RESUME KASUS II INTRANAL PADA NY K G2P1A0 29 TAHUN HAMIL ATERM DENGAN INPARTU KALA I FASE LATEN DI RUANG

FLAMBOYAN RSUD UNGARAN

Disusun oleh :

Nama : EBTABES FIANFI

NIM : 22020112130057

Kelas : A121

Angkatan : 2012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2015

I. Ringkasan Kasus

Ny K (29 tahun),G1P1A0 hamil aterm Inpartu Kala I Fase Laten datang ke

RSUD Ungaran melalui IGD tanggal 5 Mei 2015 pukul 02.02 WIB dengan

keluhan perut kencang-kencang, air ketuban belum keluar, perdarahan per

vagina keluar lendir darah.

Kemudian klien di bawa ke Ruang Flamboyan. Pemeriksaan di Ruang

Flamboyan didapatkan hasil keadaan umum baik, kesadaran composmentis

E4M6V5 GCS 15, TD 100/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, Suhu

36ºC, janin tunggal hidup intra uterine, HPHT lupa HIS 2x10’/10”, DJJ

132x/menit, TFU 33 cm, air ketuban belum keluar, perdarahan per vagina

keluar lendir darah, VT pembukaan 1 cm. Klien terpasang infus Ringer

Laktat 20 tpm

II. Diagnosa Keperawatan

No Data Fokus Etiologi Masalah Diagnosa

keperawatan

1. DS :

Klien mengeluh nyeri

seperti kencang-

kencang di area

abdomen menjalar ke

punggung skala nyeri

5 nyeri hilang timbul

DO :

Klien terlihat

menyeringai dan

memegang area

abdomen serta

pinggang

Klien tampak gelisah

Kontraksi

uterus

Nyeri akut Nyeri akut b.d

kontraksi uterus

(00132)

TD 100/80 mmHg

Nadi 86x/menit

RR 24x/menit

Perut teraba kencang

HIS 2x10’/10”

VT I cm

III. Implementasi

No

N

o

Dx

Tujuan dan

Kriteria Hasil Implementasi Respon TTD

1 1 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x8 jam

diharapkan nyeri pada

klien dapat berkurang

dengan kriteria hasil :

a. Klien mengatakan

nyeri berkurang saat

kontraksi

b. Ekspresi wajah klien

terlihat rileks

5 Mei 2015

Mengkaji kualitas nyeri

klien PQRST

Menganjurkan klien untuk

mengubah posisi miring

kanan dan miring kiri

namun tidak terlentang

Melakukan teknik distraksi

S : Klien mengatakan nyeri seperti kencang-

kencang di area abdomen menjalar ke

punggung skala nyeri 5 nyeri hilang timbul

O : Klien terlihat menyeringai dan memegang

area abdomen serta pinggang, klien tampak

gelisah, perut teraba kencang, klien tampak

gelisah, TD 100/80 mmHg, Nadi 86x/menit,

RR 24x/menit, perut teraba kencang, HIS

2x10’/10”, VT I cm

S : Klien mengatakan nyeri berkurang setelah

posisi dirubah

O : Klien terlihat nyaman dengan posisinya

S : Klien mengatakan bersedia melakukan teknik

dan relaksasi (teknik nafas

dalam)

Memonitor TTV

nafas dalam jika kontraksi muncul

O : Klien terlihat melakukan teknik nafas dalam

S : Klien mengatakan bersedia

O : TD : 100/80 mmHg

N : 86 x/menit

RR : 24x/menit

Suhu : 36ºC

IV. Evaluasi

No No Dx Evaluasi TTD

1 1 S : Klien mengatakan nyeri seperti kencang-kencang di area abdomen menjalar ke punggung skala

nyeri 5 nyeri hilang timbul

O : Klien terlihat menyeringai dan memegang area abdomen serta pinggang, klien tampak gelisah, TD

100/80 mmHg, Nadi 86x/menit, RR 24x/menit, perut teraba kencang, HIS 2x10’/10”, VT I cm

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

a. Atur posisi nyaman

b. Lakukan teknik distraksi dan relaksasi