWP Wajib Setor/Bend :

2. Nama Wajib Setor/Bend :

3 Alamat :

B. 1. Kementrian/Lembaga : .....................................................

2. Unit Organisasi Eselon I : .....................................................

3. Satuan Kerja : .......................................................

4. Fungsi/Subfungsi/Progr :

5. Kegiatan/Sub kegiatan :

6. Lokasi : .........................................................

C. MAP dan Uraian Penerima :................................................................................................................................................................................

D. Jumlah Setoran : Rp. ....................

Dengan Huruf : ( …………..)

E. Surat Penagihan (SPN) : Nomor :…………………… Tanggal : …………….atau Surat Pemindahan Penagihan Piutang Negara (SP3NKPPN

Untuk Keperluan ....................................................................................................................................................................

Diterima Oleh :Pwk/ Subang, ................................ BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO

................................................................ Tanda Tangan …………………………Nama Terang …………………………..

SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP)