BIODATA PESERTA UJIAN KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN WONOSOBO

TAHUN 2015

UKPPI TINGKAT : .....................

1. NAMA : .....................

2. NIP : .....................

3. TEMPAT TGL. LAHIR : .....................

4. PANGKAT/GOL. RUANG : .....................

a. TMT GOLONGAN RUANG : .....................

b. NOMOR SK : .....................

c. TANGGAL SK : .....................

5. PENDIDIKAN

a. NO. IJAZAH : .....................

b. TANGGAL IJAZAH : .....................

6. PENDIDIKAN PERTAMA SAAT

PENGANGKATAN CPNS : .....................

7. NO. SURAT IJIN/KETERANGAN

BELAJAR : .....................

8. NO. SURAT KET. PENGGUNAAN

GELAR AKADEMIK : .....................

9. JABATAN : .....................

10. UNIT KERJA : .....................

11. INSTANSI : .....................

KETERANGAN:a. Biodata diisi sesuaia SKb. Pasfoto Hitam Putih Ukuran 3x4 Sebanyak 4 lembar ditempel langsung pada

lembar biodata (Pasfoto terbaru maks 1 bulan terakhir dengan menggunakan pakaian PDH Kheki)

c. Biodata Dilampiri:- FC SK CPNS - FC SK Pangkat terakhir - FC. Ijazah - FC. Surat Ijin/Keterangan Belajar - Surat Keterangan Uraian Tugas- DP 3 / SKP 2 Tahun Terakhir

Pas foto

3 x 4

Pas foto

3 x 4

Pas foto

3 x 4

Pas foto

3 x 4

KOP

SURAT KETERANGANURAIAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................NIP : .....................Jabatan : .....................Inatansi : .....................

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : ......................NIP : .....................Pangkat/Gol : .....................Jabatan Fungsional Umum : .....................Pendidikan : .....................Fakultas/Jurusan : .....................

Melaksanakan tugas pada seksi/Sub Bagian/Sub. Bidang.......... pada Bidang/Bagian/Balai ..................... sebagai ................... (nama JFU yang di usulkan) sesuai dengan pendidikan/ijazah yang sekarang dimiliki dengan perincian uraian tugas jabatan sebagai berikut:

1. .....................2. .....................3. .....................4. .....................5. .....................6. .....................7. .....................8. .....................9. .....................10. .....................dstDemikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo,, ...................2015

Minimal Kepala SKPD

ttd

NAMA.Pangkat

NIP. .....................