BERKAS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : No. Berkas : No. Rekam Medis : Pasien Ke : dalam keluarga

I. IDENTIFIKASI & KARAKTERISTIK PASIENA. Identitas pasien dan pelaku rawatnya

NamaUmur/tgl. LahirAlamatJenis kelaminAgamaPendidikanPekerjaanKedudukan dalam keluargaStatus perkawinanAsuransi Kesehatan

B. Karakteristik kedatangan pasien ke klinikDatang saat initanggal :/ke berapa kali

Sendiri atau diantaroleh:

Catatan datangpertama

Catatan kedatanganmulai dibina

II. ANAMNESIS(dilakukan secara : alloanamnesis/autoanamnesis dengan________________)(

A. Alasan kedatangan/keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada

B. Keluhan lain :

Harapan/Alasan kedatangan

Kekhawatiran (termasuk persepsi pasien mengenai keluhan/penyakit)

BERKAS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : : : : dalam keluarga

IDENTIFIKASI & KARAKTERISTIK PASIENIdentitas pasien dan pelaku rawatnya

Pasien

Karakteristik kedatangan pasien ke klinikSendiri atau diantar Dalam rangka

kunjungan rutin ataudengan keluhan?

Dalam keadaantenang atau gawat?

(dilakukan secara : alloanamnesis/autoanamnesis dengan________________)(subjectiveAlasan kedatangan/keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada

Kekhawatiran (termasuk persepsi pasien mengenai keluhan/penyakit)

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : : :

Pelaku Rawat

tenang atau gawat?Keinginan sendiriatau rujukan oleh :

subjective)Alasan kedatangan/keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan) :

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang :(sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, termasuk obat-obatan yang telah diminum dan pelayanan kesehatanyang telah diperoleh serta sikap dan perilaku pasien, keluarga dan/atau lingkungannya terhadap masalah yang ada)

D. Riwayat penyakit keluarga

E. Riwayat penyakit dahulu(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yangpernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

Check list Lembar tambahan yang diperlukan :

Lembar Anamnesis Okupasi/Aktivitas

Lembar KMS dan Imunisasi

Lain-lain, yaitu

III. PEMERIKSAAN FISIK (Tgl Pemeriksaan : ______________) (Objective)A. Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :

Keadaan umum : Berat Badan : kgTekanan Darah : Tinggi Badan : ..cmFrek. Nadi : ... Status Gizi : .Frek. Nafas : ..Suhu : ..

B. Status generalis :Mata : konjuntiva :

SkleraTHT :Paru : Inspeksi : Palpasi :

Perkusi : Auskultasi :

Jantung : Inspeksi : Palpasi :

Perkusi : Auskultasi :

Abdomen : Inspeksi : Palpasi :

Perkusi : Auskultasi :

Punggung :

Ekstremitas :

Status neurologis :

C. Status lokalis:

IV. PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN(temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mengacu pada diagnosis)

Sketsa anatomis & patologis dari lokalis

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN (lanjutan)

V. DIAGNOSIS HOLISTIK (Multi aspect assessment)1. Aspek personal (alasan kedatangan, keluhan utama, harapan, kekhawatiran)

2. Aspek klinis/Diagnosis kerja/diagnosis banding (pada setiap masalah dan diagnosis klinis cantumkan kodepenyakit menurut ICPC-2) termasuk diagnosis okupasi

3. Aspek individual

4. Aspek psikososial dan lingkungan(analisis pemeriksa dari anamnesis akan adanya masalah di keluarga yang dapat mempengaruhi penyakit pasien danmerupakan dasar alasan untuk diperlukannya kunjungan rumah)

5. Aspek fungsional yaitu :Derajat Aktivitaas menjalankan fungsi

sosial dalam kehidupanKeterangan

1 Tidak ada kesulitan Perawatan diri, bekerja di dalam dan di luar rumah(mandiri)

2 Sedikit kesulitan Mulai mengurangi aktivitas kerja3 Beberapa kesulitan Perawatan diri masih bisa dilakukan, hanya mampu

melakukan kerja ringan4 Banyak kesulitan Tak melakukan aktivitas kerja, tergantung pada keluarga5 Tidak dapat berbuat apa-apa Tergantung pada pelaku rawat

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No Rencana Penatalaksanaan Indikator Keberhasilan KeteranganTujuan WaktuRencana Diagnosis

Rencana Terapi Farmakologis

Rencana Terapi Non Farmakologis

Persetujuan I (Kepala Puskesmas)Tanda Tangan :Nama Jelas :Tanggal :

Perlu Pembinaan Keluarga :Ya/Tidak *

VII. PENATALAKSANAAN TINDAK LANJUTTanggal S, O, A (serta kode ICPC-2 dan tingkat keparahan), P

KedatanganPertama

Follow uppertama

Follow upselanjutnya

VIII. KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan bulan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambatkesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta pelaksanaan pasien selanutnya)

Status kesehatan pasien berdasarkan diagnosis holistic (personal, klinis, individual, psikososial, fungsional)

Faktor pendukung kesehatan pasien :

Faktor penghambat kesehatan pasien :

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Persetujuan II (Kepala Puskesmas)Tanda Tangan :Nama Jelas :Tanggal :