B/I/DBM/13

.................................... BULAN : ....................................

TANGGAL N A M A A L A M A T

HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

PENCABUTANGANTI CARA

IUD IMPLANT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

I U D (I)

M O W (OW)

M O P (OP)

KONDOM (K)

IMPLANT (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH

BUKU BANTU HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI PADA PRAKTIK DOKTER DAN PRAKTIK BIDAN MANDIRI

Nama Dokter/Bidan *) :

UMUR ISTRI

JUMLAH ANAK HIDUP

PEMBERIAN INFORMED

CONSENT (UNTUK IUD, MOW, MOP,

IMPLANT, SUNTIK)

PB MENURUT METODE KONTRA

SEPSI

KELUARGA PRA

SEJAHTERA DAN

KELUARGA SEJAHTERA I

PASCA PERSALINA

N

PASCA KEGUGURA

N

PELAYANAN KONTRASEPSI

ULANG

PEMBERIAN INFORMED

CONSENT (UNTUK IUD, MOW, MOP,

IMPLANT, SUNTIK)

KE METODE KONTRASEPSI

JUMLAH HASIL

PELAYA NAN

PESERTA KB

Keterangan Cara Pengisian Formulir : B/I/DBM/13

Praktik Dokter / Praktik Bidan Mandiri adalah dokter atau bidan yang melaksanakan praktek secara mandiri/perorangan.

1. Nama Dokter/Bidan : Diisi dengan nama Praktik Dokter / Praktik Bidan Mandiri yang melakukan pelayanan kontrasepsi.

2. Bulan dan Tahun : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan nama bulan dan tahun pelayanan.

3. Kolom 1 (Tanggal) : Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pelayanan dilaksanakan oleh Praktik Dokter / Praktik Bidan Mandiri.

4. Kolom 2 (Nama) : Diisi dengan nama peserta KB yang dilayani.

5. Kolom 3 (Alamat) : Diisi sesuai dengan tempat tinggal dari peserta KB yang dilayani.

6. : Diisi dengan angka yang menunjukkan umur istri/peserta KB yang memperoleh pelayanan KB.

7. Kolom 5 (Jumlah Anak Hidup) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah anak hidup dari peserta KB yang dilayani.

8. Kolom 6 (Pemberian Informed Consent) : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi peserta KB baru.

- IUD = I - MOP = OP - IMPLANT = IPN - PIL = P

- MOW = OW - KONDOM = K - SUNTIKAN = S

9. : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru.

10. Kolom 8 (Peserta KB Baru KPS dan KS I) :

11 Kolom 9 (Peserta KB Baru Pasca Persalinan) : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan oleh peserta KB baru Pasca Persalinan.

12 Kolom 10 (Peserta KB Baru Pasca Keguguran) : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan oleh peserta KB baru Pasca Keguguran.

13 :- IUD = I - MOP = OP - IMPLANT = IPN - PIL = P

- MOW = OW - KONDOM = K - SUNTIKAN = S

14 Kolom 12 dan 13 (Pencabutan IUD dan Implant) :

15 Kolom 14 (Ganti Cara Ke) :

16 :

17 Kolom 17 s.d 19 (Pemberian Kontrasepsi Ulang) :

18 Kolom 20 (Peserta KB Ulang KPS dan KS I) :

19 :- IUD = I - MOP = OP - IMPLANT = IPN - PIL = P- MOW = OW - KONDOM = K - SUNTIKAN = S

20 Baris terakhir (Jumlah) : :

Kolom 4 (Umur Istri)

Informed Consent adalah lembar persetujuan tertulis yang ditandatangani klien calon peserta KB/Keluarganya, untuk dilakukan tindakan medik dalam pelayanan kontrasepsi, terutama peserta KB yang memilih metode MOW, MOP, IUD dan Implant, yang berguna melindungi secara hukum dan etika profesi bagi Peserta KB dan Provider (Petugas Pelayanan KB).

Kolom 7 (Peserta KB Baru Menurut Metode Kontrasepsi)

Peserta KB Baru adalah pasangan usia subur yang baru pertama kali menggunakan alat/cara kontrasepsi dan atau pasangan usia subur yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah melahirkan/keguguran.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru, apabila peserta KB baru tersebut adalah termasuk Keluarga Pra Sejahtera (KPS) dan atau Keluarga Sejahtera I (KS I).

Peserta KB Baru Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I) adalah pasangan usia subur dari Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang baru pertama kali menggunakan alat/cara kontrasepsi, dan atau pasangan usia subur dari Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah melahirkan/keguguran.

KB Pasca Persalinan adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan metode/alat/obat kontrasepsi segera setelah melahirkan sampai dengan 42 hari/ 6 minggu setelah melahirkan.

KB Pasca Keguguran adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan alat atau obat kontrasepsi setelah mengalami keguguran sampai dengan kurun waktu 14 hari.

Kolom 11 (Peserta KB Baru Penerima Bantuan Iuran JKN )

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi Peserta KB Baru Penerima Bantuan Iuran JKN.

Diisi dengan tanda centang (√ ) yang menunjukkan peserta KB yang melakukan pencabutan IUD atau Implant dilayani oleh Praktik Dokter / Praktik Bidan Mandiri.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode jenis/alat kontrasepsi yang dipakai oleh peserta KB yang akan ganti cara ke metode kontrasepsi lainnya.Pelayanan Ganti Cara adalah pemberian pelayanan jenis metode kontrasepsi baru yang berbeda dengan metode kontrasepsi yang dipakai

Kolom 15 dan 16 (Pemasangan Ulang IUD dan Implant)

Diisi dengan tanda centang (√ ) yang menunjukkan peserta KB melakukan pemasangan ulang IUD atau Implant dilayani oleh Praktik Dokter / Praktik Bidan Mandiri.

Diisi dengan tanda centang (√ ) yang menunjukkan pemberian kontrasepsi (Kondom, Suntikan dan Pil) yang dipakai peserta KB, pada waktu berkunjung ulang yang dilayani oleh Praktik Dokter / Praktik Bidan Mandiri.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/alat kontrasepsi yang dipakai peserta KB yang termasuk Keluarga Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I) melakukan pelayanan ulang.

Pelayanan Peserta KB Ulang KPS dan KS I adalah tindakan kepada peserta KB dari Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I, meliputi pemberian kontrasepsi ulang, pelayanan pemasangan ulang, pelayanan ganti cara, penanganan kasus komplikasi berat, penanganan kasus kegagalan, dan pencabutan Implant dan IUD.

Kolom 21 (Peserta KB Ulang Penerima Bantuan Iuran JKN )

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi Peserta KB Ulang Penerima Bantuan Iuran JKN.

Setelah sebulan pelayanan, maka pada baris paling bawah kolom jumlah hasil pelayanan KB menurut metode kontrasepsi dijumlahkan.

Setelah laporan diisi dan dilakukan pengecekan kebenaran isi laporan, maka pada bagian bawah di tempat yang tersedia diisi nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pengisian laporan. Selanjutnya ditandatangani serta diisi nama jelas Praktik Dokter / Praktik Bidan Mandiri yang bersangkutan.