Bibir Sumbing_SP 13

5/21/2018 Bibir Sumbing_SP 13

1/13

1

Labio Gnato Palatoschizis Mengakibatkan

Gambaran Wajah Abnormal dan Gangguan Bicara

Nurul Akma Binti Mohd Nazri

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)

Jalan Arjuna Utara No 6Jakarta Barat 11470

[email protected]

_________________________________

1.PENDAHULUAN

Labio gnato palatoschizis merupakan bentuk kelainan bawaan sejak lahir dimana

terjadi gangguan proses pertumbuhan embrional yaitu pada fase trimester pertama kehamilan

sehingga terjadi kegagalan fusi antara processus frontonasal pada bagian median dan

processus maxilaris dari kedua sisi lateral kepala, dengan manifestasi klinis berupa celah pada

bibir yang dapat sampai langit-langit dengan segala kemungkinannya, yang bisa komplit atau

inkomplit, unilateral atau bilateral dengan distorsi jaringan sekitar. 1

Teori klasik menyatakan kegagalan fusi antara prominentia maxilaris, bagian lateral

dan medial nasal yang menyebabkan terjadinya kesumbingan pada bibir, alveolus dan langit-

langit anterior dari foramen incisisvus.

Teori Victor Veau menyatakan kegagalan penetrasi mesoderm dan penguraian

membran epitel yang tidak ditahan oleh mesoderm yang dinyatakan sebagai sumbing ringan .2

1.1Tujuan

Untuk dapat mempelajari dengan lebih baik mengenai proses tumbuh kembang. Selain

itu, tujuan makalah ini adalah untuk menjelaskan kelainan labio gnato palatoschizis mulai dari

definisi, pemeriksaan, working diagnosis, etiologi, epidemiologi, patofisiologi,

penatalaksanaan, komplikasi dan prognosisnya.
mailto:[email protected]:[email protected]


2/13

2

2. PERBAHASAN

2.1 Pemeriksaan

Anamnesa dilakukan dengan mewawancara orang tua atau orang yang

bertanggungjawab terhadap anak atau bayi yang menderita cacat labio-gnato-palatoschizis.

Anamnesa yang dijalankan melalui wawancara ini meliputi:

1.

Apakah ibu kepada anak tersebut pernah menggunakan sebarang obat-obat teratogenik

semasa dalam kehamilan?

2. Apakah ibu kepada anak tersebut semasa dalam kehamilan menderita penyakit infeksi

seperti rubella, sifilis, toxoplasmosis atau klamidia?

3. Bertanyakan penyusunan salisilah bayi atau anak cacat, dengan adanya silsilah

keluarga maka perihal hereditas dapat ditentukan.2

Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan adalah dengan memerhatikan terjadinya tonjolan-

tonjolan yang membentuk processus frontalis, processus nasalis medial dan lateral, processus

maxillaris dan processus mandibularis. Pemeriksaan fisik yang juga dapat dilakukan adalah

meliputi:

1. Terjadi pemisahan langit-langit

2. Terjadi pemisahan bibir

3.

Terjadi pemisahan bibir dan langit-langit

4. Terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan tidak memanjang hingga ke hidung

5.

Terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan memanjang hingga ke hidung.

6. Terjadi di kedua sisi bibir dan memanjang hingga ke hidung.

7. Infeksi telinga berulang

8. Berat badan tidak bertambah

9. Pada bayi terjadi regurgitasi nasal ketika menyusui yaitu keluarnya air susu dari

hidung

Pemeriksaan penunjang dilakukan setelah pemeriksaan fisik dengan melakukan pemeriksaan

Rontgens bagi memastikan sekiranya terjadi kelainan jantung atau paru-paru.1

Jika bayi sudah mulai sesak napas sejak usianya 1 atau 2 hari, kemungkinan besar ada

kelainan pada jantung atau paru-parunya. Umumnya kelainan ini terjadi pada bayi atau anak

yang menderita cacat sumbing akibat infeksi.3

Selain itu, cacat sumbing bisa berdisosiasi juga dengan kelainan kongenital deformitas

dinding dada yaitu suatu kelainan yang disebut sternal cleft. Sternal cleft adalah akibat

kegagalan fusi bagian atas, bawah atau keseluruhan sternum.4


3/13

3

2.2 Working Diagnosis

Working diagnosis yang dijalankan adalah Labio-gnato-palatoschizis. Untuk

mendiagnosa terjadi celah sumbing pada bayi setelah lahir mudah karena pada celah sumbing

mempunyai ciri fisik yang spesifik. Tonjolan-tonjolan yang akan membentuk celah pada

wajah melibatkan proccessus frontalis, processus nasalis, processus maxillaris dan processus

mandibularis. Celah sumbing terjadi dengan kegagalan fusi bagian bibir dan langit-langit.

Kegagalan fusi bagian bibir dapat menyatu sehingga ke langit-langit. 1,5

Celah sumbing dapat dikategorikan kepada 3 garis besar utama yaitu:

1. Celah sumbing bibir

2.

Celah sumbing langit-langit

3. Celah sumbing bibir dan langit-langit

Gambar 1: Cacat sumbing yang disebabkan kegagalan penyatuan yang mengakibatkan celah.2


4/13

4

A cleft can occur on one side of the mouth (unilateral clefting) or on both sides of the mouth

(bilateral clefting). Cleft lip with or without cleft palate is generally more common among

boys; however, cleft palate occurring alone is more common in girls than boys.2

Kegagalan penyatuan pada processus maxillaris kanan/kiri dan processus nasalis

medial bisa terjadi secara unilateral dan bilateral. Kegagalan penyatuan ini mengakibatkan

kelainan yang disebut sebagai cheiloschizis dan sumbing bibir. Kegagalan penyatuan pada

processus nasalis media dan penyatuan segmen maxillaris antara kiri dan kanan

mengakibatkan kelaianan palatoschizis atau sumbing langit-langit. Kegagalan penyatuan

processus maxillaris dan processus mandibularis yang akan membentu celah tidak tertutup

mengakibatkan kelainan yang disebut makrostokia.5

Sumbing pada bibir dapat diklasifikasikan sebagai komplet atau inkomplet. Komplet

bermaksud celah yang sampai sehingga ke dasar hidung manakala inkomplet adalah

sebaliknya. 1

Klasifikasi

1. Berdasarkan organ yang terlibat

a. Celah di bibir (labioskizis)

b. Celah di gusi (gnatoskizis)

c. Celah di langit (palatoskizis)

d. Celah dapat terjadi lebih dari satu organ mis = terjadi di bibir dan langit-langit

(labiopalatoskizis)2

2. Berdasarkan lengkap/tidaknya celah terbentuk

Tingkat kelainan bibr sumbing bervariasi, mulai dari yang ringan hingga yang berat.

Beberapa jenis bibir sumbing yang diketahui adalah :

a. Unilateral Incomplete.Jika celah sumbing terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan

tidak memanjang hingga ke hidung.

b. Unilateral Complete.Jika celah sumbing yang terjadi hanya disalah satu sisi bibir

dan memanjang hingga ke hidung.

c. Bilateral Complete.Jika celah sumbing terjadi di kedua sisi bibir dan memanjang

hingga ke hidung.2

2.3 Etiologi

Banyak faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya cacat sumbing. Kebanyakan

sumbing bibir dan sumbing langit-langit mempunyai penyebab multifaktorial. Sumbing bibir

(kurang lebih 1:1000 kelahiran) lebih banyak terjadi pada pria (80%) daripada wanita, angka


5/13

5

kejadiannya agak lebih tinggi dengan bertambahnya usia ibu, dan angka kejadian ini berbeda-

beda pada berbagai kelompok penduduk yang berlainan. faktor terjadinya cacat sumbing

antara lain , yaitu :

1. Factor Genetik Atau Keturunan

Apabila orang tuanya normal dan mempunyai seorang anak sumbing bibir,

kemungkinan bayi berikutnya untuk mendapatkan cacat yang sama adalah 4%. Apabila dua

saudara kandung terkena, resiko bagi anak berikutnya meningkat menjadi 9%. Akan tetapi,

apabila salah satu orang tuanya mengalami sumbing, dan mereka mempunyai seorang anak

yang menderita cacat yang sama, kemungkinan anak berikutnya untuk terkena meningkat

sehingga 17%.1

Dimana material genetic dalam kromosom yang mempengaruhi. Dimana dapat terjadi

karena adaya adanya mutasi gen ataupun kelainan kromosom. Pada setiap sel yang normal

mempunyai 46 kromosom yang terdiri dari 22 pasang kromosom non-sex ( kromosom 1 s/d

22 ) dan 1 pasang kromosom sex ( kromosom X dan Y ) yang menentukan jenis kelamin.

Pada penderita cacat sumbing terjadi Trisomi 13 atau Sindroma Patau dimana ada 3 untai

kromosom 13 pada setiap sel penderita, sehingga jumlah total kromosom pada tiap selnya

adalah 47. 2

Jika terjadi hal seperti ini selain menyebabkan cacat sumbing akan menyebabkan

gangguan berat pada perkembangan otak, jantung, dan ginjal. Namun kelainan ini sangat

jarang terjadi dengan frekuensi 1 dari 8000-10000 bayi yang lahir.2

2. Kehamilan yang bisa disebabkan olah faktor gizi terutama kekurangan asam folat,

defisiensi Zn, B6 dan vitamin C .4

3. Radiasi.

4. Terjadi trauma pada kehamilan trimester pertama.

5. Infeksi pada ibu yang dapat mempengaruhi janin contohnya seperti infeksi Rubella dan

Sifilis, toxoplasmosis dan klamidia.

6. Pengaruh obat teratogenik, termasuk jamu dan kontrasepsi hormonal, akibat toksisitas

selama kehamilan, misalnya kecanduan alkohol, terapi penitonin dan obat mencegah penyakit

sawan.

7. Multifaktoral dan mutasi genetic.

8. Diplasia ektodermal.2


6/13

6

2.4 Epidemiologi

Di Amerika Serikat, insidens cacat sumbing kurang lebih 1:150 kelahiran. Manakala,

di Indonesia, mengikut perkiraan yang dibuat oleh DEPKES, insidens cacat sumbing adalah

berkisar antara 1:650-750 kelahiran. Secara puratanya di seluruh dunia, insidens cacat

sumbing ini adalah 1:1000 kelahiran lebih banyak terjadi pada pria yaitu 80% dibanding

dengan wanita. Angka kejadiannya agak berbeda-beda pada berbagai kelompok penduduk

yang berlainan. 5

Apabila orang tuanya normal dan mempunyai seorang anak sumbing bibir,

kemungkinan bayi berikutnya untuk mendapatkan cacat yang sama adalah 4%. Apabila dua

saudara kandung terkena, resiko bagi anak berikutnya meningkat menjadi 9%. Akan tetapi,

apabila salah satu orang tuanya mengalami sumbing, dan mereka mempunyai seorang anak

yang menderita cacat yang sama, kemungkinan anak berikutnya untuk terkena meningkat

sehingga 17%.6

Sekiranya kedua orang tua mengalami sumbing, maka kemungkinan anak untuk

terkena adalah lebih tinggi yaitu 60%.4

Frekuensi sumbing palatum jauh lebih kecil daripada sumbing bibir yaitu 1:2500

kelahiran. Sumbing palatum lebih sering terjadi pada wanita (67%) daripada pria. Apabila

kedua orang tua normal seorang anak dengan sumbing palatum, kemungkinana anak

berikutnya untuk menderita cacat ini kira-kira 2%. Akan tetapi, jika ada kelainan yang sama

pada seorang anggota keluarga lain atau orang tua dan anak yang menderita sumbing palatum,

kemungkinannya meningkat masing-masing menjadi 7% dan 15%. 6

Telah dibuktikan bahwa pada wanita lempeng-lempeng palatum bersatu kurang lebih 1

minggu lebih lambat dari pria. Hal ini dapat menerangkan mengapa sumbing palatum saja

lebih banyak pada wanita daripada pria. 6

Sebetulnya ada pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mengetahui keadaan janin

apakah terjadi kelainan atau tidak. Walaupun pemeriksaan ini tidak sepenuhya spesifik. Ibu

hamil dapat memeriksakan kandungannya dengan menggunakaan USG pada minggu 18

hingga 22. Hal ini karena pada ketika minggu tersebut, celah bibir mudah dilihat dan mudah

dikenalpasti lewat USG berbanding celah langit-langit. Makanya, pemeriksaan USG tidak

dapat mendeteksi kelainan bagi Labio-gnato-palatoschizis secara sempurna dan lengkap.1


7/13

7

2.5 Patofisiologi

Cacat sumbing terbentuk pada trimester pertama kehamilan, prosesnya karena tidak

terbentuknya mesoderm, pada daerah tersebut sehingga bagian yang telah menyatu (processus

nasalis dan processus maksilaris) pecah kembali.6

Labio-gnato-palatoschizis terjadi akibat fusi atau penyatuan prominen maksilaris dengan

prominen nasalis medial yang diikuti disfusi kedua bibir, rahang, dan langit-langit pada garis

tengah dan kegagalan fusi septum nasi. Gangguan fusi palatum durum serta palatum mole

terjadi sekitar kehamilan ke-7 sampai 12 minggu. 7


8/13

8

Gambar 2: Pembentukan dan perkembangan wajah pada mudigah.7


9/13

9

Labio-gnato-palatoschizis dapat mengakibatkan gambaran wajah yang abnormal dan

gangguan bicara. Foramen incisivum dianggap sebagai petunjuk pembagian antara cacat

sumbing depan dan belakang. Sumbing yang terletak di depan foramen incisivum meliputi

sumbing bibir lateral, celah rahang atas dan celah antara palatum primer dan sekunder.

Sumbing ini disebabkan karena tidak menyatunya sebagian atau seluruh tonjol maksilla

dengan tonjol hidung medial pada satu atau kedua sisi. Sumbing yang terletak dibelakang

foramen incisivum antara lain adalah celah palatum(sekunder) dan celah uvula. 7

Celah palatum disebabkan oleh tidak menyatunya lempeng-lempeng palatina, yang

kemungkianan disebabkan oleh kecilnya ukuran lempeng tersebut, kegagalan lempeng untuk

terangkat, hambatan proses penyatuannya sendiri, atau gagalnya lidah untuk turun dari antara

kedua lempeng tersebut akibat mikrognatia. Golongan ketiga terbentuk oleh gabungan

sumbing yang terletak di depan maupun di belakang foramen incisivum. Sumbing depan

dapat bermacam-macam tingkatnya, mulai dari kelainan yang hampir tidak tampak pada

vermillion bibir hingga sumbing yang meluas ke dalam hidung. Pada kasus yang lebih berat,

sumbing meluas ke tingkat yang lebih dalam, karena itu membentuk celah rahang atas.

Maksila dengan demikian terbelah diantara gigi seri lateral dan gigi taring. Kerapkali,

sumbing seperti ini meluas hingga ke foramen incisivum. Demikian pula, sumbing belakang

dapat bermacam-macam tingkatnya, mulai dari sumbing yang mengenaiseluruh palatum

sekunder hingga sumbing pada uvula sahaja. 7

Celah wajah miring ditimbulkan oleh gagalnya tonjol maksilla untuk menyatu dengan

tonjol hidung lateral pasangannya. Apabila hal ini terjadi, duktus nasolakrimalis biasanya

terbuka dan nampak dari luar. Sumbing bibir median, suatu kelainan yang jarang terjadi,

disebabkan oleh penyatuan dua tonjol hidung median yang tidak sempurna di garis tengah.

Kelainan ini biasanya disertai oleh adanya suatu alur yang dalam di antara sisi kanan

dan kiri hidung.6Bayi yang mengalani sumbing garis tengah sering mengalami

keterbelakangan mental dan mungkin mengalami kelainan otak dengan berbagai derajat

hilangnya struktur pada garis tengah (holoprosensefali). Hilangnya jaringan garis tengah bisa

demikian luas sehingga terjadi penyaruan ventrikel lateral. Kelainan ini timbul dalam

perkembangan yang sangat dini pada saat mulai terjadinya neurulasi (hari ke 19 sampai 21)

ketika garis tengah otak depan sedang dibentuk.6

2.6 Penatalaksanaan

Penanganan untuk bibir sumbing adalah dengan cara operasi. Operasi ini dilakukan

setelah bayi berusia 2 bulan, dengan berat badan yang meningkat, dan bebas dari infeksi oral


10/13

10

pada saluran napas dan sistemik. Dalam beberapa buku dikatakan juga untuk melakukan

operasi bibir sumbing dilakukan hukum Sepuluh (rules of Ten)yaitu, Berat badan bayi

minimal 10 pon, Kadar Hb 10 g%, dan usianya minimal 10 minggu dan kadar leukosit

minimal 10.000/ui.3

1. Perawatan

a. Menyusu ibu

Menyusu adalah metode pemberian makan terbaik untuk seorang bayi dengan bibir sumbing

tidak menghambat pengahisapan susu ibu. Ibu dapat mencoba sedikit menekan payudara

untuk mengeluarkan susu. Dapat juga mnggunakan pompa payudara untuk mengeluarkan

susu dan memberikannya kepada bayi dengan menggunakan botol setelah dioperasi, karena

bayi tidak menyusu sampai 6 minggu.

b. Menggunakan alat khusus

Dot domba

Karena udara bocor disekitar sumbing dan makanan dimuntahkan melalui hidung, bayi

tersebut lebih baik diberi makan dengan dot yang diberi pegangan yang menutupi sumbing,

suatu dot domba (dot yang besar, ujung halus dengan lubang besar), atau hanya dot biasa

dengan lubang besar.

Botol peras

Dengan memeras botol, maka susu dapat didorong jatuh di bagian belakang mulut hingga

dapat dihisap bayi.

Ortodonsi

Pemberian plat atau dibuat okulator untuk menutup sementara celah palatum agar

memudahkan pemberian minum dan sekaligus mengurangi deformitas palatum sebelum dapat

dilakukan tindakan bedah definitive.

c. Posisi mendekati duduk dengan aliran yang langsung menuju bagian sisi atau belakang

lidah bayi.

d. Tepuk-tepuk punggung bayi berkali-kali karena cenderung untuk menelan banyak udara

e. Periksalah bagian bawah hidung dengan teratur, kadang-kadang luka terbentuk pada bagian

pemisah lobang hidung.

f. Suatu kondisi yang sangat sakit dapat membuat bayi menolak menyusu. Jika hal ini terjadi

arahkan dot ke bagian sisi mulut untuk memberikan kesempatan pada kulit yang lembut

tersebut untuk sembuh.

g. Setelah siap menyusu, perlahan-lahan bersihkan daerah sumbing dengan alat berujung

kapas yang dicelupkan dalam hydrogen peroksida setengah kuat atau air.3


11/13

11

2. Pengobatan

a. Dilakukan bedah elektif yang melibatkan beberapa disiplin ilmu untuk penanganan

selanjutnya. Bayi akan memperoleh operasi untuk memperbaiki kelainan, tetapi waktu yang

tepat untuk operasi tersebut bervariasi.

b. Tindakan pertama dikerjakan untuk menutup celah bibir berdasarkan kriteria rule of ten

yaitu umur > 10 mgg, BB > 10 pon/ 5 Kg, Hb > 10 gr/dl, leukosit > 10.000/ui.

c. Tindakan operasi selanjutnya adalah menutup langitan/palatoplasti dikerjakan sedini

mungkin (15-24 bulan) sebelum anak mampu bicara lengkap seingga pusat bicara otak belum

membentuk cara bicara. Pada umur 8-9 tahun dilaksanakan tindakan operasi penambahan

tulang pada celah alveolus/maxilla untuk memungkinkan ahli ortodensi mengatur

pertumbuhan gigi dikanan dan kiri celah supaya normal.

d. Operasi terakhir pada usia 15-17 tahun dikerjakan setelah pertumbuhan tulang-tulang

muka mendeteksi selesai.

e. Operasi mungkin tidak dapat dilakukan jika anak memiliki kerusakan horseshoe yang

lebar. Dalam hal ini, suatu kontur seperti balon bicara ditempel pada bagian belakang gigi

geligi menutupi nasofaring dan membantu anak bicara yang lebih baik.

f. Anak tersebut juga membutuhkan terapi bicara, karena langit-langit sangat penting

untuk pembentukan bicara, perubahan struktur, juga pada sumbing yang telah diperbaiki,

dapat mempengaruhi pola bicara secara permanen.3

Tabel 1 : Prinsip perawatan secara umum berdasarkan usia.3

Usia Perinsip Perawatan Secara Umum

Lahir Bantuan pernafasan dan pemasangan NGT (Naso Gastric Tube)

bila perlu untuk membantu masuknya makanan kedalam

lambung.

Umur 1 minggu Pembuatan feeding plate untuk membantu menutup langit-langit

dan mengarahkan pertumbuhan, pemberian dot khusus.

Umur 3 bulan Labioplasty atau tindakan operasi untuk bibir, alanasi (untuk

hidung) dan evaluasi telingga

Umur 18 bulan - 2 tahun Palathoplasty; tindakan operasi langit-langit bila terdapat

sumbing pada langit-langit.


12/13

12

Umur 4 tahun Dipertimbangkan repalatorapy atau pharingoplasty

Umur 6 tahun Evaluasi gigi dan rahang, evaluasi pendengaran

Umur 11 tahun Alveolar bone graft augmentation (cangkok tulang pada pinggir

alveolar untuk memberikan jalan bagi gigi caninus). Perawatan

otthodontis.

Umur 12-13 tahun Final touch; perbaikan-perbaikan bila diperlukan.

Umur 17-18 tahun Orthognatik surgery bila perlu.

2.7 Komplikasi

Keadaan kelainan pada wajah seperti bibir sumbing ada beberapa komplikasi karenanya,

yaitu ;

1.

Kesulitan makan; dalami pada penderita bibir sumbing dan jika diikuti dengan celah

palatum memerlukan penanganan khusus seperti dot khusus, posisi makan yang benar

dan juga kesabaran dalam memberi makan pada bayi bibir sumbing karena daya

menghisap anak ini rendah dan oleh karena jumlah intake makanannya kurang akan

mengakibatkan anak ini rewel karena disebabkan oleh hypotrophis.

2. Infeksi telinga dikarenakan tidak berfungsi dengan baik saluran yang menghubungkan

telinga tengah dengan kerongkongan dan jika tidak segera diatasi akan mengakibatkan

kehilangan deria pendengaran.

3. Kesulitan berbicara. Otototot untuk berbicara mengalami penurunan fungsi karena

adanya celah. Hal ini dapat mengganggu pola berbicara bahkan dapat menghambatnya.

4. Masalah gigi. Pada celah bibir gigi tumbuh tidak normal atau bahkan tidak tumbuh,

sehingga perlu perawatan dan penanganan khusus.

5.

Psykhologis. pada sesetengah orang tua akan timbul rasa bersalah dan malu terhadap

anak yang menderita cacat sumbing ini.2

2.8 Prognosis

Prognosis bagi cacat sumbing adalah baik. Melalui operasi, sumbing pada bibir, gusi

dan palatum dapat dibaiki kepada struktur normal. Akan tetapi, operasi sahaja belum tentu

dapat memperbaiki kesengauan yang dihadapi oleh anak-anak. Proses berbicara menggunakan

udara dari paru-paru, dan keluar melalui mulut. apa yang berlaku kepada penderita sumbing

ialah, udara dari paru-paru tersebut sebahagian besarnya terlepas keluar melalui hidung.2


13/13

13

Selanjutnya, rawatan untuk penderita ini memerlukan rawatan daripada pelbagai disiplin

bermula dari lahir sehingga berumur 20 atau 21 tahun. Tambahan pula,

perkembangan penderita selepas operasi untuk membetulkan keadaan juga tidak sama

dengan perkembangan tumbuh kembang penderita biasa yang lain.1

3.Kesimpulan

Cacat sumbing merupakan kelainan akibat malformasi kongenital pada pembentukkan

wajah pada trimester pertama kehamilan. Cacat sumbing akan menimbulkan banyak kesan

atau defek dari sudut fungsional dan psykhologis.5

Penderita yang menderita keadaan ini mempunyai masalah makan, jangkitan telinga

tengah dan juga masalah psikologi. Rawatan untuk penderita ini memerlukan rawatan

daripada pelbagai disiplin bermula dari lahir sehingga berumur 20 atau 21 tahun. Tambahan

pula, perkembangan penderita selepas operasi untuk membetulkan keadaan juga tidak sama

dengan perkembangan tumbuh kembang penderita biasa yang lain. Oleh itu, perawatan yang

sebaiknya dibutuhkan bagi memastikan penderita cacat sumbing ini dan juga orang tuanya

agar dapat menjalankan kehidupan yang baik tanpa perlu berasa malu.5

Daftar pustaka

1.

Moore, Persaud. The biology of prenatal development. Philadelphia: W.B. Saunders,

2003;7:724-55.

2.

Doherty, Gerard M.,Lawrence W..current surgical diagnosis & treatment,. Mcgraw-

hill, 2006; 12:212-32.

3. Campbell J., Wathen N., Perry G., Soneji S., Sourial N., Chard T.. The coelomic

cavity: an important site of materno-fetal nutrient exchange in the first trimester of

pregnancy. Br j obstet gynaecol, 2009;8:765-77.

4.

Diunduh dariHttp://Www.Ehd.Org/Resources_Website . Barker D.J., Clark P.M..

Fetal undernutrition and disease in later life, 2007.

5. Khumarga H., Adam H.. Bahan kuliah bedah modul blok 13. Universitas kristen krida

wacana, 2011;1:1-6.

6.

Sadler T.W.. Embriologi kedokteran langman. Penerbit buku kedokteran, 2002;7:330-

45.

7. Carlson B.M.. Human embryology & developmental biology. Philadelphia: Mosby.

2004; 3: 938-41 .
http://www.ehd.org/resources_websitehttp://www.ehd.org/resources_website

Bibir Sumbing_SP 13

Documents

Transcript of Bibir Sumbing_SP 13