blanko-1-4
-
Upload
edo-putra-boy -
Category
Documents
-
view
226 -
download
0
description
Transcript of blanko-1-4
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS ANDALASFAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. PerintisKemerdekaanTelp.(0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125
e-mail: [email protected]
No. Lulus Fakultas:
No. Lulus Unand:
BIODATA MAHASISWA
1. Nama
: Ayu Ratna Sari2. Buku Pokok
: 10103110253. Jenis Kelamin
: Laki-laki / perempuan*)
4. Tempat/Tgl Lahir: Lubuk Alung/ 12 September 19925. Negeri Asal
: Lubuk Alung6. Status Perkawinan: Kawin / Belum Kawin / Janda *)
7. Urutan Anak ke
: 2 dari 4 bersaudara
8. Agama
: 1. Islam 2.Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *)
9. Fakultas
: Kedokteran Unand
10. Jurusan/Program Studi: S. Ked , SP.1 , Dokter Umum *)
11. Pendaftaran Pertama di Unand : 2010
12. Selesai Pendidikan: 2014
13. Lama Studi
: 3,5 tahun
14. Asal SMU
: SMA Negeri 1 Lubuk Alung15. Alamat di Padang: Jati VI No.10 Padang16. Ijazah SMU Tahun: 2010
AYAH
IBU
17. ORANG TUA
a. Nama : Erfan Ganef Amoy Reflindab. Tempat/Tgl Lahir: Lubuk Alung , 15 Juli 1960
Lubuk Alung, 15 Agustus 1969c. Agama
: 1.Islam 2.Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu*)
d. Pendidikan : SMASMAe. Pekerjaan/Jabatan: Wiraswasta Ibu Rumah Tanggaf. Alamat Lengkap: Gang Melati No. 14, Perumnas Kampung Ladang, Lubuk Alung 18. Nama Isteri / Suami
: -
19. Nama Anak: 1.-
2.-
20. No HP: 085766178168
21. Alamat Email: [email protected]
Mengetahui,Padang, Januari 2014
Wakil Dekan I
Diisi dengan sebenarnya oleh,dr. Rina Gustia, Sp.KK
Ayu Ratna Sari
NIP. 196408191991032001
No BP. 1010311025*) Coret yang tidak perlu
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS ANDALASFAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125
e-mail: [email protected]
No. Lulus Fakultas:
No. Lulus Unand :
DATA ALUMNI UNTUK WISUDA KE __TAHUN AKADEMIK 2013/20141. Nama: Ayu Ratna Sari2. Jenis Kelamin:Laki-laki / perempuan*)3. Tempat/Tgl. Lahir
: Lubuk Alung, 12 September 19924. Status Perkawinan: Kawin / Belum Kawin / Janda *)
5. No. BukuPokok: 10103110256. Fakultas: Kedokteran Unand
7. Jurusan/Program Studi: Dokter Umum , SP 1 , S.Ked *)
8. Pendaftaran Pertama di Univ. Andalas : Tahun 2010
9. Tanggal Lulus
:
10. Lama Studi: 3,5 tahun11. Indeks Prestasi Kumulatif
: 3, 12. Predikat Lulus: Memuaskan / SangatMemuaskan *)
13. Judul Skripsi (*) : Screening Kandungan Plastik pada Minyak Goreng yang Terdapat pada Gorengan di Jati Padang 14. Dosen Pembimbing: 1. Dra. Yustini Alioes, Msi.Apt
2. dr. Rima Semiarty, MARS15. Asal SMU: SMA Negeri 1 Lubuk Alung16. Nama Orang Tua: Erfan Ganef
Amoy Reflinda17. Pekerjaan Orang Tua: Wiraswasta
Ibu Rumah Tangga18. Alamat Orang Tua: Gang Melati No. 14, Perumnas Kampung Ladang, Lubuk Alung19. No HP: 08576617816820. Alamat Email: [email protected],
Padang, Januari 2014
Wakil Dekan I,Yang Menyatakan,dr. Rina Gustia, Sp.KK
Ayu Ratna Sari
NIP. 196408191991032001
No BP. 1010311025KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125e-mail: [email protected]
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya yang akan dicantumkan dalam ijazah yang saya terima adalah :
Nama
: Ayu Ratna Sari
No. Buku Pokok
: 1010311025
Tempat/Tanggal Lahir: Lubuk Alung/12 September 1992
Jurusan
: KedokteranUmum
Program Studi
: Pendidikan Dokter
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kekeliruan dari pernyataan ini adalah tanggung jawab saya sendiri.
Mengetahui,
Padang, 7 Januari 2013
Wakil Dekan I, Yang Menyatakan,
dr. Rina Gustia, Sp.KK
Ayu Ratna Sari
NIP. 196408191991032001
No BP. 1010311025KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125e-mail: [email protected]
SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas dengan ini menerangkan bahwa :
Nama: Ayu Ratna Sari
No. Buku Pokok: 1010311025
Jurusan/Program Studi: Dokter Umum, SP1, S.Ked*)
Telah menyelesaikan segala sesuatunya yang berhubungan dengan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas oleh yang bersangkutan.
Dengan demikian Ijazah yang bersangkutan telah dapat diberikan sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Padang, Januari 2014Kepala Perpustakaan
Wakil Dekan IUniversitas Andalas
dr. Rina Gustia, Sp.KK NIP.
NIP. 1964.0819.1991.03.2001
Pengurus Koperasi Mahasiswa
Universitas Andalas
Mengetahui/Disetujui Oleh:
KepalaBiro Administrasi
Akademik dan Kemahasiswaan
NIP.
Catatan:
1. Dibuat rangkap 3
2. Coret yang tidak perlu