Blanko Penelitiannxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnsjskkzxx
2
FORM PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat : No. Telp : Manjelaskan dengan sesunggguhnya, setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian yang berjudul “Pengaruh Jenis Operasi, Lama Operasi, dan Pemberian Irigasi Pasca Anastesi Spinal dengan menggunakan Bupivacain Pada Pasien Obstetri dan Ginekologi di RSUD Nganjuk pada Bulan Maret dan April” Dengan Ini menyatakan setuju untuk dijadikan sampel untuk diobservasi / dipantau efek obat anastesi yang diberikan Nganjuk,…-…..-2016 DM / Pemeriksa Yang Membuat Pernyataan Nama/ttd Nama/ttd
-
Upload
jennifer-brock -
Category
Documents
-
view
223 -
download
4
description
jlhlkhlkhlkhlkhlkhklhlnnlnllakjb,mx,b kbkjbjbkbsxjlsjbxkjsbkxbkxbkjxbjsbxkajxkjsbxka,mzbx,mzx,mzxljbsakjbax,mnzxjxnx
Transcript of Blanko Penelitiannxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnxnsjskkzxx
FORM PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Umur :Alamat :No. Telp :
Manjelaskan dengan sesunggguhnya, setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian yang berjudul “Pengaruh Jenis Operasi, Lama Operasi, dan Pemberian Irigasi Pasca Anastesi Spinal dengan menggunakan Bupivacain Pada Pasien Obstetri dan Ginekologi di RSUD Nganjuk pada Bulan Maret dan April”
Dengan Ini menyatakan setuju untuk dijadikan sampel untuk diobservasi / dipantau efek obat anastesi yang diberikan
Nganjuk,…-…..-2016
DM / Pemeriksa Yang Membuat Pernyataan
Nama/ttd Nama/ttd
BLANKO PENELITIAN
1. Nama :
2. Usia :
3. No.Telp :
4. Jenis Operasi :
5. Lama Operasi :
6. Jenis Anastesi :
7. Obat Anastesi :
8. Irigasi : Ya
Tidak
9. Menggigil : Ya
Jam ke 1
Jam ke 2
Jam ke 3
Jam ke 4
Jam ke 5
Jam ke 6
Jam ke 7
Jam ke8
Tidak
10. Penatalaksanaan :
