Laporan Kasus Anak dengan Glomerulonefritis Akut dan Status Gizi Baik

IDENTITAS PASIENNama: An. RUmur: 5tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamSuku Bangsa: JawaAlamat: Jatikusuman 1 RT03/03 Mranggen Demak, Jawa Tengah

Nama Ayah: Tn. MUmur: 30 tahunPekerjaan: WirawastaPendidikan: SMK

Nama Ibu: Ny. SUmur: 28 tahunPekerjaan: PegawaiPendidikan: SMA

Bangsal: Nakula 4Masuk RS: 23 Desember 2014No. CM: 133579

DATA DASARANAMNESISAlloanamnesis dengan ibu dan bapak pasien dilakukan pada tanggal 25 Desember 2014 pukul 08.00 WIB di ruang Nakula 4 dan didukung dengan catatan medis.Keluhan Utama:DemamKeluhan Tambahan: Pusing, mual dan muntah,pilek,bintik-bintik merah di kaki,nafsu makan menurunSebelum Masuk RS 3 hari, anak mengalami demam tinggi mendadak terus menerus sepanjang hari, tidak menggigil, tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak nafas, tidak kejang, tidak mimisan, gusi tidak berdarah, tidak nyeri sendi, tidak ada bintik-bintik merah, tidak mual dan muntah. BAB normal, 1 x/hari, warna kekuningan, konsistensi normal. BAK normal, 3-4 x/hari, warna kuning jernih, jumlah cukup. Nafsu makan menurun. Minum baik. 2 hari, ibunya memberikan obat penurun panas. Setelah minum obat, demam turun tapi beberapa jam kemudian demam kembali tinggi. Lalu pasien dibawa ke Puskesmas dan diberikan obat oleh dokter. 1 hari, demam semakin tinggi, anak tidak mau makan. Muncul bintik merah di Kaki kanan kiri, tidak hilang jika ditekan, permukaan rata dan tidak gatal. Perutnya terasa sakit. Mual dan muntah sebanyak 2x sekitar 1/3 gelas belimbing setiap muntah yang berisi makanan dan air, tidak ada darah, tidak nyemprot. BAB hitam (-). Mimisan dan gusi berdarah disangkal, kaki dan tangan tidak dingin, BAK normal, 3 4 x/hari. Pasien sering tidur miring ke kanan disangkal, tidak sesak. Karena orangtua khawatir maka anak dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang.Setelah masuk rumah sakit :1 hari, demam(+),pasien juga merasakan pusing(+),bintik merah di kaki kanan dan kiri (+)tidak hilang jika ditekan, permukaan rata, dan tidak gatal. Kaki dan tangan tidak dingin dan lembab,tidak ada sesak nafas, tidak berkeringat dingin,tidak mimisan, gusi tidak berdarah, perut masih terasa sakit, BAB (-) dan BAK normal. Nafsu makan dan minum kurang. Kejang dan menggigil ketika demam disangkal, nyeri pada persendian dan telinga disangkal, riwayat keluar cairan dari telinga juga disangkal. Pasien tidak ada riwayat bepergian ke daerah endemis malaria.

2 hari, demam mulai turun,pusing (-),bintik merah di kaki kanan dan kiri (+),mimisan (-), gusi berdarah (-), sesak (-), tangan dingin dan lembab (-),Perut terasa sakit (-). BAB (-) dan BAK normal.3 hari, demam (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), sesak (-), tangan dingin dan lembab (-), kaki dingin dan kembab (-). Perut masi terasa sakit. BAB dan BAK normal.4 hari, keluhan tidak ada. Nafsu makan dan minum membaik. BAB dan BAK baik.

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa Riwayat keluar cairan pada telinga disangkal Pasien tidak pernah mengalami perdarahan sulit berhenti bila luka. Riwayat sering memar atau kebiru-biruan pada badan dan anggota gerak disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan sekitar Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serupa Terdapat tetangga di dekat rumah yang mengalami sakit demam berdarah. Mengaku tempat tinggalnya dekat dengan selokan. Fogging jarang dilakukan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu memeriksakan kehamilan secara teratur ke bidan. Mulai usia 2 bulan kehamilan hingga usia 7 bulan pemeriksaan dilakukan 1x setiap bulan. Saat memasuki usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x setiap bulan sampai bayi lahir. Selama hamil ibu mendapatkan suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat selain vitamin dan tablet penambah darah disangkal.. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Pasien merupakan anak Perempuan yang lahir dari ibu G2P2A0, usia kehamilan kurang lebih 38 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan. Setelah lahir anak langsung menangis. Berat badan lahir 3400 gram, panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa. Bayi dirawat bersama ibu, setelah 2 hari dirawat, bayi dan ibu diperbolehkan untuk pulang. Kesan : neonatus aterm, v.baby, sesuai masa kehamilan, lahir spontan.Riwayat PostnatalIbu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Imunisasi1. BCG: 1 x diberikan saat umur 1 bulan, Scar ( + ) di lengan kanan atas.1. DPT: pernah, 3 x umur 2, 4, 6 bulan. Booster umur 18 bulan.1. Polio: pernah, 4x, umur 0, 2, 4, 6 bulan. Booster umur 18 bulan.1. Hepatitis B: pernah, 4 x umur 0, 2, 4, 6 bulan. Booster umur 18 bulan.1. Campak: pernah, 1 x pada umur 9 bulan.Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pertumbuhan Berat badan lahir 3400 gr. Panjang badan lahir tidak diketahui Berat badan sekarang 15 kg. Tinggi badan sekarang 110 cm. Perkembangan Senyum: Ibu lupa Memiringkan badan: Ibu lupa Tengkurap: Ibu lupa Duduk : 7 bulan Merangkak : 8 bulan Berdiri : 10 bulan Berjalan : 12 bulan Bicara : 12 bulan Masuk Sekolah TK: 4 tahun Masuk Sekolah SD: 6 tahunKesan : Perkembangan anak sesuai umur

Riwayat Makan dan Minum Anak ASI diberikan sampai usia 2 tahun. Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur cereal 3 x sehari. Sejak usia 10 bulan diberikan nasi tim bersama sayur. Makanan padat : usia 1 tahun hingga sekarang diberikan makanan keluarga 3 x sehari Kesan : Anak mendapatkan ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik.

Riwayat Imunisasi BCG: pernah, 1x : usia 1 bulan, scar (+) setelah 6-8minggu di lengan kanan atas Hepatitis B: pernah, 4x : usia 0,2,4,6 bulan Polio: pernah, 4x : usia 0,2,4,6 bulan DPT: pernah, 3x : usia 2,4,6 bulan Campak: pernah, 1x : usia 9 bulanKesan : imunisasi dasar lengkap sesuai dengan jadwal imunisasiRiwayat Keluarga Berencana Ibu pasien sedang mengikuti program Keluarga Berencana.Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta, menanggung seorang istri dan 2 orang anak. Ibu pasien adalah pegawai di salah satu toko.Biaya pengobatan ditanggung oleh Biaya sendiri (UMUM). Kesan : sosial ekonomi cukup

Data KeluargaAyahIbuAnak IAnak II

Perkawinan ke11--

Umur30 th28 th6 th5th

Pend. TerakhirSMKSMA

Agama IslamIslamIslamIslam

Data Perumahan Kepemilikan rumah: Rumah pribadiKeadaan rumah : Dinding rumah tembok, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi didalam rumah, pencahayaan dan ventilasi baik. Sumber air bersih: Dari sumur pompa, limbah buangan dialirkan ke selokan yang ada. Keadaan lingkungan: Jarak antar rumah berdekatan dan padat.PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 25 Desember 2014, pukul 08.00 WIB, di bangsal nakula 4 RSUD Kota Semarang.Anak Perempuan, usia 5 tahun, berat badan = 15 kg, tinggi badan = 110 cm Kesan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik. Tanda-tanda vital : Nadi: 100 x/menit, isi dan tegangan cukup TD: 100/70 Pernafasan: 24x/menit, reguler Suhu: 37,5 0C Status Internus : Kepala : Normocephale Mata : Konjungtiva anemis(-/-), Sklera ikterik(-/-) Edema Palpebra(-/-) Telinga : Serumen (-/-), discharge (-/-) Mulut : Mukosa kering(-), Sariawan (+),Perdarahan Gusi (-) Hidung : Epistaksis (-/-), Sekret (-/-), Bekuan darah(+/-), NCH (-) Tenggorokan: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 Thorax : Jantung Inspeksi: tidak terlihat pulsasi ictus cordis Palpasi: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra. Perkusi Batas atas: ICS II linea parasternal sinistra Batas kanan: ICS IV linea parasternal dextra Batas kiri: ICS V, 2 cm linea midclavicula sinistra Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Kesan : Dalam batas normal Paru-paru Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak terlihat adanya retraksi Palpasi: vocal stem fremitus kiri sama dengan kanan Perkusi: sonor seluruh lapang paru Auskultasi: suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Kesan : Dalam batas normal

Abdomen Inspeksi: Datar Auskultasi: Bising usus (+) normal Perkusi: Timpani diseluruh kuadran abdomen, pekak hepar +3cm dibawah arcus costae Palpasi: Supel, hepar teraba membesar +3cm dibawah arcus costae dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (+), defans muscular(-) LP: 42cm Kulit: Ptekie (+), turgor baik. Genital : Dalam batas normal

Ekstremitas :SuperiorInferior

Akral dingin -/--/-

Akral sianosis -/--/-

CRT < 2< 2

Torniquet: (+/+)Kesan : Tanda syok (-),Tanda perdarahan spontan di kulit (+) PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumDarah Rutin : 25/12/204PemeriksaanHasil Nilai Normal

HB13.212-16,0

HT37,637-47

Leukosit7,44.8 10.8

Trombosit79.000150 400

Kesan : Trombositopenia

Pemeriksaan Foto RLD didapatkan: 25/12/2014

Kesan: PEI minimalPEMERIKSAAN KHUSUSAnak perempuan usia 5 tahun, berat badan = 15 kg, tinggi badan = 110 cm WAZ = ( BB- median) / SD = ( 15 17,7) / 2 = - 1,35 (Normal) H AZ = (TB median ) / SD = ( 110 -108,1) / 4,4 = 0,43 (Normal) WHZ= (BB median) / SD = (15 -18,2) / 1.6 = -2 (Normal)Kesan : Berat badan normal, perawakan normal dan keadaan gizi baik

RESUMETelah diperiksa anak Perempuan usia 5 tahun, berat badan 15 kg, tinggi badan 110 cm. 4 hari sebelum masuk rumah sakit dengan keluhan utama berupa demam. Demam tinggi mendadak terus menerus. Demam turun dengan pemberian obat penurun panas, namun kembali panas setelah beberapa saat. Selain itu, pasien mengalami mual dan muntah sebanyak 2x sekitar 1/3 gelas belimbing setiap muntah yang berisi makanan dan air, tidak ada darah, tidak nyemprot. Pasien juga mengalami nyeri perut yang dirasakan terus menerus disekitar uluhati. Nafsu makan pasien menurun. BAB lancar 1x sehari tanpa perubahan konsistensi maupun warna, tidak ada lendir ataupun darah. BAK lancar 4-5x sehari, warna kuning jernih dan nyeri saat BAK disangkal. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih demam tinggi disertai rasa pusing.Terdapat bintik merah di kaki kanan dan kiri tidak hilang jika ditekan, permukaan rata, dan tidak gatal.Pasien tidak mengalami mimisan. Nafsu makan pasien semakin menurun.Keluhan batuk, pilek, nyeri tenggorok dan sesak disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal. Kejang dan menggigil ketika demam disangkal, nyeri pada persendian dan telinga disangkal, riwayat keluar cairan dari telinga juga disangkal. Pasien tidak ada riwayat bepergian ke daerah endemis malaria.Pada pemeriksaan fisik didapatkan :Anak Perempuan, usia 5 tahun, berat badan = 15 kg, tinggi badan = 110cm Kesan Umum : compos mentis,DHF gr II, kurang aktif,tampak sakit sedang,ptekie + kesan gizi baik. Tanda-tanda vital : Nadi: 100 x/menit, isi dan tegangan cukup TD: 100/70 Pernafasan: 24 x/menit, reguler Suhu: 37,5 0C (suhu dahi) Status Internus : Kepala : Normocephale Mata : Dalam batas normal Telinga : Dalam batas normal Mulut : Dalam batas normal Hidung : Bekuan darah (-/-) Tenggorokan: Dalam batas normal Thorax : Jantung: Dalam batas normal Paru-paru: Dalam batas normal Abdomen : Datar, Hepatomegali +3cm dibawah arcus costae, Nyeri tekan epigastrium(+) Kulit: Ptekie (+), turgor kulit baik. Genital : Dalam batas normal Ekstremitas :SuperiorInferior

Akral dingin -/--/-

Akral sianosis -/--/-

CRT < 2< 2

Uji tourniquet: (+/+)Kesan : Tanda syok (-), Perdarahan spontan di kulit (+)Pada pemeriksaan penunjang darah rutin didapatkan :PemeriksaanHasil Nilai Normal

HB13.212-16,0

HT37,637-47

Leukosit7,44.8 10.8

Trombosit79.000150 400

Kesan : Trombositopenia

Pemeriksaan Foto RLD didapatkan: 25/12/2014

Kesan: PEI minimalDari pemeriksaan khusus ditemukan : Berat badan normal, perawakan normal dan status gizi baik.DIAGNOSA BANDING Febris