BLANKO PENDAFTARAN

ANGGOTA MUHAMMADIYAH

Edisi 2011

1.Kartu Tanda Anggota Muhammadiyah untuk pemohon baru diterbitkan Pimpinan Wilayah Muhammadiyah yang telah mendapat pelimpahan wewenang menerbitkan Kartu TandaAnggota untukwilayahnya.

2.Kartu Tanda Anggota pembaruan (yang telah memiliki NBM) dan Kartu Tanda Anggota baru untuk pemohon dari luar Pimpinan Wilayah yang belum mendapat pelimpahan wewenang menerbitkan Kartu Tanda Anggota hanya diterbitkan oleh Pimpinan Pusat Muhammadiyah.

3. Kartu TandaAnggota diterbitkan apabila telah memenuhi persyaratan:

a.Telah mendapatkan pengesahan dari Pimpinan Cabang Muhammadiyah setempat

b.Telah melunasi uang pangkal sebesar Rp. 25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan Pimpinan Pusat Muhammadiyah, dengan menunjukkan bukti pembayaran untuk Pimpinan Persyarikatan masing-masing.

Nomor KTA

:

Ranting

:

Cabang

:

Daerah

:

Wilayah

:

Nama Lengkap

:

(diisi petugas)

Gelar Kesarjanaan/Gelar Lain:

Tempat Lahir

depan belakang

:

(tempat lahir hanya diisi dengan nama kabupaten/kota)

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin Alamat Rumah Desa / Kelurahan Kecamatan Kab/kota

Propinsi

Kode Pos

Telp. Seluler / HP E-mail

Profesi :

Umur : L/P

(diisi jika tanggal lahir tidak diketahui)

Telepon :

Fax.

:

:

:

: : : : : : :

1.Guru05. Dokter09. Paramedis13. Pengrajin

1.Dosen06. Insinyur10. Apoteker14. Pengusaha

1.Petani07. Akuntan11. Arsitek15. Pegawai/karyawan

1.Nelayan08. Advokat12. Pedagang16. Lainnya

Status Perkawinan*)

Pendidikan yang Pernah Diikuti**)

5.Diploma/Sarjana Muda Jur./Prog. Studi

6.Sarjana (S-1) Jur./Prog. Studi

7.Pasca Sarjana (S-2) Jur./Prog. StudiPasca Sarjana (S-3) Jur./Prog Studi

:

:

:

:

:

:

1. Menikah2. Belum Menikah3. Duda/janda

1. Tidak ada2. SD3. SLTP4. SLTA

Pernahkah Anda Menempuh Pendidikan di Pondok Pesantren/Madrasah ?*)1. Pernah 2. Tidak

Status Pekerjaan*) Instansi/Tempat Bekerja

:

:

1. Belum Bekerja2. Bekerja3. Pensiun

1.Bekerja di instansi negeri/TNI/POLRI, Nama IntansiBekerja di instansi swasta, Nama Instansi

3. Usaha sendiri/ wiraswasta Nama/jenis usaha Kemampuan Bahasa**):

1.Bahasa Indonesiaa. PasifBahasa Araba. Pasif

1.Bahasa Inggrisa. Pasif

3.Lainnya

Organisasi Di Persyarikatan yang Pernah dan atau Sedang Diikuti Saat Ini**)

b. Aktif b. Aktif b. Aktif

: : :

1.Muhammadiyaha. Pusat

2.Aisyiyaha. Pusat

1.Hizbul Wathana. PusatPemuda Muhammadiyaha. PusatNasyiatul Aisyiyaha. PusatIkatan Mahasiswa Muhammadiyaha. PusatTapak Suci Putra Mhammadiyaha. PusatIkatan Remaja Muhammadiyaha. Pusat

b. Wilayah b. Wilayah b. Wilayah b. Wilayah b. Wilayah b. Wilayah b. Wilayah b. Wilayah

c. Daerah c. Daerah c. Daerah c. Daerah c. Daerah c. Daerah c. Daerah c. Daerah

d. Cabang d. Cabang d. Cabang d. Cabang d. Cabang d. Cabang d. Cabang d. Cabang

e. Ranting e. Ranting e. Ranting e. Ranting e. Ranting e. Ranting e. Ranting e. Ranting

Organisasi Lain yang Pernah dan atau Sedang Diikuti Saat Ini**):

1. Jabatan :

1. Jabatan :

3. Jabatan :

keterangan :

*) Lingkari salah satu

**) Lingkari lebih dari satu

Foto 3 x 4 Berwarna

Foto 3x4 Berwarna

Foto 2 x 3 Berwarna

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan menjadi anggota Muhammadiyah. Saya menyatakan sanggup dan bersedia untuk :

1.Tunduk dan taat pada keputusan/peraturan dan menjaga nama baik Persyarikatan.Menjadi teladan yang utama bagi umat Islam, beramal dan mencapai tujuan Persyarikatan, melaksanakan/mendukung usaha Persyarikatan.

3. Membayar Iuran Wajib Anggota sebesar Rp. 1.000,00 (seribu rupiah) setiap bulannya yang akan dibayarkan kepada Pimpinan Cabang Muhammadiyah.

(Kabupaten/Kota)(Tgl)(Bulan)(Tahun)

Pemohon,Pimpinan Cabang Muhammadiyah

(nama lengkap & tanda tangan)Ketua / Sekretaris

Sah apabila ada tanda tangandan cap stempel Pimpinan Cabang