Telusur Implementas Dan Ep All

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

EP 1

10

EP 210

EP 3

10

EP 410

EP 5

10

Jumlah 0 50 0.00%

PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF


EP 1

10

SASARAN I

SKOR MAX

Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

Acuan:PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

Regulasi RS:1. Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien2. SPO pemasangan gelang identifikasi

1. Panduan identifikasi Pasien2. Kebijakan Identifikasi Pasien3. Kebijakan Identifikasi Pemberian Obat4. Kebijakan Pelayanan Transfusi Darah5. SPO Identifikasi Pasien Ranap dalam melakukan tindakan medis6. SPO Identifikasi Pasien Ranap dalam memberikan obat7. SPO Identifikasi Pemberian Darah8. SPO Identifikasi Pemberian Obat Pasien Rawat Inap9. SPO Pemasangan Gelang Identifikasi alergi Pada Pasien Ranap10. SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pada Pasien Ranap11. SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Risiko Jatuh Pada Pasien Ranap12. SPO Pencegahan Risiko Pasien Jatuh13. SPO Penggunaan Gelang Identifikasi Risiko Jatuh Pada Pasien Ranap14. Formulir Check List Identifikasi Pasien15. SPO Pengambilan darah/specimen 16. SPO Pemberian tindakan/procedure

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

SASARAN II

SKOR MAX

Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)

1. Kebijakan/ Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif2. SPO komunikasi via telp

1. Panduan Komunikasi Efektif Dalam Pemberian Informasi dan edukasi2. Kebijakan Komunikasi Efektif3. SPO menerima perintah secara lisan dan telepon4. SPO melaporkan perintah llisan melalui telepon5. SPO Verifikasi Keakuratan Komunikasi Lisan Ataupun Telepon6. SPO Pemakaian Telepon7. Check list konfirmasi perintah secara lisan dan telpt8. Check list Menerima perintah secara lisan9. Perintah secara lisan dan telp10. Formulir Check List SBAR11. Lembar Komunikasi SBAR12. SBAR Worksheet

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

Jumlah0 40 0.00%

PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT MEDICATIONS)

Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen dari CV. Farmagitechs SKOR

EP 1

10

EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 10

EP 3

10

EP 4

10

Jumlah0 40 0.00%

1. Kebijakan/ Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif2. SPO komunikasi via telp

1. Panduan Komunikasi Efektif Dalam Pemberian Informasi dan edukasi2. Kebijakan Komunikasi Efektif3. SPO menerima perintah secara lisan dan telepon4. SPO melaporkan perintah llisan melalui telepon5. SPO Verifikasi Keakuratan Komunikasi Lisan Ataupun Telepon6. SPO Pemakaian Telepon7. Check list konfirmasi perintah secara lisan dan telpt8. Check list Menerima perintah secara lisan9. Perintah secara lisan dan telp10. Formulir Check List SBAR11. Lembar Komunikasi SBAR12. SBAR Worksheet

Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)

Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)

SASARAN III

SKOR MAX

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai

1. Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert2. Daftar obat-obatan high alert

1. Panduan High Alert2. Kebijakan High Alert3. SPO keamanan obat yang perlu diwaspadai4. SPO Pelabelan Lasa5. SPO Pemakaian Obat Lasa Di Igd Dan Ranap6. SPO Pemakaian Obat Lasa Di Rajal7. SPO Pemberian Obat yang perlu Diwaspadai8. SPO Peresepan Obat-obat Yang Perlu Diwaspadai9. SPO persiapan & penyimpanan high alert10. Check list Pelabelan LASA11. Check list Penggunaan obat LASA di bagian12. Check list Tepat Pasien13. Daftar Obat Efek Mengantuk14. Daftar Obat Elektrolit Pekat15. Daftar Obat High Alert Dan Obat Lasa16. Daftar Obat Norum17. Kartu Stock Barang18. Stiker Untuk Obat High Alert Dan Lasa

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.

Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas,dan disimpan pada area yang dibatasi ketat(restricted).

KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI


EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

Jumlah0 40 0.00%

PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen dari CV. Farmagitechs SKOR

EP 1

10

EP 210

EP 3

10

SASARAN IV

SKOR MAX

Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.

Regulasi RS: Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah

Dokumen: Check list

1. Pedoman IBS (PAB 7.2)2. Panduan Penandaan Operasi3. Panduan Pelayanan Bedah (PAB 7.2)4. Kebijakan Pelayanan Bedah (PAB 7)5. SPO Penerimaan Poliklinik Bedah6. SPO Tepat Prosedure7. SPO Tepat Lokasi Operasi8. SPO Tepat Pasien9. SPO checklist tindakan operasi10. SPO Mmembuat Laporan Operasi11. SPO Penandaan Lokasi12. Surgery Safety Check list (PAB 7.2)13. Check List Bedah14. Form Pemakaian Kamar Bedah15. Laporan Mutu IBS16. Safety Patient Check List

Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

SASARAN V

SKOR MAX

Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).

Kebijakan / Panduan/ Prosedur Hand hygiene

1. Panduan Hand Hygiene2. Kebijakan Hand Hygiene3. SPO Cuci tangan4. SPO Handrub5. SPO Lima Momen Mencuci tangan6. Program Hand Hygiene7. Personal Hygiene Checklish8. Hand Hygiene Self-Assessment WHO9. Indikator Infeksi yang terkait pelayanan kesehatan 10. Bukti Sosialisasi kebijakan dan procedure

Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

Jumlah0 30 0.00%

PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH


EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor0

Total EP240

CAPAIAN0.00%

SASARAN VI

SKOR MAX

Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukanm asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)

Regulasi RS:1. Kebijakan / Panduan/SPO asesmen risiko pasien jatuh2. Kebijakan/Panduan/SPO manajemen risiko pasien jatuh3. SPO pemasangan gelang risiko jatuh

1. Panduan Asesmen Resiko Jatuh dan asesmen ulang2. Kebijakan Asesmen Resiko Jatuh dan asesmen ulang3. SPO Asesmen Resiko Jatuh dan asesmen ulang4. Kebijakan Pengurangan Resiko Pasien Jatuh5. Panduan Resiko Jatuh6. Pedoman Risiko Pasien Jatuh7. SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Risiko Jatuh Pada Pasien Ranap8. SPO Pengurangan Risiko Pasien Jatuh9. Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse10. Checklist morse scale11. Checklist Pencegahan Pengurangan Risiko Pasien Jatuh12. Format Scoring Resiko Jatuh13. Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh

Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja

Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit

HAK PASIEN DAN KELUARGA

HPK 1 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN SKOR SKOR MAX

EP 1

5 10

EP 2

5 10

EP 3

0 10

EP 4

5 10

EP 55 10

Jumlah 20 50 40.00%

HPK 1.1 SKOR SKOR MAX

EP 1

5 10

EP 2

0 10

Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga.

Acuan :UU 44/2009 tentang RS

Regulasi RS :Regulasi tentang hak pasien dan keluarga

1. Panduan Hak Pasien dan Keluarga2. Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga3. Peraturan dan Tata Tertib Pasien Rawat Inap4. Form Pendaftaran Rawat Inap5. Form Surat masuk RS6. Form Hak Pasien dan Keluarga

Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1).

Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu.

Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasien.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.

Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)

Regulasi RS :1. Panduan Pelayanan Kerohanian2. SPO pelayanan kerohanian3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian

1. Panduan Pelayanan Kerohanian2. Kebijakan Pelayanan Kerohanian3. Form Permintaan Pelayanan Kerohanian4. Checklist Pelayanan Kerohanian5. SPO Informasi Kerohanian6. SPO Santunan Rohani Pasien Rawat Inap muslim7.SPO Santunan Rohani Pasien Rawat Inap non muslim

Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.

Jumlah 5 20 25.00%

STANDAR HPK 1.1.1 SKOR SKOR MAX

EP 1

5 10

EP 2

0 10

Jumlah 5 20 25.00%


EP 15 10

EP 2

5 10

Jumlah 10 20 50.00%


EP 15 10

EP 2

5 10

EP 3

5 10

Jumlah 15 30 50.00%

Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual.

Regulasi RS :1. Panduan Pelayanan Kerohanian2. SPO pelayanan kerohanian3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian

1. Panduan Pelayanan Kerohanian2. Kebijakan Pelayanan Kerohanian3. Form Permintaan Pelayanan Kerohanian4. Checklist Pelayanan Kerohanian5. SPO Informasi Kerohanian6. SPO Santunan Rohani Pasien Rawat Inap muslim7.SPO Santunan Rohani Pasien Rawat Inap non muslim

Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.

Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien

1. Kebijakan Menjaga Privasi Pasien RS2. Kebijakan Pelayanan Privasi Pasien Rs3. Panduan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien4. SPO menjaga privasi pasien5. SPO pelayanan privasi pasien6. SPO perlindungan hak pasien

Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi

Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap milik pasien

Regulasi RS :Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien

1. Panduan Pelayanan Perlindungan Harta Benda2. Kebijakan Pelayanan Perlindungan Harta Benda3. SPO Informasi Tanggung Jawab Barang Pribadi4. SPO untuk perlindungan harta benda5. SPO Penitipan/penyimpanan barang milik pasien

Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.

Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan tanggung jawab.


EP 1

5 10

EP 25 10

EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 5 10

EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor5 10

Jumlah 20 40 50.00%


EP 15 10

EP 25 10

EP 3

0 10

Jumlah 10 30 33.33%


EP 1

5 10

EP 2

5 10

Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik

Regulasi RS :Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

Dokumen implementasi :Daftar pengunjung RS

1. Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik2. Kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik3. SPO perlindungan untuk perlindungan pasien4. SPO prlindungan untuk perlindungan pengunjung5. Daftar pengunjung RS di luar jam besuk

Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.

Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).

Regulasi RS :1.Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik2.SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

Dokumen implementasi :Daftar kelompok yang berisiko

1. Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik2. Kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik3. SPO perlindungan untuk perlindungan pasien4. SPO prlindungan untuk perlindungan pengunjung5. Daftar Kelompok yang beresiko

Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga PP.3.8).

Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan.

Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan

Acuan:• UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran• UU 36/2009 tentang Kesehatan• UU 44/2009 tentang Rumah sakit• PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia KedokteranRegulasi RS : Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien

1. Panduan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi2. Kebijakan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi3. SPO kerahasiaan informasi pasien4. SPO persetujuan membuka informasiPasien diminta persetujuannya untuk membuka

informasi yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.

EP 3

5 10

Jumlah 15 30 50.00%

HPK 2 SKOR SKOR MAX

EP 1

5 10

EP 2

5 10

EP 3

0 10

Jumlah 10 30 33.33%


EP 1

0 10

EP 2

0 10

Acuan:• UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran• UU 36/2009 tentang Kesehatan• UU 44/2009 tentang Rumah sakit• PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia KedokteranRegulasi RS : Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien

1. Panduan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi2. Kebijakan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi3. SPO kerahasiaan informasi pasien4. SPO persetujuan membuka informasi

Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)

Regulasi RS :1.Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan2. Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

Dokumen implementasi :1. Bukti pelaksanaan pelatihan2. Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

1. Panduan Komunikasi efektif 2. Kebijakan keterlibatan pasien dan kel dalam pelayanan3. SPO Informasi Keterlibatan Pasien Dan Keluarga4. Panduan Pengambilan Keputusan5. Format Dokumen Pemberian Informasi6. SPO Pemberian Informed Consent7. SPO Pemberian Informasi8. Panduan Second Opinion9. Kebijakan second Opinion 10. SPO Informasi hak pasien dalam second opinion11. SPO Informasi keterlibatan pasien dan keluarga12. SPO pemberian second opinion13. Bukti Pelaksanaan pelatihan14. Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi

Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam maupun diluar rumah sakitStaf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).

Regulasi RS :1.Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan2.Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen:1.Formulir pemberian edukasi2.Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

1. Panduan Hak Pasien dan Keluarga 2. Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga 3. SPO Hak Pasien dan Keluarga 4. Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran (PP1)5. Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedoteran (PP1)6. SPO Persetujuan Tindakan Kedoteran (Informed consent)7. Form Pemberian Edukasi 8. Ceklist Konseling Informasi Dan Edukasi Pasien9. Form persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran, lain-lain, pembiusan, transfuse darah, radiologi, umum

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).

EP 3

0 10

EP 4

0 10

Jumlah 0 40 0.00%

HPK 2.1.1 SKOR SKOR MAX

EP 1

0 10

EP 2

0 10

Jumlah 0 20 0.00%


EP 1

0 10

EP 2

0 10

EP 3

0 10

Regulasi RS :1.Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan2.Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen:1.Formulir pemberian edukasi2.Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

1. Panduan Hak Pasien dan Keluarga 2. Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga 3. SPO Hak Pasien dan Keluarga 4. Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran (PP1)5. Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedoteran (PP1)6. SPO Persetujuan Tindakan Kedoteran (Informed consent)7. Form Pemberian Edukasi 8. Ceklist Konseling Informasi Dan Edukasi Pasien9. Form persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran, lain-lain, pembiusan, transfuse darah, radiologi, umum

Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).

Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1)

Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Dokumen:1. Materi penjelasan2. Formulir pemberian penjelasan/edukasi

1. Kebijakan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan2. Panduan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan3. SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan 4. Materi Penjelasan5. Formulir Pemberian penjelasan/edukasiPasien dan keluarganya memahami bagaimana

mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2).

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2).

Regulasi RS :Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Dokumen:Formulir penolakan pengobatan

1. Kebijakan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan 2. Panduan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan 3. SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan 4. Formulir penolakan pengobatan

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

EP 4

0 10

Jumlah 0 40 0.00%


EP 1

10 10

EP 210 10

Jumlah 20 20 100.00%


EP 1

5 10

EP 2

5 10

Jumlah 10 20 50.00%


EP 1

5 10

Regulasi RS :Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Dokumen:Formulir penolakan pengobatan

1. Kebijakan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan 2. Panduan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan 3. SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan 4. Formulir penolakan pengobatan

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar.

Regulasi RS :1. Panduan penolakan resusitasi (DNR)2. SPO penolakan resusitasi3. Formulir penolakan resusitasi

1. Panduan penolakan resusitasi (DNR)2. Kebijakan penolakan resusitasi (DNR)3. Pedoman penolakan Tindakan (+)4. SPO penolakan resusitasi (DNR)5. SPO Penolakan Bantuan Hidup Dasar6. Form Penolakan BHD-DNR7. Format Penolakan Tindakan KedokteranPosisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan

budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan.

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).

Regulasi RS :1. Panduan manajemen nyeri2. SPO asesmen nyeri3. SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri

1. Pedoman Manajemen Nyeri2. Kebijakan Manajemen Nueri3. SPO MANAGEMENT NYERI Dengan Kondisi Khusus4. SPO Management Nyeri5. SPO Manaj Nyeri6. SPO Asesmen Dan Manajemen Nyeri Pasien7. SPO Pengkajian Nyeri8. SPO Pelayanan kedokteran Manajemen Nyeri

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat.

Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik.

Regulasi RS :1. Panduan pelayanan pasien tahap terminal2. SPO pelayanan pasien tahap terminal

Dokumentasi :pelayanan dalam rekam medis

1. Panduan Pelayanan pasien tahap terminal2. SPO pasien dengan keadaan terminal3. SPO Pendampingan Sakratul Maut4. SPO Pengkajian Pasien Terminal5. SPO Perawatan Pasien Menjelang Ajal6. SPO perilaku staf dalam memenuhi kebutuhan pasien terminal7. Form Pengkajian Awal Dan Catatan Perawatan Pasien Di Akhir Kehidupan8. Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam Rekam Medis

EP 2

5 10

Jumlah 10 20 50.00%

HPK 3 SKOR SKOR MAX

EP 15 10

EP 20 10

EP 3

0 10

EP 40 10

EP 5

5 10

Jumlah 10 50 20.00%

HPK 4 SKOR SKOR MAX

EP 1

0 10

EP 20 10

Regulasi RS :1. Panduan pelayanan pasien tahap terminal2. SPO pelayanan pasien tahap terminal

Dokumentasi :pelayanan dalam rekam medis

1. Panduan Pelayanan pasien tahap terminal2. SPO pasien dengan keadaan terminal3. SPO Pendampingan Sakratul Maut4. SPO Pengkajian Pasien Terminal5. SPO Perawatan Pasien Menjelang Ajal6. SPO perilaku staf dalam memenuhi kebutuhan pasien terminal7. Form Pengkajian Awal Dan Catatan Perawatan Pasien Di Akhir Kehidupan8. Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam Rekam Medis

Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan.

Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.

Regulasi RS :1. Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga2. SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

Dokumen implementasi :1. Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan2. Bukti analisis dan telaah3. Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

1. Panduan Penyelesaian Keluhan2. Kebijakan Penyelesaian Keluhan 3. SPO penyelesaian complain4. SPO Komplain Kepada Badan Pengurus RS5. SPO Komplain Kepada Direktur6. SPO Komplain Kepada Petugas7. SPO Komplain Media Internet8. SPO Komplain Melalui Lembar Saran Kritik9. Formulir Keluhan Pasien Atau Keluarga10. Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan11. Bukti analisis dan telaah12. Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit

Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian

Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.

Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan.

Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan

1. Kebijakan tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan 2. Panduan tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan 3. SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan 4. Checklist identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasienStaff memahami peran mereka dalam melindungi hak

pasien dan keluarga.

Jumlah 0 20 0.00%

HPK 5 SKOR SKOR MAX

EP 1

5 10

EP 2

0 10

EP 3

5 10

Jumlah 10 30 33.33%

HPK 6 SKOR SKOR MAX

EP 1

5 10

EP 20 10

EP 3

0 10

Jumlah 5 30 16.67%


Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap pasien .

Acuan:1. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran2. UU 44/2009 tentang Rumah SakitRegulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasienDokumen: Formulir hak dan tanggung jawab pasien

1. Panduan tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien2. Kebijakan tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien3. SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien4. SPO Penyampaian Hak Pasien secara Lisan5. Formulir hak dan tanggung jawab pasien6. Leaflet/banner hak dan tangung jawab pasien

Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap saat.

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.

Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed consent dalam kebijakan dan prosedur.

Acuan:1. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran2. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit3. PMK 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran4. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006Regulasi RS :1. Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran2. Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulisDokumen informed consentFormulir persetujuan/ penolakan

1. Panduan persetujuan tindakan kedokteran (PP1)2. Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedoteran (PP1)3. SPO Persetujuan Tindakan Kedoteran (Informed Consent)4. Daftar Tindakan yang perlu IC5. SK Persetujuan Tindakan Kedokteran (+)6. Form Persetujuan/penolakan (HPK 2.1)

Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut.

Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

EP 1

5 10

EP 2

0 10

EP 3

5 10

Jumlah 10 30 33.33%


EP 15 10

EP 25 10

EP 3

0 10

Jumlah 10 30 33.33%

1. Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a s/d ha. Kondisi pasienb. Usulan pengobatanc. Nama individu yang memberikan pengobatand. Potensi manfaat dan kekurangannyae. Kemungkinan alternatiff. Kemungkinan keberhasilang. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihanh. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati.

Regulasi RS :1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJPDokumen:1. Formulir pemberian informasi2. Formulir penetapan DPJP

1. Panduan tentang pemberianf informasi termasuk rencana pengobatan2. Kebijakan tentang pemberianf informasi termasuk rencana pengobatan3. SPO tentang pemberianf informasi termasuk rencana pengobatan4. Panduan DPJP5. Kebijakan DPJP6. SPO DPJP7. SPO Kewajiban Dpjp Memberi Edukasi Pasien8. SPO Pencegahan Risiko Pasien Jatuh9. SPO rawat bersama10. SPO Ronde11. Form RM DPJP12. Formulir pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP 13. Formulir penetapan DPJP

Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)

Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh orang lain

Acuan:1. PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran2. Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Concent), 1999Regulasi RS :Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteranDokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

1. Panduan persetujuan tindakan kedokteran (PP1)2. Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedoteran (PP1)3. SPO Persetujuan Tindakan Kedoteran (Informed Consent)4. Form Persetujuan/penolakan (HPK 2.1)

Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat.

Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.


EP 1

0 10

EP 2

0 10

Jumlah 0 20 0.00%


EP 1

0 10

EP 2

0 10

EP 310 10

EP 410 10

EP 5

0 10

EP 6

0 10

Jumlah 20 60 33.33%

HPK 6.4.1 SKOR SKOR MAX

EP 1

5 10

Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.

Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umumDokumen:Formulir persetujuan umum

1. Kebijakan tentang penjelasan dan persetujuan umum 2. Panduan tentang penjelasan dan persetujuan umum 3. SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum 4. Formulir persetujuan umum (HPK 2.1)

Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien

Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).

Acuan:1. PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran2. Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Concent), 1999

Regulasi RS :Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

1. Panduan persetujuan tindakan kedokteran (PP1)2. Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedoteran (PP1)3. SPO Persetujuan Tindakan Kedoteran (Informed Consent)4. Form Persetujuan/penolakan (HPK 2.1)

Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1)

Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah

Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi.

ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).

Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).

Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah

1. Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga2. Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

1. Daftar Pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga2. Daftar Tindakan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga3. Dokumentasi Rapat pembahasan daftar tersebut

EP 2

0 10

Jumlah 5 20 25.00%

HPK 7 SKOR SKOR MAX

EP 1

10 10

EP 2

10 10

EP 3

10 10

EP 4

10 10

EP 510 10

EP 6

10 10

EP 710 10

Jumlah 70 70 100.00%


1. Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga2. Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

1. Daftar Pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga2. Daftar Tindakan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga3. Dokumentasi Rapat pembahasan daftar tersebut

Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan.

Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka.

Regulasi RS :Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

Dokumen:1. Formulir pemberian informasi2. Formulir persetujuan mengikuti penelitian

1. Kebijakan tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien 2. Panduan tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien 3. SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien4. Format Pemberian Informasi5. Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian6. Formulir Surat Persetujuan Subyek Penelitian7. Formulir Surat Persetujuan Wali Subyek Penelitian

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan.

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka.

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti.

Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan keputusan

EP 1

10 10

EP 2

10 10

EP 3

10 10

EP 4

10 10

Jumlah 40 40 100.00%

HPK 8 SKOR SKOR MAX

EP 1

10 10

EP 2

10 10

EP 3

10 10

EP 4

10 10

Jumlah 40 40 100.00%

HPK 9 SKOR SKOR MAX

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian.

Regulasi RS :Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial

Dokumen:Formulir persetujuan/ penolakan penelitian

1. Kebijakan tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial *2. Panduan tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial *3. SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial *4. Formulir persetujuan/ penolakan penelitian

*UNTUK RS PENDIDIKAN

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta.

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan.

lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atauclinical trial.

Regulasi RS :Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinisDokumen:1. Dokumen informasi2. Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis

1. Kebijakan tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial *2. Panduan tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial * 3. SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial * 4. Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian klinis5. Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis


Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.

ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien

Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan.

EP 1

10 10

EP 2

10 10

EP 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur10 10

EP 410 10

EP 5

10 10

Jumlah 50 50 100.00%

HPK 10 SKOR SKOR MAX

EP 1

10 10

EP 2

10 10

Jumlah 20 20 100.00%

HPK 11 SKOR SKOR MAX

EP 110 10

Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.

Regulasi RS :1. Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian2. Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik penelitian3. Program kerja komite etik penelitian

1. SK penetapan komite /panitia etik penelitian 2. Kebijakan pengorganisasian Komite etik dan pedoman pelayanan penelitian 3. Pedoman pengorganisasian Komite etik dan pedoman pelayanan penelitian 4. Program kerja komite etik penelitian 5. Bukti Pengawasan Penelitian

Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengawasan kegiatan.

Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek.

Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.

Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya.

Regulasi RS :Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organDokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya

1. Kebijakan pelayanan donasi / transplantasi organ* 2. Panduan pelayanan donasi / transplantasi organ * 3. SPO pelayanan donasi / transplantasi organ * 4. Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya *UNTUK RS PENDIDIKAN

Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut.

Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan mendonasi.

Acuan:UU 36/2009 tentang KesehatanRegulasi RS :Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organDokumen:1. Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi2. Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan

1. Panduan pelayanan donasi / transplantasi organ * 2. Kebijakan pelayanan donasi / transplantasi organ *3. SPO pelayanan donasi / transplantasi organ *4. Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi5. Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (Misal Bank Mata)


EP 210 10

EP 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut.10 10

EP 410 10

EP 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup.10 10

EP 6

10 10

Jumlah 60 60 100.00%

Total Skor 500

Total EP 1000

CAPAIAN 50.00%

Acuan:UU 36/2009 tentang KesehatanRegulasi RS :Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organDokumen:1. Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi2. Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan

1. Panduan pelayanan donasi / transplantasi organ * 2. Kebijakan pelayanan donasi / transplantasi organ *3. SPO pelayanan donasi / transplantasi organ *4. Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi5. Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (Misal Bank Mata)


Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi.

Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan.

Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi.

REKOMENDASI

Panduan Hak Pasien dan keluarga ada. Belum disahkan Direktur

Hak Pasien sudah sesuai dengan UU No 44 tahun 2009 ttg RS Panduan HPK halaman 2Panduan belumdisahkan Direktur

Surveyor akan minta 10 rekam medis utk dilihat kelengkapan general consent.Jika ≥ 8 RM lengkap : 80% skor 10Jika3-7 RM lengkap : 50% skor 5Jika ≤ 2 RM lengkap : skor 0Formulir general consent perlu revisi (lihat contoh dari bu irma)

Bukti : sosialisasi hak pasien dan keluarga ke staf via Rapat (Undangan, Absensi, Notulen, materi) atau dengan leaflet/poster. Poster Hak Pasien sdh ada

Isi hak pasien dan keluarga dicantumkan dalam form pendaftaran pasien dan form surat masuk RS.Kedua form perlu direvisi

Panduan Kerohanian di Google Drive sdh direvisiPanduan belum disahkan Direktur

Belum dipraktekkanSPO Permintaan dan Pelayanan Ruhani sdh direvisi lihat google drive

SPO permintaan dan pelayanan rohani direvisi lihat google drive

Kebijakan tanggung jawab barang milik pasien sdh ada sudah revisi lihat google drive

SPO informasi tgjawab barang milik pasien sdh revisi lihat google drive

Ada di kebijakan tanggung jawab barang milik pasien sdh direvisi liha google drive

Bukti permintaan pelyn rohani yang sudah diisi belum implementasiBukti pelayanan sdh diberikan dicatat di form edukasi dalam RM

Kebijakan Pelayanan Privasi sdh ada perlu revisi lihat google driveSK Kebijaakan belum disahkan

SPO pelayanan privasi sdh ada SPO menjaga privasi sdh adaBelum disahkan direktur

Sdh ada dalam kebijakan perlindungan pasien sdh direvisi lihat google drive

idem

Lihat kebijakan perlindungan pasien sdh revisi belum disahkan

idem

SPO Membuka informasi ada, belum disahkan

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik adaKebijakan perlindungan kekerasan fisik sdh ada revisi lihat google driveBelum ada pengesahan direktur

IdemPanduan CCTV sdh ada belum disahkan direktur

Peran dan tgjawab ada dalam Panduan Kekerasan Fisik halaman Panduan belum disahkanBukti sosialisasi panduan belum ada

Kebijakan ada, sdh revisi, belum disahkan direkturPanduan sdh ada, sdh revisi, belum disahkanSPO kerahasiaan informasi kesehatan sdh ada, belum disahkan

Belum ada bukti sosialisasi ttg semua kebijakan, panduan, SPO second opinion (perlu ada Undgn, Absensi, Notulen)

Tempat penyimpanan RM hasrus selalu dikunciPeminjaman RM pasien utk kebutuhan administrasi atau pelayanan/perawatan harus bisa ditelusur dan selama peminjaman tidak boleh terlihat (taruh di dalam tas/map tertutup yang tidak terlihat)

Kebijakan HPK sdh ada, belum disahkanPanduan HPK sdh ada, belum disahkanFormulir pemberian informasi dokter sdh ada dalam RM tetapi belum implementasiFormulir persetujuan/Penolakan sdh ada dlm Rm, blm implementasi

Kebijakan second opinion ada, belum disahkanPanduan second opinion sdh ada, direvisi (google drive), belum disahkan

Panduan HPK, Kebijakan HPK, sdh ada, belum disahkanSPO pemberian informasi SPO informed consentFormulir pemberian informasi dan informed consent sdh ada tetapi beum diimplementasikan

SPO pemberian informasi sdh ada, belum disahkanSPO informed consent sdh ada, belum disahkanFormulir pemberian informasi dan informed consent sdh ada tetapi beum diimplementasikan

idem

idem

idem

IdemBelum implementasiPasien yang ranap akan ditanya langsung oleh surveyor ttg informasi yg diberikan dokter

Surveyor akan menanyakan langsung pada saat telusur lapangan kepada pasienSiapakan leaflet tentang hak pasienPanduan Informed Consent sdh ada,Formulir pemberian informasi oleh dokter sdh ada, belum implementasi

SPO informed consent sdh ada, belum disahkanFormulir penolakan tindakan sdh ada, belum implementasi

SPO pemberian informasi sdh ada, belum disahkanSPO informed consent sdh ada belum disahkanFormulir pemberian informasi sdh ada belum diimplementasikanSurveyor akan minta 10 RM untuk dilihat kelengkapan. Skoring sesuai RM yg diisi lengkap

idem

Dokumen kebijakan dilengkapi tetapi implementasi tidak memungkinkan

idem

Panduan Nyeri sdh ada, direvisi hanya metode asesmen yang dipakai saja yang dicantumkan : Wong Baker dan Comfort Scale.SPO asesmen dan Manajemen Nyeri sdh ada, sdh direvisi, belum disahkan

Pernyataan ini sdh ada dalam kebijakan manajemen nyeri. Kebijakan belum disahkan.Masukkan materi ini dalam sosialisasi manajemen nyeri pada pasien

Panduan pelayanan tahap terminal sdh ada, belum disahkan.Sampaikan bhw implementasi kurang memungkinkan krn pasien biasanya dirujuk

idem

idem

idem

Panduan Manajemen Keluhan sdh ada, sdh direvisi, belum disahkan.Papan informasi atau spanduk ttg cara penyampaian keluhan sudah ada (lewat tel dan sms)

Formulir keluhan sdh ada, belum dicetak/diperbanyak.Bukti bahwa komplain diselidiki, misal laporan komplain dibawa ke rapat (UAN) belum ada

IdemBelum ada bukti

Kebijakan dan Panduan Komplain sdh ada, sdh direvisi, belum disahkanSPO Komplain sdh ada, belum disahkan

Kebijakan HPK sdh ada, sdh direvisi, belum disahkan.Bukti sosialisasi HPK belum ada. Lengkapi Udngn, Absensi dan Notulen serta Materi (UANM)

Ada di formulir pendaftaran pasien ranap dan formulir surat masuk RS, belum diperbanyak, belum diimplementasikan.

Sosialisasi ttg Informed Consent Ke dokter belum ada buat bukti sosialisasi berupa tanda terima dokumen informed consent yang ditandatangani dokter (umum, mata, anestesi)

Surveyor akan lihat 10 RM pasien kemudian lihat kelengkapan pengisian dan hitung skor berdasar IC yg diisi lengkap

Buat leaflet tentang hak pasienPoster atau banner dibuat di sekitar ruang tunggu ralan dan ruang rawat inap

SPO penjelasan hak pasien secara lisan sdh ada, sdh direvisi, belum disahkanFormulir Pendaftaran pasien sdh ada, belum diperbanyak, belum implementasi.Formulir Surat Masuk RS sdh ada, belum diperbanyak, belum diimplemntasikan.

Panduan Persetujuan Tindakan kedokteran sdh ada, sdh direvisi, belum disahkan.SPO Informed Consent sdh ada, sdh revisi, belum disahkan

Surveyor akan menanyakan kepada pasien dokter dan perawat yg merawatnya

SPO Pemberian informasi medis sdh ada, sdh direvisi, belum disahkan

idem

Pemberian Informasi sdh ada formulirnya tetapi belum diperbanyak dan belum diimplementasikan. Poin a s/d h belum dimasukkan dalam Panduan

Ada di panduan persetujuan tindakan kedokteran, sdh direvisi, belum disahkan.SPO Informed consent sdh ada, sdh revisi, belum disahkan

Dalam general consent belum ada catatan tentang pihak lain yang boleh menerima informasi Revisi general consent lihat contoh file dari Bu IrmaGeneral consnet belum diimplementasikan

General consent perlu revisi belum implemenentasikan

idem

tdd

idem

Sdh ada di Lampiran Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran. Panduan belum disahkan

Panduan Persetujuan Tindakan kedokrteran sdh ada, sdh direvisi, blm disahkanFormulir informed consent yang baru belum impleemntasi

Anestesi belum semuanya mengisi informed consent lengkapiSemua operasi dengan GA harus ada 2 informed consnet dari Sp M dan Sp AN

TddYang dimaksud di sini adalah pemberian obat spt kemoterapi

Semua dokter harus ttd dan nama terang di ICBelum implementasi

Belum ada bukti rapat para dokter/komite medik utk menetapkan daftar yang perlu IC UAN

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

PPK 1 Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

Jumlah0 30 ###


EP 110

EP 210

EP 310

EP 4

10

EP 5

10

EP 6

10

EP 7

10

SKOR MAX

Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien.

Acuan:1. UU 36/2009 Tentang Kesehatan2. KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006Regulasi RS:1. Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS2. Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PKRS3. RKA Rumah Sakit4. Program kerja unit kerja/PKRS

1. Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS (SK UNIT PKRS)2. SK Pembentukan Panitia PKRS3. Pedoman Pengorganisasian PKRS4. Pedoman Pelayanan PKRS5. SPO Kewajiban memberi edukasi pasien6. RKA Rumah Sakit7. Program Kerja unit kerja PKRS

Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah sakit

Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secara efektif

SKOR MAX

Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga

Acuan:1. UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran2. UU 36/2009 Tentang Kesehatan3. UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit4. PMK 269/Menkes/Per/III/20085. PMK 290/Menkes/Per/III/2008Regulasi RS:1. Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat :a. Langkah awal asesmen pasien & keluargab. Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektifc. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.2. Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)

1. Panduan Pemberian Informasi dan edukasi (a-c)2. Kebijakan Pemberian Informasi dan edukasi (a-c) 3. SPO Pemberian Informasi dan edukasi (a-c)4. Panduan persetujuan tindakan kedokteran (PP1)5. Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedoteran (PP1)6. SPO Persetujuan Tindakan Kedoteran (Informed Consent)

Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis pasien.

Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf

Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang proses memberikan informed consent (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).

Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1).

Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1).

Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4).

Jumlah 0 70 ###

PPK 2.1 Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 1

10

EP 210

EP 310

Jumlah 0 30 ###


EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

Jumlah 0 30 ###


SKOR MAX

Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).a. keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga;b. kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan;c. hambatan emosional dan motivasi;d. keterbatasan fisik dan kognitif;e. kesediaan pasien untuk menerima informasi.

Regulasi RS:1. Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen a) sampai dengan e)2. Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi

1. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen a) sampai dengan e) (MKI 19)2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen a) sampai dengan e) (MKI 19)3. SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen a) sampai dengan e) (MKI 19)4. SPO Asesmen Kemampuan Belajar Pasien Dan Keluarga5. Panduan Informasi Pasien6. Kebijakan Informasi Pasien7. SPO Edukasi

Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan.

Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien

SKOR MAX

Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).

Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi

1. Kebijakan PKRS Lanjutan (+)2. SPO Promosi dan Edukasi Lanjutan (+)3. Kebijakan Pemberian Informasi & Edukasi 4. Panduan Panduan Pemberian Informasi & Edukasi 5. SPO Panduan Pemberian Informasi & EdukasiRumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama

dengan sumber–sumber yang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).

Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).

SKOR MAX

EP 1

10EP 2

10EP 3

10EP 4

10EP 5

10Jumlah 0 50 ###

PPK 5Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 110

EP 2

10

EP 3

10

Jumlah 0 30 ###

PPK 6Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 110

EP 2

10EP 3

10

Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan.


Dokumen: Materi edukasi

1. Kebijakan Pemberian Informasi & Edukasi 2. Panduan Pemberian Informasi & Edukasi 3. SPO Pemberian Informasi & Edukasi 4. Panduan Pemberian Informasi Obat5. Panduan Terapi Nutrisi6. SPO pengobatan7. SPO penggunaan peralatan medis8. SPO Teknik rehailitasi9. SPO Nutrisi10. Materi Edukasi

Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis.

Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar.

Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3).

Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi,

SKOR MAX

Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).


Dokumen: Materi edukasi

1. Kebijakan Pemberian Informasi & Edukasi2. Panduan Pemberian Informasi & Edukasi3. SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi4. Materi Edukasi 5. Bukti pemberian edukasi 6. Sertifikat kompetensi

Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)

Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)

SKOR MAX

Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif


Dokumen:1. Materi edukasi kolaboratif2. Sertifikat kompetensi3. Bukti pemberian edukasi

1. Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi2. Materi edukasi kolaboratif3. Sertifikat kompetensi4. Bukti pemberian edukasi

Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan.

Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat.

EP 4

10Jumlah 0 40 ###

Total Skor 0Total EP 280CAPAIAN ###


Dokumen:1. Materi edukasi kolaboratif2. Sertifikat kompetensi3. Bukti pemberian edukasi

1. Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi2. Materi edukasi kolaboratif3. Sertifikat kompetensi4. Bukti pemberian edukasi

Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2)

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

PMKP I Elemen PenilaianRegulasi KARS Dokumen SKOR

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

Jumlah 0 40 ###

SKOR MAX

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Acuan:Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994Regulasi RS:1. Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS2. Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan PasienDokumen:1. Notulen rapat Komite/Panitia Mutu2. Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

1. Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan2. Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan3. Kebijakan perencanaan program PMKP4. Kebijakan pelaksanaan monitoring program PMKP5. Kebijakan mekanisme pengawasan program PMKP6. Kebijakan pelaporan program PMKP7. SPO Audit Mutu Internal8. SPO Identifikasi Dan Pemantauan Sasaran Mutu9. SPO Pengendaalian Dokumen10. SPO Pengendalian Catatan Mutu11. SPO Pengendalian Ketidaksesuaian12. SPO Tinjauan Manajemen13. Pedoman Keselamatan Pasien (Patient Safety)14. Kebijakan Keselamatan Pasien (Patient Safety)15. SPO Analisis Insiden Keselamatan Pasien (Ikp) (Amkd)16. SPO analisis insiden keselamatan pasien dan analisis akar masalah17. SPO membangun kesadaran budaya pasien safety18. SPO mendidik pasien dan kel pasien tentang pasien safety19. SPO Pelaporan insiden pelaporan keselamatan pasien20. SPO Pelaporan pasien safety21. SPO Sasaran Keselamatan Pasien22. SPO tujuh langkah menuju keselamatan pasien23. Lampiran Indikator Unit24. Lembar survey keselamatan pasien unit Inos25. Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen)26. Dokumen pelaksanaan monitoring program PMKP (notulen)27. Dokumen mekanisme pengawasan program PMKP (notulen)28. Dokumen laporan program PMKP dari RS ke Pemilik (notulen)29. Notulen rapat30. Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien31. Lembar survey keselamatan pasien unit LAB32. Lembar survey keselamatan pasien unit Radiologi

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola (governance)


SKOR MAX

PMKP 1.1 Elemen PenilaianRegulasi KARS Dokumen dari CV. Farmagitechs SKOR

EP 1

10

EP 210

EP 3

10

EP 4

10

EP 510

Jumlah 0 50 ###

PMKP 1.2 Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 1

10

EP 210

EP 3

10

Jumlah 0 30 ###

PMKP 1.3 Elemen PenilaianRegulasi KARS Dokumen SKOR

EP 1

10

SKOR MAX

Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

Acuan:1. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS, Depkes 19943. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008Regulasi RS:Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien.Dokumen:1. Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien2. Sensus harian3. Notulen rapat

1. Pedoman Upaya Peningkat Mutu Pelayanan RS2. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit3. Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS4. Notulen Rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS5. Program PMKP, minimal : PPK dan clinical pathway, indicator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, risiko manajemen klinis (FMEA)6. Program PMKP coordinator dengan yang lain : (pengawasan PPI, Penilaian kinerja)7. Notulen rapat komite PMKP dengan komite PPI8. Notulen rapat komite PMKP dengan komite PPI9. Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien10. Sensus harian11. Notulen rapat

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi

Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik

SKOR MAX

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi

Regulasi RS:1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien2. Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasiDokumen:1. Bukti evalausi2. Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas

1. Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien2. Sk Penetapan pengukuran/indicator prioritas 3. Sk Penetapan prioritas yang diperbaiki 4. Sk penetapan bahwa SKP merupakan prioritas **Catatan : Sk penetapan prioritas yang di EP 1, 2, dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan prioritas bisa dijadikan satu di buku pedoman PMKP.5. Bukti evalausi6. Laporan indicator mutu dan IKP7. Bukti pelaksanaan sasaran keselamatan pasien

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien

Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas

SKOR MAX

Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi

Observasi :Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasiDokumen :Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator mutu/SPM RS2. Software untuk analisa data3. Hasil evaluasi melalui perbandingan


SKOR MAX

EP2

10

Jumlah 0 20 ###


EP 1

10EP2

10EP 3

10

Jumlah 0 30 ###

PMKP 1.5 Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 1

10EP 2

10EP 3

10Jumlah 0 30 ###

PMKP 2 Elemen PenilaianRegulasi KARS Dokumen SKOR

EP 1

10

Observasi :Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasiDokumen :Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator mutu/SPM RS2. Software untuk analisa data3. Hasil evaluasi melalui perbandingan

Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada

SKOR MAX

Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf

Dokumen :1. Kebijakan mekanisme penyampaian informasi2. Bukti informasi yang disampaikan

1. Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang program PMKP termasuk publikasi data dan media apa yang digunakan2. Bukti Informasi yang disampaikan3. Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)4. Dokumen pelaksanaan komunikasi termasuk SKP

Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).

Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien

SKOR MAX

Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Dokumen:1. Program pelatihan 2. Bukti pelatihan3. Materi pelatiahn4. Kualifikasi pelatih

1. SPO Pelatihan PMKP RS2. Program diklat PMKP --> para pimpinan di RS, PIC pengumpul data, staf komite PMKP/Mutu RS3. Bukti Pelatihan4. CV nara sumber diklat PMKP5. Bukti diklat PMKP undangan, daftar hadir, materi

Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan

Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka

SKOR MAX

Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

Regulasi RS:Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu

Dokumen:1. Evaluasi dan revisi yang dibuat2. Penetapan indikator3. Data yang dianalisis

1. Revisi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien2. Pedoman PMKP3. Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksud dan tujuan4. Indicator-indikator yang ditetapkan5. Laporan program PMKP6. Evaluasi dan revisi yang dibuat7. Penetapan indicator8. Data yang dianalisis


SKOR MAX

EP 2

10

EP 3

10

EP 410

Jumlah 0 40 ###


EP 1

10

Regulasi RS:Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu

Dokumen:1. Evaluasi dan revisi yang dibuat2. Penetapan indikator3. Data yang dianalisis

1. Revisi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien2. Pedoman PMKP3. Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksud dan tujuan4. Indicator-indikator yang ditetapkan5. Laporan program PMKP6. Evaluasi dan revisi yang dibuat7. Penetapan indicator8. Data yang dianalisis

Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasia. Konsisten dengan misi dan rencana organisasib. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnyac. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan lain informasi berdasarkan rancangan praktek klinikd. Sesuai dengan praktek business yang sehate. Relevan dengan informasi dari manajemen risikof. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit.g. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lainh. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkaiti. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system

Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan

SKOR MAX

Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

Acuan:PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

Regulasi RS:Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO

Dokumen:1. Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis2. Bukti telah dilakukan audit

1. SPO Pelayanan Kedokteran 2. 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis3. Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis4. Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis --> di RM5. Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protocol klinis varian berkurang6. Bukti Evaluasi


SKOR MAX

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

Jumlah 0 40 ###

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA


EP 1

10EP 2

10

Acuan:PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

Regulasi RS:Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO

Dokumen:1. Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis2. Bukti telah dilakukan audit

1. SPO Pelayanan Kedokteran 2. 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis3. Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis4. Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis --> di RM5. Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protocol klinis varian berkurang6. Bukti Evaluasi

Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuana. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib)b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannyac. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari norma professional secara nasionald. Dinilai untuk bukti ilmiah merekae. Disetujui secara formal dan resmif. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektifg. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways, danh. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan

Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

SKOR MAX

Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan.

Regulasi RS:1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit2. Sistem pencatatan dan pelaporan

Dokumen:1. Data indikator mutu2. Laporan

1. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit2. Program PMKP --> lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien3. Program PMKP --> lihat rincian kegiatan pengukuran indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien4. Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS --> lihat di buku pedoman PMKP5. Analisis insiden keselamatan pasien (RCA dan FMEA)6. Laporan KPC7. Lembar Kerja Investigasi Sederhana8. Form/Check list Root Cause Analysis9. Form/Check list HFMEA

Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien


SKOR MAX

EP 3

10Jumlah 0 30 ###


EP 1

10

EP 2

10

Regulasi RS:1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit2. Sistem pencatatan dan pelaporan

Dokumen:1. Data indikator mutu2. Laporan

1. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit2. Program PMKP --> lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien3. Program PMKP --> lihat rincian kegiatan pengukuran indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien4. Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS --> lihat di buku pedoman PMKP5. Analisis insiden keselamatan pasien (RCA dan FMEA)6. Laporan KPC7. Lembar Kerja Investigasi Sederhana8. Form/Check list Root Cause Analysis9. Form/Check list HFMEA

Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.

SKOR MAX

Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.1) Asesmen terhadap area klinik2) Pelayanan laboratorium3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging4) Prosedur bedah5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)7) Anestesi dan penggunaan sedasi8) Penggunaan darah dan produk darah9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medic10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan11) Riset klinik

Regulasi :Kebijakan indikator yang ditetapkanSistem Pencatatan dan pelaporan indikator

Dokumen:1. Data indikator mutu2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut

1. Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD2. 5 indikator dari JCI3. Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indicator4. Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indicator5. Profil indicator6. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)7. Data indicator mutu8. Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan pasienb. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undanganc. Manajemen risikod. Manejemen penggunaan sumber dayae. Harapan dan kepuasan pasien dan keluargaf. Harapan dan kepuasan stafg. Demografi pasien dan diagnosis klinikh. Manajemen keuangan dani. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf


SKOR MAX

EP 310

EP 4 Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)10

EP 510

EP 610

Jumlah 0 60 ###

PMKP 3.2Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 1

10

EP 210

EP 3 Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)10

EP 410

EP 510

Jumlah 0 50 0.00%

PMKP 3.3Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

Regulasi :Kebijakan indikator yang ditetapkanSistem Pencatatan dan pelaporan indikator


1. Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD2. 5 indikator dari JCI3. Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indicator4. Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indicator5. Profil indicator6. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)7. Data indicator mutu8. Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan

SKOR MAX

Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan pasienb. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undanganc. Manajemen risikod. Manejemen penggunaan sumber dayae. Harapan dan kepuasan pasien dan keluargaf. Harapan dan kepuasan stafg. Demografi pasien dan diagnosis klinikh. Manajemen keuangan dani. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Regulasi :1. Penetapan indikator manajerial di rumah sakit.2. Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data.


1. Penetapan indikator di 9 area manajerial, minimak setiap area manajerial 1 indikator2. Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indicator3. Indikator yg dipilih --> struktur, proses dan hasil lihat profil indicator4. Profil indicator5. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)6. Data indicator mutu7. Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih

Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan

SKOR MAX


SKOR MAX

EP 110

EP 210

EP 310

Jumlah 0 30 ###


EP 110

EP210

EP 310

EP 4

10

Jumlah 0 40 ###


EP 1

10EP 2

10Jumlah 0 20 ###


EP 110

EP 210

EP 3 Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik 10

EP 410

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

Regulasi 1. Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.2. Panduan Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data.Dokumen:1. Data indikator mutu2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut

1. Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP2. Program PMKP --> lihat kegiatan --> indikator SKP3. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)4. Data indicator mutu5. Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

SKOR MAX

Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

Regulasi :Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data)Dokumen:1. Data indikator mutu2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut

1. SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data2. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL3. CV petugas pengumpul dan analisa data4. Hasil analisis data dengan metoda statistic5. Laporan hasil analisis6. Data indicator mutu7. Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses

Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.

Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)

SKOR MAX

Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji

Dokumen:1. Data indikator mutu2. Hasil evaluasi berkala

1. Lihat profil indicator2. Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indicator3. Data indicator mutu4. Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

SKOR MAX

Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

Dokumen :Hasil analisis evaluasi

1. Hasil analisis berdasarkan trend RS2. Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain3. Hasil analisis yang dibandingkan dng standar4. Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik5. Data indicator mutu6. Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan

Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan


SKOR MAX

Jumlah0 40 ###

PMKP 5Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 1

10EP 2

10EP 3

10Jumlah

0 30 ###


EP 1

10

EP 210

Jumlah 0 20 ###

SKOR MAX

Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.

Regulasi :SPO validasi data

Dokumen :Hasil validasi data

1. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data2. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data3. Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)4. Hasil validasi data

Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnyab. Menggunklan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembalid. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90 %.e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksif. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan

Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.

SKOR MAX

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).

Regulasi :SPO validasi dataDokumen :1. Hasil validasi data2. Data yang disampaikan kepada publik

1. Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke public2. Hasil validasi data yang disampaikan ke public (contoh)3. Hasil validasi data

Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.


SKOR MAX


EP 1

10

EP 2

10

EP 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 10EP 4

10

Jumlah 0 40 ###


EP 110

EP 210

EP 310

EP 410

EP 510

EP 610

EP 710

Jumlah 0 70 ###

SKOR MAX

Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuana. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnyac. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dand. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya

Regulasi :1. Definisi sentinel2. Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.

Dokumen :1. Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien2. Tindak lanjut atas hasil RCA

1. Definisi kejadian/operasional sentinel2. Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien3. Tindak lanjut atas hasil RCA4. Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA5. RTL dari RCA

Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

SKOR MAX

Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD

Regulasi :Penetapan KTD yang harus di analisaPanduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

Dokumen :Hasil analisis KTD dan laporannya

1. Hasil analisis dan laporannya2. Hasil analisis KTD yang ada peningkatan3. Hasil analisis reaksi transfuse4. Hasil analisis reaksi obat5. Hasil analisis kesalahan obat6. Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.7. Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi.8. Hasil analisis kegiatan lainnya.

Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)

Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis


SKOR MAX

PMKP 8Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

Jumlah 0 40 ###

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATANPMKP 9 Elemen Penilaian

Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

Jumlah 0 30 ###


EP 110

EP 2

10

EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 10

SKOR MAX

Acuan:1. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS2. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008Regulasi RS :1. Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien2. Definisi KNCDokumen :1. Laporan KNC2. Hasil analisis dan tindak lanjutnya

1. Pedoman patien safety2. SPO Analisa Data KNC dan penentuan tindak lanjut3. Pedoman keselamatan pasien RS4. Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC)5. Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC6. SPO pencatatan dan pelaporan7. Hasil analisis dan tindak lanjut8. Laporan KNC9. Hasil analisis dan tindak lanjutnya

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

SKOR MAX

Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Regulasi RS :Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah SakitDokumen :1. Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien2. Bukti-bukti perbaikan3. Tindak lanjut dan hasilnya

1. Pedoman mutu dan patien safety 2. SPO pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien3. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit4. Hasil perbaikan di area prioritas lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 45. Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamata pasien 6. Tindak lanjut dan hasilnya7. Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP8. Laporan perbaikan yang sudah dilakukan

Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.

SKOR MAX

Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)

Regulasi RS:1. Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit2. SK Panitia Mutu RS

Dokumen :1. Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit2. Bukti-bukti perbaikan/perubahan3. Hasil analisis

1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien2. Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3)3. Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.4. Hasil PDSA/PDCA5. Formulir pemberian informasi6. Formulir persetujuan mengikuti penelitian7. Laporan PMKP capaian indikator mutu8. Laporan kegiatan

Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan.


SKOR MAX

EP 4 Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan10

EP 510

EP 6

10

EP 7 Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan10

Jumlah 0 70 ###


EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

Jumlah 0 30 0.00%


Regulasi RS:1. Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit2. SK Panitia Mutu RS

Dokumen :1. Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit2. Bukti-bukti perbaikan/perubahan3. Hasil analisis

1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien2. Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3)3. Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.4. Hasil PDSA/PDCA5. Formulir pemberian informasi6. Formulir persetujuan mengikuti penelitian7. Laporan PMKP capaian indikator mutu8. Laporan kegiatan

Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng

Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya

SKOR MAX

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.a. Identifikasi dari risikob. Menetapkan prioritas risikoc. Pelaporan tentang risikod. Manajemen risikoe. Penyelidikan KTD, danf. Manajemen dari hal lain yang terkait

Regulasi RS :Program manajemen risiko

Dokumen:1. Analisis FMEA dan tindak lanjutnya2. Analisa risk manajemen

1. SPO pengkajian asesmen pasien resiko jatuh2. Program manajemen risiko3. Manajemen Risiko Klinis hasil Risk Asesment4. FMEA5. RTL dari FMEA6. Analisis FMEA dan tindak lanjutnya 7. Analisis risk manajemen

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.

MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S

SMDG I Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen = SKOR

EP 110

EP 2

10

EP 3

10

EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit

10

EP 5

10

EP 6

10

Jumlah 0 60 ###

SMDG IISKOR

EP 110

EP 2

10

EP 3

10

SKOR MAX

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK

SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim PONEKKebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :1. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus2. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit 3. Rawat Gabung Ibu dan Bayi4. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif5. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR6. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi7. Pelaksanaan Rujukan

Program : 1. Rencana Strategi2. Rencana Kerja & Anggaran3. Program Unit Kerja terkait4. Pelatihan Tim PONEK

Dokumen implementasi :1. Laporan kegiatan2. Sertifikasi pelatihan PONEK3. MoU Rujukan dengan RS Rujukan4. Notulen rapat

SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim PONEKKebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :1. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus2. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit 3. Rawat Gabung Ibu dan Bayi4. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif5. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR6. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi7. Pelaksanaan Rujukan

Program : Dari Rumah Sakit1. Rencana Strategi2. Rencana Kerja & Anggaran3. Program Unit Kerja terkait4. Pelatihan Tim PONEK

Dokumen implementasi :1. Laporan kegiatan2. Sertifikasi pelatihan PONEK3. MoU Rujukan dengan RS Rujukan4. Notulen rapat

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya

Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar

Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

SKOR MAX

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

SK Direktur Rumah tentang Pembentukan Tim HIV/AIDSKebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :1. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit2. Pelaksanaan Rujukan

Program : 1. Rencana Strategi2. Rencana Kerja & Anggaran3. Pelatihan Tim HIV AIDS4. Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait

Dokumen implementasi :1. Laporan kegiatan2. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS3. MoU Rujukan dengan RS Rujukan


Program : Dari Rumah Sakit1. Rencana Strategi2. Rencana Kerja & Anggaran3. Pelatihan Tim HIV AIDS4. Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait

Dokumen implementasi : Dari Rumah Sakit1. Laporan kegiatan2. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS3. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya

Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

EP 410

EP 510

EP 6

10

EP 710

Jumlah 0 70 ###

SMDG IIISKOR

EP 110

EP 2

10

EP 3

10

EP 410

EP 510

EP 610

Jumlah 0 60 ###

Total Skor 0

Total EP 190

CAPAIAN ###


Program : 1. Rencana Strategi2. Rencana Kerja & Anggaran3. Pelatihan Tim HIV AIDS4. Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait

Dokumen implementasi :1. Laporan kegiatan2. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS3. MoU Rujukan dengan RS Rujukan


Program : Dari Rumah Sakit1. Rencana Strategi2. Rencana Kerja & Anggaran3. Pelatihan Tim HIV AIDS4. Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait

Dokumen implementasi : Dari Rumah Sakit1. Laporan kegiatan2. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS3. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar

Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan

SKOR MAX

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB

SK Direktur Rumah Sakit tentang Pembentukan Tim DOTS TBKebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :1. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS2. Pelaksanaan Rujukan

Program : 1. Rencana Strategi2. Rencana Kerja & Anggaran3. Pelatihan Tim DOTS

Dokumen implementasi :1. Laporan kegiatan2. Sertifikasi pelatihan DOTS3. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

SK Direktur Rumah Sakit tentang Pembentukan Tim DOTS TBKebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :1. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS2. Pelaksanaan Rujukan

Program : Dari Rumah Sakit1. Rencana Strategi2. Rencana Kerja & Anggaran3. Pelatihan Tim DOTS

Dokumen implementasi : Dari Rumah Sakit1. Laporan kegiatan2. Sertifikasi pelatihan DOTS3. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya

Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar

Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar

Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

REKOMENDASI

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

APK 1Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 110

EP 210

EP 310

EP 410

EP 510

EP 610

Jumlah 0 60 ###

APK 1.1Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 1 Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 10

EP 210

EP 3 Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap. 10

EP 4 Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. 10

EP 510

EP 610

EP 710

Jumlah 0 70 ###

APK 1.1.1 Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

SKOR MAX

Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit.

Regulasi RS :Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien

Dokumen:Rekam medis

1. Panduan Skrining Pasien2. Kebijakan Skrining Pasien3. SPO Skrining Pasien4. SPO Triase5. Rekam Medis

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )

Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan yang tepat.

Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien.Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.

SKOR MAX

Regulasi RS :1. Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap2. Prosedur penahanan pasien untuk observasi3. Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju

1. Panduan Pendaftaran Pasien2. Kebijakan Istalasi Rawat Jalan3. Kebijakan Istalasi Rawat Inap4. SPO Penerimaan Pendaftaran Pasien Ranap5. SPO Penerimaan Pendaftaran Pasien Rajal 6. Prosedur penahanan pasien untuk observasi7. Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju

Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3)

Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit.

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.

Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta melaksanakannya.

SKOR MAX


SKOR MAX

EP 110

EP 2 10

EP 3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 10

EP 410

Jumlah 0 40 ###

APK 1.1.2Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 110

EP 210

EP 310

Jumlah 0 30 ###


EP 110

EP 210

EP 3 Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. 10EP 4

10

Jumlah 0 40 ###


EP 110

EP 210

EP 310

Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.

Regulasi RS :1. Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE2. Kriteria transfer/rujukan

Dokumen implemntasi :1. Rekam medis2. Sertifikasi pelatihan TRIAGE

1. Panduan TRIAGE (PP 3.3)2. Kebijakan TRIAGE (PP 3.3)3. SPO Observasi Pasien Di IGD4. SPO pemeriksaan skrining awal di triase5. SPO TRIAGE6. Kriteria transfer/rujukan7. Rekam medis8. Sertifikasi pelatihan TRIAGE

Staf dilatih menggunakan kriteria ini.

Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )

SKOR MAX

Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien.

Regulasi RS :Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya

1. Kebijakan yang menetapkan skrining pasien (preventif, kuratif, rehabilitative, paliatif, dll)2. Panduan yang menetapkan skrining pasien (preventif, kuratif, rehabilitative, paliatif, dll)3. prosedur yang menetapkan skrining pasien (preventif, kuratif, rehabilitative, paliatif, dll)

Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining.

Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.

SKOR MAX

Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.

Regulasi RS :1. Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan2. Prosedur pemberian informasi

Dokumen implementasi :Rekam medis

1. Panduan Penundaan Pelayanan2. Kebijakan penundaan pelayanan atau pengobatan3. SPO Penundaan Pelayanan4. Panduan Pemberian Informasi Pelayanan5. SPO Pelayanan Informasi6. Rekam medis

Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.

SKOR MAX

Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).

Regulasi RS :1. Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi2. Prosedur pemberian informasi tentang :• pelayanan yang dianjurkan• hasil pelayanan yang diharapkan• perkiraan biayaDokumen implementasi :1. rekam medis2. website/ brosur/ leaflet dan bukti pelatihan

1. Kebijakan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi2. panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi3. Prosedur pemberian informasi tentang : pelayanan yang dianjurkan, hasil pelayanan yang diharapkan, perkiraan biaya. (-)4. Bukti Pelatihan5. rekam medis , website/ brosur/ leaflet

Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).

Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan.


SKOR MAX

EP 410

EP 510

Jumlah 0 50 ###


EP 110

EP 210

EP 310

EP 4 Prosedur ini telah dilaksanakan. 10Jumlah 0 40 ###


EP 110

EP 2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 10

EP 3 Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria. 10

EP 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 10

EP 5

10

EP 6

10

Jumlah 0 60 ###

KONTINUITAS PELAYANAN


Regulasi RS :1. Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi2. Prosedur pemberian informasi tentang :• pelayanan yang dianjurkan• hasil pelayanan yang diharapkan• perkiraan biayaDokumen implementasi :1. rekam medis2. website/ brosur/ leaflet dan bukti pelatihan

1. Kebijakan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi2. panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi3. Prosedur pemberian informasi tentang : pelayanan yang dianjurkan, hasil pelayanan yang diharapkan, perkiraan biaya. (-)4. Bukti Pelatihan5. rekam medis , website/ brosur/ leaflet

Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan kekurangannya.

Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).

SKOR MAX

Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.

Regulasi RS :1. kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya2. Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatanDokumen implementasi :Data cakupan RS

1. Panduan Identifikasi dan mengatasi hambatan2. Kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya3. Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatan4. Data Cakupan RS

Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan.

Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan.

SKOR MAX

Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan pasien.

Regulasi RS :1. Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien2. Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif

Dokumen implementasi :1. Proses penyusunan kriteria2. Rekam medis3. Sertifikasi pelatihan transfer

1. Panduan Transfer Pasien2. Kebijakan transfer pasien3. Prosedure transfer pasien4. Kriteria Transfer Pasien ke Unit Intensif5. SPO Rujukan Antar Poliklinik Spesialis Rajal6. SPO Rujukan Pasien7. SPO transfer pasien antar ruang perawatan8. SPO transfer pasien ke RS lain Untuk tindakan9. SPO transfer pasien ke RS lain10. Proses penyusunan criteria11. Rekam medis12. Sertifikasi pelatihan transfer

Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan.

Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut.

SKOR MAX


SKOR MAX

EP 1

10

EP 210

EP 310

EP 410

Jumlah 0 40 ###


EP 1

10

EP 210

EP 3 Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. 10

EP 410

EP 510

Jumlah 0 50 ###

PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT


EP 110

EP 210

EP 3

10

Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.

Regulasi RS :1. Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien2. Kriteria transfer


1. Panduan Transfer Pasien2. Kebijakan transfer pasien3. Prosedure transfer pasien4. Kriteria transfer5. Rekam medis

Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit.

Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan pasien.

Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)

SKOR MAX

Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2

Regulasi RS :1. Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien2. Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, tentang pelayanan DPJP, UTW3. Medical staff bylaws

Dokumen implementasi :Rekam Medis

1. Medical staff by law2. Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien3. Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, ttg pelayanan DPJP, UTW4. Rekam Medis

Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.

Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status.

Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.

SKOR MAX

Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)

Regulasi RS :1. Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti2. Discharge Planning ListDokumen implementasi :Rekam Medis

1. Panduan Rencana Pemulangan Pasien2. Kebijakan yang memuat rencana pemulangan pasien3. prosedur yang memuat rencana pemulangan pasien4. SPO Pemulangan Pasien Ranap5. SPO Pemulangan Pasien6. SPO Persiapan Pemulangan Pasien7. Bukti pelaksanaan pelatihan8. Sertifikat pelatihan

Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.

Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).


SKOR MAX

EP 410

EP 5

10

Jumlah 0 50 ###


EP 110

EP 2

10

EP 3 Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan 10

EP 410

Jumlah 0 40 ###


EP 1 Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.10

EP 2 Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 10

EP 310

EP 4 Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien 10

EP 510

EP 610

Jumlah 0 60 ###


Regulasi RS :1. Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti2. Discharge Planning ListDokumen implementasi :Rekam Medis

1. Panduan Rencana Pemulangan Pasien2. Kebijakan yang memuat rencana pemulangan pasien3. prosedur yang memuat rencana pemulangan pasien4. SPO Pemulangan Pasien Ranap5. SPO Pemulangan Pasien6. SPO Persiapan Pemulangan Pasien7. Bukti pelaksanaan pelatihan8. Sertifikat pelatihan

Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).

Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.

SKOR MAX

Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.

Regulasi RS :1. Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan2. Kriteria rujukan ke RS lain

Dokumen implementasi :1. Rekam medis2. MoU

1. Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan2. Kriteria transfer inter hospital (rujuk) ke RS lain3. Rekam Medis4. MoU

Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).

Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.

SKOR MAX

Regulasi RS :Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit


1. Kebijakan Resum Medis 2. RM Ringkasan Pulang Pasien

Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis.

Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.

SKOR MAX


SKOR MAX

EP 1

10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60 ###


EP 110

EP 210

EP 310

EP 410

EP 510

Jumlah 0 50 ###


EP 110

EP 210

Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.a. Alasan masuk rumah sakit.b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.e. Status/kondisi pasien waktu pulang.f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.

Regulasi RS :Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi :1. Alasan masuk rumah sakit. 2. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. 3. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan. 4. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.5. Status/kondisi pasien waktu pulang.6. Instruksi follow-up / tindak lanjut.Dokumen implementasi :Rekam medis

1. Data Indicator 2. Kebijakan yang menetapkan resume pasien3. Rekam Medis

Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting.

Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan.

Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat waktu pulang.

Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang.

Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol.

SKOR MAX

Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan.

Regulasi RS :1. Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ2. Format dan Isi Resume pelayanan RJDokumen impementasi :rekam medis

1. RJ lanjutan / diluar jam kerja2. Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ3. Format dan Isi Resume pelayanan RJ4. Rekam Medis

Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungnya dan siapa yang menjaga.

Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan.

Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.

Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijakan.

SKOR MAX

Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya.

Regulasi RS :Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasienDokumen impementasi :rekam medis

1. Regulasi pemberian edukasi2. Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien

Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut.


SKOR MAX

EP 310

EP 410

Jumlah 0 40 ###


EP 1

10

EP 210

EP 3 Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan ya 10

Jumlah 0 30 ###

PERPINDAHAN / RUJUKAN PASIEN


EP 110

EP 210

EP 3

10

EP 410

EP 510

Jumlah 0 50 ###


EP 110

Regulasi RS :Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasienDokumen impementasi :rekam medis

1. Regulasi pemberian edukasi2. Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien

Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak.

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.

SKOR MAX

Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).

Regulasi RS :Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatanDokumen impementasi :rekam medis

1. Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan2. Rekam Medis

Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).

SKOR MAX

Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).

Regulasi RS :Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasien, termasuk Penanggung jawab pelayanan rujukan, tranportasi rujukanSK tim transferDokumen implementasi :1.MoU rujukan2.Rekam medis"

1. Regulasi tentang transfer inter hospital2. SK Tim Transfer3. Kebijakan/Panduan/Prosedure rujukan pasien 4. MOU Rujukan5. Rekam Medis

Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)

Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).

Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

SKOR MAX

Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk .

Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasienDokumen implementasi :1.Daftar RS dengan pelayanannya2.MoU rujukan

1. Regulasi tentang transfer inter hospital2. Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien3. Bukti pelaksanaan evaluasi4. Daftar RS dengan pelayanannya5. MoU rujukan


SKOR MAX

EP 2

10

Jumlah 0 20 ###


EP 110

EP 2 Resume klinis mencakup status pasien. 10

EP 310

EP 410

Jumlah 0 40 ###


EP 110

EP 2

10

Jumlah 0 20 ###


EP 1 Rekam Medis10

EP 210

EP 3 Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan. 10

EP 410

EP 510

Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasienDokumen implementasi :1.Daftar RS dengan pelayanannya2.MoU rujukan

1. Regulasi tentang transfer inter hospital2. Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien3. Bukti pelaksanaan evaluasi4. Daftar RS dengan pelayanannya5. MoU rujukan

Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

SKOR MAX

Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien.

Regulasi RS :Regulasi tentang transfer inter hospital


1. Regulasi tentang transfer inter hospital 2. Rekam Medis

Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

SKOR MAX

Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor.

Regulasi RS :Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk pendamping, UTW-nyaDokumentasi implementasi :Rekam medis

1. Regulasi tentang transfer inter hospital 2. Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk pendamping, UTW-nya3. Rekam MedisKompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi

pasien.

SKOR MAX

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien.


Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan.

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan.


SKOR MAX

Jumlah 0 50 ###

TRANSPORTASI


EP 1

10

EP 210

EP 310

EP 4

10

EP 5

10

EP 6

10

Jumlah 0 60 ###

Total Skor 0

Total EP 1050

CAPAIAN ###

SKOR MAX

Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.

Regulasi RS :Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan, regulasi pelayanan ambulanceDokumen implementasi :1.Bukti pemeliharaan transportasi2.MoU

1. Regulasi tentang pelayanan ambulance2. Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan3. Panduan Pelayanan Ambulan4. SPO Pelayanan Ambulan Transfer Ke Luar5. SPO Pelayanan Ambulan Transport Ke Luar6. SPO pemeliharaan kendaraan7. SPO Prosedur Asessmen Awal Di Unit Keperawatan8. Bukti Pemeliharaan transportasi9. MoU

Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan status pasien.

Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.

Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.

Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

REKOMENDASI

ASESMEN PASIEN

AP 1Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 110

EP 210

EP 310

Jumlah 0 30 ###

AP 1.1Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 1

10

EP 210

EP 310

EP 410

Jumlah 0 40 ###


EP 1

10

EP 210

EP 310

EP 4 Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal. 10

Jumlah0 40 ###

SKOR MAX

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap.

Acuan:PMK 269/Menkes/Per/III/2008Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat InapDokumen:Hasil asesmen pada rekam medis

1. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap 2. Hasil asesmen pada rekam medisKebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi

yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan.

Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen.

SKOR MAX

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1).

Acuan:1.PMK 269/Menkes/Per/III/20082.KMK tentang standar profesi Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis Dokumen:• Asesmen pasien rawat inap• Asesmen pasien rawat jalan

1. Kebijakan/Pedoman /Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan2. Asesmen pasien rawat inap3. Asesmen pasien rawat jalan4. Form Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap5. Form Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan

Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.

Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).

Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.

SKOR MAX

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .

Acuan:PMK 269/Menkes/Per/III/2008Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam MedisDokumen:1. Rekam medis rawat jalan2. Rekam medis rawat inap

1. Kebijakan/Pedoman /Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien2. Asesmen pasien rawat inap3. Asesmen pasien rawat jalan

Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhannya.

Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya.


SKOR MAX


EP 1

10

EP 210

EP 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis. 10

EP 410

EP 510

Jumlah 0 50 ###

AP 1.3.1Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 110

EP 210

EP 310

Jumlah 0 30 ###


EP 110

EP 210

EP 3

10

Jumlah 0 30 ###


SKOR MAX

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.

Acuan:UU 29 2004 tentang Praktik KedokteranPMK 269/Menkes/Per/III/2008Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam MedisDokumen:1. Rekam medis rawat jalan2. Rekam medis rawat inap

1. Kebijakan/Pedoman /Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien2. Asesmen pasien rawat inap3. Asesmen pasien rawat jalan 4. Form Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan

Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.

Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam semua bidang.

SKOR MAX

Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.

Acuan:PMK 269/Menkes/Per/III/2008Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam MedisDokumen:Rekam medis gawat darurat

1. Kebijakan/Pedoman /Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien2. Pemantauan Tanda Vital Pasien Gawat Darurat3. Form Pengkajian Awal Gawat Darurat4. Form triase Gawat Darurat5. Rekam medis gawat darurat

Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.

Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat sebelum tindakan.

SKOR MAX

Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dan tempat pelayanan.

Dokumen:Rekam medis

1. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentag Asesmen Pasien2. Rekam medisAsesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah

sakit.

Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).

SKOR MAX


SKOR MAX

EP 1 Rekam medis10

EP 210

EP 3

10

EP 410

Jumlah 0 40 ###


EP 1 Rekam medis10

EP 2

10

EP 310

EP 410

Jumlah 0 40 ###


EP 1 Rekam medis10

EP 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. 10

Jumlah 0 20 ###


Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

Dokumen:Rekam medis

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.

Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.

SKOR MAX

Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).

Dokumen:Rekam medis

Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).

Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.

Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.

SKOR MAX

Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).

Dokumen:Rekam medis

SKOR MAX


SKOR MAX

EP 1

10

EP 210

EP 310

EP 4

10

EP 5

10

EP 610

Jumlah 0 60 ###


EP 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1).10

EP 2

10

EP 3

10

Jumlah0

30###


EP 110

Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.

Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen

Dokumen:1.Hasil asesmen di rekam medis2.Bukti konsultasi

1. Panduan Asesmen Status Nutrisi2. Kebijakan Asesmen Status Nutrisi3. SPO tentang asesmen nutrisi4. Form Skrining Gizi5. Hasil asesmen di rekam medis6. Bukti konsultasi

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.

Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.

Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko jatuh).

Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2).

Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.

SKOR MAX

Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmenDokumen:1.Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis2.Bukti konsultasi

1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nutrisi2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri3. Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis4. Bukti konsultasi

Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.

Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

SKOR MAX

Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan

Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmenDokumen:Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis

1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen 2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan3. Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis


SKOR MAX

EP 2

10

Jumlah0

20###


EP 1

10

EP 210

EP 3 Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien10

Jumlah 0 30 ###


EP 110

EP 210

Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmenDokumen:Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis

1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen 2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan3. Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis

Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien

SKOR MAX

Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasanb. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisikc. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasiend. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agamae. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunanf. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasieng. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lainh. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan laini. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.

Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminalDokumen:Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis

1. Kebijakan Asesmen Pasien Terminal2. Panduan Asesmen Pasien Terminal3. SPO Asesmen Pasien Terminal4. Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis

Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)

SKOR MAX

Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)

Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien Dokumen:• Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis

1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien rujukan 2. Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis

Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien


SKOR MAX

Jumlah 0 20 ###


EP 110

EP 210

Jumlah 0 20 ###


EP 110

EP 2

10

EP 3

10

EP 410

EP 5

10

EP 6 Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 10

Jumlah 0 60 ###


EP 110

SKOR MAX

Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2)

Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien Dokumen:Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis

1. Panduan Asesmen Pemulangan Pasien2. Kebijakan Asesmen Pemulangan Pasien 3. SPO Asesmen Pemulangan Pasien 4. Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis

Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).

SKOR MAX

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3).

Dokumen:Rekam medis

1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2).

Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .

Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.

Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.

SKOR MAX

Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit.

Dokumen:Rekam medis

1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan 2. rekam medis


SKOR MAX

EP 2

10

EP 3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh mereka yang kompeten. 10

EP 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten. 10

EP 5

10

Jumlah 0 50 ###


EP 110

EP 210

Jumlah 0 20 ###


EP 110

EP 210

EP 3

10

Jumlah 0 30 ###

PELAYANAN LABORATORIUM


EP 110

EP 210

Dokumen:Rekam medis

1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan 2. rekam medisHanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang

dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.

Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).

SKOR MAX

Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).

Dokumen:Rekam medis

1. rekam medis

Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.

SKOR MAX

Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.

Dokumen:Rekam medis

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).

Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).

SKOR MAX

Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan.

Acuan:Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008

Regulasi RS:1. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium2. Program laboratorium

Dokumen:1. Sertifikat mutu2. MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit

1. Kebijakan Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit2. Pedoman Pelayanan Laboratorium3. SPO Lab4. Sertifikat mutu5. MoU dengan laboratorium diluar rumah saki

Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan.


SKOR MAX

EP 310

EP 4

10

EP 510

Jumlah

050

###


EP 1

10

EP 2

10

EP 310

EP 4

10

EP 5

10

Acuan:Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008

Regulasi RS:1. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium2. Program laboratorium

Dokumen:1. Sertifikat mutu2. MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit

1. Kebijakan Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit2. Pedoman Pelayanan Laboratorium3. SPO Lab4. Sertifikat mutu5. MoU dengan laboratorium diluar rumah saki

Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.

Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan.

Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1).

SKOR MAX

Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).Program keamanan laboratorium termasuk :- Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan PPI.7.2, EP 1 dan 2).- Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.- Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.

Acuan:1. KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit2. KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit3. Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008

Regulasi RS:1. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD3. Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS4. Program laboratorium

Dokumen:Pelaksanaan pelatihan

1. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD3. Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS 4. Program laboratorium5. Pelaksanaan pelatihan

Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).

Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).

Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5).

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1).


SKOR MAX

EP 6

10

Jumlah 0 60 ###


EP 110

EP 210

EP 310

EP 4 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.10

EP 5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman. 10

Jumlah 0 50 ###


EP 110

EP 210

EP 310

Jumlah 0 30 ###


EP 110

EP 2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 10

EP 310

EP 4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien10

Acuan:1. KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit2. KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit3. Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008

Regulasi RS:1. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD3. Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS4. Program laboratorium

Dokumen:Pelaksanaan pelatihan

1. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD3. Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS 4. Program laboratorium5. Pelaksanaan pelatihan

Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).

SKOR MAX

Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan.

Acuan:KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan

Regulasi RS:Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)

Dokumen:Sertifikat kompetensi

1. Pedoman Pengorganisasian Lab2. Sertifikat kompetensi

Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).

Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).

SKOR MAX

Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

Regulasi RS:Program mutu pelayanan laboratorium

Dokumen:Laporan kerja

1. Program dilengkapi oleh RS2. Laporan kerja

Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.

Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).

SKOR MAX

Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostic



1. Program mutu pelayanan laboratorium2. Laporan kerja

Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan


SKOR MAX

EP 510

Jumlah 0 50 ###


EP 1 1. Bukti kalibrasi10

EP 2 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. 10

EP 3 Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2).10

EP 410

EP 510

EP 610

EP 710

Jumlah 0 70 ###


EP 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1).10

EP 210

EP 3

10

EP 410

EP 510

Jumlah 0 50 ###


EP 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 1. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium 10



1. Program mutu pelayanan laboratorium2. Laporan kerja

Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

SKOR MAX

Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).

Acuan:Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001

Dokumen:1. Bukti proses pengelolaan peralatan2. Bukti pemeliharaan berkala3. Bukti kalibrasi

Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .

Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .

Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .

Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1)

SKOR MAX

Regulasi RS:Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)

Dokumen:1. Daftar reagensia2. Laporan stok dan proses pengadaan reagensia

1. Pedoman Pelayanan Farmasi (MPO )2. Daftar reagensia3. Laporan stok dan proses pengadaan reagensia

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.

Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).

Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.

Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).

SKOR MAX

Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium


SKOR MAX

EP 2 Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.

1. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium

10

EP 310

EP 4 Prosedur memandu penerimaan dantracking spesimen. 10

EP 5 Prosedur dilaksanakan. 10

EP 610

Jumlah 0 60 ###


EP 1 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium10

EP 210

EP 310

EP 4 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. 10

EP 5 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. 10

Jumlah 0 50 ###


EP 1 1. SK Penunjukan Bukti pelaksanaan10

EP 210

EP 310

EP 410

EP 510

EP 6

10

Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium

Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.

Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.

SKOR MAX

Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.

Dokumen:Hasil pemeriksaan laboratorium

Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.

Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.

SKOR MAX

Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1).

Dokumen:SK PenunjukanBukti pelaksanaan

Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining)kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).

Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1).


SKOR MAX

Jumlah 0 60 ###


EP 1 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis 10

EP 2 Program termasuk validasi metode tes 10

EP 3 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes 10

EP 4 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan 10

EP 5 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10

EP 6

10

Jumlah 0 60 ###


EP 1

10

EP 2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. 10

Jumlah 0 20 ###


EP 110

EP 2

10

EP 310

EP 410

SKOR MAX

Regulasi RS:Program mutu laboratorium

Dokumen:Bukti pelaksanaan program

1. Program mutu laboratorium 2. Bukti pelaksanaan program

Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.a. Validasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan.b. Surveilens harian atas hasil oleh staf laboratorium yang kompeten.c. Langkah koreksi yang cepat bila dijumpai ada kekurangan.d. Pengetesan reagensia (lihat juga AP.5.5).e. Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah koreksi.

SKOR MAX

Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.

Dokumen:Bukti PME laboratorium

1. Bukti PME laboratorium

SKOR MAX

Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit

Dokumen:1.SK penunjukan beserta uraian tugasnya2.Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu3.MoU dengan laboratorium luar/lain

1. SK penunjukan beserta uraian tugasnya (-)2. Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu3. MoU dengan laboratorium luar/lain

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit

Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu

Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.


SKOR MAX

Jumlah 0 40 ###

5.11Elemen Penilaian Regulasi KARS Dokumen SKOR

EP 1 Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan 1. Penetapan dokter spesialis di rumah sakit10

EP 2 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan.10

Jumlah 0 20 ###

PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING


EP 110

EP 210

EP 3

10

Jumlah 0 30 ###


EP 1

10

EP 2

10

Jumlah 0 20 ###


EP 1

10

SKOR MAX

Dokumen:Penetapan dokter spesialis di rumah sakit

SKOR MAX

Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Acuan:KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan

Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi

1. Pedoman Pelayanan Radiologi2. Kerbijakan Radiologi3. SPO Radiologi

Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.

SKOR MAX

Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Dokumen:MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit

1. MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit

Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).

SKOR MAX

Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).


SKOR MAX

EP 2

10

EP 310

EP 4

10

EP 5

10

EP 610

EP 710

Jumlah 0 70 ###


EP 110

EP 210

EP 310

EP 410

EP 510

EP 6 Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai.10

Jumlah 0 60 ###


EP 110

Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4).

Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5)

Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).

Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).

SKOR MAX

Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi.

Regulasi RS:1.Pedoman pengorganisasian2.SK penunjukan

1. Pedoman Pengorganisasian Radiologi2. SK penunjukan

Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).

Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 1).

Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan

Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)

SKOR MAX

Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

Dokumen:1.Hasil pemeriksaan radiologi2.Evaluasi ketepatan waktu

1. Pedoman pengorganisasian2. SK penunjukan3. Hasil pemeriksaan radiologi4. Evaluasi ketepatan waktu


SKOR MAX

EP 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur. 10

EP 3

10

Jumlah 0 30 ###


EP 110

EP 2 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan 10

EP 3 Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2) 10

EP 410

EP 510

EP 610

EP 710

Jumlah 0 70 ###


EP 110

EP 2 X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia 10

EP 310

EP 410

EP 510

Jumlah 0 50 ###

Dokumen:1.Hasil pemeriksaan radiologi2.Evaluasi ketepatan waktu

1. Pedoman pengorganisasian2. SK penunjukan3. Hasil pemeriksaan radiologi4. Evaluasi ketepatan waktu

Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).

SKOR MAX

Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)

Regulasi RS:Program unit radiologi

Dokumen:Hasil monitoring dan evaluasi

1. Program unit radiologi2. Hasil monitoring dan evaluasi

Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)

Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)

Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)

Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)

SKOR MAX

X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).

Dokumen:1.Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi2.Hasil monitoring dan evaluasi

1. Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi2. Hasil monitoring dan evaluasi

Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).

Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.

Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).


SKOR MAX


EP 110

EP 2

10

EP 310

EP 410

EP 5

10

EP 6

10

Jumlah 0 60 ###


EP 1 1. Bukti pelaksanaan kegiatan mutu10

EP 2 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 10

EP 310

EP 410

EP 5 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. 10

EP 610

Jumlah0 60 ###


EP 110

SKOR MAX

Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).

Regulasi RS:1.SK Kepala unit radiologi2.SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi3.Pedoman/SPO pelayanan radiologi4.Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu5.Hasil evaluasi

1. Sk kepala Unit Radiologi2. SK pengelola administrasi rad3. Pedoman/SPO pelayanan radiologi4. Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu5. Hasil evaluasi

Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).

Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).

SKOR MAX

Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan.

Dokumen:Bukti pelaksanaan kegiatan mutu

Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.

Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.

Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

SKOR MAX

Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit (peralatan)

Dokumen:1.SK penunjukan beserta uraian tugasnya2.Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu3.MoU dengan unit radiologi luar/lain

1. Sk Staff Pelaksanaan RAdiologi2. Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu3. MoU dengan unit radiologi luar/lain


SKOR MAX

EP 2

10

EP 310

EP 4

10

Jumlah 0 40 ###


EP 1 1. Sk Penugasan Klinis Dokter Spesialis10

EP 210

Jumlah 0 20 ###


Dokumen:1.SK penunjukan beserta uraian tugasnya2.Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu3.MoU dengan unit radiologi luar/lain

1. Sk Staff Pelaksanaan RAdiologi2. Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu3. MoU dengan unit radiologi luar/lain

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi di luar rumah sakit.

Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu

Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.

SKOR MAX

Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik.

Dokumen:SK penugasan klinis

Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.

PELAYANAN PASIEN

PP 1 MATERI DOKUMEN SASARAN SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

PP 2

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

PP 2.1

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

SKOR Mak.

Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)

Regulasi RS :1. Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit2. Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan

1. SPO Visus2. SPO NCT3. SPO Refrakto4. SPO Koreksi5. SPO Mengukur Tekanan Bola Mata6. SPO Tensimeter7. SPO Pemeriksaan Glukosa8. SPO Keratometri9. SPO USG Mata10. SPO Biometri11. SPO Perimetri12. SPO Keratometri13. SPO Pemeriksaan Fundus14. SPO Pemeriksaan Mata Dengan OCT15. SPO Foto Fundus16. SPO Pemeriksaan dengan Slit Lamp17. Standar Pelayanan Medis Mata18. Kebijakan DPJP Pelayanan19. Kebijakan Pelayanan Keperawatan20. Kebijakan persetujuan tindakan kedokteran21. Kebijakan transfer informasi antar pasien

Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait.

Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi :( a) Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan. (b) Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu. (c) Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien. (d) Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di seluruh rumah sakit.

Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)

Regulasi :Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien

Dokumen :Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis :a.l. Catatan Terintegrasi.

Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan pelayanan

Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien.

Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.

Regulasi :Regulasi Pemberian asuhan pasien

Dokumen :Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan) di rekam medisRencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan

data asesmen awal pasien.

Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.

PP 1 MATERI DOKUMEN SASARAN SKORSKOR Mak.

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

PP 2.2

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah. 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

PP 2.3

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

PP 2.4

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

PP 3

EP 1 10

EP 2 10

Regulasi :Regulasi Pemberian asuhan pasien

Dokumen :Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan) di rekam medis

Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.

Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).

Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan).

Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).

Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1)

Regulasi :Kebijakan yang menetapkan tentang:- Pemberian asuhan pasien;- Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;- Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;- Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah;- dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan TerintegrasiDokumen :

Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan.

Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis pasien.

Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).


Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).

Regulasi RS :1.Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif2.SPO pemberian informasi3.Formulir pemberian informasi

1. Panduan Komunikasi Efektif2. SPO pemberian informasi3. Formulir pemberian informasiPasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan

dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).

Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi.

Regulasi RS :1.Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi2.Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayanan risiko tinggi

1. Panduan pelayanan pasien beresiko tinggi2. Kebijakan pelayanan pasien beresiko tinggi3. Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi4. Sertifikasi pelatihan PPK

Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan.


EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

PP 3.1

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

PP 3.2

EP 1 10

EP 2 Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. 10

Jumlah 0 20 0.00%

PP 3.3

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

PP 3.4

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

PP 3.5

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

PP 3.6

risiko tinggi Dokumen implementasi :1.Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi

1. Panduan pelayanan pasien beresiko tinggi2. Kebijakan pelayanan pasien beresiko tinggi3. Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi4. Sertifikasi pelatihan PPK

Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan asuhan.

Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Regulasi RS :Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat daruratDokumen implementasi :Rekam medis

1. Kebijakan Informed Consent di IGD2. Kebijakan Pelayanan IGD3. Kebijakan Triase di IGD4. Panduan Triase5. Pedoman Pelayanan IGD

Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan prosedur.

Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Regulasi RS :Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasiDokumen implementasi :Rekam medis

1. Kebijakan Resusitasi2. Panduan Resusitasi Untuk Tenaga Medis3. Panduan Resusitasi Untuk Tenaga Non Medis4. SPO Resusitasi Cairan5. SPO Resusitasi Jantung Paru7. SPO Resusitasi Anak & Dewasa Oleh Dokter &

Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Regulasi RS :Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.Dokumen implementasi :Rekam medis

Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur.

Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Regulasi RS :1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal2.Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidupDokumen implementasi :Rekam medis

1. SPO rukti jenazah2. Panduan Perawatan Pasien TerminaL3. Prosedur Tahap Terminal4. Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup 5. Rekam Medis

Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Regulasi RS :1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular2.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressedDokumen implementasi :Rekam medis

1. Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular 2. Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed 3. Rekam medis

Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.


EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

PP 3.7

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

PP 3.8

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

PP 3.9

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

PP 4

EP 1 10

EP 2 10

Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Regulasi RS :Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialisisDokumen implementasi :Rekam medis

1. Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialisis --- TDD2. Rekam medis Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan

prosedur.

Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Regulasi RS :Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint)Dokumen implementasi :Rekam medis

1. Panduan Restrain2. Kebijakan Restrain3. SPO Resrain dengan Teknik JacketVest Restrain4. Rekam Medis

Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Regulasi RS :Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.Dokumen implementasi :Rekam medis

1. Panduan Pelayanan Pasien Usia Lanjut2. Panduan Kekerasan Fisik 3. Panduan Pelayanan Pasien Resiko Tinggi4. Rekam MedisPasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima

asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Regulasi RS :Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi

Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan kemoterapi

Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.

Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler

Regulasi RS :1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi2.SPO pemberian edukasi3.Formulir pemberian edukasi

Dokumen implementasi :1.Daftar menu makanan pasien rawat inap2.Pengkajian status gizi dalam rekam medis

1. SPO Edukasi Gizi2. Form Pemberian Edukasi Gizi3. Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi4. Daftar menu makanan pasien rawat inap5. Pengkajian status gizi dalam rekam medis

Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah memesan makanan dan dicatat.


EP 3Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien

10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

PP 4.1

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

PP 5

EP 1 Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi. 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

PP 6

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Regulasi RS :1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi2.SPO pemberian edukasi3.Formulir pemberian edukasi

Dokumen implementasi :1.Daftar menu makanan pasien rawat inap2.Pengkajian status gizi dalam rekam medis

1. SPO Edukasi Gizi2. Form Pemberian Edukasi Gizi3. Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi4. Daftar menu makanan pasien rawat inap5. Pengkajian status gizi dalam rekam medis

Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya

Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien

Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Regulasi RS :1.Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi2.Prosedur penyiapan makanan3.Prosedur penyimpanan makanan4.Prosedur penyaluran makanan

Dokumen implementasi :1.Laporan proses/kegiatan 2.Jadwal pemberian makanan

1. SPO Distribusi Makanan2. SPO Penyajian Makanan3. Kebijakan di PP 44. Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi 5. Prosedur penyimpanan makanan 6. Laporan proses/kegiatan7. Jadwal pemberian makanan

Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus

Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundangan yang berlaku

Regulasi RS :1.Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi2.Prosedur perencanaan terapi nutrisi3.Prosedur pemberian terapi nutrisi4.Prosedur memonitor terapi nutrisi

Dokumen implementasi :Pengkajian status gizi dalam rekam medis

1. Panduan Terapi Nutrisi2. SPO Pemberian Nutrisi Parental3. Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi 4. Prosedur perencanaan terapi nutrisi5. Prosedur pemberian terapi nutrisi6. Prosedur memonitor terapi nutrisi7. Rekam medis (status gizi pasien)

Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan).

Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).

Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).

Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).

Regulasi RS :Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri

Dokumen implementasi :1.Pengkajian nyeri dalam rekam medis2.Dokumen pelatihan

1. Panduan Merawat Pasien Nyeri2. SOP Relaksasi3. SPO Imajinasi Terbimbing4. SPO Manajemen Nyeri5. SPO Pemijatan6. SPO Relaksasi Progresif7. Asesment Nyeri8. Pengkajian nyeri dalam rekam medis9. Dokumen pelatihan

Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman Manajemen nyeri

Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).

Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1).


Jumlah 0 40 0.00%

PP 7

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

PP 7.1

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0

Total EP 740

CAPAIAN 0.00%

Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan.

Regulasi RS :Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : (1-9)

Dokumen implementasi :1.Rekam medis

1. Panduan pasien tahap terminal 2. Kebijakan Assessment Pasien Terminal3. SPO Pasien Dengan Keadaan Terminal4. SPO Pengkajian Pasien Terminal

Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a sampai dengan e diatas).

Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.

Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1)

Regulasi RS :Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : (1-9)


Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2)

Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan

Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan budaya

Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

PAB 1 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMENSKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40

PAB 2

EP 1 Regulasi tentang pelayanan anestesi 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60

PAB 3

SKOR Mak.

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku

Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS

Dokumen :1.Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam2.Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur/PJ Pelayanan Anestesi

1. Panduan Pelayanan Anastesi2. SPO Penatalaksanaan Masa Anastesi3. SPO Penatalaksanaan Pasca Anastesi4. SPO Penatalaksanaan Pra Anastesi5. Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam6. Daftar sumber anestesi dari luar RS

Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja

Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1)

Regulasi pelayanan anestesiUTW PJ Pelayanan Anestesi

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5)

Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan

Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan

Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)

Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan

PAB 1 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMENSKOR SKOR

Mak.

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

Jumlah 0 70

PAB 4

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 10

Jumlah 0 40

PAB 5

EP 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 10

EP 2 Rencana tersebut didokumentasikan 10

Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan elemen penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya; (b) dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif; (c) persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan; (d) frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan; (e) kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan (f) ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.

Regulasi pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat/dalam)

Dokumen :1.Keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan, prosedur2.Daftar PPK sedasi3.Surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait 4.Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien5.Hasil pemantauan pasien selama sedasi6.Kriteria untuk pemulihan dari sedasi

1. Panduan Pelayanan Anastesi2. Panduan Pelayanan Sedasi3. SPO Pemberian Sedasi Pada Pasien Sadar4. Daftar PPK sedasi5. Surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait6. rekam medis pasien7. Hasil pemantauan pasien selama sedasi8. Kriteria untuk pemulihan dari sedasi

mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).

Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.

Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).

Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan

Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan.

Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.

Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)

Regulasi pelayanan anestesi

Dokumen :1.Daftar PPK anestesi, kompetensi/kewenangan2.Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dalam rekam medis

1. Panduan Pelayanan Anastesi2. Daftar PPK anestesi, kompetensi/kewenangan3. Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dalam rekam medis

Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi

Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk melakukannya

Regulasi pelayanan anestesi Dokumen :Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam

1. Panduan Pelayanan Anastesi2. rekam medis


Mak.

Jumlah 0 20

PAB 5.1

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20

PAB 5.2

EP 1 Rekam medis pasien 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30

PAB 5.3

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30

PAB 6

EP 1 10

EP 2 10

Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).

Regulasi persetujuan tindakan kedokteranDokumen :1. Materi edukasi2. Formulir persetujuan/ penolakan tindakan

1. Panduan Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran2. Materi edukasi3. Formulir persetujuan/ penolakan tindakanAntestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan

edukasi tersebut

Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)

Dokumen :Rekam medis pasien

Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien

Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien.

Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 – 3)

Regulasi pemberian anestesiDokumen :Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam rekam medis

1. Panduan Pelayanan Anastesi2. Rekam Medis pasien

Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan 2)

Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)

Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)

Regulasi monitoring pasca anestesiDokumen :1.Daftar PPK pelayanan ruang pulih2.Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis3.Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi/ruang pulih

1. SPO Penatalaksanaan Pasca Anastesi 2. Daftar PPK pelayanan ruang pulih 3. Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam RM 4. Kriteria pemindahan px dari unit pasca anestesi/ruang pulih

Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)


Mak.

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40

PAB 7

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30

PAB 7.1

EP 1 10

EP 2 10

Regulasi monitoring pasca anestesiDokumen :1.Daftar PPK pelayanan ruang pulih2.Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis3.Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi/ruang pulih

1. SPO Penatalaksanaan Pasca Anastesi 2. Daftar PPK pelayanan ruang pulih 3. Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam RM 4. Kriteria pemindahan px dari unit pasca anestesi/ruang pulih

Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam (a) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang anestesiolog yang kompeten penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi, (b) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf dan kompetensinya sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria didokumentasikan dalam rekam medis pasien, (c) Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu memberikan pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu, antara lain seperti pada unit pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan intensif bedah saraf.

Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien

Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)

Dokumen :Kewenangan klinisAsesmen pra operasi dalam rekam medis

1. Pedoman Pelayanan Kamar Operasi2. Rekam medis (asesmen pra operais)

Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen

Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)

Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).

Acuan :Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi

Dokumen :1.Formulir informed consent2.Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran

1. Panduan Komunikasi Efektif 2. Form informed consent

Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan


Mak.

EP 3 10

Jumlah 0 30

PAB 7.2

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20

PAB 7.3

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20

PAB 7.4

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 Rencana pelayanan dilaksanakan. 10

Acuan :Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi

Dokumen :1.Formulir informed consent2.Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran

1. Panduan Komunikasi Efektif 2. Form informed consent

Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)

Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk : (A) diagnosa pasca operasi; (b) nama dokter bedah dan asisten-asisten; (c) nama prosedur; (d) spesimen bedah untuk pemeriksaan; (e) catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah; dan (f) tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab.

Prosedur bedah dan tentang laporannyaDokumen :Laporan operasi dalam rekam medis pasien

1. Panduan Pelayanan Pembedahan2. SPO Pembuatan Laporan Operasi3. SPO Persiapan Pasien Pre Operasi4. Form Laporan Operasi Rekam medis

Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)

Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)

Prosedur monitoring pasca bedahDokumen :Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medis

Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)

Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.

Dokumen :Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis

Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.

Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien.

Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah.


Mak.

Jumlah 0 60

Total Skor 0

Total EP 510

CAPAIAN

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

MPO 1 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 60

MPO 1.1

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20

MPO 2

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30

MPO 2.1

EP 1 Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit 10

EP 2 10

SKOR Mak.

Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh rumah sakit

Acuan:1. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit2. KMK 58/2014 tentang Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit

Regulasi RS :1. Kebijakan pelayanan farmasi 2. Pedoman pengorganisasian farmasi3. Pedoman pelayanan farmasi

Dokumen:1. Formularium rumah sakit2. Referensi produk farmasi3. Bukti review

1. Kebijakan Pelayanan Farmasi2. Pedoman Pelayanan Farmasi3. Pedoman Pengorganisasian Farmasi4. Formularium RS 5. Bukti review obat6. Referensi produk farmasi

Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi.

Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam rumah sakit.

Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir

Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat.

Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)

Regulasi :1. SK pengangkatan Ka. Instalasi Farm2. Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan)Dokumen:

SK Pengangkatan Ka.Inst FarmPedoman Pengorganisasian FarmasiCatatan supervisiPetugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang

diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5.

Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar.

Regulasi :1. Pedoman Pelayanan Farmasi 2. Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS Dokumen:1. Daftar stok obat RS2. MoU dengan pemasok obat 3. Bukti rapat PFT dalam menyusun formularium

1. Pedoman Pelayanan Farmasi2. SPO Penanganan Ketidaktersediaan Stok Obat 3. SPO Penyampaian Informasi Perbekalan Yang Kosong 4. Kebijakan Penilaian Obat Baru di Instalasi Farmasi5. Daftar stok obat RS6. MoU dengan pemasok obat7. Bukti rapat PFT dlm menyusun formularium :

Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar rumah sakit)

Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran substitusinya.

Regulasi :1. Kebijakan pengawasan obat di unit2. SK pembentukan PFT3. Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS

Dokumen implementasi :1. Form usulan obat baru2. Daftar obat baru3. Proses revisi formularium4. Notulen rapat

1. Kebijakan Pengawasan Obat & Penggunaan2. SK Pembentukan PFT3. Pedoman Pelayanan Farmasi 4. Form usulan obat baru5. Daftar obat baru6. Proses revisi formularium: Undangan, notulen dan daftar hadir

Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60

MPO 2.2

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 Staf memahami proses 10

Jumlah 0 30

MPO 3

EP 1 10

Regulasi :1. Kebijakan pengawasan obat di unit2. SK pembentukan PFT3. Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS

Dokumen implementasi :1. Form usulan obat baru2. Daftar obat baru3. Proses revisi formularium4. Notulen rapat

1. Kebijakan Pengawasan Obat & Penggunaan2. SK Pembentukan PFT3. Pedoman Pelayanan Farmasi 4. Form usulan obat baru5. Daftar obat baru6. Proses revisi formularium: Undangan, notulen dan daftar hadir

Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring pasien, juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan menjaga daftar obat

Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar dipandu dengan kriteria

Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi

Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan atas informasi tentang safety dan efektivitas.

Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara normal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).

Regulasi :1. Pedoman pelayanan tentang pengadaan obat2. SPO persediaan obat habis 3. SPO ketidaktersediaan obat di RS Dokumen : 1. Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS 2. Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di RS

1. SPO Pengadaan Perbekalan Farmasi2. Pedoman pelayanan tentang pengadaan obat 3. SPO Penanganan Ketidaktersediaan Stok Obat4. Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS5. Buku catatan dan Formulir permintaan obat

Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).

Setiap elemen a) sampai dengan f) tersebut dinilai/skor secara terpisah, karena mewakili area-area yang kritis dan berisiko tinggi. a) Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk;b) Bahan yang terkontrol (controlled substances) dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang berlakuc) Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan;d) Elektrolit pekat konsentrat tidak disimpan di unit asuhan kecuali merupakan kebutuhan klinis yang penting dan bila disimpan dalam unit asuhan dilengkapi dengan pengaman untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati (diberi nilai pada Sasaran Keselamatan Pasien III, EP 1 dan 2).e) Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi secara periodik sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar; danf) Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien

Regulasi :1. Pedoman pelayanan tentang penyimpanan obat 2. SPO penyimpanan obat3. SPO penyerahan obat4. Kebijakan pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat5. Kebijakan pelaporan obat dari unitDokumen :1. Laporan narkotik & psikotropik2. Bukti pengecekan3. Formulir edukasi

1. Pedoman pelayanan 2. SPO Penyimpanan Narkotika Dan Psikotropika3. SPO Penyimpanan Perbekalan Farmasi4. SPO Penyerahan dan Informasi Obat5. Laporan penggunaan narkotika Januari – April 20156. Laporan penggunaan psikotropika Januari – April 20157. Kebijakan pelaporan obat dari unit8. Bukti pengecekan9. Formulir edukasi10. Kebijakan pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat

EP 2 Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk. 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50

MPO 3.1

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit. 10

Jumlah 0 40

MPO 3.2

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30

MPO 3.3

EP 1 Ada sistem penarikan obat 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan 10

Jumlah 0 40

MPO 4

Regulasi :1. Pedoman pelayanan tentang penyimpanan obat 2. SPO penyimpanan obat3. SPO penyerahan obat4. Kebijakan pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat5. Kebijakan pelaporan obat dari unitDokumen :1. Laporan narkotik & psikotropik2. Bukti pengecekan3. Formulir edukasi

1. Pedoman pelayanan 2. SPO Penyimpanan Narkotika Dan Psikotropika3. SPO Penyimpanan Perbekalan Farmasi4. SPO Penyerahan dan Informasi Obat5. Laporan penggunaan narkotika Januari – April 20156. Laporan penggunaan psikotropika Januari – April 20157. Kebijakan pelaporan obat dari unit8. Bukti pengecekan9. Formulir edukasi10. Kebijakan pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat

Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku

Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan

Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar;

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

Regulasi :1. Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sample2. SPO penyimpanan produk nutrisi, 3. SPO penyimpanan radioaktif 4. SPO penyimpanan obat sample

1. Pedoman pelayanan penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sample2. SPO penyimpanan produk nutrisi3. SPO penyimpanan radioaktif 4. SPO penyimpanan obat sample

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel disimpan dan dikendalikan

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)

Regulasi :1. Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sample 2. SPO penyimpanan produk nutrisi 3. SPO penyimpanan radioaktif 4. SPO penyimpanan obat sample

1. Kebijakan Penyimpanan Obat Emergency2. SPO Penyimpanan Obat Emergensi3. Pedoman pelayanan tentang pengelolaan obat emergency4. SPO penggantian obat emergency yg rusak/kadaluarsaKebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat emergensi

disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak

Regulasi :1. Kebijakan penarikan obat2. Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa3. Pedoman/prosedur pelay tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa & pemusnahan obatDokumen :1. Berita acara pemusnahan obat

1. Kebijakan Pengelolaan Obat Rusak atau Kadaluarsa2. SPO Pengelolaan dan Pemusnahan Obat Kadaluarsa3. Kebijakan penarikan obat4. Berita acara pemusnahan obat

Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60

MPO 4.1

EP 1 10

EP 2 10

Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1)

Regulasi :1. Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan tentang : - Pemesanan obat- Pencatatan obat - Ketidakjelasaan dalam peresepan- Pemusnahan obat 2. Medical staf bylaws Dokumen :1 MoU dengan pihak luar2. Penulisan resep3. Rapat panitia farmasi dalam menyusun/mengembangkan kebijakan dan SPO4. Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat dan pencatatan obat 5. Formulir rekonsiliasi obat

1. SPO Pemesanan Sediaan Farmasi2. SPO Penanggulangan Resep Tidak Terbaca3. Medical staf bylaws 4. MoU dengan pihak luar5. Kebijakan Farmasi6. Rapat pft dalam menyusun kebijakan dan SPO7. Pelatihan staf dalam penulisan resep8. Formulir rekonsiliasi obat

Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur

Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan

Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan

Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang ditetapkan rumah sakit

Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur dalam kebijakan a) Data yang penting untuk mengidentifikasi pasien secara akuratb) Elemen-elemen dari pemesanan atau penulisan resepc) Bilamana nama generik atau nama dagang adalah akseptabel atau diperlukand) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN (pro re nata, atau “bila perlu”) atau pesanan obat yang lain.e) Sikap hati-hati atau prosedur yang khusus untuk pemesanan obat dengan nama yang nama-obat-rupa–ucapan-mirip/’NORUM’ (look-alike, sound-alike)f) Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap, tidak terbaca atau tidak jelasg) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan dan setiap elemen yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi, dalam daftar tunggu (standing), automatic stop dan seterusnya.h) Pesanan obat secara verbal atau melalui telpon dan proses untuk verifikasi pesanan yang demikian (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1)i) Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk kelompok pasien anak

Regulasi :Pedoman pelayanan tentang penulisan resep

Dokumen implementasi :Resep/ FPO

1. Pedoman pelay tentang penulisan resep 2. Resep/ FPO

Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan rumah sakit

Jumlah 0 20

MPO 4.2

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30

MPO 4.3

EP 1 Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap pasien 10

EP 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 10

EP 3 10

Jumlah 0 30

MPO 5

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik 10

Jumlah 0 30

MPO 5.1

EP 1 10

Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan dapat menuliskan resep atau memesan obat

Regulasi :1. Kebijakan penulisan resep/ FPO2. Kebijakan batasan penulisan resep3. SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep dan yang berhak menulis FPO oleh unit serta daftar orangnya

1. Kebijakan Penulisan Resep2. Kebijakan Petugas yang Boleh Menuliskan Resep

Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10, EP 1)

Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat-obat

Regulasi : 1. SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan Dokumen : 1. Rekam medis 2. Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup Informasi

1. SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien2. Rekam medis3. Formulir pencatatan pemberian obat

Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan atau dipindahkan

Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)

Regulasi :Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk sterilDokumen :Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait

1. Panduan Penyiapan dan Penyaluran Sediaan Steril2. SPO Pendistribusian Sediaan Steril3. Sertifikat pelatihan teknik asepticPersiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang,

peraturan dan standar praktek profesional

Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3)

Regulasi :1. Kebijakan yang menetapkan petugas yang berwenang menelaah pesanan obat 2. Pedoman pengorganisasian 3. Pedoman/ prosedur pelayanan tentang :- Penulisan, pembacaan dan kelengkapan resep- Pengaturan menghubungi petugas yang menulis resep4. Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)5. SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)6. SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaanDokumen :1. Rekam medis 2. Jadwal penerimaan obat 3. Uji kompetensi petugas penelaah resep4. Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk up-dating 5. Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah

1. Panduan Interaksi Obat2. Pedoman pengorganisasian3. Kebijakan Telaah Resep Oleh Tenaga Profesional4. SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian5. SPO menghubungi petugas bila tulisan resep tak jelas6. Rekam medis7. Jadwal penerimaan obat8. Uji kompetensi petugas penelaah resep9. Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk up-dating 10. Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60

MPO 5.2

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan 10

EP 4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 10

EP 5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu 10

Jumlah 0 50

MPO 6

EP 1 10

Regulasi :1. Kebijakan yang menetapkan petugas yang berwenang menelaah pesanan obat 2. Pedoman pengorganisasian 3. Pedoman/ prosedur pelayanan tentang :- Penulisan, pembacaan dan kelengkapan resep- Pengaturan menghubungi petugas yang menulis resep4. Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)5. SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)6. SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaanDokumen :1. Rekam medis 2. Jadwal penerimaan obat 3. Uji kompetensi petugas penelaah resep4. Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk up-dating 5. Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah

1. Panduan Interaksi Obat2. Pedoman pengorganisasian3. Kebijakan Telaah Resep Oleh Tenaga Profesional4. SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian5. SPO menghubungi petugas bila tulisan resep tak jelas6. Rekam medis7. Jadwal penerimaan obat8. Uji kompetensi petugas penelaah resep9. Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk up-dating 10. Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah

Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen : a) Ketepatan dari obat, dosis, frekuensi dan route pemberian;b) Duplikasi terapi;c) Alergi atau reaksi sensitivitas yang sesungguhnya maupun yang potensial;d) Interaksi yang sesungguhnya maupun potensial antara obat dengan obat-obatan lain atau makanan;e) Variasi dari kriteria penggunaan yang ditentukan rumah sakit;f) Berat badan pasien dan informasi fisiologis lain dari pasien; dang) Kontra indikasi yang lainJadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya

Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan

Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini

Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien yang menerima obat

Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di-update secara berkala

Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian obat

Regulasi :1. Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam2. Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asliDokumen :1. Bukti pengeluaran obat2. Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat3. Laporan indikator mutu waktu pelayanan

1. Kebijakan Persiapan & Penyaluran Obat2. Kebijakan Sistem Penyaluran Obat3. Bukti pengeluaran obat4. Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat5. Laporan indikator mutu waktu pelayanan

Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan nama pasien

Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya atau proses pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat

Regulasi :1. Kebijakan yg menetapkan staf yg berwenang memberikan obat 2. Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian

1. SK Penetapan Petugas Yang Berwenang Memberikan Obat2. Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan 3. Surat ijin kerja4. STR & SIP dr orang yg diberi kwenangan mmberikn obat

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30

MPO 6.1

EP 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 10

EP 2 Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 10

EP 3 Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 10

EP 4 Obat diberikan secara tepat waktu 10

EP 5 10

Jumlah 0 50

MPO 6.2

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30

MPO 7

EP 1 10

EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50

MPO 7.1

EP 1 10

EP 2 10

2. Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan Dokumen :1. Surat ijin kerja 2. STR & SIP dr orang yg diberi kwenangan mmberikn obat

1. SK Penetapan Petugas Yang Berwenang Memberikan Obat2. Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan 3. Surat ijin kerja4. STR & SIP dr orang yg diberi kwenangan mmberikn obat

Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan bisa memberikan obat

Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas

Regulasi :1. Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat2. Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian


1. SPO Dispensing Resep2. SPO Dispensing Time Rawat Inap3. SPO Dispensing Time Rawat Jalan4. Rekam medis5. Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat6. Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian

Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien

Regulasi :Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, ketersediaan dan penggunaan obat sampleDokumen :Form Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien

1. SPO Pengelolaan Obat Bawaan Pasien2. Kebijakan pengelolaan obat bawaan pasien3. Form Rekonsiliasi obat yang dibawa pasienKebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur

pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat

Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)

Regulasi :Panduan patien safety yang menetapkan :1. efek pengobatan sebagai IKP2. IKP/KTD dicatat dalam rekam medis 3. Pelaporan IKP/KTD

Dokumen implementasi :1. Rekam medis2. Laporan IKP/KTD

1. Pedoman patien safety2. Rekam medis3. Laporan IKP/KTD

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3)

Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan

Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan

Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1)

Regulasi :1. SK panitia keselamatan pasien2. Kebijakan tentang identifikasi KNC dan pelaporannya3. Pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia keselamatan pasien

Dokumen implementasi :1. Laporan KNC2. Laporan IKP

1. SK panitia keselamatan pasien2. Pedoman patien safety 3. Kebijakan tentang identifikasi KNC dan pelaporannya4. Pedoman pengorganisasian5. Laporan KNC6. Laporan IKP7. Analisis RCA atau FMEA atas IKP yang terjadi

Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2)

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40

Total Skor 0

Total EP 840

CAPAIAN

Regulasi :1. SK panitia keselamatan pasien2. Kebijakan tentang identifikasi KNC dan pelaporannya3. Pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia keselamatan pasien

Dokumen implementasi :1. Laporan KNC2. Laporan IKP

1. SK panitia keselamatan pasien2. Pedoman patien safety 3. Kebijakan tentang identifikasi KNC dan pelaporannya4. Pedoman pengorganisasian5. Laporan KNC6. Laporan IKP7. Analisis RCA atau FMEA atas IKP yang terjadi

Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi

Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat (lihat juga PMKP.7, EP 3)

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

MKI 1 ELEMEN PENILAIAN

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

MKI 2

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

MKI 3

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

MKI 4

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah

MKI 5

Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatiannya

Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan populasi tersebut.

Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan, jam operasional, dan proses untuk mendapatkan pelayanan. (lihat juga TKP.3.1)

Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutu pelayanannya.

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)

Informasi tentang sumber altenatif bagi asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan pelayanan.

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga menggunakan format yang mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa yang dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)

Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai penerjemah hanya sebagai upaya akhir.

Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk mengkomunikasikan informasi yang relevan di seluruh rumah sakit secara tepat waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar program rumah sakit (lihat juga APK.2, EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)

Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah sakit kepada semua staf.

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

MKI 6

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

MKI 7

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

MKI 8

EP 1

EP 2 Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap

EP 3 Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan

EP 4

EP 5 Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan

EP 6

EP 7

Jumlah

MKI 9

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

MKI 10

Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan anggota staf indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)

Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis.

Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun antara pemilik dengan manajemen.

Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien antar praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau pada waktu penting dalam proses asuhan.

Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien

Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari asuhan yang telah diberikan.

Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien.

Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien.

Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)

Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi dengan informasi mutakhir.

Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit.

Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat)

Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya.

Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer)

Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses perencanaan.

Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan.

Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen di luar rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan.

Perencanaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitas rumah sakit

EP 1

EP 2

EP 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan.

EP 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.

Jumlah

MKI 11

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan

EP 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor

Jumlah

MKI 12

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

MKI 13

EP 1

EP 2

EP 3 Standarisasi definisi yang digunakan

EP 4

EP 5

Jumlah

MKI 14

EP 1 Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna,

EP 2 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu,

EP 3

EP 4

Jumlah

MKI 15

EP 1

Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)

Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang–undangan yang berlaku.

Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi

Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang mengizinkan akses terhadap setiap kategori data dan informasi, diidentifikasi.

Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnya dari pasien

Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan.

Catatan /records, data dan informasi dimusnahkan dengan semestinya.

Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunanya dimonitor

Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan penggunanya dimonitor

Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan dimonitor.

Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor

Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang membantu maksud penggunaannya

Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka.

Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi informasi.

EP 2

Jumlah

MKI 16

EP 1

EP 2

Jumlah

MKI 17

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

MKI 18

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang teknologi informasi.

Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan.

Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah.

Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan pendidikan tentang prinsip manajemen informasi

Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya

Data dan informasi klinis maupun manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi : a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan.b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan.d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbacaf) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit. g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.

Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan.

Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.

Jumlah

MKI 19

EP 1

EP 2

Jumlah

MKI 19.1

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah

MKI 19.1.1

EP 1 Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

MKI 19.2

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

Jumlah

MKI 19.3

EP 1

EP 2 Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi

Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen atau diobati oleh rumah sakit.

Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasien atau metode lain yang efektif.

Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga AP.1.5, EP 1)

Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,

Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3)

Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)

Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)

Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri

Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan.

Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan.

Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1)

Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit.

Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien.

Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.

Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit

Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke rekam medis pasien

Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi

EP 3

Jumlah

MKI 19.4

EP 1 Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur

EP 2 Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

Jumlah

MKI 20

EP 1 Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien.

EP 2

EP 3

Jumlah

MKI 20.1

EP 1

EP 2

Jumlah

MKI 20.2

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

MKI 21

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.

Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis pasien.

Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam medis

Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses review

Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang dimasukkan dalam proses review

Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit

Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit.

Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas/mutu.

Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data base eksternal.

Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan.

Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)

Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau menggunakan data base eksternal.

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset.

Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen

Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna.

Jumlah

Total Skor

Total EP

CAPAIAN


REGULASI DOKUMENSKOR

10

10

10

10

Jumlah 0 40

10

10

10

Jumlah 0 30

Pedoman Pelayanan PKRS 10

10

10

Jumlah 0 30

10

10

10

10

10

Jumlah 0 50

SKOR Max

Acuan :1. UU 36/2009 Tentang Kesehatan2. KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006 [Status: Dicabut oleh Permenkes No.004 tahun 2012] Regulasi :1. Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS 2. Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS 3. RKA Rumah Sakit

1. Pedoman Pelayanan PKRS 2. Pedoman Pengorganisasian PKRS 3. SK Dir tentang Penetapan Unit PKRS 4. Rencana Bisnis Anggaran5. Program kerja unit kerja/PKRS6. Data populasi pasien RS7. Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS

Regulasi RS:1. Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS2. Program kerja unit kerja/PKRSDokumen/bukti informasi:1. Brosur, leaflet dsb.2. WebsiteDan lain-lain

1. Pedoman Pelayanan PKRS 2. Program kerja unit kerja/PKRS3. Brosur, leaflet dsb4. Website Dan lain-lain

Regulasi RS:Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS

Regulasi :1. Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS 2. Ketentuan tentang rapat Dokumen :1. Dokumentasi rapat/pertemuan2. Surat Edaran3. Pengumuman

1. Pedoman Pelayanan PKRS 2. Kebijakan Rapat3. Dokumentasi rapat/pertemuan (UAN)4. Surat Edaran5. Pengumuman

10

10

10

Jumlah 0 30

10

10

10

10

Jumlah 0 40

10

10

10

Jumlah 0 30

10

10

10

10

10

10

10

Jumlah 0 70

10

10

10

10

Jumlah 0 40

Regulasi :1. SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)2. Ketentuan tentang rapatDokumen :Dokumentasi rapat/pertemuaan

1. Kebijakan Rapat2. SK Pembentukan Panitia 3. SK Susunan Panitia RM4. SK Pembentukan PFT5. SK Pembentukan Tim PPI6. SK Pembentukan Komite Medik & Sub Komite Medik7. SK Pembentukan Komite Etik8. SK Panitia Keselamatan Pasien

Regulasi RS:Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi

1. Kebijakan Transfer Informasi Antar Profesi 2. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi

Regulasi :Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis Dokumen :1. Dokumen rm untuk masing profesi tenaga kesehatan2. Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis

1. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis2. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis 3. Dokumen rm untuk masing profesi tenaga kesehatan4. Dokumen review & bukti pembaharuan RM

Regulasi :Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien

Dokumen :Dokumen transfer

1. Panduan dan SPO Transfer Pasien 2. Dokumen transfer

Dokumen : Sumber informasi yang tersedia, misalnya:Pola penyakit

10

10

10

10

Jumlah 0 40

10

10

10

10

10

Jumlah 0 50

10

10

10

Jumlah 0 30

10

10

10

10

10

Jumlah 0 50

10

10

10

10

Jumlah 0 40

10

Regulasi :1. Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya2. Dokumen permintaan informasiDokumen :Evaluasi pelaksanaannya

Acuan :1. UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran2. UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit3. PMK 269/Menkes/Per/III/2008Regulasi :1. Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi, termasuk data 2. Dokumen permintaan informasiDokumen :Dokumentasi pelaksanaan

1. Kebijakan Keamanan Dokumen RM 2. SK Peminjaman Rekam Medis

Acuan:PMK 269/Menkes/Per/III/2008Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis

1. Kebijakan Pemusnahan Rekam Medis Inaktif2. Kebijakan Retensi Rekam Medis

Regulasi :1. Kode diagnosis [ICD x] 2. Kode prosedur/ tindakan [ICD ix] 3. Definisi yang digunakan4. Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan5. Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan

Kebijakan Penggunaan Simbol, Kode Warna dan Singkatan

Dokumen :1. Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku2. Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data

1. Dokumen pelaporan 2. Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data

Dokumen :Dokumentasi rapat

Dokumentasi rapat pengambilan keputusan tentang teknologi informasi

10

Jumlah 0 20

10

10

Jumlah 0 20

Bukti pelatihan 10

10

10

Jumlah 0 30

10

10

10

10

Dokumen :Dokumentasi rapat

Dokumentasi rapat pengambilan keputusan tentang teknologi informasi

Regulasi :Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari: Kehilangan dan kerusakan, Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis

Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari: Kehilangan dan kerusakan, Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis

Dokumen : Dokumen bukti pelatihan

Acuan : UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit (Pasal 13) Regulasi : Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi:- Pengembangan dan perubahan regulasi- Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS- Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku- Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)

Jumlah 0 40

10

10

Jumlah 0 20

Dokumen rekam medis 10

10

10

10

10

Jumlah 0 50

Dokumen rekam medis 10

10

10

10

Jumlah 0 40

10

10

10

10

10

10

Jumlah 0 60

> Dokumen rekam medis 10

10

Acuan : PMK 269/Menkes/Per/III/2008Regulasi : Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM)

Acuan :> UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran > UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit > PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi :> Kebijakan Pelayanan Rekam Medis> Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang berlaku di RSDokumen :> Dokumen rekam medis

> Dokumen rekam medis

10

Jumlah 0 30

10

10

10

10

10

10

10

Jumlah 0 70

10

10

10

Jumlah 0 30

SKORSKOR Maksimal

10

10

Jumlah 0 20

10

10

10

10

Jumlah 0 40

Struktur organisasi rumah sakit 10

10

10

10

10

Acuan :> UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran> UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit > PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi :> Panduan upaya peningkatan mutu RS > Indikator mutu terkait review pengisian rekam medisDokumen :> Dokumen pelaksanaan review> Dokumen pelaksanaan program mutu

Acuan :> PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010Regulasi :> SPO Pelayanan Kedokteran> Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS

Acuan :> UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran > UU 36/2009 Tentang Kesehatan

Jumlah 0 50

0

1090


0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

SKOR Maksimal

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

KPS 1 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KPS 1.1

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR KPS 2

SKOR Max

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam perencanaan

Acuan:1.KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan2.KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan3.Pedoman unitRegulasi RS:Pola ketenagaan RS

Pola Ketenagaan Rumah Sakit

Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk semua staf.

Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup dalam perencanaan.

Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)

Regulasi RS:Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja

1. Pedoman Pengorg. Farmasi2. Pedoman Pengorg. IRM3. Pedoman Pengorg. IGD4. Pedoman Pengorg. IKO 5. Pedoman Pengorg. Kepegawaian6. Pedoman Pengorg. Rawat Jalan7. Pedoman Pengorg. Rawat Inap

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)a) Seseorang yang utamanya menjalankan tugas manajerial, seperti manajer departemen/unit kerja atau memiliki tugas ganda, di bidang klinis dan manajerial, dengan tanggung jawab manajerial yang ditetapkan di dalam uraian tugas;b) Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab klinis, dimana dia tidak diberi kewenangan untuk berpraktik mandiri, sama seperti seorang praktisi mandiri yang sedang belajar tugas baru atau keterampilan baru (kewenangan dalam KPS.10 sebagai alternatif );c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah supervisi, dan program akademis menetapkan, untuk setiap tahap atau tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan secara mandiri dan apa yang harus dibawah supervisi. Dalam hal ini, deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas; dand) Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan pelayanan di rumah sakit. (Pemberian kewenangan di KPS.10, sebagai alternatif)

KPS 1 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN SKORSKOR Max

EP 1 10

EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10

EP 3 10

EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 10

EP 5 Proses tersebut diimplementasikan. 10

Jumlah 0 50 0.00%

KPS 3

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KPS 4

EP 1 Kerangka Acuan Penerimaan Pegawai Baru 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KPS 5

EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf file kepegawaian 10

Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga TKP.3.5, EP 1)

Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf

Dokumen:SK pengangkatan staf

1.Pimpinan RS2.Manajer SDM

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang menjadi staf.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)

Regulasi RS:Peraturan Internal Staf Medis

Dokumen:Bukti evaluasi

1. Medical Staff Bylaws2. Surat Pengantar Verifikasi Pendidikan3. Bukti evaluasi staf klinis baru4. Lembar Evaluasi Praktek Profesional Bagian MataAnggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai

menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.

Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu ditempatkan, melakukan evaluasi

Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)

Dokumen:1.Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan2.Bukti evaluasi

Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya.

Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi

Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf nonklinis.

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah sakit.

Dokumen:File kepegawaian


EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut

file kepegawaian

10

EP 3 10

EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 10

EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 10

EP 6 10

EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 10

Jumlah 0 70 0.00%

KPS 6

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KPS 6.1

EP 1 10

EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 10

Jumlah 0 20 0.00%

KPS 7

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Dokumen:File kepegawaian

File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada

File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang diikutinya

Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian di rumah sakit

Dokumen:1.Pola ketenagaan rumah sakit2.Proses penetapan pola ketenagaan3.Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit

1. Pola Ketenagaan RS2. Analisa kebutuhan tenaga farmasi3. Analisa kebutuhan tenaga rekam medis4. Analisa kebutuhan tenaga di kamar operasi5. Analisa kebutuhan tenaga diklat6. Analisa kebutuhan tenaga di unit rawat jalan7. SPO Mutasi Karyawan8. Panduan Mutasi dan Rotasi Tenaga Keperawatan9. Surat Mutasi Kerja10. Pengajuan rotasi kerja (memorandum dan lampiran nama)11. Program Mutasi Karyawan

Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)

Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang satu kepada yang lain

Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara terus-menerus

Dokumen:1.Bukti evaluasi2.Revisi pola ketenagaan

1. Evaluasi Mutasi Kerja tahun 20142. Evaluasi Mutasi Kerja tahun 20153. Revisi pola ketenagaan

Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus.

Regulasi RS:1.Orientasi umum rumah sakit2.Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja

1. Pedoman Orientasi Pegawai Rumah Sakit.2. Contoh Program Orientasi Pegawai IGD3. Contoh Program Orientasi Pegawai RM4. Contoh Program Orientasi Keperawatan

Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus mereka.

Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan

Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan


Jumlah 0 40 0.00%

KPS 8

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KPS 8.1

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KPS 8.2

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

KPS 8.3

EP 1 10

EP 2 10

Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.

Acuan:Standar profesiRegulasi RS:RKAProgram diklatDokumen:1.Bukti pelaksanaan pelatihan2.Sertifikat pelatihan

1. Program Pendidikan, Pelatihan dan Pengembangan SDM2. RBA3. Bukti pelatihan in service (daftar hadir, materi, laporan, hasil evaluasi)4. Sertifikat pelatihan in service5. Kerangka Acuan Training Need Analysis6. Program Pelatihan ................7. Laporan Pelatihan .................

Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut.

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life support yang ditetapkan.

Regulasi RS:1.RKA2.Program diklatDokumen:1.Bukti pelaksanaan pelatihan2.Sertifikat pelatihan

1. RBA2. Program diklat cardiac life support/BHD3. Laporan pelaksanaan pelatihan4. Materi pelatihan, daftar hadir5. Sertifikat pelatihan

Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.

Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan tersebut.

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan

Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf yang in-service

Regulasi RS:1.RKA2.Program diklat3.Program unit kerjaDokumen:1.Bukti pelaksanaan pelatihan

1. RBA2. Program diklat staf in service3. Program kerja4. Bukti pelatihan5. sertifikat

Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan

Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan program pelatihan

Regulasi RS:1.RKA2.Program diklat3.Program unit kerja

Dokumen:1.SK clinical instructur2.Bukti pelaksanaan pelatihan3.Sertifikat pelatihan

1. Bukti pelaksanaan pelatihan dilengkapi rumah sakit. Seperti : surat izin mengikuti pelatihan, daftar hadier, dll.2. RBA3. Sk clinical instruktur/dokter pendidik klinik4. Sertifikat pelatihan5. Program diklat

Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademis yang mensubsidi;


EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

KPS 8.4

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KPS 9

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Regulasi RS:1.RKA2.Program diklat3.Program unit kerja

Dokumen:1.SK clinical instructur2.Bukti pelaksanaan pelatihan3.Sertifikat pelatihan

1. Bukti pelaksanaan pelatihan dilengkapi rumah sakit. Seperti : surat izin mengikuti pelatihan, daftar hadier, dll.2. RBA3. Sk clinical instruktur/dokter pendidik klinik4. Sertifikat pelatihan5. Program diklat

Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit

Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan.

Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan

Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.

Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan dan keselamatan

Regulasi RS:1.Program kerja K3 RS2.Program pelayanan kesehatan staf3.Program vaksinasi dan imunisasi4.SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI

1. Panduan Vaksinasi Staff Rumah Sakit2. SK Pemeriksaan Kesehatan Berkala Pekerja3. SK Pemeriksaan Kesehatan Berkala Pra Pekerja4. SK Pemeriksaan Kesehatan Khusus5. SPO penanganan staf yg terpapar penyakit6. Program kerja K37. Program pelayanan kesehatan staf8. Program vaksinasi

Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan

Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit

Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)

Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi diidentifikasi.

Dokumen:1.Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK) 2.Proses dan data kredensialing3.Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya

1. Surat Penugasan Klinis Dokter2. SPO Rapat Kredensial3. Hasil Penilaian Kredensial Tahap 24. Panduan Verifikasi Kredensial Staf Medis5. SPO Kredensial Tenaga Medis6. Surat Rekomendasi Komite Medis7. Clinical privilege dokter 1 dan 2 8. Bukti Verifikasi ijasah dan STR

Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf medis.

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada pasien.


EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KPS 9.1

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KPS 10

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KPS 11

Dokumen:1.Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK) 2.Proses dan data kredensialing3.Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya

1. Surat Penugasan Klinis Dokter2. SPO Rapat Kredensial3. Hasil Penilaian Kredensial Tahap 24. Panduan Verifikasi Kredensial Staf Medis5. SPO Kredensial Tenaga Medis6. Surat Rekomendasi Komite Medis7. Clinical privilege dokter 1 dan 2 8. Bukti Verifikasi ijasah dan STR

Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan.

Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan pasien.

Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.

Dokumen RS:1.Bukti proses rekredensial 2.Penetapan SPK dg RKK oleh direktur3.Bukti perpanjangan SPK dg RKK

1. Bukti proses rekredensial2. Penetapan SPK dg RKK oleh direktur3. Bukti perpanjangan SPK dg RKK

Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan asuhan medis di rumah sakit.

Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut.

Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)

Regulasi RS:1.Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang2.Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja)

1. SK Penugasan Kerja Klinis Perawat2. Clinical privilege perawat 1 3. Clinical privilege perawat 2

Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari para praktisi.

Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KPS 12

EP 1 Panduan Kredensial Staf Keperawatan 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

KPS 13

EP 1 SK Penugasan Kerja Klinis Perawat 10

Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)

Acuan:PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan KedokteranRegulasi RS:• SPO Pelayanan Kedokteran• Program kerja Komite MedikDokumen:• Bukti pelaksanaan evaluasi

1. Program kerja Komite Medik Rumah Sakit 2. SPO Pelayanan Kedokteran3. Evaluasi praktek profesional

Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)

Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.

Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf keperawatan.

Acuan:PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

Regulasi RS:Panduan kredensial staf keperawatan

Dokumen:Berkas kepegawaian staf keperawatan

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan.

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap sebelum pengangkatan.

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit .

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.

Acuan:1.PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan2.KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan3.KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi


EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan.

SK Penugasan Kerja Klinis Perawat

10

Jumlah 0 20 0.00%

KPS 14

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KPS 15

EP 1 Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lain 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

KPS 16

EP 1 10

EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 10

Jumlah 0 20 0.00%

KPS 17

Acuan:1.PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan2.KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan3.KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi

Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)

Dokumen:1.Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit2.Review kinerja staf keperawatanKinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview

bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

Informasi yang tepat dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional kesehatan

Acuan:1. PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan2.Standar ProfesiRegulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatanDokumen:1.Bukti proses kredensi2.Berkas kepegawaian

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian, bila relevan

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9

Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional kesehatan lainnya4.

Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi yang wajib5.

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter praktek pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan Sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional kesehatan lainnya 1. digunakan untuk menyusun penugasan kerja klinis.

Acuan:Standar profesiDokumen:Dokumen penugasan


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Total Skor 0

Total EP 990

CAPAIAN 0.00%

Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)

Dokumen:1.Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS2.Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS

Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu

Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam file staf profesinal kesehatan tersebut.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PPI 1 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

PPI 2

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

PPI 3

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

PPI 4

EP 1 10

SKOR MAX

Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi

Acuan:1.Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 20072.Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO, 2007Regulasi RS:1.SK Panitia PPI

1. Pedoman Pengorganisasian PPI2. SK Pembentukan Tim PPI 3. SK Pengangkatan Petugas IPCNKualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah sakit,

tingkat risiko, ruang lingkup program dan kompleksitasnya.

Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian tugas

Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Regulasi RS:1. Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (khususnya tentang Tata Hubungan Kerja)2. Pedoman pelayananan/operasional Panitia PPI

Dokumen:1. Notulen rapat2. Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat

1. Pedoman Pengorganisasian PPI 2. Pedoman Pelayanan PPI 3. Presensi dan Notulen RapatKoordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

melibatkan dokter

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesional pencegahan dan pengendali infeksi

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping)

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini

Acuan:1.Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit2.Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan3.Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan4.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000

1. Kerangka Acuan Program Diklat PPI2. Program Kerja Tim PPI

Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui

Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku

Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari badan-badan nasional atau lokal.

Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Regulasi RS:1.Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (pola ketenagaan)2.RKA RS

Adanya SIRS untuk program PPI

1. Pedoman Pengorganisasian PPI 2. Pola Ketenagaan Panitia PPI3. Program Kerja Tim PPI

PPI 1 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN SKORSKOR MAX

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

PPI 5

EP 1 Program Kerja Tim PPI 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku 10

EP 6 10

EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

PPI 5.1

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

PPI 6

Regulasi RS:1.Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (pola ketenagaan)2.RKA RS

Adanya SIRS untuk program PPI

1. Pedoman Pengorganisasian PPI 2. Pola Ketenagaan Panitia PPI3. Program Kerja Tim PPIPimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup

untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi

Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi

Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien

Acuan:Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007Regulasi RS:Program PPI

Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)

Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa (endemik)

Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1).

Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview secara teratur.

Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit.

Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi

1. Program kerja Panitia PPI2. Bukti pelaksanaan

1. Program Kerja Tim PPI 2. Bukti Pelaksanaan : berupa laporan pelaksanaan kegiatanSemua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program

pencegahan dan pengendalian infeksi


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

PPI 7

EP 1 10

Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data : (a) Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya. (b) Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lain sebagainya (c) Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya (d) Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur aseptik terkait (e) Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi. (f) Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.

1.Laporan Panitia PPI2.Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi3.Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi4.Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan

1. Kebijakan surveilance2. Kebijakaan penanganan KLB3. Kebijakan Penggunaan Antibiotika4. Kebijakan menyuntik aman5. Kebijakan pencegahan infeksi ILO, Pneumoni6. SPO Pelaksanaan Surveilans7. SPO Pencegahan ILO8. SPO Pencegahan IADP9. SPO Pencegahan ISK10. SPO Pencegahan HAP11. SPO Pencegahan VAP12. SPO Pencegahan IDO13. SPO Pencegahan Flebitis14. Laporan Panitia PPI15. Formulir surveilans16. Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi17. Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi18. Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan

Data yang dikumpulkan dievaluasi/dianalisis, data tersebut antara lain:a. Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya.b. Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lain sebagainyac. Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainyad. Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur aseptik terkaite. Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi.f. Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan

Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)

1.Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA)2.Notulen rapat3.Laporan Panitia PPI4.Surat usulan

1. SPO tindakan lumbal punksi2. SPO Praktek Menyuntik Yang Aman3. Strategi penurunan risiko (risk


EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

PPI 7.1

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

PPI 7.1.1

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan 10

EP 4 Kebijakan telah di monitor 10

Jumlah 0 40 0.00%

1.Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA)2.Notulen rapat3.Laporan Panitia PPI4.Surat usulan

3. Strategi penurunan risiko (risk manajemen) 4. Panduan ICRA Bangunan5. Panduan ICRA untuk PPI6. Lembar Identifikasi ICRA7. Lembar Infection Control Risk Assessment

Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1)

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko

Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan

Acuan:1.Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 20092.Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Depkes, 2004Regulasi RS:1.Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi2.Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan LaundryDokumen : Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan

1. Laporan Kegiatan Sterilisasi Bulan ...................2. Hasil pemeriksaan sterilisasi alat3. Laporan kegiatan K3

Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe peralatan

Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien

Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah sakit

Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa

Regulasi RS:1.Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa 2.Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pemakaian ulang (re-use) peralatan dan materialDokumen:Dokumen monitoring dan evaluasiDokumen hasil pemeriksaan kuman

1. SPO Penggunaan Alat Single Use-Re Use2. Dokumen monitoring dan evaluasi3. Dokumen hasil pemeriksaan kuman4. Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa5. Kebijakan tentang single use yg direuseUntuk peralatan dan material single-useyang direuse, ada kebijakan

termasuk untuk item berikut.a. peralatan dan bahan/material yang tidak pernah bisa di reuse;b. jumlah maksimum reuse khususnya untuk setiap peralatan dan bahan/material yang di reuse;c. tipe pemakaian dan keretakan, antara lain yang mengindikasikan bahwa peralatan tidak bisa di reuse;d. proses pembersihan untuk setiap peralatan yang dimulai segera sesudah digunakan dan diikuti dengan protokol yang jelas; dane. proses untuk pengumpulan, analisis, dan penggunaan dari data pencegahan dan pengendalian infeksi yang terkait dengan peralatan dan material yang direuse


PPI 7.2

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

PPI 7.3

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

PPI 7.4

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

PPI 7.5

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

PPI 8

EP 1 10

Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)

Acuan:1.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 20002.Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes, 20063.Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004Regulasi RS:1.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh

1. Panduan Pelayanan Jenazah2. SPO Pelayanan Jenazah3. kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan sampah infeksius4. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan darah dan komponen5. Kebijakan tentang pengelolaan sampah infeksius6. Kebijakan tentang pengelolaan darah

Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)

Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko penularan

Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse

Acuan:1.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 20002.Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum

Kebijakan Pembuangan Limbah Benda Tajam

Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan perundang-undangan

Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit

Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik untuk meminimalisasi risiko infeksi

Acuan:1.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 20002.Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007

1. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengontrolan fasilitas2. Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi, penanganan peralatan makan

Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di rumah sakit

Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru

Acuan:Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah SakitRegulasi RS:1.Kebijakan/Pedoman/Panduan kriteria risiko akibat

1. Kebijakan tentang renovasi2. Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat renovasiRisiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara

dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan dikelola

Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan.

Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang perawatan pasien penyakit menular

Dokumen :Bukti edukasi staf

1. Kebijakan Pelayanan Pasien Infeksi Menular2. Kebijakan Penerapan Kewaspadaan Isolasi3. Panduan Kamar Isolasi4. SPO Pengendalian Infeksi dan Perlindungan dari Penularan Penyakit5. Bukti edukasi staf (Pelatihan staf yang melayani pasien infeksius)6. Kebijakan kewaspadaan isolasi7. Kebijakan penanganan pasien immunosuppresed


EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius 10

Jumlah 0 60 0.00%

PPI 9

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

PPI 10

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

PPI 10.1

EP 1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 10

EP 2 Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 10

Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang perawatan pasien penyakit menular

Dokumen :Bukti edukasi staf

1. Kebijakan Pelayanan Pasien Infeksi Menular2. Kebijakan Penerapan Kewaspadaan Isolasi3. Panduan Kamar Isolasi4. SPO Pengendalian Infeksi dan Perlindungan dari Penularan Penyakit5. Bukti edukasi staf (Pelatihan staf yang melayani pasien infeksius)6. Kebijakan kewaspadaan isolasi7. Kebijakan penanganan pasien immunosuppresed

Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karenaimmunosuppressed atau sebab lain dan staf.

Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia

Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus pasien dengan penyakit yang menular

Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa digunakan.

Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata dibutuhkan

Acuan:1.PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS2.A Guide to the Implementation of the WHO <ultimodel Hand Hygiene Improvement Strategy, 2009Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang:1.Area yang menggunakan APD2.Prosedur pemakaian APD3.Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan4.Prosedur cuci tangan dan disinfeksiDokumen :Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)

1. Prosedur Pemakaian APD ke MFK 52. Panduan Hand Hygiene3. SK Penetapan Tempat Beresiko4. SPO Cuci Tangan5. SPO Handrub6. SPO Handwash7. SPO Desinfeksi Ruangan dengan Larutan Precept8. Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)9. Kebijakan tentang APD10. Kebijakan tentang kebersihan tangan

Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata digunakan secara tepat dan benar

Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan.

Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area tersebut

Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang

Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)

Acuan:1.Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994 2.PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS3.Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008Regulasi RS:

1. Kerangka Acuan PMKP2. Kerangka Acuan Keselamatan Pasien di PMKP 13. Notulen rpt koordinasi4. Program PPI5. SPO monitoring/pengawasan dari program PMKP

Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

1.Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi2.Notulen rapat pembahasan3.Laporan Panitia PPI

1. Laporan Kegiatan Tim PPI2. Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi


EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

PPI 10.2

EP 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

PPI 10.3

EP 1 Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

PPI 10.4

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

PPI 10.5

EP 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis Dokumen laporan Panitia PPI ada di PPI 10 10

EP 2 10

EP 3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen 10

Jumlah 0 30 0.00%

PPI 10.6

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

PPI 11

EP 1 10

EP 2 10

1.Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi2.Notulen rapat pembahasan3.Laporan Panitia PPI

indikator angka infeksi3. Notulen rapat pembahasan4. Hasil analisis data surveilance

Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri

1.Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI2.Hasil analisis epidemiologi

1. Hasil monitoring & evaluasi pelaksanaan kegiatan 2. PPI sama dengan Laporan panitia PPI3. Hasil analisis epidemiologi kejadian

Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologis

Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data dan informasi

Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin

Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

1.Bukti data RS lain2.Bukti data acuan3.Hasil analisis

Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah

1.Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat2.Dokumen laporan Panitia PPI kepada manajemen RSHasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat

Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)

1.Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan2.Bukti tindak lanjut atas laporan

Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan

Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain, pasien dan keluarga.

1.Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI2.Program pendidikan pasien dan keluarga 3.Bukti implementasi pelatihan dan edukasi

1. Kerangka Acuan Program Diklat PPI2. LAPORAN Kegiatan PPI

Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan profesional lain.


EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0

Total EP 830

CAPAIAN 0.00%

1.Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI2.Program pendidikan pasien dan keluarga 3.Bukti implementasi pelatihan dan edukasi

1. Kerangka Acuan Program Diklat PPI2. LAPORAN Kegiatan PPI

Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga.

Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek program pencegahan dan pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)

Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi.

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

TKP 1 ELEMEN PENILAIAN REGULASI

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

TKP 1.1

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

TKP 1.2

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

TKP 1.3

EP 1

EP 2

Jumlah

TKP 1.4

EP 1

Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama

Regulasi RS:1. Pengorganisasian rumah sakit2. Hospital Bylaws3. SK pengangkatan Pejabat rumah sakit4. Ketentuan Penilaian kinerja Direktur & para pimpinan RS5. Ketentuan Penilaian kinerja

Dokumentasi :Bukti evaluasi kinerja

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut

Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.

Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit

Regulasi :1 SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik2 Ketentuan di Hospital bylaws- Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit- Yang melakukan review berkala- Yang mengumumkan visi & misi ke publik.Dokumen Implementasi : 1 SK Misi rumah sakit

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah sakit

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan prosedur operasional

Regulasi RSKetentuan di Hospital by:laws :- Yang menyetujui renstra- Yang meneyetujui rencana tahunan- Yang menyetujui kebijakan dan prosedur- Yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.Dokumen1.SK pemilik ttg renstra & RKA2.SK pendelegasian kewenangan3.Hospital By Laws4.Regulasi rumah sakit untuk operasional rs

Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit

Regulasi :1 Ketentuan di hospital bylaws : - Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit- Yang mengalokasikan sumber dayaDokumen Implementasi : 1 RBA (Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit

Regulasi RS :Ketentuan di hospital by laws ;- Yang menetapkan Direktur rumah sakit

EP 2

EP 3

Jumlah

TKP 1.5

EP 1

EP 2

Jumlah

TKP 2

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

Jumlah

TKP 3

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

TKP 3.1

EP 1

- Yang menetapkan Direktur rumah sakit- Evaluasi kinerja Direktur Dokumen 1.SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya2.Dokumen penilaian kinerja3.Laporan bulanan & rapat evaluasi

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit

Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)

Acuan:1.Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 19942.Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 20083.PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RSRegulasi RS:Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2)

Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan

Regulasi :1. Persyaratan pendidikan dan pengalaman Direktur RS2. Uraian tugas Direktur3. Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di RSDokumen Implementasi : 1. Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung 2. Laporan bulanan kpd dewan pengawas 3. Hasil inspeksi dan rekomendasi4. Dokumen usulan kebijakan ke pemilik

Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian jabatan.

Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola / dewan pengawas

Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui

Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)

Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator

Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau informal

Dokumentasi :1.SK pengangkatan2.Dokumen bukti proses penetapan misi RS3.Bukti pelaksanaan rapat koordinasi

Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit

Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi

Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.

Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana stratejik dan operasional guna menampung kebutuhan masyarakat

Dokumentasi :1.Undangan rapat dinkes2.Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan diabet,3.Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan4.Dokumen pelaksanaan, surat tugas

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

TKP 3.2

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

TKP 3.2.1

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

TKP 3.3

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

Dokumentasi :1.Undangan rapat dinkes2.Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan diabet,3.Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan4.Dokumen pelaksanaan, surat tugas

Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)

Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik dan operasional

Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit

Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan

Regulasi :Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakitKebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru,Dokumentasi :1.Renstra2.Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti3.Rapat koordinasi dan laporan bulanan

Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)

Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah sakit

Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji coba.

Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)

Regulasi Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakaiDokumentasi :1.Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS2.Daftar alat dan obat standar3.Daftar mutasi alat dan obat.Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga

MPO.2.2, EP 2)

Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)

Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)

Regulasi :1. Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan kontrak klinis2. Kebijakan mengakhiri kontrakDokumen Implementasi : 1 Bukti kontrak2 Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien 3 Komite Medis dalam dok. kontrak terkait pely. klinis4 Para manajer dlm dokumen kontrak terkait pely. klinis 5 Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pely.

Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak

Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)

Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)

Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen

Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien

Jumlah

TKP 3.3.1

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

TKP 3.3.2

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

TKP 3.4

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

TKP 3.5

EP 1

EP 2 Ada proses terencana untuk retensi staf;

Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)

Regulasi :Kebijakan monitoring klinikDokumentasi :1.Survei kepuasan2.Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja

Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)

Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.

Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit

Regulasi 1 SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk2 Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS3 Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi independentDokumen Implementasi : 1 Daftar dokter kerja sama2 Kontrak kerja3 Dokumen kredensial4 Audit kinerja

Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit, termasuk telemedicine,teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit untuk memberikan pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)

Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan diberikan kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10

Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari program peningkatan mutu rumah sakit.

Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu

Regulasi :1 Regulasi penilaian kinerja profesional 2 Program diklat mutu utk para pimpinan RSDokumen Implementasi : 1 Bukti pelatihan manajemen mutu2 Laporan bulanan3 Bukti dokumen penilaian kinerja profesional

Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)

Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1);

Regulasi RS tentang penerimaan stafDokumentasi :1.SK penunjukan 2.sertifikt pelatihan3.Program pelatihan seluruh unit

EP 3

EP 4

Jumlah

TKP 4

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

Jumlah

TKP 5

EP 1

EP 2

Jumlah

TKP 5.1

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

TKP 5.1.1

Regulasi RS tentang penerimaan stafDokumentasi :1.SK penunjukan 2.sertifikt pelatihan3.Program pelatihan seluruh unitAda proses terencana untuk pengembangan diri dan

pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8);

Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan pelayanan di rumah sakit

Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka

Dokumentasi :Struktur Organisasi RS dan unit kerja

Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi

Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik

Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)

Regulasi RS tentang persyaratan jabatanRegulasi RS tentang uraian jabatanDokumentasi :Sertifikasi dan dokumen pendukung

Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis.

Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan

Regulasi1 Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan2 Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan3 Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi4 Pola ketenagaan di setiap unit kerja5 Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap pelayanan.Dokumen Implementasi : 1. Program kerja tiap unit. Isi dokumen menguraikan pelayanan saat ini dan yg direncanakan2. RKA 3. Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan

Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan

Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan

Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.

EP 1

EP 2

Jumlah

TKP 5.2

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah

TKP 5.3

EP 1

EP 2

Jumlah

TKP 5.4

EP 1

EP 2

Jumlah

TKP 5.5

EP 1

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen atau pelayanan

Dokumen Implementasi : 1. Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja, misal transfer pasien, operan, dll2. Rapat rutin

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan pelayanan lain.

Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

1.Regulasi RS tentang standar fasilitas2.Regulasi RS tentang standar ketenagaan

Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)

Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya.

Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional departemen

Dokumentasi :Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja

Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf profesional

Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf departemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

Dokumentasi :1.Pelaksanaan orientasi2.Program Orientasi

Semua staf departemen telah selesai menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut.a. Prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan peningkatan terkait dengan departemen atau pelayanan; b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk survei dan keluhan pasien;c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas biaya c. (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan;d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)

Dokumentasi :1.Program kerja2.Laporan bulanan ttg indikator mutu3.Analisis terhadap capaian indikator mutu4.Tindak lanjut atas hasil analisis5.Laporan bulanan

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

STANDAR TKP 6

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

TKP 6.1

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah

TKP 6.2

EP 1

EP 2

EP 3 Dukungan ini siap tersedia

EP 4

Jumlah

Dokumentasi :1.Program kerja2.Laporan bulanan ttg indikator mutu3.Analisis terhadap capaian indikator mutu4.Tindak lanjut atas hasil analisis5.Laporan bulanan

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau pelayanan

Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan

Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan

Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)

Dokumentasi :1. SK Panitia etika RS2. Program kerja Panitia Etika RS

Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit

Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah sakit

Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)

Dokumentasi :1.SK ijin RS2.Dokumen informasi pelayanan RS / Profil RS3.SK tarif RS4.Rincian tagihan kepada pasien

Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien

Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4)

Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya

Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam asuhan pasien

Regulasi RS:1.Etika rumah sakit2.SK Panitia Etik Rumah Sakit3.SK Komite MedikDokumentasi :1.Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit2.Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin3.Notulen rapat4.Laporan

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan non klinis

Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum / legal

Total Skor

Total EP

CAPAIAN

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

DOKUMEN SKOR

10

10

10

10

Jumlah 0 40 0.00%

10

10

10

Jumlah 0 30 0.00%

10

10

10

Jumlah 0 30 0.00%

10

10

Jumlah 0 20 0.00%

10

SKOR MAX

1. Hospital Bylaws2. SOTK Rumah Sakit3. SK Pengangkatan Pejabat Rumah Sakit4. SK Pengangkatan Direktur5. Bukti evaluasi kinerja

1. SK Penetapan Visi Misi 2. Hospital Bylaws3. Dokumen evaluasi misi dan visi : presensi dan notulen, undangan rapat (uda ada contoh)4. Dokumen bukti sosialisasi misi visi (uda ada contoh) : Presensi dan Notulen Rapat Struktural, Surat Perintah Sosialisasi Visi, Undangan Rapat. Untuk bukti sosialisasi ke masyarakat dapat berupa

1. Hospital Bylaws 2. SK pemilik ttg renstra3. SK pemilik ttg RBA

1. Hospital Bylaws2. RBA

1. Hospital Bylaws2. SK Penetapan Pejabat Struktural :3. SK Penetapan Direktur utama

10

10

Jumlah 0 30 0.00%

10

10

Jumlah 0 20 0.00%

10

10

10

10

10

10

Jumlah 0 60 0.00%

10

10

10

10

Jumlah 0 40 0.00%

10

3. SK Penetapan Direktur utama4. SK Penetapan Direktur ...5. SK Pengangkatan Ka. Instalasi6. Dokumen penilaian kinerja7. Laporan bulanan & rapat evaluasi

1. Kebijakan/pedoman/SPO perencanaan, monitoring, pelaporan program PMKP2. Laporan bulanan PMKP

1. Uraian Jabatan Direktur Rumah Sakit2. Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi3. Laporan bulanan kpd dewan pengawas4. Hasil inspeksi dan rekomendasi5. Dokumen usulan kebijakan ke pemilik

1. SKD PT.HPM pengangkatan direktur RSMS2. SKD PT.HPM pengangkatan direktur Keuangan3. Bukti proses penetapan misi RS4. Bukti pelaksanaan rapat koordinasi

1. Undangan rapat dinkes2. Bukti perkumpulan di rs

10

10

10

Jumlah 0 40 0.00%

10

10

10

10

Jumlah 0 40 0.00%

10

10

10

Jumlah 0 30 0.00%

10

10

10

10

10

10

1. Undangan rapat dinkes2. Bukti perkumpulan di rs

1. SK Pembentukan Instalasi 2. Renstra 3. Brosur rs4. Laporan bulanan dan bukti rapatnya5. Leaflet Pelayanan RSMS

1. Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai2. Dokumen bukti pengadaan fasilitas rs3. Daftar alat dan obat standar

1. MoU- mOu2. Kebijakan tentang kontrak

Jumlah 0 60 0.00%

10

10

10

Jumlah 0 30 0.00%

10

10

10

10

Jumlah 0 40 0.00%

10

10

10

Jumlah 0 30 0.00%

10

10

1. Kebijakan & SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial2. Survei kepuasan3. Dokumen kontrak & evaluasi kinerja

1. SK Pelayanan yang dirujuk2. Daftar dokter kerja sama3. Kontrak kerja4. Dokumen kredensial5. Dokumen audit kinerja

1. Panduan Penilaian Kinerja 2. Program diklat mutu3. Dokumen bukti pelatihan manajemen mutu (daftar hadir, notulen, materi, sertifikat)4. Laporan bulanan5. Dokumen penilaian kinerja profesional

1. Panduan Penerimaan Pegawai (TKP 2) 2. Program pelatihan3. Sertifikat pelatihan yg pernah dilakukan

10

10

Jumlah 0 40 0.00%

10

10

10

10

10

10

Jumlah 0 60 0.00%

Uraian Jabatan 10

10

Jumlah 0 20 0.00%

Pimpinan RS 10

10

10

10

Jumlah 0 40 0.00%

1. Panduan Penerimaan Pegawai (TKP 2) 2. Program pelatihan3. Sertifikat pelatihan yg pernah dilakukan

1. SK Struktur Rumah Sakit 2. SK Struktur IGD 3. SK Struktur Instalasi Rekam Medis4. SK Struktur Organisasi Instalasi Farmasi5. SK Struktur Instalasi Kamar Operasi6. SK Struktur Bagian Umum7. SK Struktur Instalasi Rawat Inap8. SK Struktur Bagian Sterilisasi dan Laundry

10

10

Jumlah 0 20 0.00%

10

10

10

10

10

Jumlah 0 50 0.00%

10

10

Jumlah 0 20 0.00%

10

10

Jumlah 0 20 0.00%

10

1. Bukti dokumen rapat rutin2. bukti dokumen rapat koordinasi3. Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unitimpinan RS

1.Regulasi RS tentang standar fasilitas2.Regulasi RS tentang standar ketenagaan

1. Pelaksanaan orientasi2. Program Orientasi

1. Program kerja2. Laporan bulanan ttg indikator mutu3. Analisis terhadap capaian indikator mutu4. Tindak lanjut atas hasil analisis5. Laporan bulanan

10

10

10

10

0 50 0.00%

10

10

10

Jumlah 0 30 0.00%

Pimpinan RS 10

10

10

10

10

Jumlah 0 50 0.00%

10

10

10

10

Jumlah 0 40 0.00%

1. Program kerja2. Laporan bulanan ttg indikator mutu3. Analisis terhadap capaian indikator mutu4. Tindak lanjut atas hasil analisis5. Laporan bulanan

1. SK Panitia etika RS2. Program kerja Panitia Etika RS

1. SK Panitia etika RS 2. SK Komite Medik3. Etika rumah sakit4. Program kerja Panitia Etik5. Notulen rapat6. Laporan insiden di rumah sakit

Total Skor 0

Total EP 980

CAPAIAN 0.00%

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

MFK 1 ELEMEN PENILAIAN REGULASI

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

MFK 2

EP 1

EP 2 Rencana tersebut terkini atau di update

EP 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya

EP 4

Jumlah

MFK 3

EP 1

EP 2

Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.

Regulasi tentang fasilitas RSDokumen :1. Laporan RS tentang fasilitas2. Hasil laporan pemeriksaan fasilitas

Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui

Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat

Ada rencana tertulis yang mencakup :a. Keselamatan dan KeamananKeselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenangb. Bahan berbahaya-----penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara amanc. Manajemen emergensi----tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektifd. Pengamanan kebakaran----Properti dan penghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap.e. Peralatan medis---peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko.f. Sistem utilitas----listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian

Dokumen :1. Program kerja keselamatan dan keamanaan (K3)2. Jadwal pelaksanaan program kerja3. Evaluasi disertai tindak lanjut4. +an:5. Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3/risk manj serta unit pemeliharaan fasilitas RS6. Program MFK RS atau rencana induk MFK7. Bukti pelaksanaan kegiatan8. Bukti evaluasi/update program/rencana induk

Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan update rencana tahunan

Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih.

Dokumen:1.Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS2.Sertifikasi kompetensi3.Laporan kerja

Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman atau pelatihan

EP 3

Jumlah

MFK 3.1

EP 1

EP 2

Jumlah

MFK 4

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

Jumlah

MFK 4.1

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

MFK 4.2

EP 1

Dokumen:1.Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS2.Sertifikasi kompetensi3.Laporan kerja

Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program meliputi elemen: (a) merencanakan semua aspek dari program; (b) melaksanakan program; (c) mendidik staf; (d) memonitor dan melakukan uji coba program; (e) melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala; (f) memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program, (g) menyelenggarakan pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus

Ada program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko fasilitas/lingkungan

Dokumen :1. Program monitoring manajemen risiko 2. Data hsil pemantauan progrm manaj. risiko fasilitas/ lingkungan3. RTL dari hasil monitoring

Data monitoring digunakan untuk mengembangkan/meningkatkan program

Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan.

Acuan :1. Kepmen PU 10/20002. Permen PU 24/2008Regulasi:1. Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik2. SPO identifikasi pengunjungDokumen :1. Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik 2. Laporan kejadian cedera3. Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan & renovasi4. MoU dengan penyewa lahan RS5. Identifiaksi risiko6. Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK7. Laporan kejadian cedera8. Monitoring kepatuhan unit independen

Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)

Program tersebut efektif untuk mencegah cidera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)

Program meliputi keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renovasi

Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang disetujui

Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program keselamatan.

Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat yang didokumentasikan

Dokumen:1. Hasil pemeriksaan fasilitas2. Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan3. Hasil evaluasi

Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut

Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan rencananya.

Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain

Regulasi tentang fasilitas RSDokumen :Anggaran untuk perbaikan

EP 2

Jumlah

MFK 5

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

EP 8

Jumlah

MFK 6

EP 1

Regulasi tentang fasilitas RSDokumen :Anggaran untuk perbaikan

Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)

Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)

Regulasi :1. Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD2. Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya.3. Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFKDokumen :1. Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS2. MSDS 3. Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya 4. MoU dengan penyewa lahan RS

Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan penggunaan yang aman disusun dan diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)

Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya disusun dan diterapkan.

Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)

Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun dan diterapkan.

Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya.

Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan.

Regulasi :Regulasi tentang penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi [hospital disaster plan]Dokumen :1. Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi2. Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal & ekternal)3. Disaster plan4. Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK5. Pelatihan kewaspadaam disaster

EP 2

Jumlah

MFK 6.1

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

MFK 7

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

MFK 7.1

EP 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran;

Regulasi :Regulasi tentang penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi [hospital disaster plan]Dokumen :1. Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi2. Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal & ekternal)3. Disaster plan4. Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK5. Pelatihan kewaspadaam disaster

Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana, meliputi item :a) menetapkan jenis, kemungkinan dan konsekuensi dari bahaya, ancaman dan kejadian;b) menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tersebut;c) strategi komunikasi pada kejadian;d) pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk sumber daya alternatif;e) pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk alternatif tempat pelayanan;f) identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf pada waktu kejadiang) proses untuk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi pertentangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dengan tanggung jawab rumah sakit dalam hal penugasan staf untuk pelayanan pasien

Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari :1. strategi komunikasi pada kejadian;2. pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk sumber daya alternatif;3. pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk alternatif tempat pelayanan;4. identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf pada waktu kejadian5. proses untuk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi pertentangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dengan tanggung jawab rumah sakit dalam hal penugasan staf untuk pelayanan pasien

Dokumen :1.Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi2.Posttest3.Sertifikasi4.MoU dengan penyewa lahan RS

Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan

Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana.

Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran.

Regulasi tentang penanggulangan kebakaranDokumen :1. Program K32. Laporan kegiatan3. Sertifikasi4. MoU dengan penyewa lahan RSProgram dilaksanakan secara terus-menerus dan

komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program.

Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanan kebakaran.

Dokumen :Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi

EP 2

EP 3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap;

EP 4

EP 5

Jumlah

MFK 7.2

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah

MFK 7.3

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

MFK 8

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6 Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini.

Jumlah

MFK 8.1

EP 1

EP 2

Jumlah

MFK 8.2

Dokumen :Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada

pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas;

Program termasuk meredakan kebakaran dan pengendalian (containment) asap.

Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.

Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit

Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadamanDokumen :1. Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman2. Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam3. Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi

Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan pengamanan kebakaran dan asal (lihat juga MFK.11.1, EP1)

Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1).

Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke tempat aman.

Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan.

Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok..

Acuan : Instruksi Menkes RI No. 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana KesehatanRegulasi tentang larangan merokok

Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.

Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah dimplementasikan

Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)

Rencana Kerja dan Anggaran alat medis

Dokumen :1. Daftar inventaris peralatan medis2. Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis3. Bukti ujicoba alat4. Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat

Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)

Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)

Peralatan medis diuji coba saat sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)

Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)

Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)

Regulasi tentang pemeliharaan alatDokumen implementasi :1. Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat2. Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan perencanaan dan perbaikan

EP 1

EP 2

EP 3 Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan.

Jumlah

MFK 9

EP 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu

EP 2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu

Jumlah

MFK 9.1

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

MFK 9.2

EP 1

EP 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut

EP 3

EP 4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut

Jumlah

MFK 10

EP 1

EP 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur

EP 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur

EP 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur

EP 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu

Jumlah

MFK 10.1

EP 1 Kualitas air dimonitor secara teratur

EP 2

Jumlah

MFK 10.2

EP 1

EP 2

Jumlah

Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di rumah sakit

Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS Dokumen :Bukti penarikan produk/alat

Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan peralatan yang dalam proses penarikan kembali.

Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi atau terganggu.

Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya.Dokumen :1. Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum2. Daftar sumber alternatif listrik atau air minumRumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu

terjadi.

Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air minum alternatif dalam keadaan emergensi.

Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air

Dokumen :1. Daftar sumber alternatif air minum dan listrik2. Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik3. Data hasil ujicoba

Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.

Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya.

Regulasi RS tentang pemeliaraan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunciDokumen :1. Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS2. Hasil pemeriksaan3. Bukti pemeliharaan4. Bukti ujicoba

Regulasi RS :1. Pengadaan air bersih2. Pemantauan air bersih

Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa secara teratur.

Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen pendukung/utiliti medis.

Dokumen :Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti

Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan.

MFK 11

EP 1

EP 2

Jumlah

MFK 11.1

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

MFK 11.2

EP 1

EP 2

Jumlah

MFK 11.3

EP 1

EP 2

Jumlah

Total Skor

Total EP

CAPAIAN

Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

Rencana Kerja dan AnggaranDokumen :1. Program manajemen fasilitas dan keselamatan2. Daftar hadir3. Pre/ post test4. Sertifikasi

Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran.

Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan.

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community).

Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.

Regulasi:1. Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utilitiDokumen :1. Program pelatihan staf dalam pemeliharaan

Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan system utility sesuai ketentuan pekerjaannya

Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif.

Regulasi:1. Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS [unit pemeliharaan baru ketua]Dokumen :1. Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan

Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan baik, mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

DOKUMENSKOR

10

10

10

Jumlah 0 30 0.00%

10

10

10

10

Jumlah 0 40 0.00%

10

10

SKOR Max

1. Kebijakan Perlengkapan Keamanan Pasien2. Panduan Penggunaan Kamera CCTV3. Pedoman Fasilitas Rumah Sakit4. Dokumen ijin lift, boiler, genset, rs, dll5. Laporan RS tentang hasil pemeriksaan fasilitas6. Hasil laporan pemeriksaan fasilitas

1. Program kerja keselamatan dan keamanan 2. Jadwal pelaksanaan program kerja3. Bukti Evaluasi disertai tindak lanjut4. uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3

1. Program pengawasan dan pengarahan manajemen resiko2. Sertifikasi kompetensi3. Laporan kerja

10

Jumlah 0 30 0.00%

10

10

Jumlah 0 20 0.00%

10

10

10

10

10

10

Jumlah 0 60 0.00%

10

10

10

Jumlah 0 30 0.00%

10

1. Program pengawasan dan pengarahan manajemen resiko2. Sertifikasi kompetensi3. Laporan kerja

1. Program monitoring manajemen risiko2. Data hsil pemantauan progrm manaj. risiko fasilitas/ lingkungan3. RTL dari hasil monitoring

1. Pedoman K3 Konstruksi Rumah Sakit2. Kebijakan K33. Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik4. SPO identifikasi pengunjung

10

Jumlah 0 20 0.00%

10

10

10

10

10

10

10

10

Jumlah 0 80 0.00%

10

1. Kebijakan Penanggulangan Kontaminasi B32. Kebijakan Pengelolaan Limbah3. Kebijakan Penggunaan APD 4. Panduan Alat Pelindung Diri5. Panduan Pengelolaan Bahan dan Limbah Berbahaya6. SPO penggunaan APD7. SPO Labeling8. SPO Pengadaan B39. SPO Penyimpanan B3

1. Hospital Disaster Plan2. Panduan Kewaspadaan Bencana3. SPO tentang penanggulangan kebakaran

10

Jumlah 0 20 0.00%

10

10

10

Jumlah 0 30 0.00%

10

10

10

Jumlah 0 30 0.00%

Program Kerja Pengamanan kebakaran dan evakuasi 10

1. Hospital Disaster Plan2. Panduan Kewaspadaan Bencana3. SPO tentang penanggulangan kebakaran

1. Panduan Penanggulangan Kebakaran2. Pedoman Pencegahan Penanggulangan Kebakaran3. Program K34. Laporan kegiatan5. Sertifikasi6. Dokumen Perjanjian

Program Kerja Pengamanan kebakaran dan evakuasi

10

10

10

10

Jumlah 0 50 0.00%

10

10

10

10

10

Jumlah 0 50 0.00%

SK Larangan Merokok 10

10

10

Jumlah 0 30 0.00%

10

10

10

10

10

10

Jumlah 0 60 0.00%

10

10

Jumlah 0 20 0.00%

1. SK Kebijakan Deteksi Kebakaran2. SK Kebijakan Sistem Alarm Kebakaran3. Daftar sistem deteksi kebakaran4. Bukti pemeliharaan5. Bukti uji coba6. Sertifikat pelatihan

1. RKA tentang alat medis2. Daftar Inventaris Alat Medis3. Daftar Inventaris Alat Non Medis4. Bukti pemeliharaan5. Bukti kalibrasi alat6. Bukti uji coba alat7. Surat tugas/sertifikasi petugas pemeliharaan

1. Panduan Pemeliharaan Alat Medis2. SOP Pemeliharaan Alat Medis3. SOP Pemeliharaan Alat Non Medis4. SPO Pemeliharaan Alat Kep. dari Bahan Kaca5. SPO Pemeliharaan Alat Kep. dari Bahan Karet6. SPO Pemeliharaan Alat Kep. dari Bahan Melamin dan Keramik

10

10

10

Jumlah 0 30 0.00%

10

10

Jumlah 0 20 0.00%

10

10

10

Jumlah 0 30 0.00%

10

10

10

10

Jumlah 0 40 0.00%

10

10

10

10

10

Jumlah 0 50 0.00%

10

10

Jumlah 0 20 0.00%

10

10

Jumlah 0 20 0.00%

1. Panduan Penarikan Alat Medis2. SPO Penarikan Dan Penghapusan Alat Medis3. Bukti penarikan alat

1. SK pengendalian penggunaan energi listrik2. Kebijakan Pemeriksaan Air Bersih

10

10

Jumlah 0 20 0.00%

10

10

10

10

Jumlah 0 40 0.00%

10

10

Jumlah 0 20 0.00%

10

10

Jumlah 0 20 0.00%

Total Skor 0

Total EP 910

CAPAIAN 0.00%

1. Rencana Bisnis dan Anggaran2. Program manajemen fasilitas dan keselamatan3. Daftar hadir - Pre/post test 4. Sertifikat

1. SPO Pemakaian Couter2. SPO Pemakaian Lampu Operasi3. SPO Pemakaian Syringe dan Infus Pump4. SPO Penggunaan Dehumidifier5. SPO Penggunaan Mesin Sealing

1. SK Pembentukan Tim K3 (dan uraian tugasnya2. Uraian Tugas Pemeliharaan (baru kepala)3. Program K3 ( tentang pelatihan pemeliharaan fasilitas rs)4. Pre /post test5. sertifikasi

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NO BAB TOTAL SKOR

1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 0 240

2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 500 1000

3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 0 280

4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 0 880

5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 0 190

6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 0 1050

7 ASESMEN PASIEN 0 1840

8 PELAYANAN PASIEN #NAME? #NAME?

9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH #NAME? #NAME?

10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT #NAME? #NAME?

11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI #NAME? #NAME?

12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF #NAME? #NAME?

13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI #NAME? #NAME?

14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN #NAME? #NAME?

15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN #NAME? #NAME?

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #NAME? #NAME?

CAPAIAN RS

Catatan : Halaman ini tidak perlu diisi/diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR MAKSIMUM

E.P

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

CAPAIAN

0.00%

50.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

Catatan : Halaman ini tidak perlu diisi/diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

Telusur Implementas Dan Ep All

Documents

Transcript of Telusur Implementas Dan Ep All