BIG CASE(1)
description
Transcript of BIG CASE(1)
LAPORAN KASUS
SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 32 TAHUN DENGAN SKIZOAFEKTIF
TIPE MANIK (F25.0)
Disusun Oleh:
M. Reza Azhari, S.Ked (J510155012)
M. Dacil Kurniawan P., S.Ked (J510155013)
Helmina Robiyatul Umami, S.Ked (J510155067)
Anis Setyati, S.Ked (J510155075)
Septian Dwi Saputro, S.Ked (J510155095)
Pembimbing :
dr. Rh. Budhi , Sp. KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015
1
LAPORAN KASUS
SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 32 TAHUN DENGAN SKIZOAFEKTIF
TIPE MANIK (F25.0)
Disusun Oleh:
M. Reza Azhari, S.Ked (J510155012)
M. Dacil Kurniawan P., S.Ked (J510155013)
Helmina Robiyatul Umami, S.Ked (J510155067)
Anis Setyati, S.Ked (J510155075)
Septian Dwi Saputro, S.Ked (J510155095)
Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing
dr., Sp. KJ ( ..........................................)
Dipresentasikan dihadapan
dr., Sp. KJ ( ..........................................)
Disahkan Ka. Program Pendidikan Profesi FK UMS
dr. Dona Dewi Nirlawati ( ...........................................)
2
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Tn. Sr
Jenis Kelamin : Laki laki
Usia : 32 tahun
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : tidak bekerja
Agama : Islam
Alamat : Sukoharjo
Tanggal Masuk RS : 25 Oktober 2015
Tanggal Pemeriksaan : 16 November 2015
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri didapat dari anamnesis pasien (autoanamnesis) maupun
dari keluarga pasien (alloanamnesis).
1. Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 16 November 2015 di bangsal
Nakula Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta
2. Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 16 November 2015 Rumah Sakit
Jiwa Daerah Surakarta
A. Keluhan Utama
Merusak perabotan rumah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis :
Pasien diperiksa pada tanggal 16 November 2015 di bangsal
Nakula RSJD Surakarta. Pasien mengenakan baju bangsal RSJD
Surakarta berwarna biru tua dan celana berwarna hijau tua, rambut rapi,
perawatan diri baik. Saat akan diajak ngobrol, pasien sedang berdiri di
dekat tempat tidur sendirian. Pasien dapat memperkenalkan diri sebagai
Tn. Sr dan tinggal di Sukoharjo. Pasien menjawab pertanyaan dengan
intonasi dan artikulasi jelas.
3
Pasien datang ke RSJD Surakarta diantar oleh tetangganya. Pasien
mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena ngamuk
dan membanting piring di rumahnya.pasien melakukan hal itu karena
jengkel dengan Pakdenya yang tidak mau mengantarkan pasien kontrol.
Saat ditanya perasaannya hari ini, pasien menjawab senang sambil
tersenyum lebar karena baru saja dijenguk oleh Pamannya. Pasien
mengaku di rumah tinggal sendiri, namun jika makan pasien ikut
Pakdenya yang tinggal di depan rumahnya. Ibu kandungnya meninggal
dunia kurang lebih 1 tahun yang lalu. Sedangkan ayah pasien
meninggalkan pasien dan ibunya saat pasien berusia 15 tahun. Ayah
pasien menikah lagi dan tidak mau mengurus pasien. Tetapi pasien tidak
merasa dendam atau benci pada ayahnya.
Pasien mengaku hanya bersekolah hingga tamat SD, lulus tapi
tidak berprestasi. Pasien tidak melanjutkan sekolah karena tidak
memiliki biaya. Setelah lulus SD pasien bekerja di pabrik kerupuk
Semarang. Pasien mengaku setelah keluar dari pabrik kerupuk, pasien
bekerja pada Pamannya sebagai tukang batu. Pasien bekerja sebagai
tukang batu sekitar 1 tahun kemudian berhenti karena usaha pamannya
macet. Setelah itu pasien menganggur.
Pasien mengaku memiliki sedikit teman. Pasien mengaku jarang
berinteraksi dengan tetangganya. Biasanya saat waktu luang pasien
menghabiskan waktunya dari pagi sampai siang untuk memancing di
sungai.
Pasien mengaku sudah pernah masuk RSJD Surakarta 3 kali.
Pertama kali masuk RSJD sekitar tahun 2014 karena mengamuk, tapi
pasien tidak tahu karena apa. Sedangkan yang kedua karena mengelilingi
desa malam hari. Pasien mengaku pernah dibisiki oleh sosok yang tak
bisa dilihatnya sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien dibisiki kalau pasien
akan menjadi presiden, dan sebelumnya pada tahun 2016 akan menjadi
pemimpin perusahaan di Solo. Pasien mengatakan bahwa bisikan itu
berkata “saya pergi sebentar, nanti saya akan kembali” dan pasien
4
sampai sekarang masih menunggu bisikan itu datang kembali. Pasien
meyakini bahwa tahun depan dapat menjadi pemimpin perusahaan besar
di Solo. Tetapi saat pasien ditanya lagi, kadang pasien merasa ragu untuk
bisa menjadi presiden karena pendidikannya hanya tamat SD.
Alloanamnesis :
Alloanamnesis dilakukan pada Paman pasien Tn. H. Paman pasien
mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta pada tanggal 25
Oktober 2015 karena pasien ngamuk dan memecahkan piring di rumah.
Beliau mengatakan bahwa pasien rutin kontrol ke poli RSJD. Saat
kontrol pasien bisa mengurus administrasi sendiri.
Tn. H mengatakan bahwa pasien sejak kecil ingatannya kurang
dibanding teman-temannya. Pasien tidak penah berprestasi dalam
sekolahnya. Pendidikan pasien hanya sampai lulus SD. Pamannya
bercerita bahwa pasien pernah ikut kerja beliau sebagai tukang batu
selama 1 tahun, kemudian berhenti. Beliau bercerita bahwa pasien
pernah ingin bunuh diri dengan meminum obat, tetapi pamannya tidak
tahu apa obat yang diminum. Kemudian oleh warga dibawa ke RSJD
Surakarta.
Beliau mengatakan bahwa pasien sekarang tinggal sendiri, tetapi
dekat dengan rumah Pakdenya. Ibu kandung pasien sudah meninggal
sekitar 1 tahun yang lalu. Semenjak itu pasien menjadi pemalas, tidak
mau bekerja, membersihkan rumah dan mencuci baju. Pasien dan ibunya
ditinggal oleh ayahnya semenjak usia 15 tahun. Ayahnya menikah lagi
dan memiliki 3 orang anak. Anak nomor 2 juga memiliki keluhan serupa
dengan pasien.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat psikiatri : Pasien pernah dirawat d RSJD Surakarta sebanyak
3x karena mengamuk, memcahkan piring dan
mengelilingi desa malam hari. Pertama kali
keluhan muncul pada tahun 2014.
5
2. Riwayat Gangguan medik
- Trauma Kepala : disangkal
- Kejang : disangkal
- Asma : disangkal
- Alergi : disangkal
- Infeksi : disangkal
3. Riwayat Penyalahgunaan Obat
- Riwayat merokok : diakui
- Riwayat alkohol : disangkal
- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien dilahirkan melalui
persalinan normal dan tidak ada kelainan saat dikandungan atau saat
dilahirkan.
2. Masa kanak-kanak awal (0 - usia 3 tahun):
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia.
3. Masa Kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun):
Pasien bersekolah SD dan lulus. Pasien bermain dengan teman-
teman sebayanya dan dapat berinteraksi dengan baik.
4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai dengan remaja):
Pasien tidak melanjutkan sekolah dan langsung bekerja di pabrik
kerupuk setelah lulus SD. Interaksi dengan teman baik.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai tukang batu selama 1
tahun.
b. Riwayat Perkawinan : belum menikah
c. Riwayat pendidikan : tamat SD
d. Riwayat Agama : pasien beragama Islam
6
e. Aktivitas sosial : Pasien jarang berinteraksi dengan tetaangga dan
teman-temannya.
f. Riwayat Kehidupan Seksual : pasien menyukai lawan jenis.
g. Riwayat hukum dan kemiliteran : Pasien tidak pernah berurusan
dengan hukum dan kemiliteran.
E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat serupa : diakui, anak kedua dari pernikan ayahnya yang
kedua.
2. Genogram :
Keterangan :
: Pasien
: Keluhan serupa
: tinggal serumah
: Meninggal
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien adalah laki-laki, usia 32 tahun, tampak sesuai usia, perawatan
diri cukup, tampak sehat, tampak ramah
2. Pembicaraan
Pembicaraan lancar, spontan, volume cukup, intonasi cukup baik dan
artikulasi jelas.
7
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Setiap kali menjawab pertanyaan dari pemeriksa, pasien selalu
tertawa atau senyum lebar.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, saat ditanya pasien menjawab pertanyaan dengan
spontan.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : euforia
2. Afek : luas
3. Keserasian : serasi
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan
D. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan : SD, kecerdasan
sesuai
2. Daya Konsentrasi : baik
3. Orientasi
a. Waktu : Baik (Dapat menyebutkan waktu dengan benar)
b. Tempat : Baik (Dapat mengetahui dimana dia berada)
c. Orang : Baik (Dapat mengenali pemeriksa)
d. Suasana : Baik (Dapat mengetahui suasana bangsal)
4. Daya Ingat
- Daya ingat segera: Baik (pasien dapat mengingat 3 kata yang
diucapkan pemeriksa)
- Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat menjawab
pertanyaan pemeriksa, yaitu apa menu makan pagi hari ini.
8
- Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat
dimana pasien dulu pernah bersekolah.
5. Pikiran Abstrak : baik
6. Kemampuan menolong diri : baik
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik (+)
2. Ilusi : (-) tidak ada.
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
F. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non realistik
2. Arus Pikir : Koheren
3. Isi Pikir : Ide kebesaran
G. Penilaian Visuospasial
Baik
H. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : terganggu
2. Uji daya nilai : baik
I. Tilikan
Derajat 2
J. Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya
9
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD : 110/80 mm/Hg Nadi : 80x/m
RR : 20 x/m T : 36.80 C
Mata : DBN
Thorak : Cor dan Pulmo DBN
Abdomen : DBN
Ekstremitas : DBN
Gastrointestinal : DBN
Urogenital : DBN
Gangguan khusus : -
B. Status Neurologis
Nn. Craniales : DBN
Meningeal sign : -
Gejala peningkatan TIK : -
Mata : Pupil bulat sentral isokor,
Reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+
Motorik
1. Tonus : normotonus
2. Turgor kulit : < 2 detik / baik
3. Koordinasi : DBN
4. Reflek fisiologis : reflek patologis
Sensibilitas : normoestesi
Susunan fungsi vegetative : TAK
Fungsi luhur : TAK
Gangguan khusus : TAK
10
- -
- -
+ +
+ +
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Dari riwayat gangguan sekarang, didapatkan seorang pasien laki-laki
(Tn. Sr) berusia 32 tahun, belum menikah, pendidikan terakhir hingga tamat
SD. Saat diperiksa pasien tampak sesuai usia, perawatan diri cukup, tampak
ramah. Perubahan perilaku pada pasien tampak sejak tahun 2014. Perubahan
perilaku tersebut bertambah parah setelah ibu kandung pasien meninggal.
Pasien tidak mau bekerja dan melakukan aktivitas di rumah.
Berdasarkan status mental didapatkan bahwa Tn.Sr berusia 32 tahun
berpenampilan sesuai usia, pembicaraan lancar, spontan, volume cukup,
intonasi cukup baik dan artikulasi jelas, kesadaran compos mentis, mood
elasi dengan afek luas, serasi antara mood dan afek, bentuk pikir non
realistik, isi pikir terdapat ide kebesaran, arus pikir koheren, halusinasi
auditorik (+), daya nilai sosial terganggu, tilikan derajat 2, taraf kepercayaan
dapat dipercaya.
Riwayat serupa dalam keluarga diakui, yaitu anak kedua dari
pernikahan kedua ayah pasien. Riwayat merokok diakui.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Axis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan
yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat mengakibatkan
terjadinya penyakit ini. Dari hasil data tersebut, kemungkinan gangguan
organik sebagai penyebab kelainan disfungsi otak ataupun mengakibatkan
gangguan jiwa dapat disingkirkan. Sehingga diagnosis gangguan mental
organik (F.00 – F.09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat
adiktif dan zat psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif (F.10 – F.19) dapat disingkirkan.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan gangguan bentuk pikir
non realistik, isi pikir (ide kebesaran) dan gangguan persepsi halusinasi
auditorik, sehingga pasien tergolong psikotik. Dari anamnesis dan
11
pemeriksaan status mental, pasien memiliki gejala yang mengarah pada
gangguan psikotik. Didapatkan adanya hendaya pada penilaian realitas
(kesadaran berubah, daya nilai terganggu, tilikan derajat 2), hendaya pada
fungsi mental (didapatkan gejala + berupa halusinasi auditorik disertai ide
kebesaran, dan gejala – berupa afek meningkat/ elasi, penarikan diri dari
hubungan sosial), dan hendaya pada fungsi kehidupan (pasien tidak mau
bekerja, perawatan diri berkurang). Gejala muncul sudah >1 bulan.
Dengan demikian diagnosis skizofrenia, gangguan skizotipal, dan
gangguan waham (F20-F29) dapat dipertimbangkan.
Diagnosis Axis II
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis III
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis IV
Masalah psikososial, masalah ekonomi
Diagnosis Axis V
GAF 50-41 (gejala berat, disabilitas berat)
I. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F 25.0 Skizoafektif tipe manik
Axis II : Belum Ada Diagnosis
Axis III : Belum Ada Diagnosis
Axis IV : Masalah psikososial dan masalah ekonomi
Axis V : GAF 50-41 (gejala berat, disabilitas berat)
II. DIAGNOSIS BANDING
F30.3 Mania dengan Gejala Psikotik
F20.5 Skizofrenia Residual
12
III. TERAPI
1. Psikofarmaka
a. Risperidon 2 mg 2x1
2. Psikoterapi
a. Terhadap pasien
1) Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan,
cara pengobatan, dan efek samping
2) Memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol
nanti kedepannya.
3) Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
b. Terhadap keluarga
1) Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
2) Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.
IV. PROGNOSIS
Good PrognosisNo Keterangan Check
list1. Onset lambat X2 Faktor pencetus √
3 Onset akut X4 Riwayat social dan pekerjaan premorbid baik X
5 Gangguan mood √6 Mempunyai pasangan X7 Riwayat keluarga gangguan mood X
8 Sistem pendukung yang baik √9 Gejala positif √
13
Poor Prognosis
No Keterangan Check list
1 Onset muda X2 Faktor pencetus tidak jelas X3 Onset tidak jelas X4 Riwayat Psikoseksual premorbid jelek X5 Perilaku menarik diri X6 Tidak menikah / cerai √7 Riwayat Keluarga Skizofrenia √8 Sistem Pendukung Buruk √9 Gejala Negatif √10 Tanda dan Gejala Neurologis X11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun X12 Banyak relaps X13 Riwayat trauma perinatal X14 Riwayat Penyerangan X
- qua ad vitam : bonam
- qua ad sanam : dubia ad bonam
- qua ad fungsionam : dubia ad bonam
14
FOLLOW-UP
Tanggal Follow-up2 November 2015 S: pasien merasa sakit jiwa
O: - mood senang, elasi, serasi- halusiasi (+) auditorik- ide kebesaran- kognitif baik- tilikan derajat 2
A: F20.3 Skizofrenia tak terinciP:
- Chlorpromazine 100 mg 2x1- Risperidone 2 mg 2x1
3 November 2015 S: pasien merasa sehatO: - mood senang, elasi
- halusiasi (-)- ide kebesaran- kognitif baik- tilikan derajat 2
A: F20.3 Skizofrenia tak terinciP:
- Chlorpromazine 100 mg 2x1- Risperidone 2 mg 2x1
4 November 2015 S: pasien merasa sehat, baik saja, tidak kenapa-kenapaO: - mood senang, elasi
- halusiasi (-) - ide kebesaran- kognitif baik- tilikan derajat 2
A: F20.3 Skizofrenia tak terinciP:
- Chlorpromazine 100 mg 2x1- Risperidone 2 mg 2x1
15