All Lagi Dan Lagi

LEUKIMIA

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kemajuan Ilmu Pengetahuan dan Tekhnologi (IPTEK) yang luar biasa telah dicapai

dalam keperawatan anak, walaupun banyak perubahan yang telah menyembuhkan penyakit dan

memperpanjang kehidupan merupakan hal yang bersifat traumatis, menyakitkan, merepotkan

dan menakutkan. Namun upaya memperkecil trauma akibat intervensi keperawatan tersebut

tidak mengiringi kemajuan teknologi, sehingga dapat menimbulkan dampak hospitalisasi

khususnya pada anak.

Hospitalisasi adalah suatu proses yang karena suatu alasan yang berencana atau darurat,

mengharuskan anak untuk tinggal di rumah sakit, menjalani terapi dan perawatan sampai

pemulangannya kembali ke rumah (Supartini, Yupi, 2004). Selama proses tersebut, anak dapat

mengalami berbagai kejadian yang menurut beberapa penelitian ditunjukkan dengan pengalaman

yang sangat traumatik dan penuh dengan stress.1

Sedangkan asuhan keperawatan pada anak umumnya memerlukan tindakan invasif seperti

pemasangan infus atau pemberian obat melalui injeksi, khususnya pada anak yang mengalami

penyakit keganasan, pengobatan yang diberikan seperti kemoterapi, membutuhkan waktu yang

relatif lama, sehingga menimbulkan dampak hospitalisasi berupa stress dan salah satunya terjadi

pada anak dengan leukemia.

Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) adalah keganasan pada alat pembuat sel darah

berupa proliferasi patologis sel hemopoetik muda yang ditandai oleh adanya kegagalan sum-sum

tulang dalam membentuk sel darah normal dan adanya infiltrasi ke jaringan tubuh lain.

(Mansjoer, 2002). Sel-sel yang belum matang, yang dalam keadaan normal berkembang menjadi

limfosit, berubah menjadi ganas. Sel leukemik ini tertimbun di sumsum tulang, lalu

menghancurkan dan menggantikan sel-sel yang menghasilkan sel darah yang normal, kemudian

dilepaskan ke dalam aliran darah dan berpindah ke organ tubuh lain.

ALL merupakan leukemia yang paling sering terjadi pada anak-anak. Leukemia jenis ini

merupakan 25% dari semua jenis kanker yang mengenai anak-anak di bawah umur 15 tahun.

Paling sering terjadi pada anak usia antara 3 - 5 tahun, tetapi kadang terjadi pada usia remaja dan

dewasa. Penyebab ALL masih belum diketahui dengan pasti namun terdapat beberapa faktor

predisposisi seperti virus, bahan-bahan kimia, radiasi dan faktor genetik.

Menurut penelitian adalah kemajuan perkembangan industri yang paling berperan

disertai perubahan gaya hidup masyarakat kita. Hampir semua makanan saat ini menggunakan

Monosodium Glutamat (MSG), perasa yang berbahan kimia, pewarna tekstil (rhodamin)

digunakan mewarnai jelly dan minuman agar menarik minat anak-anak untuk dikonsumsi.

Sayuran dan buah-buahan sudah tidak semurni dulu lagi, sudah tercemar bahan kimia, akibat

pemupukan dan insektisida, sebelum sampai ketangan konsumen.

Neoplasma malignan merupakan salah satu penyebab kematian pada anak (5 – 9 tahun)

terbesar kedua (2,4 %) dari lima penyebab seperti kecelakaan dan efek samping, anomaly

congenital, penyakit jantung, pembunuhan dan intervensi hukum (Wong, 2008). Di Indonesia

diperkirakan terdapat 100 pasien kanker diantara 100.000 penduduk pertahun. Berdasarkan data

yang diperoleh dari Medical Record Lantai III Selatan IRNA A RSUP Fatmawati Jakarta, jumlah

penderita ALL sebanyak 33 kasus dari jumlah pasien 1.433 (2,3 %) sejak bulan Januari – Juli

2009. Meskipun angka kejadian penyakit ALL tergolong sedikit tetapi melihat dari perjalanan

penyakit tersebut dapat menimbulkan komplikasi diantaranya yaitu gagal sumsum tulang,

infeksi, hepatomegali, splenomegali, limpadenopati, sepsis, perdarahan, Iron Deficiency

Anemia (IDA) bahkan mengakibatkan kematian.

Berdasarkan data tersebut maka dibutuhkan peran perawat dari aspek promotif, perawat

memberikan pendidikan kesehatan mengenai aspek-aspek penatalaksanaan medis untuk

memantapkan ketaatan orang tua dan anak. Menganjurkan diet Tinggi Kalori Tinggi Protein

(TKTP), efek dari kemoterapi seperti: Diare, rambut rontok, anoreksia, mulut kering, retensi

cairan, hiperuremia, demam menggigil serta yang tidak kalah pentingnya ialah memelihara

kesehatan psikologis dan sosial anak.

Aspek preventif yaitu menganjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan yang

mengandung bahan kimia, pemberian imunisasi pada anak, dilihat dari aspek kuratif perawat

dapat berkolaborasi dalam pemberian tranfusi darah dan trombosit, pemberian obat sitostatika

seperti metotrexat (MTX), vincristin (VCR), kortikosteroid dan aspek rehabilitatif, perawat

berperan menganjurkan orangtua untuk melakukan kunjungan ulang atau kontrol secara teratur

dan tepat waktu.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan

pengalaman yang nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan ALL.

2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penulisan makalah ini adalah diharapkan mahasiswa/i mampu:

a. Melakukan pengkajian pada klien dengan ALL.

b. Menentukan masalah keperawatan pada klien dengan ALL.

c. Merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan ALL.

d. Melaksanakan rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan ALL.

e. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada pasien dengan ALL.

f. Mengidentifikasi kesenjangan antara teori dan kasus.

g. Mengidentifikasi faktor-faktor pendukung, penghambat serta mencari solusi / alternatif

pemecahan masalah.

h. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan ALL.

C. Metode Penulisan

Metode penulisan makalah ini menggunakan metode deskriptif dan metode studi

kepustakaan. Dalam metode deskriptif pendekatan yang digunakan adalah studi kasus dimana

penulis mengelola 1 (satu) kasus dengan menggunakan proses keperawatan, sedangkan metode

studi kepustakaan yaitu menggunakan berbagai sumber literatur yang mencakup masalah yang

dialami sehingga dapat membandingkan antara teori dan kasus. Adapun tekhnik pengumpulan

data dalam penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:

1. Wawancara

Mengumpulkan data dengan cara tanya jawab dengan klien dan keluarga secara terarah dan

sistematika sesuai tujuan.

2. Observasi

Melakukan pengamatan langsung dan melakukan pemeriksaan fisik secara head to toe.

3. Studi Dokumentasi

Membaca catatan baik perawat atau tim kesehatan lain, hasil laboratorium dan pemeriksaan

penunjang dari buku status pasien.

4. Studi Literatur

Menggunakan literatur dari berbagai sumber yang mencakup masalah yang dialami sehingga

dapat dibandingkan antara teori dan kasus.

D. Sistematika Penulisan

Adapun sistematika penulisan makalah ini terdiri dari lima bab, yaitu:

BAB I PENDAHULUAN

Terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika

penulisan.

BAB II TINJAUAN TEORI

Terdiri dari konsep dasar leukemia yang mencakup pengertian, etiologi, perjalanan penyakit dan

penatalaksanaan, konsep tumbuh kembang anak usia 6 tahun, konsep hospitalisasi pada anak usia

6 tahun, pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.

BAB III TINJAUAN KASUS

Terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.

BAB IV PEMBAHASAN

Terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.

BAB V PENUTUP

Terdiri dari kesimpulan dan saran.

DAFTAR PUSTAKA

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Leukemia merupakan penyakit akibat proliferasi (bertambah atau multiplikasi) patologi

dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal (Nursalam, 2006:

hal.133).

Leukemia adalah proliferasi sel darah putih yang masih imatur dalam jaringan pembentuk

darah (Suriadi, 2001: hal.175).

Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) adalah keganasan pada alat pembuat sel darah

berupa proliferasi patologis sel hemopoetik muda yang ditandai oleh adanya kegagalan sum-sum

tulang dalam membentuk sel darah normal dan adanya infiltrasi ke jaringan tubuh lain.

(Mansjoer, 2002: hal.495).

Leukemia adalah penyakit akibat terjadinya proliferasi sel leukosit yang abnormal dan

ganas serta sering disertai adanya leukosit jumlah berlebihan yang dapat menyebabkan terjadinya

anemia trombositopenia. (Hidayat, 2005: hal.44).

B. Etiologi

Etiologinya sampai saat ini masih belum jelas, diduga kemungkinan besar karena virus

(virus onkogenik). Tetapi terdapat beberapa faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya

leukemia (Suradi, 2001), antara lain:7

1. Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, hormon, bahan kimia (Benzol, arsen,

preparat sulfat), infeksi (virus, bakteri).

2. Faktor endogen seperti ras (orang Yahudi mudah menderita Cronic Lymphocytic

Leukemia (CLL)), faktor konstitusi seperti kelainan kromosom (angka kejadian Cronic Myeloid

Leukemia (CML), lebih tinggi pada down sindrom), herediter (kadang-kadang dijumpai kasus

leukemia pada kakak - beradik atau kembar satu telur). Angka kejadian pada anak lebih

tinggi sesuai dengan usia maternal.

3. Faktor genetik virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan struktur gen (T cell

leukemia – lymphoma virus HTLV).

C. Patofisiologi

1. Proses Penyakit

Leukemia berawal dari terjadinya suatu proliferasi lokal dari sel neoplastik, timbul dalam

sumsum tulang dan limfe nodul (dimana limfosit terutama dibentuk) atau dalam limfa, hati dan

thymus. Sel neoplastik ini kemudian tersangkut dalam jaringan pembentuk darah, melanjutkan

aktivitas proliferasi, menginfiltrasi banyak jaringan tubuh termasuk tulang dan ginjal.

Gambaran darah memperlihatkan sel imatur sehingga sel normal diganti dengan sel

kanker. Karena digantikan dengan sel kanker, menyebabkan depresi sumsum tulang yang

berdampak pada penurunan leukosit, eritrosit, faktor pembekuan dan peningkatan tekanan

jaringan, sehingga memungkinkan terjadinya infeksi dan perdarahan.

Sel kanker menginfiltrasi pada ekstra medular yang berakibat terjadinya pembesaran hati,

limfe dan nodus limfe, nyeri pada tulang dan persendian serta resiko terjadinya fraktur fisiologis

(http://www.litbang.depkes.go.id, 2008).

2. Manifestasi Klinik

Menurut Getz, 2002, Leukemia dapat menimbulkan manifestasi seperti:

a. Anemia.

b. Trombositopenia.

c. Leukopenia.

d. Pucat.

e. Perdarahan dan petekia.

f. Infeksi.

g. Demam.

h. Keletihan.

i. Nyeri sendi dan tulang

j. Anoreksia.

k. Berat badan turun.

l. Limfadenopati, hepatomegali, splenomegali.

3. Klasifikasi

Leukemia diklasifikasikan berdasarkan tipe sel yang terlibat (myeloid dan limfoid) dan

perjalanan alamiah penyakit (akut dan kronik) (Bakta, 2006), dengan mengkombinasikan dua

klasifikasi tersebut maka leukemia dibagi menjadi:

a. Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)

Secara morfologik, menurut FAB (French, British and America), ALL dibagi menjadi

tiga yaitu:

1) L1 : ALL dengan sel limfoblas kecil-kecil dan merupakan 84% dari ALL.

2) L2 : Sel lebih besar, inti irreguler, kromatin bergumpal, nukleoli prominen dan sitoplasma

agak banyak. Merupakan 14% dari ALL.

3) L3 : Sitoplasma basofil dengan banyak vakuola, hanya merupakan 1% dari ALL.

b. Acute Myeloblastic Leukemia (AML)

Sel myeloid merupakan sel yang terlibat pada perjalanan

penyakit acute myeloblastic leukemia. Diperkirakan 2 – 3 / 1.000.000 penduduk AML lebih

sering ditemukan pada umur dewasa (85%) dari pada anak-anak (15%). AML lebih sering

ditemukan pada laki-laki dari pada wanita. AML dapat ditemukan 40% dari seluruh insiden

leukemia.

c. Cronic Myeloid Leukemia (CML)

CML merupakan leukemia kronik, dengan gejala yang timbul perlahan-lahan dan sel

leukemia berasal dari tansformasi sel induk mieloid. CML termasuk kelainan klonal dari

pluripotent stem cell dan tergolong sebagai salah satu kelainan mieloproliferatif.

d. Cronic Lymphocytic Leukemia (CLL)

CLL berkembang didalam darah dan sumsum tulang. Leukemia kronis berlangsung

lebih lambat dari leukemia akut, namun tetap mempengaruhi lymphocytes yang biasanya

melawan infeksi. CLL membuat terlalu banyak nonfunctional lymphocytes yang mengambil

tempat sel sehat. Sebagai sel kanker yang terus bertambah banyak, mereka menghambat

efektivitas fungsional lymphocytes sehingga sistem kekebalan tubuh menjadi lemah. Pada CLL

sel-sel darah merah dan platelet akan diganti dengan lymphocytes abnormal.

4. Komplikasi

Leukemia dapat menyebabkan berbagai komplikasi (Suriadi, 2001):

a. Gagal sumsum tulang.

b. Infeksi.

c. Hepatomegali.

d. Splenomegali.

e. Limpadenopati.

f. Sepsis.

g. Perdarahan.

h. Iron Deficiency Anemia (IDA).

i. Koagulasi Intravaskular Desiminata (KID).

j. Kematian.

D. Penatalaksanaan

Pengobatan yang dapat diberikan pada pasien leukemia menurut Tejiwinata, 1999 yang

dikutip dari Nursalam, 2006 adalah:

1. Terapi medik

a. Transfusi darah, biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 g/dl. Pada trombositopenia

yang berat dan perdarahan masih dapat diberikan transfusi trombosit dan bila terdapat tanda-

tanda DIC (Diseminated Intravascular Coagulation) dapat dihentikan.

b. Kortikosteroid (kortison, deksametason, dan sebagainya). Setelah dicapai remisi dosis

dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.

c. Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (L – Merkaptopurin atau 6–mp. Metotreksat atau

MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih paten seperti vinkristin (oncovir),

rubidomisin (daunorubycin), sitosin, arabinosid, L – asparaginase, siklofosfamid atau CPA,

adriamisin, dan sebagainya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama-sama

dengan prednison. Pada pemberian obat-obatan ini sering terdapat efek samping berupa alopesia,

stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiasis. Bila jumlah leukosit ≤

2.000/mm3 hendaknya diberikan dengan hati-hati.

d. Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang suci

hama). Antibiotik untuk mengobati infeksi, diberikan antibiotika spektrum lebar dalam

kombinasi obat-obatan seperti gentamisin dan vankomisin.

e. Obat anti jamur, misalnya nistatin diberikan untuk mencegah infeksi jamur sementara anak

menerima antibiotika.

f. Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru setelah tercapai remisi dan jumlah sel

leukemia cukup rendah (105 – 106), imunoterapi mulai diberikan (mengenai cara pengobatan

yang terbaru masih dalam pengembangan).

2. Cara Pengobatan

a. Induksi

Dimaksudkan untuk remisi, yaitu dengan pemberian berbagai obat tersebut diatas, baik secara

sistemik maupun intratekal (IT) sel blas dalam sumsum tulang < 5 %.

b. Konsolidasi

Yaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.

c. Rumat (maintenance)

Untuk mempertahankan masa remisi, sedapat-dapatnya suatu masa remisi yang lama, biasanya

dilakukan dengan pemberian sitostatika separuh dosis biasa.

d. Reinduksi

Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan setiap 3 – 6 bulan dengan

pemberian obat-obatan pada induksi selama 10 - 14 hari.

e. Mencegah terjadinya leukemia susunan saraf pusat.

Untuk hal ini MTX IT pada waktu induksi untuk mencegah leukemia meningeal dan leukemia

serebral. Radiasi ini tidak diulang pada reinduksi.

f. Pengobatan Imunologik

Dimaksudkan untuk menghilangkan sel leukemia yang ada dalam tubuh agar pasien dapat

sembuh sempurna. Pengobatan dihentikan setelah 2 tahun remisi terus menerus. Fungsi sumsum

tulang diulang secara rutin setelah induksi pengobatan (setelah 6 minggu).

E. Konsep Tumbuh Kembang Anak Usia 6 Tahun

Pertumbuhan merupakan bertambahnya jumlah dan besarnya sel diseluruh bagian tubuh

yang secara kuantitatif dapat diukur, sedangkan perkembangan merupakan bertambah

sempurnanya fungsi alat tubuh yang dapat dicapai melalui tumbuh kematangan dan belajar

(Whalley dan Wors, 2000).

Proses tumbuh kembang merupakan proses yang berkesinambungan mulai dari konsepsi

sampai dewasa yang mengikuti pola tertentu yang khas setaip anak.

Pertumbuhan dan perkembangan anak usia 6 tahun diantaranya:

1. Karakteristik Fisik.

a. Berat badan (BB) rata-rata ± 16,6 Kg[umur (tahun) x 7] - 5

Berat badan menurut Berhman:2

6 – 12 tahun :

b. Tinggi Badan (TB) rata-rata 109,5 cm

Menurut Berhman TB usia 6 tahun adalah 1,5 x TB usia 1 tahun.

c. Anak tampak kurus karena pertumbuhan beberapa organ

d. Aktivitas jasmani bertambah, koordinasi dan mekanisme motorik bertambah dan cepat

menangkap pelajaran.

2. Motorik Kasar

Anak mampu menangkap bola pada jarak 1 m, melompat 1 kaki, berjalan dengan tumit

ke jari kaki dan menjelajah.

3. Motorik Halus

Anak mulai memiliki kemampuan menggoyangkan jari-jari kaki, menggambar 2 atau 3

bagian, memilih garis yang lebih panjang, dan menggambar orang, melepas objek dengan jari

lurus, mampu menjepit benda, melambaikan tangan, menggunakan tangannya untuk bermain,

menempatkan objek ke dalam wadah, makan dan minum sendiri, menggunakan sendok, makan

dengan jari, membuat coretan di atas kertas, membuat sesuatu dari lilin atau tanah liat, menulis

huruf alphabet dan membaca.

4. Bahasa

Perkembangan bahasa diawali mampu menyebutkan hingga 4 gambar, menyebutkan satu

hingga dua warna, menyebutkan kegunaan benda, menghitung, mengartikan dua kata, mengerti 4

kata depan, mengerti beberapa kata sifat dan sebagainya, menggunakan bunyi untuk

mengidentifikasi objek, orang dan aktivitas, menirukan berbagai bunyi kata, memahami arti

larangan, berespon terhadap panggilan dan orang-orang anggota keluarga dekat. Anak usia 6

tahun sudah memiliki perbendaharaan kata sebanyak 2.100 kata.

5. Sosialisasi

Perkembangan adaptasi sosial anak dapat bermain dengan permainan sederhana,

menangis jika dimarahi, membuat permintaan sederhana, menunjukkan peningkatan kecemasan

terhadap perpisahan, mengenali anggota keluarga.

6. Psikososial

Anak usia 6 tahun masih dalam fase laten, selama periode ini anak menggunakan energi

fisik dan psikologis yang merupakan media untuk mengeksplorasi pengetahuan dan

pengalamannya melalui aktivitas fisik maupun sosial. Pada awal fase laten, anak perempuan

lebih menyukai teman dengan jenis kelamin perempuan dan anak laki-laki lebih menyukai teman

dengan jenis kelamin laki-laki. Pertanyaan anak tentang seks makin banyak, mengarah pada

sistem reproduksi.

F. Dampak Hospitalisasi Anak Usia 6 Tahun

Perawatan anak di rumah sakit memaksakan anak untuk berpisah dari lingkungan yang

dirasakan aman, penuh kasih sayang dan menyenangkan, yaitu lingkungan rumah, permainan

dan teman sepermainan. Reaksi terhadap perpisahan yang ditunjukkan anak usia 6 tahun adalah

dengan menolak makan, bertanya, menangis walaupun secara perlahan dan tidak kooperatif

terhadap petugas kesehatan. Perawatan di rumah sakit mengharuskan adanya pembatasan

aktivitas anak sehingga anak merasa kehilangan kekuatan diri. Perawatan di rumah sakit sering

kali dipersepsikan anak usia 6 tahun sebagai hukuman hingga anak merasa malu, bersalah atau

takut. Ketakutan anak terhadap perlukaan muncul karena anak menganggap tindakan dan

prosedurnya mengancam integritas tubuhnya. Oleh karena itu, hal ini menimbulkan reaksi

agresif dengan marah dan berontak, ekspresi verbal dengan mengucapkan kata-kata marah, tidak

mau bekerjasama dengan perawat dan ketergantungan pada orang tua.

G. Pengkajian

Menurut Bandman dan Bandman, 1995 yang dikutip dari Potter et al, 2005. Pengkajian

keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang

klien, dimana fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu pengumpulan dari

sumber primer (klien) dan sekunder (keluarga, tenaga kesehatan) dan analisis data sebagai dasar

untuk diagnosa keperawatan. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan data dasar tentang

kebutuhan, masalah kesehatan, praktik kesehatan, tujuan, nilai dan gaya hidup yang dilakukan

klien. Informasi yang terkandung dalam data dasar adalah dasar untuk mengindividualisasikan

rencana asuhan keperawatan, mengembangkan dan memperbaiki sepanjang waktu asuhan

keperawatan untuk klien.

Agar sangat berguna pengumpulan data pengkajian harus relevan yaitu dengan cara

menggunakan format pengkajian standarisasi yang telah tersedia. Namun demikian format ini

tidak dimaksudkan untuk membatasi pendekatan perawat. Format ini mencakup pertanyaan ke

berbagai penjuru tetapi tidak selalu relevan dengan masalah kesehatan spesifik klien. Oleh

karena itu penting bagi perawat untuk berpikir kritis tentang apa yang harus dikaji. Pengkajian

bersifat dinamis, pengkajian harus memungkinkan perawat untuk secara bebas menggali masalah

yang relevan.

Pengkajian pada pasien dengan leukemia meliputi:

1. Data Biografi (nama, umur, jenis kelamin)

2. Data Dasar Pengkajian

a.

Kelelahan,

Aktivitas

Gejala : keleahan malaise, kelemahan, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas

biasanya.

Tanda : Kelemahan otot, peningkatan kebutuhan tidur, somnolen

b. Sirkulasi

Gejala : Palpitasi

Tanda : Takikardia, murmur jantung, kulit dan membran mukosa pucat, defisit saraf kranial

dan tanda perdarahan serebral.

c. Eliminasi

Gejala : Diare, nyeri tekan perineal, feses hitam (darah pada feses), darah pada urin,

penurunan haluaran urin.

d. Integritas Ego

Gejala : Perasaan tak berdaya / tidak ada harapan.

Tanda : Depresi, menarik diri, ansietas, takut marah, mudah tersinggung, perubahan alam

perasaan, kacau.

e. Makanan / cairan

Gejala : Kehilangan nafsu makan, anoreksia, muntah, penurunan BB, faringitis, dispagia.

Tanda : Distensi abdominal, penurunan bunyi usus, splenomegali, hepatomegali, ikterik,

stomatitis, ulkus mulut.

f. Nyeri / ketidaknyamanan

Gejala : Nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri tulang / sendi, nyeri tekan sternal, kram otot.

Tanda : Prilaku berhati-hati / distraksi, gelisah, fokus pada diri sendiri.

g. Neurosensorik

Gejala : Kurang / penurunan koordinasi, perubahan alam perasaan, kacau, disorientasi,

pusing, kesemutan, parestesia.

Tanda : Otot mudah terangsang, aktivitas kejang.

h. Pernafasan

Gejala : Nafas pendek dengan kerja minimal

Tanda : Dispnea, takipnea, batuk, ronchi, penurunan bunyi nafas.

i. Keamanan

Gejala : Riwayat infeksi saat ini / dahulu, jatuh, gangguan penglihatan, perdarahan spontan

tak terkontrol dengan trauma minimal.

Tanda : Demam, infeksi, kemerahan, purpura, perdarahan retina, perdarahan gusi, epistaksis,

pembesaran nodus limfe, limpa, hati (sehubungan dengan invasi jaringan), papil edema dan

eksoptalmus, infiltrat leukemik pada dermis.

j. Penyuluhan

Gejala : Riwayat terpajan obat kimia, gangguan kromosom, pengobatan kemoterapi

sebelumnya, rasa bosan di dalam kamar yang terbatas, radiasi berlebihan.

3. Pemeriksaan Tes Diagnostik

a. Tes Diagnostik

1) Pemeriksaan Laboratorium

a) Darah Tepi

Gejala yang terlihat pada darah tepi berdasarkan pada kelainan sumsum tulang berupa

pansitopenia, limfositosis yang kadang-kadang menyebabkan gambaran darah tepi monoton dan

terdapat sel blas. Terdapatnya sel blas dalam darah tepi merupakan gejala patologik untuk

leukemia.

b) Kimia Darah

Kolesterol mungkin rendah, asam urat dapat meningkat, hipoaminoglobulinimia.

c) Sumsum Tulang

Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan gambaran yang monoton, yaitu hanya terdiri

dari sel limfopoetik patologis sedangkan sistem lain terdesak (Aplasia Sekunder).

2) Biopsi Limpa

Pemeriksaan ini memperlihatkan proliferasi sel leukemia dari sel yang berasal dari

jaringan limfa yang terdesak seperti: Limfosit normal, retikuloendotelial (RES), granulosit.

3) Cairan Serebrospinal

Bila terdapat pengisian jumlah sel patologis dan protein, berarti terjadi suatu leukemia

meningeal. Kelainan ini dapat terjadi setiap saat pada perjalanan penyakit baik dalam keadaan

remisi maupun keadaan kambuh.

4) Sitogenik

50 – 70 % dari pasien ALL dan AML mempunyai kelainan berupa:

a) Kelainan jumlah kromosom seperti diploid (2n), haploid (2n-a), hiperploid (2n + a).

b) Kariotip yang pseudodiploid pada kasus dengan jumlah kromosom yang diploid.

c) Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial depletion)

d) Terdapatnya marker chromosom yaitu elemen yang secara morfologis bukan kromosom

normal, dari bentuk yang sangat besar sampai yang sangat kecil.

H. Diagnosa Keperawatan

Tahap kedua dari proses keperawatan sering disebut juga sebagai analisis, identifikasi

masalah atau diagnosa keperawatan. Meskipun semua istilah ini dapat digunakan secara

bergantian, tujuan dari tahap proses keperawatan ini adalah untuk menarik kesimpulan mengenai

masalah atau kebutuhan spesifik pasien sehingga perawatan yang efektif dapat direncanakan dan

diberikan (Doenges, 1999).

Menurut Carpenito et al, 1994 yang dikutip dari Potter et al, 2005. Diagnosa keperawatan

adalah pernyataan yang menguraikan respons aktual atau risiko klien terhadap masalah

kesehatan dimana perawat mempunyai izin dan kompeten untuk mengatasinya. Respons aktual

dan risiko klien didapatkan dari data dasar pengkajian, tinjauan literatur yang berkaitan, catatan

medis klien masa lalu dan konsultasi dengan profesional lain, yang kesemuanya dikumpulkan

selama pengkajian.

Menurut Hidayat (2005) dan Wong (2003), diagnosa keperawatan pada pasien leukemia

adalah:

1. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem pertahanan tubuh.

2. Resiko perdarahan berhubungan dengan penurunan faktor pembekuan darah.

3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake tidak adekuat, output berlebih

(mual dan muntah).

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian kemoterapi, radioterapi.

5. Perubahan kebutuhan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak

adekuat.

6. Nyeri berhubungan dengan dilakukannya pemeriksaan diagnostik efek fisiologis neoplasma.

7. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan memiliki anak dengan kondisi yang

mengancam kehidupan.

8. Berduka berhubungan dengan kehilangan aktual / potensial.

9. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

10. Kurang pengetahuan mengenai penyakit leukemia dan efek samping kemoterapi

berhubungan dengan kurangnya informasi.

I. Perencanaan Keperawatan

Menurut Bulechek dan McCloskey, 1994 yang dikutip dari Potter et al, 2005. Intervensi

keperawatan adalah respons perawat terhadap kebutuhan perawatan kesehatan dan diagnosa

keperawatan klien. Intervensi keperawatan ini adalah suatu tindakan autonomi berdasarkan

rasional ilmiah yang dilakukan untuk keuntungan klien dalam cara yang diprediksi yang

berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan klien.

Ketika memilih intervensi keperawatan menggunakan keterampilan membuat keputusan

klinis, yang menunjukkan tentang 6 (enam) faktor untuk memilih intervensi keperawatan pada

klien. Faktor-faktor tersebut adalah karakteristik diagnosa keperawatan, hasil yang diharapkan,

dasar riset, kemungkinan untuk dikerjakan, penerimaan klien dan kompetensi dari perawat.

Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana

dokumentasi. Adapun intervensi keperawatan yang dapat disusun pada pasien dengan leukemia

adalah:

1. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem pertahanan tubuh.

Tujuan:

Infeksi tidak terjadi, sistem pertahanan tubuh kembali adekuat setelah dilakukan tindakan

keperawatan.

Kreteria Hasil:

Leukosit 5000 - 10.000 ul, suhu: 36,5 – 37,10C, tanda-tanda infeksi tidak ada (tumor, rubor,

dolor, calor, fungsiolaesa).

Intervensi:

a. Tempatkan anak dalam ruangan khusus untuk meminimalkan terpaparnya anak dari sumber

infeksi.

Rasional: Melindungi dari sumber potensial patogen / infeksi.

b. Anjurkan pengunjung atau staff untuk melakukan tehnik mencuci tangan yang baik.

Rasional: Mencegah kontaminasi silang.

c. Ukur TTV terutama suhu.

Rasional: Hipertermi lanjut terjadi pada beberapa tipe infeksi, demam terjadi pada kebanyakan

leukemia.

d. Observasi keadaan anak terhadap tanda-tanda infeksi.

Rasional: Mengindikasikan infeksi lokal.

e. Hindari penggunaan temperatur rectal, supositoria atau enema.

Rasional: Menurunkan resiko terjadinya abses perineal.

f. Berikan waktu yang adekuat antara aktivitas dan

istirahat.

Rasional: Istirahat dapat meningkatkan energi untuk penyembuhan.

g. Evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat munculnya infeksi seperti tempat penusukan

jarum, ulserasi mukosa dan masalah gigi.

Rasional: Mengidentifikasi adanya infeksi secara dini.

h. Kolaborasi pemberian antibiotik.

Rasional: Antibiotik diberikan secara profilaksis pada pasien imuno supresif.

i. Monitor penurunan jumlah leukosit yang menunjukkan anak memiliki resiko besar untuk

terkena infeksi.

Rasional: Leukositosis ataupun leukopenia dapat terjadi pada pasien leukemia.

j. Berikan diit nutrisi yang lengkap seperti TKTP.

Rasional: Meningkatkan daya tahan tubuh dan mencegah terjadinya infeksi.

2. Resiko perdarahan berhubungan dengan penurunan faktor pembekuan darah.

Tujuan:

Perdarahan tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Kreteria Hasil:

Membran mukosa lembab, pucat, ekimosis dan petechie tidak ada, darah dalam urine dan feses

tidak ada, perdarahan gusi tidak ada.

Intervensi:

a. Monitor keadaan kulit dan membran mukosa setiap hari.

Rasional: Deteksi dari tanda-tanda perdarahan.

b. Observasi urine dan feses (warna dan konsistensi).

Rasional: Perdarahan dapat terjadi melalui rute saluran kemih dan saluran cerna.

c. Gunakan sikat gigi yang halus.

Rasional: Sikat gigi yang kasar dapat menyebabkan terjadinya perdarahan gusi.

d. Gunakan jarum yang kecil.

Rasional: Meminimalkan terjadinya perdarahan.

e. Laporkan setiap tanda-tanda terjadinya perdarahan (tekanan darah menurun, nadi naik,

pucat, kecemasan meningkat).

Rasional: Perubahan efek hipotermi.

f. Hindari untuk pemberian Aspirin.

Rasional: Aspirin dapat menurunkan faktor pembekuan darah sehingga mempermudah

terjadinya perdarahan.

3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake tidak adekuat, output

berlebih (mual dan muntah).

Tujuan:

Kekurangan volume cairan tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Kreteria Hasil:

Membran mukosa lembab, tugor kulit elastis, intake output seimbang, TTV dalam batas

normal (TD: 120/80 mmhHg, nadi: 60 – 100 x/menit), Ht: 33 - 45 %.

Intervensi:

a. Ukur TTV (TD dan nadi) tiap dalam 8 jam.

Rasional: Perubahan TTV dapat menunjukkan efek hipovolemia.

b. Monitor intake output.

Rasional: Pemasukan yang lebih dari pengeluaran dapat mengartikan adanya obstruksi ginjal.

c. Observasi tanda-tanda dehidrasi seperti mukosa bibir kering tugor kulit elastis.

Rasional: Indikator langsung status hidrasi / cairan.

d. Timbang BB tiap hari.

Rasional: Mengukur keadekuatan pengganti cairan sesuai kebutuhan tubuh.

e. Berikan cairan sesuai instruksi.

Rasional: Mempertahankan keseimbangan cairan elektrolit.

f. Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena.

Rasional: Penurunan kadar Ht indikasi terjadinya perdarahan.

g. Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium elektrolit, trombosit dan hematokrit.

Rasional: Penurunan nilai menunjukkan adanya kekurangan volume cairan.

4. Perubahan kebutuhan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake tidak adekuat.

Tujuan:

Kebutuhan nutrisi kembali adekuat setelah tindakan keperawatan.

Kriteria Hasil:

Konjungtiva emis, membran mukosa lembab, mual, muntah tidak ada, nafsu makan meningkat,

BB ideal, TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, nadi: 60 - 100 x/menit), Hb: 12 - 14

g/dl, albumin: 4 - 5,2 g/dl.

Intervensi:

a. Observasi kemampuan klien dalam menghabiskan makan.

Rasional: Membantu dalam menentukan intervensi.

b. Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering.

Rasional: Meningkatkan pemasukan dan mencegah distensi gaster.

c. Timbang BB klien.

Rasional: Mengawasi penurunan BB atau efektivitas intervensi nutrisi.

d. Observasi konjungtiva dan membran mukosa.

Rasional: Mengidentifikasi tanda-tanda kekurangan nutrisi.

e. Lakukan oral hygiene.

Rasional: Mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan.

f. Monitor hasil laboratorium: Hb dan albumin.

Rasional: Menguatkan efektivitas pemberian diit.

g. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit.

Rasional: Membantu dalam membuat diit untuk memenuhi kebutuhan individual.

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian kemoterapi, radioterapi.

Tujuan:

Integritas kulit kembali utuh setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Kreteria Hasil:

Lesi tidak ada, stomatitis tidak ada, kulit utuh.

Intervensi:

a. Observasi tanda-tanda kerusakan integritas kulit.

Rasional: Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi dan nutrisi.

b. Berikan perawatan kulit.

Rasional: Reaksi kulit terhadap beberapa agen kemoterapi seperti alergi, hiperpigmentasi,

pruritus dan allopesia.

c. Ubah posisi tiap 2 jam.

Rasional: Meningkatkan sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulit.

d. Kolaborasi dalam pemberian diit TKTP.

Rasional: Meningkatkan status nutrisi.

6. Nyeri berhubungan dengan dilakukannya pemeriksaan diagnostik, efek fisiologi

neoplasma.

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri klien berkurang atau terkontrol.

Kriteria Hasil:

Nyeri hilang atau berkurang, skala nyeri: 0 – 3, TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg,

nadi: 60 - 100 x/menit, pernafasan: 12 - 20 x/menit).

Intervensi:

a. Observasi keluhan nyeri, skala, intersitas dan karakteristik.

Rasional: Memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan.

b. Ukur TTV (TD dan nadi) tiap dalam 8 jam.

Rasional: Takikardi dan pernafasan meningkat dapat mengidentifikasi adanya peningkatan

nyeri.

c. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam atau distraksi.

Rasional: Memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan rasa

nyaman.

d. Berikan tekhnik kenyamanan seperti pijatan umum, kompres dan dukungan psikologis

(stimulus, sentuhan dan komunikasi terapeutik).

Rasional: Memberikan relaksasi dan membentu memfokuskan perhatian.

e. Ubah posisi klien dan berikan latihan Range Of Motion (ROM).

Rasional: Mengurangi rasa nyeri dan memperlancar sirkulasi darah.

f. Kolaboraasi dalam pemberian analgetik.

Rasional: Analgetik sering diberikan pada pasien kanker untuk mengurangi nyeri.

7. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan memiliki anak dengan kondisi yang

mengancam kehidupan.

Tujuan:

Proses dalam keluarga tidak mengalami perubahan setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Kreteria Hasil:

Keluarga mendapat dukungan adekuat, peran keluarga meningkat, koping keluarga adekuat.

Intervensi:

a. Jelaskan alasan untuk setiap tindakan.

Rasional: Meningkatkan pemahaman dan pentingnya tindakan.

b. Hindarkan untuk menjelaskan yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Rasional: Mengkomunikasikan penerimaan akan realitas.

c. Jelaskan pada orang tua tentang proses penyakit.

Rasional: Memberikan perasaan empati.

d. Jelaskan seluruh tindakan yang dapat dilakukan.

Rasional: Mempengaruhi keluarga untuk menilai positif pada pengobatan kanker.

e. Anjurkan keluarga untuk mengekspresikan perasaan.

Rasional: Perasaan tidak berdaya dapat memperberat kesulitan dalam hal kerjasama untuk

pengobatan.

8. Berduka berhubungan dengan kehilangan aktual / potensial.

Tujuan:

Keluarga dapat mengantisipasi berduka setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Kreteria Hasil:

Keluarga menerima kondisi anaknya, keluarga mendapat dukungan adekuat.

Intervensi:

a. Kaji tahapan berduka.

Rasional: Memperkuat normalitas reaksi akan hal yang dialami.

b. Berikan dukungan pada respon adaptif yang diberikan klien.

Rasional: Pasien merasa terdukung mengekspresikan perasaannya.

c. Luangkan waktu bersama anak untuk memberikan dukungan.

Rasional: Mengurangi perasaan isolasi dan diabaikan.

d. Fasilitasi anak untuk mengekspresikan perasaan.

Rasional: Menjadi bagian dari pemecahan masalah.

9. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

Tujuan:

Klien dapat meningkatkan tolerannya terhadap aktivitas.

Kreteria Hasil:

Beraktivitas secara bertahap, lelah menurun, pucat tidak ada, sianosis tidak ada, TTV (TD:

120/80 mmHg, nadi: 60 - 100 x/menit, pernafasan: 12 - 20 x/menit, suhu: 36,1 - 37,5 0C).

Intervensi:

a. Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan Activity Daily Living (ADL).

Rasional: Mengetahui tingkat toleransi klien terhadap aktivitas.

b. Ukur TTV sebelum dan sesudah aktivitas.

Rasional: Perubahan TTV dapat menyebabkan klien tidak toleran terhadap aktivitas.

c. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL.

Rasional: Dapat memenuhi kebutuhan ADL klien dengan energi minimal.

d. Upayakan lingkungan yang tenang, tingkatkan istirahat.

Rasional: Meningkatkan energi untuk aktivitas dan penyembuhan jaringan.

10. Kurang pengetahuan mengenai penyakit leukemia dan efek samping kemoterapi

berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan:

Pengetahuan keluarga bertambah setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Kreteria Hasil:

Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, perawatan leukemia.

Intervensi:

a. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit.

Rasional: Mengidentifikasi kebutuhan belajar.

b. Berikan penyuluhan kesehatan: Pengertian, penyebab, tanda dan gejala akibat lanjut dan

perawatan leukemia.

Rasional: Membantu penilaian diagnosa kateter, memberikan informasi yang diperlukan.

c. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan keperawatan.

Rasional: Dapat mengurangi rasa takut dan kecemasan.

d. Evaluasi ulang tingkat pengetahuan keluarga.

Rasional: Kesalahan tentang konsep kanker dapat menimbulkan perasaan takut dan cemas.

J. Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah kategori dari

perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang

diperkirakan dari asuhan keperawatan (Potter et al, 2005).

Dalam teori, implementasi dari rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen

perencanaan dari proses keperawatan. Namun demikian, dibanyak lingkungan perawatan

kesehatan, implementasi mungkin dimulai secara langsung setelah pengkajian. Sebagai contoh

implementasi pada pasien dengan kegawatdaruratan.

Tindakan keperawatan yang dilaksanakan untuk membantu klien dalam mencapai tujuan

yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan

kesehatan dan memfasilitasi komunikasi terapeutik serta penjelasan setiap tindakan yang

diberikan pada pasien.

Terdapat tiga tipe tindakan keperawatan, yaitu tindakan independent, dependent,

interdependent. Tindakan Independent adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat tanpa

petunjuk dan perintah dari dokter atau tim kesehatan lainnya seperti petugas gizi, radiologi,

laboratorium, sosial dan lain lain. Tindakan dependent adalah berhubungan dengan pelaksanaan

tindakan medis, sedangkan tindakan interdependent adalah tindakan yang membutuhkan

pengetahuan, keterampilan dan keahlian dari berbagai profesional perawatan kesehatan.

K. Evaluasi Keperawatan

Tahap akhir dari proses keperawatan adalah mengevaluasi respons pasien terhadap

perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai, evaluasi

asuhan keperawatan bertujuan agar pasien memperoleh kepuasan dan status kesehatan

meningkat, efektif dan efesien dalam asuhan keperawatan dimaksudkan agar pemberian

pelayanan keperawatan telah disesuaikan dengan pelayanan, kemampuan pasien dan tersedianya

sarana prasarana pelayanan.

Meskipun proses evaluasi tampak sama dengan kegiatan pengkajian, namun ada

perbedaan yang penting. Selain mengidentifikasi status umum dan masalah / kebutuhan pasien,

evaluasi berfokus pada ketepatan perawatan yang diberikan dan kemajuan pasien atau

kemunduran pasien terhadap hasil yang diharapkan.

Evaluasi merupakan proses keperawatan yang interaktif dan kontinu. Dalam menilai

keberhasilan asuhan keperawatan perlu memperhatikan (3) tiga hal yaitu : pertama pemenuhan

kebutuhan pasien, meliputi kebutuhan oksigen, cairan, makanan, eliminasi, istirahat / aktivitas

tidur interaksi sosial, perlindungan dari bahaya kehidupan normal dan kebutuhan terhindar dari

penyimpangan kesehatan. Kedua peningkatan pengetahuan pasien untuk memenuhi

kebutuhannya dan ketiga peningkatan motivasi pasien dalam mengatasi masalahnya.

DAFTAR PUSTAKAAlfian. (2007). Leukemia Mengintai Anak.diambil pada tanggal 09 Juli 2009 jam 16.00 WIB

dari http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/anak/leukemia100407.htm.

Bakta, I made. (2006). Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Betz, Cecily L. (2000). Pediatric Nursing Reference. Philadhelphia: Mosby’s.

Doenges, Marilyn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.Haris, Lisa. (2003). Informasi Program Balita.diambil tanggal 15 Juli 2009

jam 20.20 WIB darihttp://groups.google.com/g/7667fc35.htm.Hidayat, Aziz Alimul. (2006). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta: Salemba Medika.Lajnah Pentashih Mushaf Al-Qur’an Departemen Agama R.I. (1999). Al Jumanatul ’Ali (Al Qur’an dan Terjemahannya).AlFatihah Ayat 5, Al-Baqarah Ayat 153 dan Luqman Ayat 13,

Luqman Ayat 31. Bandung: J-ART.

Mansjoer, Arif. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: EGC.Nursalam. (2001). Proses Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba

Medika.

Potter, Perry. (2005). Fundamental Of Nursing. Edisi 4. Volume 1. Jakarta: EGC.Puspitasari, Melly. Mengapa Anak Selalu Bertengkar.diambil tanggal 15 Juli 2009 jam

20.10 WIB dari http://info.balitacerdas.com/mod.php.

Richard, dkk. (2000). Ilmu Kesehatan Anak Nelson Volume 3. Jakarta: EGC

Soetjiningsih. (1995). Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC.Sophia, Enny. (2009). Komponen Nutrisi pada Susu.diambil pada tanggal 15 Juli 2009 jam 20.00

WIB darihttp://www.medicastore.com/artikel/270/.html.

Supardiman, Imka. (1997). Hematologi Klinik. Jakarta: PT Alumni.

Suriadi, dkk. (2001). Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta: EGC.

Suherman. (2000). Buku Saku Perkembangan Anak. Jakarta: EGC.

Supartini, Yupi. (2004). Buku Ajar Konsep Dasar Keperawatan Anak. Jakarta: EGC.

Wong, Donna L. (2000). Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.

(2008). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Edisi 6. Volume 1. Jakarta: EGC.

(2008). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Edisi 6. Volume 2. Jakarta: EGC.

All Lagi Dan Lagi

Documents

Transcript of All Lagi Dan Lagi