BIRTH PLAN

NamaAyu Maharani Kusumaningrum

Tempat Tanggal Lahir (Usia)Yogyakarta, 24 November 2014 (23 tahun)

AlamatIromejan GK III / 797 Yogyakarta

No. Telp081249250240 / 0274-540212

Alergi ObatLevofloxacin

HPLJumat, 17 Oktober 2014

Nama SuamiRakhmat Daraini

No. Telp085730062612

Nama Dokterdr. M. Nurhadi Rahman, Sp.OG

Nama RSJIH

Rencana persalinan: Normal vaginalPendamping persalinan: Suami (Rakhmat Daraini), Ibu (Esti Hapsari, Ade Hunaifa)Kondisi selama persalinan: Mendengarkan musik yang sudah saya siapkan sebelumnya Ruangan setenang mungkin Interupsi seminimal mungkinVaginal exam seminimal mungkin dan sebisa mungkin hanya dilakukan oleh dokter yang merawatSesedikit mungkin orang asing yang masuk ke dalam ruangan (hospital staff limited to my own doctor and nurses)Suami dan ibu menemani sepanjang persalinanDiperbolehkan minum dengan jenis sesuai dengan ijin dokterDiperbolehkan makan dengan jenis sesuai dengan ijin dokterTidak dipasang kateter urin kecuali bila sangat diperlukan sesuai dengan indikasi medisKala I: Saya ingin melewatinya sambil berjalan-jalan / berdiri bila kondisi memungkinanPain rellief: Teknik pernapasan, hipnosis, pijat, ILA (bila diperlukan)Selama persalinan: Bersandar pada suami (bila kondisi memungkinkan)Episiotomi: Dilakukan bila dirasa perlu oleh dokter dan diberikan anestesi lokal sebelum episiotomi dan saat repairTindakan caesar: Dilakukan bila ada indikasi Ditemani oleh suami sepanjang operasi Dengan lumbal anestesiBayi lahir: Sesaat setelah bayi lahir IMD Screening test Vaksin Hep.B Inj. Vit K Antibiotik mata Tidak diberi air gula maupun susu formulaMakanan bayi: ASISetelah persalinan: Anti nyeri

Yogyakarta, 7 Oktober 2014PasienAyu Maharani Kusumaningrum

Menyetujui,SuamiDokter yang Merawat

Rakhmat Darainidr. M. Nurhadi Rahman, Sp.OG