STUDI KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

HIPERTENSI GRADE II & DIABETES MELITUS TIPE II

TAK TERKONTROL

 

Oleh: 

Arief Kurniawan, S.Ked (H1AP09008)Sevri Yunata, S.Ked (H1AP09041)

 PEMBIMBING

dr. H. Hamzah, MM

dr. Dessy Noermadhaningsihdr. RA Yeni Warningsih

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS BENGKULU

2015

BERKAS PASIEN  Pasien Keterangan

Nama Ny. N Pasien

Umur / tgl. Lahir 64 tahun  

Alamat Jl. SDN 71 Rt. 10 Rw. 2

Pematang Gubernur Bengkulu

 

Jenis kelamin Wanita  

Agama Islam  

Pendidikan SD  

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga  

Status perkawinan Sudah Kawin  

 

Kedatangan yang ke 1 Datang sendiri

Kontrol

Telah diobati

ssebelumnya

Ya

Alergi obat tidak

Sistem pembayaran BPJS

ANAMNESIS

A. Alasan kedatangan/ keluhan utama

Alasan kedatangan : Kepala bagian belakang terasa sakit sejak 2 hari sebelum datang berobat

Kekhawatiran : Khawatir jika penyakit bertambah parah

Harapan : Keluhan bisa berkurang

B. Keluhan lain /tambahan

Leher terasa berat dan pegal, ujung jari tangan dan jari kaki sering kesemutan

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang :

Keluhan kepala sakit dan leher pegal-pegal sudah lama dirasakan oleh pasien + dari 10 tahun yang lalu, pasien memeriksakan diri ke RSUD Manna dan sejak saat itu pasien didiagnosa darah tinggi oleh dokter yang memeriksa. 2 tahun kemudian pasien mulai mengeluhkan berat badan yang turun, sering kencing dimalam hari, pasienpun kembali berobat dan didiagnosa penyakit gula darah. Sejak saat itu pasien mulai mengkonsumsi obat-obatan penurun darah tinggi dan penyakit gula darah.

2 hari sebelum berobat ke puskesmas pasien mengeluhkan nyeri pada bagian belakang kepala, nyeri yang dirasakan seperti ditekan-tekan dan terasa berat. Pasien juga mengeluhkan leher yang terasa pegal yang datang beriringan dengan keluhan nyeri kepala. Selain itu pasien juga mengeluhkan ujung-ujung jari tangan dan kaki sering kesemutan. Keluhan sering kencing dimalam hari tidak dikeluhkan, nafsu makan yang bertambah tidak dikeluhkan, sering merasa haus (+), demam (-), nyeri pada daerah persendian (-), BAB tidak ada keluhan.

D. Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasien. Cucu pasien pernah dirawat dirumah sakit karena panas tinggi, jika ada anggota keluarga yang sakit, keluarga biasanya berobat kerumah sakit atau puskesmas dekat rumah.

E. Riwayat penyakit dahulu:

Pasien sudah memiliki keluhan yang sama ± 10 tahun yang lalu, pasien pernah berobat ke RSUD Manna dan Puskesmas dekat rumah. Pasien pernah dirawat di RS Bhayangkara karena sakit kepala hebat. Pasien sudah mengkonsumsi obat penurun darah tinggi dan obat penurun gula darah.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Composmentis Tekanan darah : 180/100 mmHg Nadi : 76 x/m Pernafasan : 22 x/m Suhu : 36,8 C Tinggi badan : 152 cm Berat badan : 48 kg Bentuk badan : Astenikus

Kepala Leher Thoraks Abdomen & Ekstremitas : dalam batas normal Pemeriksaan Penunjang, GDS : 212 mg/dl

KERANGKA KONSEPTUAL

DIAGNOSIS HOLISTIK

Aspek personal

Alasan kedatangan : Nyeri kepala, leher pegal-pegal, ujung jari tangan dan kaki sering kesemutan

Kekhawatiran : Khawatir jika penyakit bertambah parah

Harapan : Pasien berharap jika keluhan dapat berkurang

Aspek klinik

Diagnosis kerja : Hipertensi grade II

Diabetes Melitus

Aspek risiko internal UsiaDiet makanan yang belum optimalJarang olahragaTidak teratur minum obat

Aspek psikososial keluarga :

Sedikitnya waktu keluarga untuk memberikan perhatian dan pengawasan akibat dari kesibukan kerja

Kurangnya kesadaran keluarga dalam pentingya olahraga sebagai salah satu tindakan pencegahan

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang diet makanan sehat untuk pasien

Derajat fungsional : 2

PLANNING

TERIMA KASIH